Février - Nervure

www.nervure-psy.com
■ EDITORIAL G. Massé
Pourquoi une
dérogation de plus
pour la psychiatrie
sur l’interdiction
du tabac ?
Le décret qui précise les conditions d’application
de l’interdiction de fumer dans
les lieux affectés à un usage collectif,
paru au Journal Officiel le 16
novembre 2006, est
entré en vigueur le 1 er
février 2007. Il s’applique
aux services
et aux hôpitaux psychiatriques
comme aux
autres lieux de soins.
Après les établissements généraux
ceux de santé mentale
sont donc enfin rattrapés par la question
du tabagisme en pleine évolution en France.
Le tabagisme est un problème de santé publique.
Que ce problème s’impose à tous à
commencer par les malades mentaux, n’est
certainement pas une découverte.
Les interventions de l’Etat se sont fondées jusqu’à
maintenant sur plusieurs justifications normatives
: le consommateur peut être mal informé
de ses choix pour lui-même et pour les
autres, la consommation de tabac induit des
effets supportés par les non fumeurs comme
le tabagisme passif, des consommateurs peuvent
prendre des décisions irrationnelles et marquées
par un déficit du contrôle de soi (1). Quant
à l’intervention publique proprement dite, elle
a pris trois voies : l’information, la taxation, et
l’interdiction.
On a vu poindre rapidement des critiques ou
des réticences du milieu psy relevant que le
recours au tabac est un aspect quasi obligatoire
de la maladie mentale. Effectivement une étude
anglaise (2) indique que 70% des patients hospitalisés
en psychiatrie fument (dont 50% de
gros fumeurs avec plus de 20 cigarettes par
jour) et que de nombreux soignants pensent
que cet état de fait a une fonction thérapeutique,
relaxante, apaisante, de réponse à l’apragmatisme
qui facilite le contact en tant que
(suite page 5 )
Une table ronde sur les troubles bipolaires, une
de plus si nous osons dire, et pourtant à chaque
fois que l’occasion est donnée à des spécialistes de la
question, les débats qui en découlent amènent leur lot
d’intérêts nouveaux. Le concept de trouble bipolaire,
même s’il va chercher ses racines dans les arcanes
de la psychiatrie clinique, prend depuis deux décennies
des colorations bien plus diversifiées que la sacrosainte
psychose maniaco-dépressive. C’est sur cette
base de l’évolution du concept et de sa confrontation
aux réalités de terrain que NERVURE a décidé de
réunir cette table ronde qui était modérée par Philippe
Carrière, psychiatre en Bretagne et Jean-Paul Chabannes,
psychiatre à Grenoble. Elle rassemblait en
outre : Jean-Michel Azorin, professeur de psychiatrie
à Marseille, Béatrice Beaufils-Laffy, praticien hospitalier,
chef de service, à Issy-les-Moulineaux, Michel
Dubec, expert auprès des tribunaux et psychiatre
libéral à Paris, Frédéric Rouillon, professeur de psychiatrie
à Paris.
Jean-Paul Chabannes : Le trouble bipolaire est dans
l’actualité au même titre que la schizophrénie d’ailleurs.
Hippocrate a été le premier auteur à décrire les
réactions transitoires d’allure psychotique qui
surviennent pendant les suites de couches. Désigné par
l’expression « fièvre du lait » au cours du XIXème siècle,
le blues (qui signifie littéralement idées noires ou
cafard) du post-partum est aussi connu sous les termes
de blues ou de « syndrome du troisième jour », de
post-partum blues et surtout de maternity blues, terme
de référence de la littérature anglo-saxonne.
Facteurs de risque
Avant le début de la grossesse, des antécédents psychiatriques
personnels (de dépression gravidique,
postnatale, de toxicomanie…) ou familiaux sont à
rechercher. On interroge la patiente sur d’éventuels
antécédents médicaux ou obstétricaux (facteurs de
risque pour le foetus ou la grossesse comme une
Une nouvelle encyclopédie
psychanalytique
Michel Sanchez-Cardenas : Quelle est l’histoire de
cette nouvelle encyclopédie psychanalytique ?
Ross Skelton : Les Edinburgh University Press m’ont
contacté en 1998 à propos de l’Encyclopédie et j’ai
commencé à travailler dessus cette même année. Je
ne me représentais pas bien ce que cela représentait
comme charge et j’ai téléphoné à deux collègues qui
avaient déjà colligé des encyclopédies. Le premier
m’a répondu : « Vous ne savez pas dans quoi vous
vous engagez, quelle masse de travail cela va vous
donner ! ». Ce que je n’étais pas préparé à entendre
(et, d’un autre point de vue, si j’ai pu craindre m’ennuyer
dans la réalisation de ce travail, je dois vous dire
qu’en fait, cela n’est jamais arrivé !). Le deuxième
m’a dit : « Faites-vous envoyer les notes par les différents
auteurs et constituez, vous même, la liste des entrées ».
Mais là, je ne voulais pas que les entrées aient toutes
l’air d’avoir été écrites par la même personne et je me
Trouble bipolaire -
Environnement
rappelais de ce que le poète irlandais Louis Mac-
Neice appelait « L’ivresse des choses variées ». Suivant
donc le même poète, je décidais d’être « incurablement
pluriel » et donc de faire figurer dans ce
travail des érudits académiques (comme Laplanche ou
Sandler) tout autant que des rebelles (comme Masud
Khan) ou que des « accidents » de la psychanalyse
(comme Tausk et Reich) : tous on apporté d’importantes
contributions. On notera que l’on peut trouver,
également, dans l’Encyclopédie des références à l’impact
du régime nazi ou communiste soviétique sur la
psychanalyse, toujours dans cette optique « plurielle
»… Puis, je me suis entretenu avec James Grotstein,
à Los Angeles, qui m’a fourni quelques indications
intéressantes. De retour en Irlande, je lui ai
demandé s’il aimerait participer à l’aventure. Il a pris
une ou deux semaines de réflexion avant de me dire
oui. Et, en fait, il a supervisé presque tout ce qui
Mais ce trouble a-t-il cessé d’être dans l’actualité et ne
le sera-t-il pas de manière durable ? Les concepts
évoluent, la réalité clinique est là et les questions qui
se posent se multiplient. Qu’en est-il de leurs classements
catégoriels ? Qu’en est-il de leurs aspects dimensionnels
? Comment le concept a-t-il progressé ?
Comment est-il repris en matière médico-légale ? Où
en est la collaboration médecine hospitalière, médecine
de cabinet chez les patients porteurs de tels
troubles ? Les nouvelles avancées thérapeutiques ontelles
un intérêt ? Quelles articulations également avec
le THADA ? Je propose que nous commencions par
un repérage clinique et classificatoire que nous allons
demander à Frédéric Rouillon.
Frédéric Rouillon : Avant tout, je crois nécessaire de
mentionner la place du trouble bipolaire dans le
« hit parade » des maladies. En 1992, l’Ecole de
Santé d’Harvard, conjointement avec l’Organisation
Mondiale de la Santé et la Banque Mondiale, ont
classé toutes les maladies. Ceci grâce à un indice
simple : le nombre d’années perdues entièrement ou
Les troubles psychiques durant la
grossesse et le post-partum
Entretien avec Ross Skelton
(suite page 10 )
■ TABLE RONDE
(suite page 5 )
■ FMC
M. Pellegrin
maladie héréditaire, une mort fœtale in utero ainsi que
des antécédents d’hypofertilité, de fausse couche
spontanée, d’interruption volontaire de grossesse…).
Les facteurs psychosociaux sont à recenser : tout
d’abord, les facteurs environnementaux, une situation
économique et sociale compliquée, des événements
de vie difficiles (décès, problèmes au travail…),
puis des facteurs internes, mauvaise estime de soi,
âge de la mère inférieur à 20 ans, et pour finir des facteurs
relationnels, notamment des difficultés de la
relation mère fille.
Les antécédents psychiatriques sont bien évidemment
centraux et notamment les schizophrénies qui constituent
un facteur de risque spécifique du fait de la
découverte souvent tardive de la grossesse (liée à une
aménorrhée sous neuroleptique et une non connaissance
par la patiente des signes de grossesse), mais
(suite page 8 )
FÉVRIER 2007 1
ISSN 0988-4068
n° 1 - Tome XX - 02/2007
Tirage : 10 000 exemplaires
Directeur de la Publication et de la
Rédaction : G. Massé
Rédacteur en chef : F. Caroli
Rédaction : Hôpital Sainte-Anne,
1 rue Cabanis - 75014 Paris
Tél. 01 45 65 83 09 - Fax 01 45 65 87 40
Abonnements :
54 bd La Tour Maubourg - 75007 Paris
Tél. 01 45 50 23 08 - Fax 01 45 55 60 80
Prix au numéro : 9,15 €
E-mail : info@nervure-psy.com
AU SOMMAIRE
S’ABONNER
à
ÉDITORIAL
Pourquoi une dérogation
de plus pour la psychiatrie
sur l’interdiction du
tabac ? p.1
TABLE RONDE
Trouble bipolaire -
Environnement p.1
FMC
Les troubles psychiques
durant la grossesse et
le post-partum p.8
PSYCHANALYSE
Une nouvelle encyclopédie
psychanalytique p.10
URGENCES
La psychiatrie des
urgences p.11
ÉTHIQUE
A propos du secret p.12
HOMMAGE À
Louis Bertagna p.13
PHÉNOMÉNOLOGIE
Pour une théorie de
la pratique p.14
ANNONCES EN BREF p.17
HOMMAGE À
Louis Bertagna p.13
THÉRAPEUTIQUE
Suivi et réinsertion de
patients psychotiques
présentant une addiction
au cannabis, traités
par RisperdalConsta p.18
La rémission : une
évolution possible
de la schizophrénie p.19
ANNONCES
PROFESSIONNELLES p.22
mais aussi
à la Revue,
c’est si simple
Bulletin d’abonnement p.18

2
LIVRES
Symboles, cryptes et
fantômes
Nicolas Abraham et Maria Torok
Le Coq-Héron, septembre 2006 n°186,
Erès, 16 €
Le dossier présenté a pour ambition de
donner un aperçu - au moyen de huit
contributions qui touchent tant à la théorie
qu’à la clinique et au regard que les
psychanalystes peuvent accorder aux
productions culturelles - de la richesse
et de la diversité des travaux qui prennent
pour repères les recherches de Nicolas
Abraham et de Maria Torok sur
le « symbole psychanalytique » et sur les
« ennemis de l’introjection » que représentent
les « inclusions », voire les « cryptes »
constituées dans le Moi à la suite d’expériences
rendues indicibles par la honte
et la peur, et les « fantômes dans l’inconscient
», construits sous l’influence
transgénérationnelle de ces traumas
psychiques.
La créativité dont les articles témoignent
ne signifie cependant pas que l’œuvre
de Nicolas Abraham et de Maria Torok
et que les recherches de leurs « continuateurs
» aient été accueillies à bras
ouverts dans le monde analytique. Les
travaux doivent essentiellement leur
audience à l’ouverture d’esprit de certains
éditeurs et directeurs de revues et,
surtout, au nombre croissant de psychanalystes
qui se tournent vers l’œuvre
d’Abraham et de Torok parce qu’ils y
trouvent plus d’éléments pour « penser »
leur pratique.
L’enfant autiste et le
modelage
De l’empreinte corporelle a
l’empreinte psychique
Sophie Krauss
Préface de Bernard Golse
Erès, 25 €
Le travail présenté dans cet ouvrage
montre les modalités d’expression de
la construction et de l’évolution de
l’image du corps chez des enfants autistes
et psychotiques à travers le modelage.
Plus généralement il cherche à
étudier les processus psychiques en jeu
dans l’utilisation du modelage, notamment
les mécanismes de la symbolisation
primaire.
Le guide du prescripteur
Collection Psychopharmacologie
essentielle
Stephen M. Stahl
Traduit de l’américain par Marc-
Antoine Croq, Thierry Faivre et Eric
Tran
Sous la direction de Patrick
Lemoine
Médecine- Sciences
Flammarion, 95 €
Ce guide complète l’approche conceptuelle
de Psychopharmacologie essentielle,
paru en 2002. Avec au moins
quatre pages pour chacun des 102
psychotropes présentés, Stephen Stahl
fournit les informations dont un prescripteur
a besoin. Pour chaque médicament,
l’information se répartit en cinq
rubriques : thérapeutique, dosage et utilisation,
effets indésirables, populations
particulières et palmarès.
Thérapeutique précise la classe thérapeutique,
pourquoi le médicament est
communément prescrit, comment le
produit agit, combien de temps il prend
pour agir, que faire s’il est efficace ou
pas, les associations à envisager pour
augmenter la réponse si celle-ci est partielle
ou lors le résistance, et les examens
à prévoir.
Dosage et utilisation précise la fourchette
habituelle des doses, les formes galéniques,
la manière de doser et les conseils
d’utilisation, les signes de surdosage,
l’utilisation au long cours, comment interrompre
le traitement, la pharmacocinétique,
les interactions, ainsi que les
autres mises en garde ou précautions.
Effets indésirables couvre les mécanismes,
propose une liste des effets indésirables
notables, explique ce qu’il faut faire en
cas d’effets indésirables et décrit les
agents à associer. Populations particulières
aborde l’insuffisance rénale, hépatique
ou cardiaque, les personnes
âgées, les enfants et adolescents. Palmarès
énumère les avantages et inconvénients
potentiels et, enfin, recommande
certaines lectures. Pour
chaque médicament, des tableaux sont
placés en face des éléments clé.
Le livre se termine par plusieurs index :
une liste des noms génériques et com-
merciaux des médicaments présentés,
une classification des produits génériques
par indication, et une liste les
substances par classe pharmacologique.
Dans sa préface à cette édition françaisen,
Patrick Lemoine relève qu’« il est
important de savoir comment font nos
confrères d’outre-Atlantique, découvrir
leurs différences en matière de traitements
médicamenteux, comprendre comment
ils prescrivent, à qui, à quelles doses, savoir
ce qu’ils savent. Il ne s’agit en aucun
cas de copier, singer les pratiques américaines,
mais plutôt de s’enrichir de pratiques
différentes, en un mot dé métisser
notre médecine ».
Quatre « Jésus » délirants
Essai de compréhension
Emile Meurice
L’Harmattan, 18,50 €
Ce livre de psychiatrie écrit par un psychiatre
évoque des personnes qui ont
prétendu avoir la personnalité de Jésus
alords que l’on voit naître assez de sectes
dont les gourous s’attribuent des qualifications
de nature religieuse. Ce n’est
pas le cas ici : en effet, les « Jésus » dont
il est question sont des malades mentaux.
Ce livre est donc un ouvrage de
psychopathologie qui raconte de façon
vivante la trajectoire de vie, captivante,
de quatre hommes qui sont devenus
N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
malades et ont développé le délire d’être
Jésus ou Dieu. L’un d’entre eux était un
paranoïaque, les trois autres des schizophrènes.
Mais au-delà de la narration,
on tente aussi d’approcher la question
: pourquoi sont-ils devenus
psychotiques ? Et pourquoi le thème
d’être « Jésus » ? Le cheminement des
quatre personnes dont il est question,
est examiné sous un jour particulièrement
humain et il s’ouvre aux préoccupations
spirituelles de ceux qui finiront
par s’identifier à Jésus. Le fait d’être
malade n’enlève pas leur humanité et
ne les empêche pas de rechercher, chacun
à sa façon, un sens spirituel à leur
existence.

N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
Le Génie et la Folie
en peinture, musique, littérature
Philippe Brenot
Odile Jacob
La vieille idée de la parenté entre génie
et folie trouve des éléments de
réponse dans notre conception des
troubles de l’humeur qui éclaire le mystère
de la créativité et enrichit la lecture
psychanalytique du mouvement créatif.
La psychiatrie contemporaine distingue
l’humeur et la personnalité comme deux
axes de la complexité de l’humain. Si
la personnalité est fortement construite
par l’histoire personnelle, accessible aux
thérapies et à l’analyse, l’humeur et ses
troubles sont plus constitutionnels. Les
variations maniaco-dépressives qui sont
très présentes chez les artistes et créateurs,
sont aujourd’hui connues pour
être fortement liées à des facteurs génétiques,
et font partie de ce facteur humain
qui semble avoir été présent dans
tous les grands moments lors des révolutions
et des grandes découvertes.
L’œuvre semble naître d’un mélange
de la difficulté d’être et d’un principe
énergétique constitutionnel, qui a animé
tous les créateurs.
Les biographies, autobiographies et pa-
thobiographies livrent des témoignages
directs, des analyses ou des opinions
psychiatriques.
Cette lecture des destinées hors du commun
induit des conclusions surprenantes
: l’humeur géniale des créateurs
semble se distribuer très différemment
entre les arts du langage - poésie, littérature
- et les arts non verbaux - plastiques
et musicaux.
Les premiers connaissent une grande
proximité avec les troubles mentaux, la
dépression. L’écrivain s’origine de luimême
et prend un pseudonyme.
Les seconds ont moins de liens avec la
folie, la dépression y est peu fréquente
et on constate que, pratiquement, aucun
peintre ni musicien classique ne
porte de pseudonyme.
Au-delà des critiques que peut soulever
une telle analyse des êtres d’exception,
la cohérence des faits paraît suffisamment
explicite pour accepter l’évidence
d’un facteur propre au génie des créateurs,
que Philippe Brenot a nommé
« facteur humain », et d’une fonction sociale
qu’il qualifie de « fonction chamanique
», tant l’originalité de la démarche
créatrice connaît de points communs
avec le rôle, provocateur et catalyseur,
de la société, du chaman des tribus nomades
de l’ancien monde.
Les territoires face au
vieillissement en Europe
Géographie - Politique -
Prospective
Coordination Gérard-François
Dumont
Ellipses
3
Ce livre montre combien le vieillissement
est, au XXI e siècle, un phénomène
majeur pour les populations et les territoires,
ce qui suppose d’abord de présenter
le concept du vieillissement, sa
nature polysémique (pas moins de quatorze
types de vieillissement et sept
types de gérontocroissance) et ses évolutions
polyformes selon les territoires
français considérés dans leur ensemble,
puis en Europe. La deuxième partie approfondit
les composantes des disparités
géographiques du vieillissement,
que l’on considère cette question selon
les départements français ou selon une
approche spatio-économique à partir
de la notion d’aire urbaine définie par
l’INSEE. Une analyse des diversités territoriales
permet de mieux comprendre
le caractère différencié des situations
et d’insister sur une approche géographique,
éclairée par divers exemples,
comme la Bretagne, la Bourgogne, la
région Centre ou encore la Réunion. Ce
vieillissement, qui concerne la très grande
majorité des territoires français, présente
des conséquences en termes de
logement, de santé, de besoins de population
active, de productivité. Une
troisième partie se tourne vers les territoires
européens, avec des dossiers
traitant de différents pays selon un ordre
alphabétique. Elle montre, notamment,
que l’Allemagne est toujours divisée...
par le vieillissement, celui-ci étant influencé
en Belgique par les migrations
des aînés et demeurant important dans
le contexte post-communiste avec
l’exemple de la Bulgarie. Pour l’Espagne,
on peut se demander si le retournement
récent du mouvement migratoire et son
intensité enraye ou non le vieillissement
des communautés autonomes, avec de
fortes disparités territoriales. Les régions
du pays le plus vieilli au monde, l’Italie,
méritent un examen partticulier, tandis
que la Pologne et ses territoires
connaissent des singularités. Enfin, un
regard doit porter au-delà de la France
et l’Europe, en considérant comment
évolue la réflexion internationale sur le
vieillissement de la population.
Tendresse et cruauté
Dominique Cupa
Dunod, 27 €
L’auteur expose une pensée clinique de
la cruauté et de la tendresse. Ces deux
formes de pulsions d’autoconservation,
les pulsions de cruauté (liées à Thanatos)
et les pulsions de tendresse (liées
à Éros) sont préambivalentes et leur but
commun est la préservation de la vie
somatique et psychique.
Pulsion de cruauté et pulsion de tendresse
étant enchevées dans la vie psychique,
l’auteur rend compte de
cette intrication. De nombreux cas cliniques
servent d’appui pour élaborer
une métapsychologie propre à chacune
de ces deux pulsions. La métapsychologie
de la cruauté est construite à partir
de la pulsion de cruauté de l’enfant,
mais aussi de la cruauté maternelle dont
une des figures est celle du surmoi cruel.
Est proposée une analyse de la cruauté
meurtrière comme destin de la cruauté
primaire, une étude clinique de la relation
vampirique et une réflexion sur le
besoin de se scarifier. La métapsychologie
de la tendresse conduit à reconsidérer
ce que Freud appelait « le courant
tendre » de la pulsion et à discerner
les diverses composantes de la pulsion
de tendresse. Est ainsi montré comment
la tendresse et le sexuel émergent et
s’agencent dans la vie psychique. Le
dernier chapitre, Les rythmes de la tendresse,
aborde les enjeux techniques de
cette conceptualisation pour le psychanalyste.

N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
partiellement vis-à-vis de l’espérance
majeure d’existence. Ce travail, extrêmement
sérieux, fait apparaître 5 maladies
mentales dans les 10 plus lourdes.
Les « dépressions » arrivent en 4 ème
position. L’étude s’est poursuivie par
une analyse prospective qui montre
qu’en 2020 les dépressions seront en
2 ème position en terme de coût morbimortalité.
Le trouble bipolaire proprement
dit se classe, lui, en 6 ème position,
et, toutes maladies confondues, il représente
à lui seul 1% des années de vie
perdue. Au plan de la prévalence, nous
oscillons entre 1 et 2% selon les acceptations
critériologiques. Ceci permet
d’embrayer sur ta question qui relie,
ce qui est indiscutable, clinique et nosographie.
Commençons par la nosographie qui a
bien changé. D’abord, parce que nous
avons quitté le cœur de cible de la
maladie décrit depuis 150 ans par Kraepelin,
Baillarger et autres, Falret. Cible
faite de maniaques et de dépressifs
francs pour en arriver à des types diversifiés.
Le type I reste assez proche de
cette ancienne PMD mais viennent
s’ajouter le type II à accès hypomaniaques
comme seule exaltation de
l’humeur, puis le III avec accès pharmacologiquement
induits, le type IV,
etc., etc. Peut-on y voir une boulimie
classificatoire.
Nous n’allons pas tarder à en arriver
au type n° VII. Types I et II sont bien
entrés dans les classifications officielles,
les autres restent encore dans le champ
des hypothèses. Les 2 lignées définies,
l’une par Angst, l’autre par Akiskal diffèrent
sur des détails. Mon impression
est que la multiplication des sous-types
élargit nettement le spectre pouvant
alors donner des chiffres épidémiologiques
déraisonnables allant jusqu’à
20%. Nous glissons également du catégoriel
(type DSM) vers du dimensionnel
avec les notions de tempérament
(hyperthymique). Peut-on décemment
introduire les personnes à tempérament
enjoué dans le champ de la
pathologie, au même titre que les
maniaco-dépressifs francs ? La question
reste en suspens. Intéressante sur
le plan abstrait, cette approche amène
à plein de réserves quand il s’agit
d’aborder un pronostic et des thérapeutiques
peut-être pas du même ordre
d’un bout à l’autre du spectre. Pour
ma part, en s’arrêtant à type I et II,
nous avons déjà bien de quoi faire.
Jean-Paul Chabannes : Et le type III à
états maniaques ou hypomaniaques
pharmacologiquement induits ?
Frédéric Rouillon : Oui, à la rigueur,
mais il faut arrêter la prolifération diagnostique
qui dessert notre pratique et
nos recommandations. Essayer déjà de
bien traiter les types I et II pas assez
pris en charge même dans les pays
occidentalisés, 1 sur 3 serait bien traité
et encore avec 10 années de retard
par rapport au début de la maladie.
Au titre des changements réels dans la
pathologie, je pense que les maniaques
sont moins maniaques que par le passé.
Peut-être est-ce dû aux traitements et à
l’encadrement social (une manie furieuse
est vite prise en compte aujourd’hui).
Mais peut-être y a-t-il un vrai changement,
cela se voit sur les nouveaux cas,
moins caricaturaux qu’avant. Par contre,
plus certainement, et ceci est attesté
par l’épidémiologie, l’âge de début est
de plus en plus jeune. Ce fait n’est pas
uniquement dû au meilleur dépistage.
Cette même épidémiologie montre
aussi des cycles plus courts pour lesquels
l’allongement de la vie joue un
rôle du fait du « dérèglement » constaté
avec le vieillissement. Mais, là encore,
ces dérèglements semblent plus précoces.
Que doit-on mettre en cause :
l’abus d’antidépresseurs, de toxiques
ou d’autres causes plus ou moins élucidées
?
Permettez-moi encore de faire une
remarque sur le thème clinique bipolaire
et actes médico-légaux. Il me
semble que ces derniers sont moins
fréquents et essentiellement liés aux
10 premières années pendant lesquelles
le traitement n’a pas été institué. Cela
valide les efforts de prise en charge, ce
d’autant que les coûts directs de soins
sont faibles par rapport aux coûts indirects,
ce qui n’est pas aisé à faire comprendre
à nos gouvernants.
Jean-Paul Chabannes : Peux-tu donner
une proportion entre coût direct et
coût indirect ?
Frédéric Rouillon : Oui, bien sûr : quand
on investit 2 millions d’euros, on en
gagne 8 si on soigne bien et ce pour
l’ensemble de la psychiatrie, mais pour
les bipolaires (chiffres sérieux), pour 7
Pourquoi une dérogation de plus pour la psychiatrie
sur l’interdiction du tabac ?
lien transactionnel et automédication,
intimement inscrite dans l’institution (3).
On n’est donc pas surpris, du doute,
voire du pessimisme de certains
quant à la possibilité ou l’intérêt de
voir les services de psychiatrie devenir
non fumeurs. Les risques allégués
sont une trop grande dureté pour les
patients, une réactivation de l’agressivité,
ce que les expériences menées
d’interdiction du tabac en milieu psychiatrique
ne confirment en aucune
façon. Dans notre expérience, dans
leur grande majorité les patients
fumeurs souhaitent être mieux informés
et arrêter de fumer.
En fait, le décret du 16 novembre
2006, donne aux services de psychiatrie
un excellent moyen de
prendre en compte la santé physique
de leurs patients, notamment psychotiques,
dont on connaît la surmortalité,
d’aborder une démarche
d’éducation pour la santé, de réduire
le différentiel quant au droit à la santé
avec la population générale, bref de
privilégier une approche globale de la
personne malade comme leur qualité
de vie.
La prévalence du tabagisme chez de
Trouble bipolaire –
Environnement
Table Ronde du 29 novembre 2006
organisée avec le soutien des laboratoires ORGANON et PFIZER
nombreux patients psychiatriques et
chez ceux qui les soignent nécessite
une réflexion collective concernant
la conception de la plupart des
aspects du soin mais aussi de la perception
de la maladie elle-même.
Toute sensibilisation au tabac ne peut
être efficace que si elle s’appuie sur
une alliance thérapeutique, à partir
d’une lecture clinique spécifique, associant
les aspects somatiques de façon
exigeante. L’éthique du soin rencontre
ainsi le respect de la loi qui
s’impose à tous, dont aucun patient,
fusse-t-il psychiatrique ne peut être
exclu avec, en outre, le risque d’une
stigmatisation accrue (4). ■
(1) ETILE F., L’analyse économique des
politiques publiques du tabagisme, Psychotropes
2006, 12, 1, 25-55.
(2) JOCHELSON K., Smoke-free legislation
and mental health units: the challenges
ahead, British Journal of Psychiatry 2006,
189, 479-480.
(3) JARDEL V., Smoking, no smoking...,
Santé Mentale 2006, 112, 14.
(4) LALY Ph., Une affaire d’équilibre...,
Réflexion d’un expert visiteur, Pratique en
santé mentale 2005, 4, 17-18.
milliards investis, 38 économisés, le
rapport est de 1 à 5,5.
Jean-Paul Chabannes : Peux-tu évoquer
ce qu’il y a dans les coûts indirects
?
Frédéric Rouillon : Tout, de la perte de
productivité au coût de la prison.
Jean-Paul Chabannes : Peut-on demander
à d’autres participants leur avis sur
ce qui vient d’être dit ?
Michel Dubec : L’augmentation des
cycleurs rapides me semble aussi due à
un réel changement de structure de
personnalité chez « l’homme moderne ».
Cela se voit souvent chez les jeunes,
ambitieux, réussissant leur carrière en
passant rapidement d’une entreprise à
l’autre... Cette pression sociale ne nous
fabrique-t-elle pas des « hyperactifs obligés
» qui peuvent dans une phase ultérieure
se déprimer et ainsi de suite. Il
me semble que ces personnalités, très
narcissiques, finalement assez fragiles,
centrées sur la nécessité de réussir correspondent
à des caricatures du cinéma
américain où l’on doit faire bonne figure
toute la journée et où on pleure en
rentrant le soir. Il me semble voir ce
genre de cas assez fréquemment en
clientèle.
Jean-Paul Chabannes : Evoquerais-tu
la présence de stresseurs modernes précipitant
certains dans des troubles qui
ne seraient pas apparus dans le cadre
d’une autre organisation sociale ?
Michel Dubec : C’est ça, mais doublé de
cette nécessité d’apparaître fort, autonome,
adaptable, désengagé de toute
relation affective aux choses et aux
êtres. Ceci génère un retrait de la vie
familiale, de la vie affective et rend
peut-être plus sensible aux variations
incontrôlables de l’humeur.
Béatrice Beaufils : J’ai des réserves par
rapport au point de vue de Frédéric
Rouillon. Je vois, moi, de vraies manies,
intenses, à n’importe quel âge et même
comme premier épisode.
Frédéric Rouillon : Oui, mais as-tu l’impression
que c’est aussi fréquent
qu’avant ?
Béatrice Beaufils : Il me semble que
oui.
Frédéric Rouillon : Je ne pense pas que
ça ait disparu mais plutôt que ça se soit
un peu raréfié.
Béatrice Beaufils : On retrouve aussi
assez fréquemment la présence de véritables
caractéristiques psychotiques,
hallucinatoires notamment, peut-être
en rapport avec la prise associée de
cannabis et plus fréquemment dans
certains groupes ethniques. A l’inverse,
nous voyons, de plus en plus souvent,
des troubles du comportement associant
instabilité, impulsivité, labilité thymique
et alcoolisme compulsif… S’agitil
alors de trouble bipolaire ou de
trouble de la personnalité type état
limite, histrionique ou narcissique ?
J’irais plus, dans ces cas, du côté du
diagnostic d’état limite mais ai-je raison
ou tort ? Ces patients posent, en
tout cas, de lourds problèmes en hospitalisation
alors qu’ils arrivent avec un
simple diagnostic de trouble bipolaire.
Philippe Carrière : Est posé là le problème
des limites du diagnostic. Soit
nous sommes devant une extension
indéfinie des concepts, soit nous avons
des problèmes de diagnostic différentiel.
Pour aller encore un peu plus loin, je
pense que nous pouvons évoquer un
vrai changement anthropologique avec
une expression différente de la folie
humaine, aussi d’ailleurs retrouvée dans
la schizophrénie. De plus, les thèmes
délirants ne sont pas les mêmes qu’autrefois.
Jean-Paul Chabannes : Je suivrais assez
Frédéric Rouillon quand il dit qu’on
voit moins de cas caricaturaux et à
expression explosive, et nous avons
quelques décennies de recul dans notre
pratique pour pouvoir comparer. Mais
quand j’écoute Béatrice Beaufils, je
trouve également qu’elle a raison car les
cas qu’elle décrit me semblent être plutôt
récents. Qu’en pense Jean-Michel
Azorin ?
Jean-Michel Azorin : Je voudrais réagir
à partir de l’histoire même du concept.
Deux grandes portes d’entrée apparaissent
pour la psychose maniacodépressive
qui va conduire aux troubles
bipolaires.
- La 1 ère, celle du lien entre dépression
et mélancolie qui n’a pas toujours été
retenu. Etabli dans l’antiquité, il a été
très largement oublié jusqu’à Kraepelin
qui promeut une conception extensive
de l’endogénicité des dépressions.
- La 2 ème, celle du lien entre endogénicité
et bipolarité quasi automatique
que l’on voit arriver de façon plus
moderne. Derrière toute dépression
pourrait se cacher, du fait de causes
génétiques entre autres, une potentialité
maniaque. Toute dépression serait
potentiellement à risque bipolaire.
A ce jour, les choses s’éclaircissent,
nous sommes sensibilisés au fait que
l’unipolarité n’est jamais sûre et ceci
ne serait pas simplement un effet de
mode.
Mais je m’aventurerais un peu sur un
autre aspect, celui de l’histoire de la
psychose. Dans l’antiquité, la psychose
n’existe pas, c’est la folie qui fait loi
avec un continuum normalité/folie et
des tempéraments qui prédisposent à la
folie. Jusqu’à Kraepelin, cette idée reste
présente, la folie maniaco-dépressive
est un continuum avec des tempéraments.
Au début du XX ème siècle, avec
Deny et Camus, la folie maniacodépressive
devient psychose maniacodépressive.
Kleist en 1953 parlera de
psychose bipolaire. Cela psychiatrise
fortement la bipolarité, et la seule continuité
retenue est alors celle avec la
schizophrénie. Aujourd’hui, avec les
divers types et sous-types, cette continuité
maniaco-dépression/normalité
est à nouveau sur le devant de la scène.
Si l’on accepte cette idée, nous n’avons
plus vraiment affaire à une maladie
mais à une potentialité qui peut mal
tourner et devenir maladie mentale.
Ce serait une forme de folie qui aurait
des soubassements dans la normalité.
Jean-Paul Chabannes : Est-ce à dire que
nous serions dans un registre et que
nous pourrions alors passer, grâce à
l’apparition d’un champ symptomatique,
de la norme vers la psychose ?
Jean-Michel Azorin : C’est un peu ça,
d’ailleurs Kraepelin, dans son dernier
article en 1920, emploie le terme de
« registre » en le situant sur le même
plan que l’hystérie ou la paranoïa. Ce
serait des modalités de réactions de
l’être humain et elles pourraient s’autonomiser
chez certains d’où l’idée
LIVRES
TABLE RONDE ■ 5
Psychothérapies cognitives
des troubles de la
personnalité
Jean Cottraux et Ivy Marie
Blackburn
Masson
Il s’agit de la seconde édition revue
et corrigée de cet ouvrage. Le trouble
de la personnalité, dans une perspective
historicoclinique, devient une
« nouvelle frontière du vingt et unième
siècle ». Afin de définir de façon précise
la notion de personnalité, les auteurs
ont choisi d’en développer plusieurs
aspects. Ils citent les différents
modèles des troubles de la personnalité
: dimensionnels, catégoriels et
structuraux.
Ils reprennent, ensuite, en détails les
théories cognitives axées sur la notion
de schémas proposées par Beck,
Linehan et Young.
Un inventaire des outils permettant
l’évaluation des troubles est également
présenté.
La partie sur la pratique des thérapies
cognitives et les études concernant
la validité de leurs résultats a
été développée. Diverses méthodes :
spécifiques, affectives, cognitives, interpersonnelles
sont exposées.
Des descriptions précises d’études de
cas cliniques ont aussi été ajoutées.
On trouve des illustrations de thérapies
pour chaque groupe de personnalité
selon le DSM IV : excentriques
et bizarres, dramatiques, émotionnelles
et désorganisées, anxieuses et
peureuses.
Le dernier chapitre est nouveau et
récapitule les bases générales de la
thérapie cognitive et comportementale.
L’auteur y détaille la supervision
dispensée aux thérapeutes en formation
à Lyon.
Cet ouvrage didactique constitue un
outil et une aide très complets pour
les professionnels face au pessimisme
que peut susciter le diagnostic de
trouble de la personnalité.
A. Cossin
« Psy » des catastrophes
Dix années auprès des victimes
Préface du Pr Louis Crocq
Christian Navarre
Imago
A partir de nombreux exemples, le
docteur Christian Navarre relate l’histoire
des cellules d’urgence médicopsychologique
dont il a été l’un des
pionniers. Il analyse les différents
troubles pathologiques et décrit les
recours thérapeutiques proposés aux
victimes. Il nous offre ainsi, à travers
son expérience et son parcours, un
témoignage sur la vocation et la passion
de l’aide humanitaire.
L’affirmation de soi par le
jeu de rôle
En thérapie comportementale et
cognitive
Sous la direction de Anne-Marie
Cariou-Rognant, Anne-Françoise
Chaperon, Nicolas Duchesne,
Stéphane Rusinek
Dunod, 22 €
Le jeu de rôle vise à améliorer la communication,
l’aisance sociale, la découverte
de soi. Son animation thérapeutique
ou pédagogique est
complexe et nécessite d’en maîtriser
la méthodologie.
Ce guide propose un panel d’outils
validés immédiatement utilisables et
opérationnels. Ils permettent de monter
des groupes d’affirmation de soi
et d’aider individuellement des personnes
à maîtriser leurs difficultés à
communiquer.

6
LIVRES
■ TABLE RONDE
Espace de réflexion, espace
d’action en santé mentale
au travail
Enquêtes en psychodynamique
du travail au Québec
Institut de psychodynamique du
travail au Québec
Les Presses de l’Université de Laval
Cet ouvrage fait état des travaux réalisés
par les membres de l’Institut de
psychodynamique du travail du Québec,
des chercheurs issus de différentes
disciplines qui partagent une
compréhension commune du lien
entre le travail et la santé mentale.
En mettant l’accent sur les processus
psychiques mobilisés par le travail,
les enquêtes présentées apportent
un éclairage particulièrement intéressant
sur l’organisation collective
des métiers et les mécanismes que
les personnes développent pour faire
face aux nouvelles exigences d’un
travail en profonde mutation. En ouvrant
davantage d’espace à la subjectivité,
d’espace à la réflexion, ces
enquêtes offrent des leviers pour l’action
vers une transformation du travail
et de son organisation.
Le livre se termine par les propos de
Christophe Dejours portant sur la
question de l’action qui apparaît dans
toute clinique et dans toute recherche
en santé mentale au travail. Dans un
monde où tout porte l’individu au
passage rapide en mode de résolution
de problèmes, les chercheurs en
psychodynamique du travail n’échappent
pas aux pressions qui viennent
des milieux de travail, de la communauté
des chercheurs, des organismes
subventionnaires et, finalement, de
leurs propres désirs de contribuer à
changer ces espaces qui leur semblent
trop souvent attaquer la santé
mentale au travail.
Psychosociologie et
intervention
Jean Dubost
Avant-propos de Dominique
Fablet
L’Harmattan, 15 €
Fréquent dans le langage courant, le
vocable intervention - ainsi que des
termes voisins : consultation, recherche-action
- sert à désigner dans
une acception plus technique un type
d’activités proche mais distinct de la
formation, des études ou d’autres
formes encore d’expertise. En fonction
des systèmes de références théoriques
privilégiés et/ou des démarches
préconisées, on distingue plusieurs
types d’intervention : stratégique institutionnelle,
socioanalytique, sociopédagogique,
sociopsychanalytique...
Cet ouvrage rassemble plusieurs textes
qui traitent de l’intervention psychosociologique.
Après des « remarques
sur l’origine et l’évolution d’une pratique
d’intervention psychosociologique
» un second texte est consacré
à des interventions en milieu ouvert.
Le troisième présente un essai de clarification
théorique des pratiques qui
a d’abord été nourri par le travail en
milieu ouvert avant de l’être par le
retour à des activités de formation et
d’intervention dans les organisations.
Le quatrième texte complète le précédent
en réfléchissant aux sources
techniques où puisent intervenants
et formateurs et aux relations qu’ils
entretiennent avec les notions de méthode,
de technique, de technologie
ou d’ingénierie. Enfin, celui qui clôt
ce recueil réfléchit aux rapports et
disjonctions entre la sphère universitaire
(recherche et enseignement)
et la sphère professionnelle (études,
formation, consultation, intervention),
sur leurs apports respectifs à la discipline
en tant que science sociale
spécifique.
d’un diagnostic dimensionnel. Cela
répondrait assez efficacement au problème
des personnalités. Par exemple,
une note bipolaire chez un schizoïde
n’aurait rien à voir avec une tendance
bipolaire sur une personnalité mieux
structurée.
Jean-Paul Chabannes : Du coup, le
trouble bipolaire type 1 serait une
extrémité du registre.
Jean-Michel Azorin : Oui, et c’est une
autre manière de voir le problème.
Cela a une consistance historique et,
du coup, le terme psychose devient
un lapsus de l’histoire.
Jean-Paul Chabannes : Et pourtant les
auteurs justifient assez bien leur définition
de psychose en cela que, pendant
l’accès, le patient est vraiment projeté
dans un monde en rupture avec le
réel.
Jean-Michel Azorin : Certes, mais il s’agit
d’une acception peu spécifique du
terme psychose. En tout cas, nous
sommes loin de la conception actuelle
qui se limite à une présence de « délire
» ou « hallucinations ».
Frédéric Rouillon : En remontant l’histoire
jusqu’à Kraepelin et au-delà, le
lien dépression/manie ne laisse pas de
place à l’unipolarité.
Jean-Michel Azorin : Oui, mais dans la
PMD, il y a, outre les bipolaires d’aujourd’hui,
toutes les dépressions.
Frédéric Rouillon : Si on résume, c’est
Kraepelin qui conceptualise les troubles
de l’humeur, Falret, Baillarger et
consorts apportent leur contribution et
un siècle plus tard (vers 1950), Angst,
Perry puis Akiskal affirment que bipolaire
et unipolaire, ce n’est pas forcément
le même registre. Dans le DSM,
nous retrouvons cette tendance : les
troubles bipolaires et les dépressions
récidivantes (dysthymie, états dépressifs
majeurs récurrents, états dépressifs
récurrents brefs). Il n’en reste pas moins
que, dans la pratique, chez les dépressifs
récidivants, nous avons toujours
l’inquiétude d’un trouble bipolaire non
encore révélé. Ceci a des conséquences
en matière de traitement pharmacologique,
c’est d’ailleurs un des moteurs
de l’apparition des antipsychotiques
dans le trouble bipolaire.
Qui aujourd’hui a raison, des détenteurs
de l’approche Kraepelinienne ou
des disciples de Angst ? Les troubles
de l’humeur forment-ils une entité ou
doit-on considérer deux pools : les
troubles bipolaires et les dépressions
unipolaires.
Reste la question subsidiaire des
troubles de la personnalité dans certains
cas de dépression, troubles de la
personnalité à mon sens de plus en
plus courants.
Philippe Carrière : Il reste que, même si
le terme psychose a été mis à toutes les
sauces, nous voyons aujourd’hui réapparaître
des rapprochements entre psychoses
(schizophrénie en tête) et
troubles bipolaires, ne serait-ce que
dans la recherche génétique.
Jean-Michel Azorin : Question intéressante
mais dans la psychose maniacodépressive,
le terme psychose est uniquement
descriptif. Historiquement, il
veut dire « qui atteint l’ensemble de la
personnalité » sans en préciser la cause.
En revanche, le sens moderne, qui provient
des études américaines réalisées
dans les années 1970, doit sa validité,
au fait notamment que des symptômes
dits de 1 er rang de la schizophrénie :
hallucinations, délires, syndrome d’influence
peuvent se retrouver dans les
troubles bipolaires. Ultérieurement, il
a été décrit la présence possible de ces
symptômes dans d’autres pathologies
(certains troubles anxieux), si bien que
le terme psychose est devenu une
dimension et non une spécificité liée à
une maladie. Ceci permet de poser
aujourd’hui qu’il existe des troubles
bipolaires avec signes psychotiques,
mais aussi des apparentés de 1er degré
avec une certaine propension à faire
des délires, indépendante de la présence
de la bipolarité. L’idée moderne
de psychose serait : « propension à
délirer, à halluciner face à un stress ».
Si cette dimension « psychotique » est
indépendante du trouble, il est possible
d’admettre que d’autres dimensions
telles que les troubles de personnalité
puissent venir marquer de leur
empreinte le trouble affectif. Ainsi, à
la limite un sujet qui aurait une personnalité
très forte pourrait parvenir à
endiguer la propension bipolaire. On en
revient donc à l’idée de spectre ou de
registre découlant du continuum normalité/bipolarité.
Béatrice Beaufils : J’ai une interrogation
ou plutôt une remarque. Je suis réservée
sur ce thème du continuum. Etre
médecin implique que l’on s’occupe
de malades. Je pense que l’hyperthymique,
qui n’a pas eu d’épisode clairement
pathologique, n’entre pas dans
le champ de la médecine.
Le trouble bipolaire, s’il débute à l’adolescence
ou chez le jeune adulte, s’accompagne
très souvent de caractéristiques
psychotiques (hallucinations
notamment) ; l’erreur de diagnostic, au
profit du trouble schizophrénique est
courante justement parce que les symptômes
psychotiques sont au premier
plan. Pourtant, ces patients ont un
trouble bipolaire et ne reçoivent alors
pas le traitement idoine.
Philippe Carrière : Je ne suis pas certain
que ton point de vue soit en opposition
avec celui de Jean-Michel Azorin.
Vous êtes seulement sur deux terrains
différents : l’histoire et l’épistémologie
pour Jean-Michel Azorin, la pratique
clinique pour toi.
Béatrice Beaufils : Oui, oui, mais moi je
me démarque assez nettement de l’idée
de spectre.
Frédéric Rouillon : Il est possible d’admettre
qu’un phénomène peut être
dimensionnel et l’intervention médicale
se faire à partir d’un seuil, c’est le
modèle de l’HTA. Je vais d’ailleurs être
à la fois d’accord avec toi et avec Jean-
Michel Azorin. Je remets en cause l’idée
de pathologies mentales caractérisées et
je suis plus pour la notion d’enchevêtrement
de dimensions variées et multiples,
dépassant un seuil qui les rendrait
pathologiques. Ainsi, Béatrice, tu
pourrais convenir qu’il existe des schizotypies,
des schizoïdies, des schizophrénies,
des schizophrénies gravissimes
et de l’autre côté des hyperthymiques,
des cyclothymiques, des
maniaques type I, type II.
Béatrice Beaufils : Oui, mais hélas ça
ne m’aide pas vraiment à conceptualiser.
Frédéric Rouillon : Pour moi, c’est l’inverse,
les dimensions m’aident à
conceptualiser et également à chercher.
D’ailleurs en génétique, nous nous
orientons vers les endophénotypes
(dimensions transmissibles). Au fond,
une catégorie ne serait qu’un patchwork
de dimensions.
Jean-Michel Azorin : La pratique clinique
nous éclaire un peu dans ce
domaine car les patients n’adhèrent
pas à notre discours trop attaché à des
catégories et à des modèles fermés.
Béatrice Beaufils : Là, je vous rejoins
car la validité de nos cadres nosographiques
doit nous inspirer beaucoup
d’humilité. Par contre, nous avons
besoin de repères, pour moi il est
nécessaire que les gens soient clairement
dans le champ de la maladie.
Permettez-moi un aparté concernant
un intérêt personnel, celui de la peinture.
Etonnamment de 1530 à 1620,
de très nombreux peintres souffrent
de mélancolie et leur histoire se termine
souvent par un suicide ou dans le
retrait. C’est la seule fois dans l’histoire
que l’on retrouve ce phénomène de
manière aussi massive. Ne serait-ce pas
lié au contexte culturel : la Réforme, le
sac de Rome, la contestation massive
de la religion catholique.
Philippe Carrière : Cela amène à un
élargissement du débat. La Réforme
c’est quoi ? C’est le fait que l’homme,
même sans l’Eglise, peut avoir un rapport
direct avec Dieu, qu’il doit « faire
avec » sa culpabilité, mais aussi qu’il
peut se sauver par ses actes.
Béatrice Beaufils : C’est vrai pour les
catholiques mais les protestants croient
au salut par la grâce et à la prédestination
; la culpabilité n’est pas forcément
présente pas plus que la certitude
de solutions aux douleurs humaines.
Jean-Michel Azorin : Mis à part cet
aspect, le lien créativité/bipolarité est
un fait.
Jean-Paul Chabannes : Les épidémiologies
faites par M. Asberg et H. Akiskal
montrent 27 à 32% de troubles
bipolaires chez les artistes, chiffre très
au-dessus de ceux retrouvés en population
générale.
Philippe Carrière : Cela va permettre
une transition intéressante. Quand tu te
poses en clinicienne, quels seraient les
outils dont tu aurais besoin ? Et pour
quels types de prises en charge : hôpital,
psycho-éducation, groupes de parole...
?
Béatrice Beaufils : Je dirais que le trouble
bipolaire me pose peu de problèmes
dans l’exercice quotidien. Les choses
paraissent assez codifiées et finalement
assez simples dans 90 % des cas. Ce
N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
qui m’ennuie plus, c’est ce diagnostic de
schizophrénie posé indûment dès qu’il
y a des hallucinations.
Philippe Carrière : Comment incluraistu
les bouffées délirantes aiguës ?
Béatrice Beaufils : Certaines ne sont
pas une entrée dans la schizophrénie
mais un véritable accès maniaque et
pourtant beaucoup de nos collègues
vont vers la schizophrénie, à mon sens,
à tort et trop rapidement.
Philippe Carrière : Dans ce cas, tu serais
contre la prescription d’antipsychotiques
?
Béatrice Beaufils : Pas toujours, mais
par contre je favorise le thymorégulateur.
L’antipsychotique devient, éventuellement,
un complément pour un
temps. Les benzodiazépines ont aussi
une place en cas d’agitation.
Philippe Carrière : Chez un jeune de
17 ans, en état de BDA, tu évoquerais
le lithium ?
Béatrice Beaufils : Peut-être, le valproate,
la carbamazépine ou ses dérivés en
première intention.
Frédéric Rouillon : Le lithium rentre de
plus en plus dans les tiroirs. 10% des
troubles bipolaires seulement en reçoivent.
Mais uniquement 1/5 ème de la
cible (tous les troubles bipolaires) est
traité par thymorégulateur. Et pourtant,
le lithium a quand même largement
fait ses preuves.
Jean-Paul Chabannes : Et en libéral,
comment se passent les choses ?
Michel Dubec : Les patients sous lithium
qui vont bien ne sont suivis par nous
que pour la surveillance.
Frédéric Rouillon : Restent quelques
contre-exemples. Je pense à ce patient
1ère Journée Nationale des Equipes Mobiles
Spécialisées en Psychiatrie
le 16 mars 2007
organisée par le Service d’Appui
« Santé Mentale et Exclusion Sociale » (SMES) et
le Centre Hospitalier Sainte-Anne sur le thème
Echanges de pratiques
Les Equipes Mobiles Spécialisées en Psychiatrie ont été créées pour répondre
aux besoins des personnes les plus démunies et présentant une souffrance
psychique on une pathologie mentale. Qu’elles soient récentes ou plus anciennes
toutes font émerger une pratique issue de celle des secteurs psychiatriques,
de structures associatives, caritatives ou pas, ou encore d’organisations
humanitaires.
Le recul de ces années d’expérimentations quotidiennes sur le terrain et
d’avancées, le plus souvent sur un mode empirique, permet aujourd’hui de
pouvoir échanger ces expériences, espoirs, déceptions, limites et contraintes.
La circulaire du 23 novembre 2005 « relative à la prise en charge des besoins
en santé mentale des personnes en situation de précarité et d’exclusion et à la
mise en œuvre d’équipes mobiles spécialisées en psychiatrie » précise maintenant
les publics visés, les missions et les principes d’action ainsi que la palette
d’actions mises en œuvre ou à mettre en œuvre par les équipes. En ce qui
concerne ces dernières, les actions doivent être dirigées :
- en direction des personnes en situation de précarité et d’exclusion (permanences,
entretiens individuels, accueils, orientations et accompagnements,
groupe d’échange, ateliers thérapeutiques)
- en direction des acteurs de première ligne (actions de formation et de reconnaissance
et d’échanges de pratiques et de savoirs, développement du
travail en réseau à partir de situation cliniques, soutien des équipes par informations,
conseils, supervisions) ;
- en direction d’un réseau formalisé de partenaires, dans une fonction d’interface,
au sein de l’établissement de rattachement de l’équipe ( accord préalable
de tous sur les modalités d’intervention, projet d’établissement, protocole,
règlement intérieur,...) mais également formalisation de partenariats à
J’extérieur de l’établissement (SAU, PASS,...) voire création de réseaux de
santé.
Cette « 1ère Journée Nationale des Equipes Mobiles Spécialisées en Psychiatrie »
s’inscrit dans cet échange de pratiques et de savoirs. Posters, communications
en ateliers, toutes formes d’échanges et de supports seront bienvenus afin
que l’on apprenne tous des avancées des uns et des autres : limites, pièges,
pierres d’achoppement ou axes de développement,...
Inscriptions par e-mail à : smes@ch-sainte-anne.fr ou par courrier à : Service SMES, Centre
Hospitalier Sainte-Anne, 1 rue Cabanis, 75674 Paris Cedex 14.

N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
qui va parfaitement bien, il est sous
lithium depuis 15 ans et décide d’arrêter.
Après quelques réticences, on
accepte et finalement on découvre
quelque temps après une manie furieuse.
Michel Dubec : On cède parfois sous la
pression et j’évoquerais en particulier la
volonté de grossesse.
Philippe Carrière : Si on revient à la
prise en charge hospitalière et aux
comorbidités, au-delà des troubles de la
personnalité, que peut-on dire des
addictions ?
Béatrice Beaufils : C’est aussi pour moi
un problème. Comment conceptualiser
tous ces troubles comportementaux :
crises clastiques, états d’agitation que
l’on pourrait considérer comme des
états maniaques mais qui sont souvent
secondaires à une prise d’alcool ou de
toxiques ? Faut-il les retenir comme
bipolaires ? Je ne pense pas car leur
suivi me semble plus complexe, je les
vois plutôt comme des troubles de la
personnalité type état limite alors que
quelques collègues « modernes » évoquent
un trouble bipolaire de type III.
Vraiment comment conceptualisezvous
ces cas ?
Jean-Paul Chabannes : Le bipolaire de
1970 et celui de 2007, avez-vous l’impression
qu’il s’agit des mêmes ?
Frédéric Rouillon : Mais est-ce que ce
sont les malades qui ont changé ou
est-ce que ce sont nos conceptions qui
ont amené à faire du trouble bipolaire
un fourre-tout un peu trop large ?
Béatrice Beaufils : Tous ces patients que
j’évoquais me font poser la question
suivante : comment les soigne-t-on ?
Que met-on en place d’un peu novateur
et efficace ? Le bipolaire type I ça
va, c’est simple, mais tous ces cas moins
typiques qui se rapprochent plus des
troubles de la personnalité ?
Jean-Paul Chabannes : Question à
Michel Dubec : vois-tu ces cas en cabinet
? Et quelle en est leur gestion ?
Michel Dubec : En cabinet, nous voyons
des « psychopathes socialisés » avec qui
il est possible de négocier et si un traitement
les soulage, ils adhèrent. Les
psychopathes vrais sont plus pour l’hôpital
ou la prison. Ils ressemblent plus à
des desperados aux perspectives de vie
nihiliste. Les nôtres, souvent cadres,
parfois ambitieux, adhèrent à un traitement
qui les régule car ils en tirent
avantages.
Béatrice Beaufils : Et si on abordait un
concept un peu nouveau, mais à mon
sens pertinent dans ces cas : l’hyperactivité.
Jean-Paul Chabannes : J’ai lu l’ouvrage
de François Bange, c’est très intéressant.
Si cela ne correspond pas encore
à grand-chose dans ma pratique clinique,
je suis quand même confronté à
cette réalité dans une collaboration
avec un confrère libéral qui s’y intéresse
et les patients que nous voyons en
commun sont vraiment bien décrits
dans le livre de François Bange.
Béatrice Beaufils : Comment tu les
décrirais ?
Jean-Paul Chabannes : Ceux que j’ai
vus sont cadres, assez haut placés, ils
décrivent des passages d’instabilité,
d’énervement, de difficultés à se
concentrer et pourtant ils font mille
choses. Leur socialisation reste correcte
mais ils ont des problèmes pour garder
des copains, une compagne. L’un
d’eux m’a dit « quand je me regarde, je
ne me supporte pas ». J’aurais pu les
prendre pour des hypomanes, mon
confrère me propose de les voir
comme hyperactifs et de les traiter
comme tels et oh ! surprise, ça marche.
Béatrice Beaufils : Moi j’en vois d’un
autre type : à la limite du retard mental,
déchaînés et rejetés depuis leur plus
jeune âge, boucs émissaires depuis toujours.
Leurs familles n’en veulent plus.
Leur insertion est impossible. Le traitement
spécifique peut être miraculeux.
Frédéric Rouillon : Je ne vois pas ceci
comme un trouble caractérisé. Ne
serait-ce pas une mode ? Ceux que j’ai
pu approcher m’ont plus donné l’impression
d’une caractéristique de fonctionnement
cognitif avec déficit de l’attention
leur donnant une modalité de
zapping particulière. Si c’est une maladie,
il faudrait m’expliquer pourquoi
elle est arrivée en 2000 et pourquoi
elle serait absente de l’histoire de la
médecine. De plus, tous ceux qui font
du THADA n’ont pas la même
approche clinique.
Jean-Paul Chabannes : Ce dont je peux
témoigner c’est de la révolution qu’ils
décrivent après un an de traitement
spécifique mais cela ne concerne pour
moi que 5 ou 6 personnes.
Frédéric Rouillon : Je vais te proposer
une métaphore : « un individu ne peut
pas grimper le Ventoux à bicyclette, tu le
charges en EPO et il grimpe ». Ceci ne
signifie pas que le fait de ne pouvoir
monter est une maladie.
Jean-Paul Chabannes : Mon idée était
plus simple et se limitait au plan pharmacologique
sur des cas déjà très épurés
en amont.
Frédéric Rouillon : Oui, mais la validation
par la pharmacologie ne me paraît
pas concevable ni convenable.
Béatrice Beaufils : Cette efficacité thérapeutique
ne nous pousse-t-elle pas à
réfléchir un peu plus avant au problème
?
Frédéric Rouillon : Je ne souscris pas à
l’analyseur nosographique que serait
le médicament, même si l’intervention
médicamenteuse n’est pas sans intérêt.
En tout cas, si le THADA est aussi fréquent
(4% selon les américains), alors
qu’il n’existait pas il y a 20 ans, c’est
que nous sommes devant une épidémie
et nous pouvons affirmer que la
société a vraiment fait quelque chose
pour que cela se développe.
Philippe Carrière : Je vais encore essayer
une transition mais cette fois-ci vers
l’aspect médico-légal. Il n’y a pas si longtemps,
dans un Congrès des SMPR,
on a pu entendre qu’il n’y avait pas de
maniaco-dépressifs en prison. En fait,
si on fait des enquêtes (voir Falissard et
Rouillon), il y a des bipolaires en prison.
Est-ce dû aux nouvelles limites du
concept ? Il y a quelques années,
Suzanne Mc Elroy décrivait la cleptomanie
comme étant dans 30% des cas
liée à un trouble bipolaire. Ceci est vrai
pour bien d’autres troubles du comportement.
Mais la bipolarité n’est pas
vue d’emblée et se révèle en prison.
Michel Dubec : La grande mode du
jour c’est de dénoncer la présence de
malades mentaux en prison. Je vais
vous surprendre mais la grande nouvelle
c’est qu’il n’y aurait pas de troubles
bipolaires en prison. Dans un numéro
récent de l’Information Psychiatrique,
un article de référence, fait par d’éminents
confrères, donne des recommandations
cliniques en psychiatrie
médico-légale. Il faudrait faire très attention
pour ne rien occulter et pourtant
le trouble bipolaire n’est jamais évoqué.
C’est extraordinaire. Peut-être que
le trouble bipolaire est la maladie de
l’homme normal sauf pendant les accès.
Si je schématisais dans le champ médico-légal,
je dirais que l’échelle de référence
n’est plus le crime mais la dan-
gerosité. Dans ce cadre, il y a des psychopathes
qui vont crescendo de l’impolitesse
au pire. Or, l’instabilité, l’impulsivité,
l’incapacité à freiner son désir
sont communs au psychopathe et à
l’hypomane. Mais si un psychopathe
était hypomane, cela majorerait sa dangerosité.
A l’autre bout, il y a ceux qui
commettent des crimes atroces mais
qui ne sont pas dangereux. C’est celui
qui, après avoir tué sa femme, ses
enfants, monte à l’étage tuer ses parents
et au passage tue le chien. C’est le cas
des mélancoliques d’ailleurs ils tentent
souvent de se suicider. Certaines affaires
célèbres ont laissé dans ce domaine
des débats judiciaires et sociaux très
contrastés. Même les experts ont de la
peine à déresponsabiliser une mère
mélancolique qui a tué ses enfants.
En prison, les troubles bipolaires ne
sont pas trop difficiles à gérer. Les dissociés,
eux, sont ingérables car pour le
surveillant ils n’ont pas un contact
logique et la relation de force ne
marche pas. D’ailleurs, on les retrouve
souvent au mitard, coupés des
autres, dans un espace de 5 m 2 comme
à l’isolement. Il y en a même un qui est
mort de faim il y a quelques années.
Chez les bipolaires, la relation de force
marche sauf pour les grandes manies.
Se pose également le problème de l’article
D398. Les services d’accueil voient
toujours venir d’un meilleur œil un
mélancolique ou un maniaque qui
repartira en prison dans 15 jours ou 3
semaines qu’un schizophrène, surtout
s’il a décapité un surveillant…
Pour ce qui est du traitement, il est
plus aisé en prison avec les bipolaires,
qui acceptent de se soigner, qu’avec
les schizophrènes.
En prison, par ailleurs, la dépression
est quasi normale et tout le monde fait
quotidiennement avec. Ce qui est plus
difficile, ce sont les comorbidités
troubles bipolaires et troubles de la personnalité.
Il arrive qu’on ne voit plus
que le côté psychopathique et qu’on
oublie la bipolarité. Ainsi, le sujet est
moins considéré comme un malade et
plus comme un gêneur sociopathe.
Autre phénomène qui relève de l’exercice
expertal : la difficulté à retrouver,
à ressentir, à décrire ce qui s’est passé
dans le moment aigu d’un trouble bipolaire,
alors que chez le schizophrène
l’atmosphère de discordance est toujours
présente. La surexcitation, par
exemple, est fréquente dans les crimes
passionnels : « je lui ai donné 3 coups de
couteau » , en fait, il y a 40 impacts.
Cette obnubilation est-elle secondaire
à l’acte ou est-elle le moteur de l’acte ?
Et pourtant, c’est souvent le sujet luimême
qui a appelé la police.
Toujours dans ce registre des troubles
de l’humeur, je vois parfois des dépressions
profondes mais liées à des phénomènes
exogènes. Pour exemple, le
sujet qui voit sa femme partir, le
pavillon à vendre, les enfants résider
ailleurs, en un mot un univers qui
s’écroule et qui plonge le sujet dans
une humeur dépressive grave mais pas
mélancolique. Je pense qu’il faut pouvoir
atténuer sa responsabilité pour les
actes qu’il peut commettre.
J’ai passé sous silence les hypomanes
prodigues que l’on arrive à protéger
par la loi du 3 janvier 1968 même si,
lors du 1er accès, ils perdent une partie
de leur patrimoine. Le psychiatre
peut dans ce cas jouer un rôle capital.
Philippe Carrière : Sauf peut-être dans
les cas de délits où les experts ne sont
pas appelés. On sait qu’il y a plus
d’actes de délinquance chez les bipolaires
: cleptomanie, abus sexuels, etc…
et pourtant, souvent, tout est fait
comme s’il s’agissait de sujets normaux
ce qui fait d’ailleurs « râler » les familles.
Michel Dubec : J’émettrais une réserve
sur les abus sexuels. L’idéal normothymique
est toujours présent chez les
grands pervers. Je n’ai jamais vu un
grand abuseur varier dans son humeur,
il s’équilibre autour de la gêne qu’il
produit à autrui. Ce n’est pas la même
chose que l’hypomane qui met 10 fois
de suite la main aux fesses des femmes
qui l’entourent et se retrouve arrêté.
Hélas, tout est mis dans le même sac
mais nous, psychiatres, nous devons
montrer les nuances.
Jean-Paul Chabannes : Je viendrais poser
une autre question. Celle du devenir en
vieillissant des bipolaires. Il me semble
que nous voyons de plus en plus de
catastrophes évolutives la soixantaine
entamée. Peut-on réintroduire la notion
de démence vésanique ?
Jean-Michel Azorin : Il y a plusieurs
études dans ce domaine, certaines
montrent par exemple que l’élargissement
ventriculaire est proportionnel
au nombre d’accès. Il y a beaucoup
d’arguments pour valider l’impression
de dégradations cognitives.
Frédéric Rouillon : Dégradations préfrontales
et hippocampiques également.
Mais cela vaut aussi pour les schizophrènes.
Michel Dubec : Une impression sensible,
mais je pense qu’avec les traitements,
les évolutions sont globalement
moins catastrophiques que ce que je
voyais il y a 30 ans.
Frédéric Rouillon : Il ne s’agit pas de
savoir si les vieux malades mentaux
sont mieux ou moins bien qu’il y a 30
ans mais de savoir quel est l’impact du
traitement ou de son absence sur l’évolution
d’un malade. L’évolution d’aujourd’hui
est moins mauvaise que celle
d’il y a 30 ans. Mais la population dans
son ensemble vit mieux, plus longtemps.
Les malades mentaux ont
quand même une espérance de vie de
8 à 9 ans inférieure à la population
générale. Ils meurent tous avant nous
(suicide exclu) de maladies somatiques.
Béatrice Beaufils : Ils rentrent aussi plus
tôt en maison de retraite, entre 50 et
60 ans pour certains malades psychiatriques,
pour la population générale
vers 85 ans.
Jean-Michel Azorin : Je pense que, de
surcroît, nous reculons sur l’intégration
et la socialisation des malades mentaux
sévères. La tolérance sociale diminue.
Frédéric Rouillon : Il faut aussi rajouter
là-dessus les nombreux facteurs de
risques : alcool, tabac, toxiques, etc…
Tous influent sur la longévité.
Philippe Carrière : J’aimerais qu’on
revienne un peu sur les nosographies
pour demander à Jean-Michel Azorin
s’il ne voit pas l’ouverture d’un nouveau
chantier si on ne considère pas
le trouble bipolaire comme une maladie
autonome ?
Jean-Michel Azorin : Si la dimension
bipolaire me paraît autonome, elle peut
susciter un certain nombre de symptômes
psychotiques. Mais je crois surtout
qu’il existe des hypomanies brèves
récurrentes, des mélancolies brèves
récurrentes… L’idée d’un temps minimum
comme indexé au DSM ne me
paraît pas justifiée.
Il faut vraiment sensibiliser les gens à la
reconnaissance de cette altération qualitative
qu’est le trouble bipolaire. Par
ailleurs, il faut également les sensibiliser
au fait que cette dimension peut être
comorbide à un trouble de personnalité
et éventuellement indépendant du
trouble bipolaire lui-même. Mais cette
altération bipolaire peut aussi laisser
des séquelles au niveau de la personnalité.
Les formes reconnues aujourd’hui
sont peut-être caricaturales et
insuffisantes.
Jean-Paul Chabannes : Il me semble
qu’il y a là quelque chose auquel nous
pouvons tous adhérer avec une néces-
TABLE RONDE ■ 7
sité de réappréciation clinique des cas
en fonction des circonstances. Nous
reconnaissons un concept : le trouble
bipolaire ; valide certes mais pour
autant loin d’être uniforme.
Jean-Michel Azorin : Reconnaissant
cette dimension, nous pouvons
admettre qu’il existe diverses stratégies
d’adaptation : des obsessionnelles, des
paranoïaques… mais aussi des stratégies
stériles.
Par ailleurs, les structurations de personnalité
vont interagir avec le trouble
bipolaire et ce trouble bipolaire peut
susciter, à terme, une vulnérabilité psychotique.
Béatrice Beaufils : Quel serait l’intérêt
principal de ce type de repérage ?
Jean-Michel Azorin : L’orientation dans
les thérapeutiques.
Philippe Carrière : D’ailleurs, nous
n’avons pas beaucoup parlé de traitements.
Jean-Michel Azorin : Si, nous avons évoqué
les normothymiques mais il faudrait
aussi aborder les antidépresseurs.
Frédéric Rouillon : Je vais venir en soutien
de Jean-Michel Azorin, le trouble
bipolaire est probablement une des
dimensions les plus incontestables de la
psychopathologie et celle-ci peut s’enraciner
dans toutes les pathologies. En
faire une catégorie rendrait le trouble
bipolaire mutuellement exclusif et visiblement
ça ne tiendrait pas vraiment
debout.
Une telle pertinence cadre bien mieux
avec le fait que l’on possède dans cette
dimension les traitements les plus spectaculairement
efficaces, aussi bien pour
les phases aiguës que pour la stabilisation
au long cours.
Philippe Carrière : Pourrait-on dire un
mot de la TMS (stimulation magnétique
transcrânienne) ?
Jean-Paul Chabannes : Sur Grenoble,
avec le Docteur David Szekely du
CHU et en lien avec les spécialistes
français de Ste-Anne, Bordeaux et
Lyon, un travail se fait sur des cas difficiles,
non stabilisables par seul traitement
médicamenteux et quelques
résultats positifs sont à retenir.
Béatrice Beaufils : Ceci m’intéresse car
il y a des patients pour lesquels nous
sommes en difficultés.
Jean-Michel Azorin : Je n’ai pas bien
d’expérience dans ce domaine.
Frédéric Rouillon : J’ai une expérience
mitigée. Pour certains cas, j’ai eu des
résultats spectaculaires, pour d’autres
des échecs retentissants comme s’il
s’agissait d’une loi du tout ou rien.
Jean-Paul Chabannes : Je pense que
nous en sommes encore à affiner et la
technique et les indications.
Philippe Carrière : Nous allons conclure
là en disant que, même si nous
sommes déjà assez efficaces, il reste un
grand champ de développement pour
des traitements novateurs. ■
Jean-Michel Azorin (1),
Béatrice Beaufils-Laffy (2),
Philippe Carrière (3),
Jean-Paul Chabannes (4),
Michel Dubec (5),
Frédéric Rouillon (6).
(1) Psychiatre, CH Sainte-Marguerite, Secteur
13G04, 13274 Marseilles cedex 09
(2) Psychiatre, CH Corentin-Celton, 92133
Issy-les-Moulineaux
(3) Psychiatre, CH Bon Sauveur, 22140 Bégard
(4) Psychiatre, CH, 38521 St-Egrève
(5) Expert-Psychiatre, 75004 Paris
(6) Psychiatre, CH Sainte-Anne, CMME, 75674
Paris

8
LIVRES
■ FMC
Le Livre noir de la garde
alternée
Jacqueline Phélip
Avec la collaboration de
M. Berger, M.-E. Breton, M. Hayat-
Soria, P. Lévy-Soussan,
M.-H. Mathioudakis, H. Rottman,
F. Vauthier-Marin
Préface de Maurice Berger
Dunod, 18 €
La loi du 4 mars 2002 relative à l’autorité
parentale a donné aux juges le
pouvoir d’imposer une résidence alternée,
au nom de « l’intérêt supérieur
de l’enfant ». Cette loi n’a prévu aucun
garde-fou qui pourrait éclairer
leurs décisions. Cet « intérêt supérieur »
constitue une formule théorique qui
désigne essentiellement l’intérêt des
parents. Ces enfants de moins de 6
ans le plus souvent, mais aussi plus
âgés, sont très souvent traités comme
des biens indivis qui relèveraient d’un
droit de propriété. Ils sont donc partagés,
condamnés à mener une double
vie, sans repère fixe affectif ni géographique,
avec des conséquences
sur la construction de leur personnalité.
Malgré les travaux anglo-saxons qui
nous ont précédés dans la voie de la
résidence alternée et en constatent
souvent les méfaits chez nombre d’enfants,
la loi définitive a durci sur certains
points la proposition initiale. Ce
livre, qui s’appuie sur de nombreux
témoignages de parents et sur les
analyses d’avocats, de pédopsychiatres
et de psychanalystes, a pour objet de
provoquer, si possible, une réaction
politique pour modifier le texte de
loi.
Dispositifs cliniques et
changements culturels
Sous la direction de Claude
Wacjman et de Virginie Vaysse
Psychologie Clinique 2006, n°22
L’Harmattan
Le dossier central de ce numéro montre
comment l’approche d’autrui permet
la compréhension de la culture qui
le fait s’exprimer de telle ou de telle
façon, qui nous est lointaine et dont
les avatars heurtent tant le psychologue
que le sujet. Ce travail se centre
aussi bien sur la langue et le langage,
oral, écrit, actuel, ancré temporellement
dans les expressions les plus
anciennes et les plus archaïques du
récit ou du rêve. Ces occurrences sont
portées tant par les cliniciens que par
leurs patients, ainsi que par ceux qui
théorisent à partir de textes une élaboration.
Traité d’hypnothérapie
Fondements, méthodes,
applications
Sous la direction d’Antoine Bioy
et Didier Michaud
Dunod, 42 €
Depuis plusieurs années, l’hypnose
connaît un renouveau dans le champ
de la santé. Il s’explique, par l’intérêt
de ses applications dans le traitement
de la douleur, et par un renouvellement
de ses pratiques qui permet le
développement d’une multiplicité
d’approches thérapeutiques. Cet ouvrage
rassemble un exposé complet
des principales approches l’hypnose
ericksonienne, l’hypno-analyse, le
rêve éveillé en hypnose...; un développement
autour de notions centrales
: hypnose et théorie de l’attachement,
la dimension de la régression
en hypnose, l’approche corporelle...;
les principales indications chez l’adulte
et l’enfant : douleurs , troubles psychosomatiques,
traumatismes, dépression,
anxiété, troubles de comportements
alimentaires, sevrage
tabagique, troubles de la sexualité.
aussi du fait d’un suivi obstétrical
souvent erratique. Par ailleurs, la prise
de psychotrope peut entraîner une augmentation
du risque pour l’enfant de
malformations in utero et de sevrage à
la naissance. Pour la mère, l’utilisation
de tocolytiques bêta-mimétiques doit
être discutée car elle peut favoriser une
résurgence anxio-délirante.
Au cours de la grossesse, il est important,
afin de prévenir les troubles psychiques
du post-partum, d’être attentif
à tout signe de détresse mais aussi à la
survenue de diagnostic préjudiciable à
l’enfant (malformations…) et d’événements
médicaux graves pouvant affecter
le cours normal de la grossesse. Une
attitude ambivalente de la mère à
l’égard de la grossesse est à noter et à
surveiller.
Après l’accouchement, il est habituel
de considérer comme facteurs de
risque un accouchement dystocique,
une séparation précoce mère–enfant
mais aussi la primiparité, les troubles
de la personnalité, les difficultés relationnelles
entre la future mère et sa
propre mère.
Les patientes présentant un épisode
dépressif modéré décrivent souvent,
dans leurs antécédents, une enfance
empreinte de carences affectives, de
séparations précoces et une grossesse
émaillée d’événements douloureux
(deuils, séparations) ou de conditions
psychologiques difficiles (solitude,
conflits conjugaux, soutien insuffisant
ou inadéquat). Il est donc important
lorsque de tels éléments ont été repérés
au cours de la grossesse, de prévoir
un suivi rapproché de la mère et
de son futur bébé.
Troubles psychiques
pendant la grossesse
Pendant la grossesse, les troubles sont
généralement rares et modérés. En
effet, celle-ci a tendance à atténuer les
symptômes des pathologies psychiatriques
chroniques ainsi que le nombre
d’incidents aigus.
On peut cependant observer au cours
du premier trimestre des manifestations
comportementales mineures,
comme des troubles du caractère avec
irritabilité, dysphorie, une labilité émotionnelle
avec sentiment d’élation intense,
des troubles anxieux isolés, des
troubles du comportement alimentaire
(boulimie principalement), des troubles
du sommeil.
Les troubles anxieux, phobiques ou
obsessionnels sont fréquemment observés,
on note le plus souvent une diminution
des troubles paniques mais une
augmentation de l’agoraphobie. Une
psychothérapie de soutien est habituellement
suffisante. Quant aux TOC,
si la pathologie était importante avant
le début de la grossesse, il est fréquent
qu’elle s’aggrave au cours de celle-ci.
Les troubles hystériques se traduisent
par une asthénie importante, un comportement
infantile avec refus de la
sexualité, des plaintes somatiques et
des vomissements persistant au deuxième
trimestre de la grossesse.
Les syndromes dépressifs sont assez
fréquents (10% des grossesses), transitoires
et d’intensité importante. Parfois,
exacerbations de troubles préexistants,
ils peuvent aussi apparaître au moment
de la grossesse. Ils surviennent préférentiellement
au premier trimestre et
sont plus fréquemment constatés chez
des femmes ayant un environnement
peu aidant. Ils resurgissent parfois lors
des dernières semaines de grossesse.
Au cours du deuxième et début du
troisième trimestre, ils ont tendance à
s’amender. Le tableau est souvent atypique.
On note une dysphorie permanente
avec tristesse, une asthénie, des
plaintes somatiques, une grande
demande d’attention, une ambivalence
au sujet de la grossesse, des inquiétudes
souvent sans fondement au sujet
du devenir de l’enfant à naître. Les
troubles dépressifs modérés nécessitent
parfois un traitement antidépres-
seur. Le choix de la molécule ne fait
pas l’unanimité (clomipramine, en raison
de l’ancienneté de cette molécule
ou fluoxétine, employée dans bon
nombre de cas sans alerte de la pharmacovigilance).
Une hospitalisation en
unité mère-enfant est parfois nécessaire.
Quand l’évolution est mauvaise malgré
le traitement antidépresseur, des
séances d’électroconvulsivothérapie
peuvent se montrer efficaces.
Les états maniaques de novo et les
états mixtes sont exceptionnels et ne
présentent pas de particularités cliniques.
Ils régressent rapidement avec
des séances d’électroconvulsivothérapie.
La prise en charge de patientes présentant
un trouble bipolaire prend en
compte les spécificités de la pathologie
de la patiente c’est-à-dire la réponse
aux traitements, la durée d’évolution
des troubles, le nombre de rechute,
leur intensité… Les traitements thymorégulateurs
ne sont pas d’utilisation
facile durant la grossesse, quant aux
psychotropes et aux anxiolytiques, ils
doivent être manipulés avec précautions.
Quant aux épisodes délirants aigus, ils
sont rares mais apparaissent principalement
au premier trimestre. Ils sont
Etudes psychiatriques
Volume I
Tome I
Historique - Méthodologie - Psychopathologie
générale
Tome II
Aspects séméiologiques
Volume II
Tome III
Structure des psychoses aiguës et déstructuration de
la conscience
Henri Ey
CREHEY
Cercle de Recherche et d’Edition Henri Ey
Prix de souscription : 112 €
Il convient de saluer l’excellente réédition (en deux volumes)
des Études psychiatriques d’Henri Ey initialement publiées en
3 tomes, successivement en 1948, 1950, 1954, qui se situe
dans le prolongement de l’action de l’Association pour la
Fondation Henri Ey (APFHEY) qui a permis, sous l’impulsion
de son secrétaire général et initiateur, Robert Michel Palem,
de son président J. Garrabé et de son vice président J. Chazaud,
le renouveau des études eyiennes, en organisant le
sauvetage et la conservation par Perpignan des archives et
de la bibliothèque qu’Henri Ey avait rassemblées dans sa
maison de Banyuls dels Aspres, son lieu de naissance et de
retraite. Claude-Jacques Blanc avait assumé au sein du collège
d’épistémologie Karl Popper (Asso. France-Copsyrep) les
années où l’œuvre d’Henri Ey fut l’objet d’un oubli.
Le texte présenté est la reprise typographique intégrale du
texte original de la deuxième édition revue et augmentée
publiée chez Desclée de Brouwer dont les trois tomes totalisaient
1630 pages.
Ont été corrigés les quelques éléments typographiques erronés
que comportait l’original, en particulier a été uniformisée
la hiérarchie des titres et intertitres sans compromettre
la pagination de l’original. Dans les marges, des « reports »
strictement conformes au texte original sont ajoutés. Henri
Ey qui était soucieux d’un pragmatisme éditorial, l’avait préconisé
et mis en œuvre pour les éditions successives de son
« Manuel » de psychiatrie.
Ce texte très dense nécessitait un meilleur repérage, sans
répéter pour autant les titres et intertitres du texte original.
Au premier coup d’œil, le lecteur trouve, dans ces « citations
de marge » l’occasion d’une découverte de la richesse du
texte. Ces « citations de marge » ont fait l’objet d’une double
réévaluation critique par les membres du comité de rédaction.
A été également ajouté en marge de la zone titre de
chaque Étude la liste de l’ensemble des études du tome dont
elle fait partie, afin d’avoir facilement en mémoire le plan
général de l’ouvrage. Chaque fois que cela a été possible
sont signalées par des notes de l’éditeur les rééditions actuelles
des ouvrages en référence.
Enfin, la reprise typographique intégrale a permis un index
général des noms propres, qui ne figurait pas dans le texte
original.
De courtes préfaces font le point des connaissances actuelles
cinq fois moins fréquents que dans le
post-partum. Ils n’imposent pas l’interruption
de la grossesse et sont généralement
traités par électroconvulsivothérapie
ou par antipsychotique.
Pour ce qui est des patientes schizophrènes,
on ne note pas particulièrement
d’évolution de leur maladie
durant leur grossesse.
C’est au deuxième trimestre qu’on
observe le plus souvent des accès
mélancoliques, qui sont malgré tout
rares durant la grossesse. La symptomatologie
est essentiellement marquée
par des éléments confusiogènes ou délirants.
Elles peuvent être traitées soit
par antidépresseur, soit par électroconvulsivothérapie.
Le recours à une
unité d’hospitalisation conjointe mèreenfant
est recommandé. Si le délire de
la mère est centré sur l’enfant et qu’il y
a un risque de passage à l’acte hétéroagressif
sur l’enfant, une séparation de
la mère et de son bébé s’impose, tout
en veillant à la maintenir le moins longtemps
possible afin de favoriser le développement
d’une bonne relation mèreenfant.
Au cours du dernier trimestre, à l’approche
du terme, on note l’apparition
d’anxiété concernant l’état de l’enfant,
l’accouchement, une insomnie mais
N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
Les troubles psychiques durant
la grossesse et le post-partum
aussi parfois une symptomatologie
confuso-délirante. Les troubles délirants
aigus et transitoires, associant souvent
un délire à une confusion, sont habituellement
un mode d’entrée dans la
schizophrénie.
Les dénis de grossesse ont une incidence
faible (3/1000 grossesses), ils
sont potentiellement associés à d’autres
troubles psychiatriques chez la mère.
Ces grossesses se caractérisent par une
absence de suivi obstétrical, entraînant
ainsi des taux élevés de prématurité,
de mortalité périnatale, de complications
obstétricales diverses. On note
une ambivalence de la mère vis-à-vis
de l’enfant et parfois la constitution
d’un trouble de la relation mère enfant.
Dans la majorité des cas, on n’observe
pas de trouble du développement affectif
de l’enfant après deux ans d’évolution,
et ce à l’exception des enfants de
mères psychotiques.
Troubles du post-partum
Dans les premiers jours suivant l’accouchement,
les mères connaissent de
grands changements affectifs, somatiques
et cognitifs. Cette phase est de
faible intensité et de brève durée. On
diagnostique un post-partum blues
sur ce que fût l’enseignement d’Henri Ey, sur la « situation »
des Études psychiatriques dans son projet d’une « Histoire
naturelle de la folie », et sur la « refonte du savoir psychiatrique
» à partir des travaux internationaux sur lesquels s’appuient
les Études.
Est mis en lumière leur rôle de creuset au sein du travail éditorial
de la Bibliothèque Neuro-Psychiatrique de Langue Française
dans laquelle elles ont été initialement publiées chez
l’éditeur Desclée de Brouwer ainsi qu’au sein du projet encyclopédique
à auteurs multiples : le traité de psychiatrie
clinique et thérapeutique de l’Encyclopédie Médico- Chirurgicale.
Contenu des Études psychiatriques d’Henri Ey.
Volume I : 900 p.
- Préfaces par Jean Garrabé, Président de l’Association pour
la Fondation Henri Ey : Situation des Etudes psychiatriques,
au confluent des travaux internationaux et par Patrice Belzeaux,
Président du Cercle de Recherche et d’Edition Henri
Ey : Situation des Études psychiatriques dans l’œuvre d’Henri
Ey ou le devenir du Plan de l’Histoire naturelle de la Folie.
- Études du tome I dans sa 2ème édition de 1952 : Introduction
par Henri Ey. 1. La folie et les valeurs humaines. 2.
Rythme mécano-dynamiste de l’histoire de la médecine. 3.
Le développement mécaniciste de la psychiatrie à l’abri du
dualisme cartésien. 4. La position de la psychiatrie dans le
cadre des sciences médicales : La notion de « maladie mentale
». 5. Une théorie mécaniciste : La doctrine de De Clérambault.
6. Une conception psychogénétiste : Freud et
l’école psychanalytique. 7. Principes d’une conception Organo-dynamiste
de la psychiatrie. 8. Le Rêve fait primordial
de la psychopathologie.
- Études du tome II de 1950 : 9. Les troubles de la mémoire.
10. La catatonie. 11. Impulsions. 12. Exhibitionnisme. 13.
Perversité et perversions. 14. Le suicide pathologique. 15.
Anxiété morbide. 16. Délire des négations. 17. Hypochondrie.
18. Jalousie morbide. 19. Mégalomanie.
Index du tome I et Index du tome Il
Volume Il : 850 p.
- Études du tome III de 1954 : Introduction par Henri Ey. 20.
La classification des M. mentales. 21. Manie. 22. Mélancolie.
23. Bouffées délirantes et psychoses hallucinatoires aiguës.
24. Confusion et délire confusoonirique. 25. Psychoses
périodiques maniaco-dépressives. 26. Epilepsie. 27. Structure
et destructuration de la conscience.
- Index du tome III, Table générale des matières. Index général
des Noms propres des tomes I, Il et III
Le Cercle de Recherche et d’Edition Henri Ey, CREHEY, est
une Association 1901 fondé par P. Belzeaux, Ch. Alezrah,
Ed. Mahieu, Ph. Raynaud, P. Chenivesse et Annie Galaup-
Belzeaux, J. Garrabé, M. De Boucaud, J.P. Pécastaing, H. Casarotti,
S. Delmas-Arbiols, R. Belzeaux... dont le but est de
« Promouvoir sur les plans culturels et scientifiques la préservation
et la mise à disposition du public et de la recherche du
« Trésor clinique » et de la « psychopathologie », patrimoine de
la psychiatrie et de ses champs connexes aujourd’hui menacé
de disparition ».
CERCLE DE RECHERCHE ET D’ÉDITION HENRI EY (CREHEY) , 2 rue Léon Dieudé,
66000 Perpignan tél./fax 04 68 34 34 12. patrice. belzeaux@wanadoo.fr

N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
quand les symptômes perdurent et
deviennent plus bruyant. Il concerne,
selon les auteurs, 30 à 80% des
femmes. Il survient dans les tous premiers
jours après l’accouchement (du
3 ème au 10 ème), au moment de la montée
laiteuse. Son apparition semble être
indépendante des facteurs culturels ou
psychosociaux. Il associe de façon transitoire
irritabilité, labilité de l’humeur,
sentiment d’élation, trouble du sommeil,
trouble du comportement alimentaire
(anorexie) et parfois même
des plaintes somatiques. Les préoccupations
anxieuses du début de la grossesse
réapparaissent, souvent associées
à l’angoisse de ne pas savoir s’occuper
du bébé. Ce tableau est de faible intensité
et ne doit pas être considéré
comme une dépression, mais plutôt
comme une phase brève d’hypersensibilité
émotionnelle. En effet, on considère
que c’est un processus d’adaptation
de la mère face à son enfant,
favorisant le développement des interactions
précoces. Les modifications
endocriniennes liées à l’accouchement
semblent capables de provoquer à elles
seules cet état, dont la cinétique et la
temporalité différent de celles des
mécanismes engendrant la dépression.
Le post-partum blues dure entre un et
sept jours au maximum. Une forte
intensité de l’épisode est un facteur de
risque de développement ultérieur de
dépression du post-partum, alors
qu’une persistance au-delà du 7 ème jour
marque l’entrée dans une dépression
du post-partum. Une patiente présentant
un post-partum blues ne nécessite pas
de traitement médicamenteux. La relation
avec les soignants ainsi qu’avec
l’entourage suffit le plus souvent à l’aider.
L’insomnie peut être traitée si elle
persiste ou s’intensifie.
Les dépressions non mélancoliques du
post-partum concernent 10 à 20% des
femmes. Comme le post-partum blues
se termine au plus tard le dixième jour,
le diagnostic de dépression ne peut
être envisagé avant. Elles surviennent
dans la majorité des cas entre le deuxième
mois et la fin de la première année
suivant l’accouchement. 20% d’entre
elles seraient le prolongement ou la
récurrence d’une dépression gravidique.
L’intensité est souvent modérée. On
observe un tableau anxio-dépressif atypique
avec asthénie et plaintes somatiques
inhabituelles, voire hypochondriaques.
L’épisode dépressif est
fréquemment marqué par l’apparition
de phobies d’impulsion, d’évitement
du contact avec le bébé et d’absence de
plaisir à s’en occuper. Les idées de suicide
sont très rares. L’humeur est fréquemment
labile, altérée le soir. Ces
patientes consultent peu et ont tendance
à s’isoler, ce qui est une des
grandes caractéristiques de la dépression
postnatale. La profonde culpabilité
éprouvée par ces mères qui pensent
n’avoir aucune raison d’être tristes peut
expliquer ce phénomène. Il s’agit donc,
si elles ne viennent pas aux consultations
prévues, de les rappeler et de les
soutenir. Ici, comme souvent la qualité
des échanges et des liens entre l’équipe
obstétricale et les psychiatres joue un
rôle majeur. La prise en charge des difficultés
sociales est central. Le recours
aux services sociaux (PMI, réseaux
entre services de psychiatrie adulte et
de pédopsychiatrie, ASE…) devra éventuellement
être déclenché même si l’intéressée
banalise la situation. L’association
d’une prise en charge sociale
et l’utilisation d’antidépresseurs suffisent
généralement à améliorer l’état
clinique de ces patientes. L’impact des
troubles dépressifs du post-partum sur le
développement psychique chez l’enfant
est difficilement évaluable, mais
on sait que quelques mois d’altérations
de la relation précoce mère enfant suffisent
pour avoir une influence néfaste
sur le développement psychoaffectif
de l’enfant. La prise en charge doit
donc être efficace afin que l’épisode
ne se prolonge pas et que les interactions
précoces mère-bébé s’effectuent
dans les meilleures conditions. Pour les
patientes non traitées, on observe dans
la majorité des cas une résolution spontanée
des troubles dans les trois à six
mois, mais aussi des récurrences fréquentes
et parfois une évolution à bas
bruit pendant des années.
Pour les femmes présentant une pathologie
bipolaire connue, le risque de
rechute lors du post-partum est d’environ
20%, le plus souvent lors de leur
premier accouchement.
Les dépressions de type mélancolique
parfois appelées mélancolies puerpérales
se déclarent dans le mois qui suit
l’accouchement. Les signes cliniques
habituels sont ceux d’une mélancolie
délirante, avec un délire essentiellement
centré sur l’enfant (sentiment
d’indignité, d’incapacité, de ruine, idée
délirante de la mort du bébé), associés
à une confusion et à une grande anxiété.
Le risque suicidaire ou le risque d’infanticide
est important. On observe
parfois des éléments de mixité de l’humeur.
L’évolution de ce type de dépression
est variable. Certaines patientes
présenteront à nouveau des épisodes
dépressifs, pour d’autres ce sera la première
manifestation d’un trouble bipolaire.
Pour le majorité d’entre elles, cet
épisode restera isolé. Le diagnostic différentiel
de la mélancolie du post-partum
est la psychose puerpérale.
La manie puerpérale débute brutalement
dans les 15 jours après l’accouchement.
On observe alors des idées
délirantes (à thématique de persécution,
érotomaniaque, mégalomaniaque,
mystique, érotomaniaque) avec hallucinations
diverses, associées à une agitation
importante. La labilité de l’humeur
est souvent importante. Un virage
dépressif survient dans 50% des cas
au décours de cet épisode. Il marque
parfois l’entrée dans un trouble bipolaire.
Le diagnostic différentiel est la
psychose puerpérale.
Les troubles psychotiques chroniques,
et notamment les troubles schizoaffectifs,
connaissent souvent des
rechutes, voire des aggravations dans la
phase de suite de couches. Le tableau
clinique est typique. La présence de
l’enfant est en quelques sortes un facteur
de stress, nécessitant une adaptation
souvent difficile de la patiente et de
son entourage à ce nouveau mode de
vie.
Les troubles schizophréniformes du
post-partum apparaissent dans les 6
semaines suivant l’accouchement et
durent moins de 6 mois. Le tableau
de cette maladie est proche de celui
d’une schizophrénie dysthymique, c’està-dire
une association d’une excitation
atypique ou d’un repli autistique à un
délire paranoïde, accompagné d’un état
dissociatif. La conduite de la mère est
inappropriée avec son enfant. L’évolution
est habituellement favorable en
6 mois dans le cas contraire, cet épisode
marque le plus souvent une
entrée dans une schizophrénie ou un
trouble bipolaire.
La psychose puerpérale confuso-délirante
survient assez brutalement dans la
semaine qui suit la naissance (pic de
fréquence au dixième jour après l’accouchement).
Son incidence a nettement
diminuée dans les pays industrialisés
et ce grâce à l’amélioration du
suivi obstétrical, mais aussi des conditions
sanitaires ayant permis l’éradication
de toxi-infections responsables
d’états confuso-délirants. Aujourd’hui
une psychose puerpérale se déclare
pour un accouchement sur mille. La
pathogénie est plurifactorielle (modifications
hormonales, facteurs psychologiques,
complications obstétricales ou
néonatales, antécédents psychiatriques
personnels ou familiaux). Un post-partum
blues sévère avec confusion en est
souvent le prodrome, associant insomnie,
cauchemars, bizarrerie du comportement,
anxiété en fin de grossesse.
Le tableau clinique est celui d’un
trouble délirant aigu. Il comporte une
obnubilation voire une réelle confusion
mentale.
LIVRES ET REVUES
Les nouveaux rapports à
l’enfant
Numéro coordonné par Régnier
Pirard et Emmanuelle Bouey-Petit
Erès, 23 €
Les nouveaux rapports à l’enfant ont
été le thème d’une Journée d’étude à
l’université de Nantes (avril 2003), dont
plusieurs interventions sont ici publiées.
Depuis cette date, d’autres articles sur
le même thème complètent ce dossier.
Les rapports à l’enfant se transforment.
Relevons : le désir d’enfant poussé jusqu’au
droit à l’enfant, mais en même
temps une promotion des droits de
l’enfant ; le développement de la scolarité
qui ne résorbe pas les difficultés
d’apprentissages, même de base ; le
glissement des comportements turbulents
vers l’hyperactivité et des troubles
caractériels plus ou moins sévères ;
des violences qui paraissent gratuites
et ne semblent avoir pour fonction que
de regonfler un narcissisme défaillant ;
des addictions et des troubles alimentaires
de plus en plus précoces ; une
recherche de plaisirs « hard » jusqu’au
trompe-la-mort ; une surenchère d’actes
pédophiles suivis de meurtres ; la confusion
des rapports générationnels et
des places dans les systèmes de parenté,
etc. La liste n’est pas close. Les
« nouveaux pères » savent pertinemment
qu’il leur en coûte bien davantage
en investissement psychique et
qu’il ne suffit plus de commander ou
de déléguer à la manière paternaliste.
Il s’agit de prendre la mesure, autant
que possible, de notre contemporanéité
pour l’habiter au mieux. Or, de
cette post-modernité qui s’impose avec
ses caractères inédits, animée par les
techno-sciences et le marché, il semble
que les rapports à l’enfant constituent
un baromètre particulièrement sensible.
Car, à travers la question de la
transmission, c’est celle du Sujet, de
son être et de son non-être, qui se pose.
Varia
Enfance octobre 2006 n°4,
PUF, 22 €
Ce numéro représente la variété des
thématiques de la revue Enfance.
Le premier article, écrit par Patrick Perret
et Sylvie Faure, défend, sous la forme
d’une revue argumentée, l’idée que la
psychopathologie développementale
est un paradigme pour l’étude du développement
et de ses troubles : c’est
l’option qui a poussé la revue à étendre
son champ de publication du développement
ordinaire à la psychopathologie
du développement.
Olivier Luminet et Véronique Lenoir
montrent l’influence d’une difficulté
des parents à percevoir et représenter
l’émotion sur les performances des enfants
quand il s’agit d’interpréter des
scénarios sur la base d’expressions
On observe une désorientation temporo-spatiale,
une fluctuation de la vigilance
avec recrudescence vespérale
associée à une activité délirante polymorphe
hallucinatoire, essentiellement
de persécution, ou mégalomaniaque
centrée sur l’enfant (déni de grossesse
et d’accouchement, délire de filiation...).
L’humeur de ces patientes est labile.
Le risque suicidaire et/ou d’infanticide
est très élevé.
Comme diagnostics différentiels, nous
notons des urgences médicochirurgicales,
comme les thrombophlébites
cérébrales, les infections, les rétentions
placentaires.
Les patientes présentant une psychose
puerpérale doivent être hospitalisées.
Un traitement médicamenteux par un
psychotrope est instauré précocement.
Si le tableau est sévère, des séances
d’électroconvulsivothérapie sont à prévoir
car les antipsychotropes sont alors
peu efficaces. Une hospitalisation dans
des unités mère-bébé (situées le plus
émotionnelles.
L’article suivant, écrit par Leïla Bensalah,
Benjamin Paty et Marie Olivier,
s’intéresse aux représentations sociales
que se font les enfants de leurs relations
avec les autres enfants et montre
une différence entre garçons et filles,
ces dernières se révélant plus sensibles
à des échanges égalitaires.
Les différences entre filles et garçons
sont également examinées dans les
deux articles qui terminent le numéro.
Ces articles sont une suite au n°3, 2006,
coordonné par Diane Poulin-Dubois et
consacré aux stéréotypes féminin/masculin.
Caroline Bouchard, Richard Cloutier
et France Gravel recherchent à quoi
attribuer les divergences d’estimation
des enseignants et des enfants quant
à la supériorité supposée des filles en
matière de prosocialité.
Enfin, Thérèse Bouffard, Carole Vezeau
et Geneviève Simard montrent que les
déterminants motivationnels de la réussite
scolaire ne distinguent pas les garçons
des filles, à la différence des matières
préférées.
Thérapie familiale
2006 n°4
Editions Médecine et Hygiène
Ce numéro regroupe deux thèmes
concernant les modalités de la rencontre
entre le systémicien et son
« client » : les objets flottants et le recadrage.
Un article de Florence Calicis
vient appeler les objets flottants dans
l’approche des pans les plus douloureux
de l’histoire des familles. Exemple
à l’appui, elle montre comment elle
trace un chemin singulier avec une famille.
Les temps forts de la thérapie
sont des temps de ralentissement du
processus plutôt que d’accélération
d’un changement impensable.
Elle souligne les vertus des objets flottants
dans les situations de douleurs
trop vives pour être abordées frontalement,
notons au passage qu’elle vient
plaider pour les vertus de la résistance
moins menaçants, ils autorisent les
zones d’ombre. Leur dimension ludique
rassure. Pour autant il ne faut les utiliser
que lorsque la famille se sent suffisamment
en confiance.
Dans la continuité de son travail avec
les familles monoparentales, Jean-Pierre
Le Goff utilise la construction d’un «Totem
». Libre adaptation des poteaux
sculptés par les Amérindiens de la côte
nord-ouest de l’Amérique du nord qui
représentent les ancêtres sous des
formes animales auxquelles sont attribuées
des qualités, c’est la représentation
graphique de trois ou quatre
générations de sa famille, par l’enfant
ou les enfants de la famille. Après une
mise en perspective des totems dans
l’imaginaire mondial et après l’histoire
de Manu qui induisit la production de
ce premier totem, Jean-Pierre Le Goff
propose une analyse critique de cette
modalité de rencontre créative en thé-
souvent au sein d’hôpital spécialisé) est
à favoriser si l’état de la mère le permet.
Parfois, la symptomatologie maternelle
pourra justifier la séparation de la mère
et de l’enfant et notamment lorsqu’il
existe un risque suicidaire ou d’infanticide
élevé. L’enfant pourra, alors, être
confié au père, à la famille ou encore
être hospitalisé transitoirement en
pédiatrie. Il est souhaitable dès que possible
de soutenir le lien mère-bébé en
mettant à nouveau l’enfant en présence
de sa mère. Des relais après l’hospitalisation
sont souvent nécessaires
pour permettre une bonne qualité de
relation entre la mère et son bébé et
notamment l’accueil dans une crèche
thérapeutique ou un hôpital de jour
permettant un travail sur la relation
mère-enfant avec une équipe pluridisciplinaire
compsée de psychiatres, de
psychologues, d’assistantes sociales et
d’infirmières.
Le pronostic maternel à long terme est
variable. L’épisode délirant peut rester
FMC ■ 9
rapie familiale. Et comme il s’interroge
sur la possibilité de considérer un totem
comme un objet flottant, la question
a été posée à Philippe Caillé qui
a bien voulu répondre, sa réponse est
présentée après l’article.
Thérapeute recevant des familles ou
clinicien du travail et intervenant en
organisation, Daniel Faul traite des
conflits dans les systèmes. Au lieu d’étudier
le conflit il se penche sur les moyens
de le traiter. Le recadrage, ainsi qu’il
est utilisé par Michel Monroy, est le
support de cette solution : il s’élabore
progressivement au fil des rencontres
plutôt que ponctuer la fin d’une séance.
Les modes d’entrée du recadrage sont
divers : la relation figée dans le temps
peut avoir connu des jours meilleurs ;
les protagonistes peuvent être les «ambassadeurs
» de leurs systèmes d’appartenance
; ou de leurs légitimités ;
comprendre les vulnérabilités de « l’ennemi
» le réhumanise ; questionner la
fonction du conflit ou prendre la mesure
des coûts investis permet de s’en
distancier...
A l’aide d’exemples qui laissent entrevoir
la complexité des relations, l’auteur
fait un tableau de la richesse des
motifs de conflits...
Christophe Panichelli, dans un article
documenté, tisse pas à pas les définitions
et les caractéristiques de l’humour
et du recadrage : c’est une façon nouvelle
de présenter la réalité, ou de modifier
le point de vue selon lequel une
situation est vécue... Il expose les liens
qui les unissent : la position d’observation,
l’étonnement, la réinterprétation,
pour finalement faire l’éloge du
« rire ensemble » vecteur de joining et
ingrédient de la relation thérapeutique.
La danse-thérapie
Histoire, techniques, théories
Jocelyne Vaysse
L’Harmattan, 23 €
Après avoir retracé l’évolution historique
et culturelle de la danse occidentale
jusqu’aux travaux actuels de
numérisation, d’analyse et de systèmes
de lecture des mouvements dansés,
l’auteur expose l’essor de sa fonction
thérapeutique : les pionnières, l’éventail
des techniques et pratiques jusqu’aux
innovations contemporaines,
les processus psycho-dynamiques et
les références théoriques qui fédèrent
cette diversité et qui permettent son
introduction au sein des thérapies, selon
diverses modalités adaptées aux
sujets en souffrance (handicapés physiques
ou mentaux, enfants, adultes,
3 ème âge,...) ou simplement en désir de
développement personnel.
Au travers du corps dansant et au-delà
des improvisations, la danse-thérapie
cherche à induire, dans l’univers mental,
une mouvance interne émotionnelle,
idéique, symbolisante et structurante.
isolé, dans 80% des cas. On note tout
de même 20% de récidives lors de
grossesses ultérieures, le risque est augmenté
lorsque les grossesses sont rapprochées.
L’évolution vers un trouble
bipolaire ou une schizophrénie est possible.
D’ailleurs les débuts plus tardifs (1-
2 mois) sont de plus mauvais pronostic
et révèlent plus fréquemment une schizophrénie.
Au décours de certains accouchements
particulièrement difficiles, on observe
parfois un syndrome de stress post traumatique.
L’évolution est proche de ce
qu’elle est aux autres moments de la
vie, c’est-à-dire une rémission en 3 à
6 mois ou une chronicisation des
troubles. On peut noter a l’approche
des accouchements suivants une recrudescence
anxieuse, nécessitant un suivi
psychologique et obstétrical. ■
M. Pellegrin
Service Dr. Caroli, C.H. Sainte-Anne, 75014
Paris

10
LIVRES
■ PSYCHANALYSE
Développements de la
clinique de Winnicott
Avatars des régressions et
masochisme féminin
Jean-Pierre Lehmann
Erès, 23 €
Ce que Michael Balint avait dénommé
« régression maligne » peut se produire
au cours d’une analyse. Faisant suite
au livre précédent La clinique analytique
de Winnicott (érès, 2003), qui
portait sur la genèse de la théorie de
Winnicott et ses principaux concepts,
cet ouvrage traite d’une question touchant
aux avatars des régressions à
la dépendance, à propos du récit circonstancié
d’une histoire clinique.
Cela amène Jean-Pierre Lehmann à
reconsidérer dans les textes littéraires
et analytiques ce qui concerne les
passions amoureuses pour examiner
un point controversé dans la communauté
analytique celui du masochisme
féminin. Ce qu’avaient avancé
les psychanalystes femmes de l’entourage
immédiat de Freud, à ce sujet,
a été rejeté par les analystes des
générations suivantes. Ce point n’est
pas anodin car il touche au destin de
la féminité des filles qui, soutient Jean-
Pierre Lehmann, dépend de leur élaboration
de la position dépressive
telle que la pensait Winnicott. Pour
étayer cette thèse, il part des éléments
de la théorie winnicottienne du féminin,
du masculin et de la position
dépressive, pour en développer les
conséquences théoriques et cliniques.
Un livre blanc pour la
psychanalyse
Pascal Hachet
L’Harmattan, 29 €
La parution, en septembre 2005, du
Livre noir de la psychanalyse a suscité
de nombreuses réactions. Pascal Hachet
contre cette offensive cognitivocomportementaliste
au moyen d’un
panorama de travaux psychanalytiques
récents (1990-2005). Ces recherches
montrent que de nombreux
psychanalystes, toutes « écoles »
confondues, continuent d’interroger
les formes renouvelées de la souffrance
psychique. Les investigations
qui portent sur les deuils pathologiques,
les secrets de famille, les abus
sexuels, l’adolescence et les personnes
longtemps considérées comme « incurables
» ou encore atteintes de maladies
somatiques graves, le témoignage
impliqué de quelques collègues
et l’intérêt accru pour divers aspects
de vie quotidienne, ainsi que pour
les œuvres culturelles marquantes,
réalisent des avancées.
La folie du transfert
Solal Rabinovitch
Erès, 15 €
Solal Rabinovitch, membre de l’école
de psychanalyse Sigmund Freud, livre
ici ses réflexions et ses élaborations
sur le transfert. Reprenant ce qu’en
a dit Freud dans le cas de la névrose
(« les traces mnésiques refoulées des
expériences vécues originaires ne sont
pas présentes en nous à l’état lié et sont
en fait (...) inaptes au processus secondaire
») elle montre bien en quoi
le transfert peut être un obstacle à la
cure : « Ces traces (...) qui ne peuvent
pas se penser (...) il leur faut, auprès de
l’analyste, s’éprouver, telles qu’aucune
interprétation ne puisse en épuiser l’ardeur.
Elles font ainsi obstacle à une fin
de cure ». Citant Lacan, le transfert devient
paradoxal : « Comment expliquer
le retour du refoulé ? Si paradoxal
que ce soit, il n’y a qu’une façon de le
faire - ça ne vient pas du passé, mais
de l’avenir... ». Par la suite, plus de la
moitié de l’ouvrage est consacrée aux
constructions de la théorie Lacanienne...
M. Goutal
concerne les relations d’objet (à l’exception
de ce qui touche à Winnicot,
partie qui a été coordonnée par Jennifer
Johns, du London Bi-logic Group,
groupe qui travaille sur Matte Blanco).
Howard Bacal a traité la Self Psychology
; Elinor Fairbairn et David Scharff se
sont occupés de Fairbairn. Etc, etc..
Je ne peux citer ici tout le monde car
au total, presque trois cents contributeurs
ont participé… dont deux seulement
par courrier ordinaire !
A part eux, cette encyclopédie a été
rassemblée par mail, signe des temps et
d’un travail réellement international et
facilité par les communications
actuelles.
Les participants à l’Encyclopédie viennent
ainsi de quarante-sept pays. C’est
très intéressant car chaque zone géographique
et culturelle a « mis l’analyse
à sa sauce ». En URSS, Trotski a de
façon étonnante tenté de favoriser une
jonction psychanalyse/Pavlov. Au Japon
et en Corée, le Boudhisme teinte l’analyse
; en Inde c’est l’Indouhisme. Dans
mon propre pays, la République Irlandaise,
on peut légitimement douter de
ce que l’analyse eût pu prendre racine
si elle n’avait pas été « mélangée » à
Jésus par Jonathan Hanaghan, qui fut à
la fois un penseur marqué par la foi
chrétienne et un pacifiste (il a d’ailleurs
écrit un livre qui s’appelle Freud and
Jesus). Trois pacifistes anglais étaient
venus rejoindre ce dernier avant que la
Seconde Guerre Mondiale n’éclate.
Leur pratique dans les années quarante
et cinquante de la post-guerre tient
compte que l’Eglise Romaine Catholique
de cette époque était très sévère
et ces analystes irlandais de la première
heure travaillèrent beaucoup sur la
sévérité du surmoi. L’Eglise Catholique,
à cette époque, voyait l’analyse comme
une « religion » rivale… ce qui, rétrospectivement,
s’est montré exact. De
nombreux prêtres et religieuses firent
des psychothérapies et un certain
nombre d’entre eux se formèrent
même à l’analyse lacanienne sous l’égide
d’un jésuite qui quitta les ordres,
Cormac Gallagher. En Irlande, les lignes
de forces des courants analytiques suivirent
d’assez près les influences religieuses
et ceci, bien qu’on ne puisse
en faire une règle générale, les Protestants
étant plus volontiers éclectiques et
les Catholiques plus « doctrinairement »
lacaniens (ensuite, comme on pouvait
s’y attendre, avec l’essor du capitalisme
et le déclin de l’Eglise, nous avons
vu fleurir tout un choix de thérapies
ici). Quoiqu’il en soit, pour ce qui
concerne les contacts avec les différents
auteurs, l’expérience m’a montré
que j’avais intérêt à entrer directement
en contact avec les « pontes » de l’analyse.
Au début, je craignais qu’ils ne
soient trop occupés pour me répondre
mais ce fut, en fait, bien rare que j’essuie
un refus de leur part.
Et, selon les pays, les réponses m’étaient
rendues avec des délais très divers :
celles des Américains, presque par
retour de courrier ; les Britanniques
me disaient souvent : « N’hésitez pas
à me rappeler ceci de temps, à autre,
you know » ; les Allemands avaient tendance
à me demander : « J’ai combien
de temps ? ». En réalité, solliciter une
grande diversité de contributeurs m’a
été suggéré par deux faits. Tout
d’abord, comme Wallerstein l’a montré,
il n’y a pas de preuve montrant qu’une
quelconque école de psychanalyse ait
de meilleurs résultats qu’une autre. Par
ailleurs, comme me l’avait dit Masud
Khan – bien que ce fut dans une
ambiance alcoolisée ! – en fait, personne
ne sait totalement ce qui se passe
lors des séances, du fait de leur privauté.
Bien des analystes d’une école
donnée se conforment en surface aux
règles de cette dernière mais, en pratique,
ils ont recours à leur propre
« mélange » d’idées.
Ceci suggère qu’en privé les analystes
« font ce qui marche » et qu’ils ont en
général une ouverture réelle aux
diverses influences.
Une nouvelle encyclopédie
psychanalytique
Entretien avec Ross Skelton*
M S-C : Vous avez opté pour des entrées
se suivant en ordre alphabétique…
RS : J’avais le choix entre deux mises
en ordre : par écoles ou par ordre
alphabétique. Comme j’ai eu l’impression
que tous les analystes faisaient en
fait un travail bien moins « pur » qu’ils
ne le prétendaient vis-à-vis de leurs
écoles d’appartenance, j’ai choisi cette
formule. Ainsi, le freudien qui cherchera
« Working through » (élaboration)
trouvera en face le mot « Zeigarnik
effect », tout aussi bien que le
junguien qui cherchera « Inflation »
trouvera à la suite « Infinite », et il sera
peut-être tenté d’enchaîner la lecture de
ce nouvel article à celle du précédent.
M S-C : Pourquoi une nouvelle encyclopédie
? D’autres existaient déjà…
RS : Celle-ci ( 518 pages) est plus vaste
que celle que nous avions en langue
anglaise. Celles de Moore and Fine
(USA) ou de Rycroft (Angleterre) ne
comportent qu’environ deux cents
pages. Et notre Encyclopédie est moins
orientée spécifiquement sur le seul
Freud, ou presque, que le Laplanche
et Pontalis (un classique en langue
anglaise aussi). Elle se veut conviviale
pour son utilisateur et orientée vers les
différentes chapelles, toutes grandes
écoles incluses. Ceci fait que vous y
trouvez abordés les champs avec lesquels
l’analyse a des intersections : la littérature
autant que les neurosciences.
L’éthologie aussi, qui a eu une grande
influence sur Bowlby et les théoriciens
de l’attachement. L’antropologie, passant
par Lévi-Bruhl, Lévi-Strauss a laissé
des traces importantes chez Jung et
Lacan. Par ailleurs, un nombre limité
mais significatifs d’analystes placent
l’analyse au rang de science et la neuropsychanalyse
s’inspirant des neurosciences
s’est développée ces dernières
années (elle a même son journal,
Neuro-Psychoanalysis). La religion, bien
que Freud fût athée et que Jung ait
donné une place spéciale à la religion,
a souvent été discutée en parallèle de
l’analyse, quoique le joint religion-analyse
reste difficile à faire. Par exemple,
de nombreux analystes ont pu être attirés
vers le boudhisme, cette « religion »
sans Dieu.
MS-C: Vous mentionnez Lacan. Justement,
presque une page entière de l’in-
dex de votre ouvrage, sur les quatorze
qu’il comporte, lui est consacrée : c’est
impressionnant. En France, Lacan est
déifié par certains analystes (nombreux)
mais en général, dans la littérature anglosaxonne,
il occupe par contre simplement
le rang d’un auteur parmi d’autres.
D’un auteur qui a apporté quelques
concepts intéressants sans être pour
autant le centre du monde. Il est donc
surprenant de le trouver si commenté
dans votre travail, pourtant paru en
anglais.
RS : Il est bien connu que les idées de
Lacan ont rencontré un grand succès
dans les pays catholiques et l’Irlande
ne fait pas exception. Un analyste français
distingué, apprenant que l’analyse
lacanienne était si bien établie dans
mon pays, remarqua : « Je ne savais
pas qu’il y avait une colonie en Irlande!».
Et, il est intéressant de savoir
que les idées lacaniennes n’ont presque
pas d’écho en Ulster, la partie nord et
majoritairement protestante du pays.
Je ne sais pas d’où vient cette
connexion Lacan/catholicisme, si ce
n’est peut-être qu’aucun des deux ne
semble très à l’aise avec le corps. J’ai
moi-même effectué une analyse et une
formation lacaniennes dont j’ai tiré de
grands bénéfices, et j’ai été très investi
dans ce mouvement dans les années
80-90 à Dublin. Mais, voyant que l’école
lacanienne n’était pas ouverte aux
autres idées, j’en suis parti, pour fonder
avec d’autres collègues qui partageaient
ma façon de voir un programme de
formation éclectique qui inclut l’étude
de Klein, Winnicot et Bion tout autant
que celle de Lacan. Alors, s’il y a autant
d’entrées en rapport avec Lacan dans
l’Encyclopédie, c’est qu’il est, à mon avis,
un commentateur très intelligent de
l’œuvre de Freud et que, je pense que
son influence sur la psychanalyse pourrait
bien rester considérable. Quand la
culture change, la psychanalyse doit
être ré-écrite en permanence car avec
les changements sociaux la nature des
problèmes des patients change aussi.
Et, si l’on peut contester les idées de
Lacan, on ne peut dénier son influence
sur les universités de par le monde,
où sa pensée a pénétré mieux que celle
de n’importe quel analyste auparavant,
Freud inclus. Son travail est étudié par
les féministes, par ceux qui s’intéressent
au cinéma (certains disent que la
théorie des films est de la psychanaly-
N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
se lacanienne) ; par les critiques littéraires
et en particulier par la « Cultural
Theory » dont Slavoj Zizek est actuellement
le porte-parole lacanien le plus
influent. Au passage, à mon avis, les
universités sont importantes pour l’analyse
car les instituts ont été exposés,
en tant qu’« églises », à mettre en jeu
des esprits de fermeture et d’ouverture.
Une figure aussi importante de l’establishment
psychanalytique que l’est
Kernberg, a écrit une critique inquiète
des formations dispensées par les instituts.
C’est pourquoi les universités,
maintenant plus investies dans la formation
analytique, pourraient en dernier
lieu connaître plus de succès que
les instituts pour cette raison. Les
chasses aux sorcières y sont plus difficiles
à poursuivre devant des non analystes
qui, dans les comités universitaires,
peuvent demander à ce que des
jugements plus sobres s’exercent. De
plus, depuis la chute de l’Empire Soviétique,
des penseurs de l’Est, formés à la
pensée marxiste, ont été attirés par
Lacan qui, comme Marx, avait luimême
été fortement influencé par
Hegel. Lacan, un penseur anthropologique,
si ce n’est social, est sympathique
aux ex-marxistes accoutumés à une
pensée socio-culturelle et dont de nombreux
s’étaient formés à Paris.
MS-C: Bion a aussi une place importante
dans l’Encyclopédie…
RS : Je pense que Bion est probablement
le seul penseur intellectuel et clinicien
qui soit l’égal de Lacan. Il n’a
pas les talents littéraires de Lacan mais
sa saisie de la logique et des mathématiques
est excellente, là où celle de
Lacan ne l’est pas, malgré ses nombreuses
spéculations en la matière.
Bion, le post-kleinien, est bien dans la
tradition de Money Kyrle (lui-même
un analysant de Schlick, le fondateur
viennois du positivisme logique). Mais
Bion ouvre Klein sur un public beaucoup
plus large, quoiqu’à part en ce
qui concerne la psychanalyse groupale,
il n’ait pas eu la grande influence culturelle
qui a été celle de Lacan (ou
même celle de Winnicot).
Ainsi, son Memoir of the Future, bien
que provocant et énigmatique n’a pas
le charisme des écrits énigmatiques de
Lacan.
Mais quoiqu’il en soit, les lectures de

N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
Bion par Grostein et Eigein continuent
à avoir une large influence sur
la clinique psychanalytique.
M S-C : Vous avez fait une place aux
neurosciences dans l’Encyclopédie, une
branche de l’analyse qui reste encore
assez peu commentée en France.
RS : Il est trop tôt pour statuer mais
en ce domaine, effectivement, les
résultats obtenus sont stimulants.
En général la psychanalyse s’est montrée
ambivalente à l’égard des études
développementales (Jung et Lacan,
par exemple ont montré peu d’intérêt
à cet égard). Quoiqu’il en soit,
une opinion croissante, hors de France
en tout cas, est que les théories
psychanalytiques sont trop étroites
et volontiers en opposition avec les
découvertes qui ont été faites dans le
domaine de la croissance du système
nerveux central. Si l’on veut élargir
cette question vers celle de l’analyse
comme « science » il semble
maintenant clair qu’elle n’est pas l’une
des sciences « dures » comme Popper
l’a montré. Elle n’est pas une théorie
à partir de laquelle on peut prédire
des résultats futurs ou même à partir
de laquelle on peut établir des contreexemples
qui mèneraient à abandonner
ou pas ladite théorie (mais
souvenons-nous que Popper ne
considérait pas non plus que les théories
de Darwin fussent scientifiques).
Ahumada a montré de façon appropriée
que l’interprétation de l’analyste
peut être vue comme offrant
un contre-exemple au système des
croyances inconscientes du patient
et ce à partir de ce qu’il dit lui-même.
Par ailleurs, le langage n’est pas qu’un
fait humain, comme l’a montré le
célèbre chimpanzé américain Washoe
qui avait appris le langage américain
des signes avec lequel il « parlait »
avec les personnes qui s’occupaient
de lui. D’autre part, l’interdit de l’inceste
existe chez les chimpanzés, ce
qui remet en question la notion lévistraussienne
qui veut que ce tabou ne
soit imposé que par le père (humain).
Eh bien, si vous acceptez Darwin, et
l’éthologie, vous devez accepter les
conséquences de notre héritage animal.
Enfin, si l’on veut continuer à
parler de « sciences » à propos de
l’analyse, on doit mentionner les
études de résultats : ces dernières
montrent que l’analyse est efficace…
mais elles ne semblent pas différencier
les résultats obtenus d’une école
à l’autre ! Tous ces points figurent
dans l’Encyclopédie, bien entendu.
M S-C : Et, mention surprenante, on y
trouve celle de Léon Trotski (sous l’entrée
Russie) : que vient-il faire ici ?
RS : Bien que cela puisse paraître
étrange, il y a un lien entre lui et
l’analyse. En Russie, l’Institut d’Etat
de Psychanalyse fut fondé en 1923
par Luria et ses collaborateurs. Deux
années après, Luria et Vitgotsky, le
linguiste, écrivirent un article : « La
synthèse du freudisme et du marxisme
sur la base de la théorie pavlovienne
des réflexes conditionnés ». Trotski
écrivit à Pavlov (qui avait eu le prix
Nobel) lui conseillant de mêler sa
physiologie à l’analyse freudienne.
Trostki pensait que les deux chercheurs
regardaient dans le même
puits humain : Freud d’en dessus, et
Pavlov d’en dessous. Puis, la chute
de la psychanalyse en Russie suivit
celle de Trotski, sous Staline.
Vous voyez donc, encore une fois,
combien le sort de la psychanalyse
est tributaire de l’endroit où elle est
implantée ! ■
*Ross Skelton qui est Senior Lecturer en psychanalyse
et philosophie à Trinity College
(Dublin, Irlande), est l’Editor in Chief de la
récente Edinburgh International Encyclopaedia
of Psychoanalysis (Edinburgh University
Press).
La psychiatrie des urgences
Entretien avec Marie-Jeanne Guedj
Gérard Massé : La passion de l’urgence
saisit de plus en plus de psychiatres.
A qui s’adresse ce nouvel ouvrage ?
Marie-Jeanne Guedj : La préoccupation
de l’urgence psychiatrique est
plus ancienne qu’on ne le croirait puisqu’elle
était la préoccupation majeure
de Duchêne et Daumezon dès les
années 60. Cependant, il a fallu
attendre encore une trentaine d’années
pendant lesquelles les slogans étaient
plutôt : « il n’y a pas d’urgence en psychiatrie
», « il est urgent d’attendre »,
« on attend la demande ». De nombreux
facteurs ont sensibilisé l’ensemble de
la profession et des usagers : la réduction
des durées d’hospitalisation, la
reconnaissance des urgences médicopsychiatriques
et l’efficacité des interventions
de crise. L’urgence psychiatrique
est, aujourd’hui, reconnue à part
entière et nécessite un traitement noble.
Cet ouvrage s’adresse à l’ensemble des
professionnels de l’urgence. Des
équipes de la France entière y ont participé.
GM : Cet ouvrage présente une originalité
certaine et une nouvelle approche
au-delà des diagnostics. Peux-tu nous le
présenter ?
M-J G : Il a pour but d’aider au raisonnement
déductif en situation d’urgence
en apportant un certain nombre
d’informations et en permettant d’explorer
la question centrale de l’urgence :
« pourquoi ici et maintenant ? ».
La pratique de l’urgence est essentiellement
clinique, mais le patient se présente
avec des signes ou des demandes
motivant l’urgence, plus rarement avec
un diagnostic catégoriel établi. Nous
avons insisté sur cet aspect dimensionnel.
L’originalité de l’ouvrage tient à 2 parties
inédites qui répondent à des questions
bien embarrassantes en urgence,
quoique non cliniques : ce sont d’abord
les situations particulières péri-urgence
telles que la présence d’enfants avec
le patient, les soins à donner à un
patient célèbre ou à un patient du
LIVRES
Nouveau dictionnaire critique
d’action sociale
Edition mise à jour sous la direction
de Jean-Yves Barreyre et Brigitte
Bouquet
Bayard, 34 €
Ce Nouveau dictionnaire critique d’action
sociale donne accès à des théories
sélectionnées dans différents champs
disciplinaires, aux concepts de base,
dont il s’efforce de discuter la valeur et
de montrer le maniement, les applications
envisageables et utiles, les recommandations
méthodologiques.
Aux dimensions fondamentales et pratiques
déjà présentes dans la première
édition, les rédacteurs de la nouvelle
mouture se sont efforcés d’ajouter différentes
analyses des enjeux sociaux.
Ainsi, un certain nombre de termes nouveaux
accompagnent la production de
textes réglementaires parus dans les
années 2000 et particulièrement les lois
de janvier et mars 2002, celle de 2004
sur les libertés locales et la loi du 11 février
2005, ainsi que les décrets, arrêtés
et circulaires qui en découlent.
Pour exemple, si l’entrée « citoyenneté »
était présente dans le dictionnaire de
1995, elle a été revisitée et elle s’interroge
aujourd’hui avec les notions d’« usagers
et de rapports sociaux d’usage », de
« participation » ou de « situations sociales
», mais aussi de « dépendance »,
milieu médical, ou encore que faire si
le patient est accompagné d’un animal.
Ces situations ne sont pas anecdotiques,
elles prennent beaucoup de temps,
même une fois établi le diagnostic.
GM : Pourquoi un livre sur les urgences
psychiatriques traite-il des appels téléphoniques
?
M-J G : Par ailleurs, il ne saurait exister
d’urgence psychiatrique sans l’appel
téléphonique, et nous avons tenté de
recenser les grandes catégories d’appels.
GM : De nouvelles demandes existentelles
aux urgences psychiatriques ?
La psychiatrie des urgences
Direction de la rédaction Marie Jeanne Guedj, Jean-
Claude Pascal
Eisai Editions de l’Interligne
Depuis une quinzaine d’années, l’ampleur croissante prise,
en France, par les demandes adressées aux services d’urgences
et, au sein ou à la périphérie de ceux-ci, les demandes
psychiatriques, font du sujet une question importante
de santé publique. Ils entraînent une augmentation
du nombre d’articles et d’ouvrages traitant de différents
aspects de la question. Il est toutefois assez rare de trouver
avec réussite, concentrée en un seul ouvrage, ramassée
dans un volume contenu (315 pages) la description
d’une matière qui peut appeler autant de développements
différents. C’est donc quasiment une petite encyclopédie
rigoureuse et concise sur la psychiatrie en urgence que
les auteurs réunis par Marie Jeanne Guedj et Jean Charles
Pascal, auteurs eux-mêmes, nous proposent. L’intitulé laisse
entendre, et la lecture le vérifie, que ce n’est pas uniquement
de description classique des pathologies aiguës dont
il va être question. L’ouvrage traite également de situations
graves, complexes, ou très inhabituelles, abordées
dans un contexte d’urgence, c’est-à-dire lorsque le temps
manque et que le clinicien doit s’ingénier à le créer en suscitant,
si possible, des modalités d’alliance thérapeutique.
Il est rare également qu’un ouvrage réunisse autant d’auteurs
intervenant de points de vue différents et pourtant
assez convergents, de cliniciens également psychanalystes,
systémiciens, comportementalistes, entre autres. Pour qui
connaît un peu le domaine on retrouve, dans ce livre, les
signatures de ce qui ce fait de reconnu, d’expérimenté, en
France, dans le domaine de l’urgence psychiatrique, parfois
depuis fort longtemps, à une époque où, comme le
de « compensation » ou d’« empowerment
», notices qui explorent l’effectivité
de cette citoyenneté pour chacun,
et notamment pour les plus vulnérables.
Ce dictionnaire tient compte du nouveau
cadre de l’action sanitaire et
sociale et des débats qui l’ont accompagné,
avec les notices « qualité », « référentiels
», « intervention sociale » ou «réseaux
de santé ».
Enfin, dans le contexte de « décentralisation
» ou « déconcentration » de l’action
sociale, ce nouveau dictionnaire
interroge les notions de « subsidiarité »
et de « gouvernance ».
Dix ans plus tard, des secteurs entiers
de l’action sociale sont revisités comme
celui de la famille, avec les nouvelles
entrées de « médiation familiale », de
« pluriparentalité », d’« homoparentalité »,
de « familialisme », ou d’« intergénérationnel
» qui indiquent les nouveaux
questionnements à propos de l’institution
familiale, liés aux évolutions économiques,
sociales et culturelles récentes.
De la même manière, la question du
travail est aussi explorée sous l’angle
de l’« employabilité » ou du « sous-emploi
». De nouveaux secteurs de l’intervention
sont abordés comme ceux de
la « téléphonie sociale », l’aide aux « victime(s)
», la « médiation sociale » ou encore
la lutte contre les « sectes ».
La question des femmes est introduite
notamment par les deux nouvelles notices
de « genre » et de « parité ».
M-J G : Indépendamment du diagnostic,
il existe des populations particulières
pour lesquelles une vigilance
accrue s’impose actuellement : les adolescents,
les personnes âgées, les
patients en grande précarité.
De nouvelles demandes arrivent, pour
des pathologies anciennement connues
et traitées jusque là en dehors de l’urgence,
par exemple les troubles du
comportement alimentaire, les troubles
obsessionnels et toutes sortes de dépressions,
les troubles liés à l’orientation
sexuelle.
Enfin, les situations de stress de la vie
sociale convergent aussi vers les
urgences : stress lié au harcèlement au
travail, au rythme effréné des change-
Les violences sexuelles sur
mineurs
La justice peut-elle contribuer à la
reconstruction des victimes ?
Caroline More
L’Harmattan, 22 €
La prise en compte des abus sexuels
sur mineurs et de leurs répercussions
psychologiques est récente. Pourtant,
les enfants abusés ont besoin à la fois
du soutien d’adultes non défaillants, et
de la reconnaissance de la société. Caroline
More observe le cheminement
de jeunes filles violées et maltraitées,
qui essayent de retrouver un sens dans
leur vie. En s’appuyant sur des études
de cas et des témoignages publiés, cet
ouvrage vise à une compréhension des
violences sexuelles sur mineurs et de
l’interrelation entre justice et psychothérapie
pour la reconstrucion des victimes.
Les problématiques d’autodestruction,
de retournement de l’agressivité contre
soi dans un mouvement de honte et de
culpabilité, sont très féminines. Les
conséquences des circonstances de
l’abus et des réponses judiciaires : classement,
non-lieu, relaxe, acquittement,
condamnation pourraient être déterminées.
Enfin, dans notre société, les
difficultés psychologiques s’expriment
plus souvent par des passages à l’acte.
On assiste à un affaiblissement général
des limites, entre fantasme et réalité,
entre permis et interdit.
Or, les problématiques de l’agir, avec
URGENCES ■ 11
ments sociaux, ou à l’extrême à des
catastrophes psychosociales.
Il s’y ajoute, et c’est une bonne chose,
la demande accrue d’informations de la
part des patients et des familles mais
aussi, et nous avons un devoir de réserve,
celle de renseignements dans le
cadre d’enquêtes négligeant le secret
médical.
GM : Ne crains-tu pas que l’évolution
rapide de la société, qui touche aussi la
psychiatrie, rende cet ouvrage rapidement
dépassé ?
M-J G : Bien sûr, c’est pourquoi il sera
évolutif et donnera lieu aux rééditions
nécessaires. J’en profite pour rendre
hommage, une nouvelle fois, à la centaine
d’auteurs qui se sont astreints à un
plan et à un format contraignants et
pour remercier le laboratoire EISAI et
les Editions Interligne d’avoir assuré le
support logistique. ■
fait remarquer Marie Jeanne Guedj dans sa préface, cette
question relevait plutôt de quelques initiés militants. La
moitié des régions françaises, les plus importantes, celles
qui font « école », y contribuent, que ce soit des cliniciens
universitaires ou du secteur psychiatrique, des praticiens
exerçant dans le privé, des travailleurs sociaux ou des infirmiers,
d’où l’expression d’une richesse clinico-géographique
et catégorielle assez remarquable.
L’ouvrage est divisé en six parties : la première est consacrée
aux principes généraux, qui traitent de la psychopathologie,
de l’éthique, de l’organisation des soins, du droit,
de l’évaluation, des principes de traitement, etc. La deuxième
traite des situations cliniques selon le mode d’arrivée :
crise suicidaire, familiale, les comorbidités, les troubles du
comportement alimentaire, l’épuisement professionnel,
les troubles cardio-vasculaires, le stress et les catastrophes,
etc. Un troisième chapitre aborde les questions selon les
grandes catégories nosographiques : troubles obsessionnels,
phobiques, anxieux, troubles de la personnalité, psychoses
et schizophrénies... Un quatrième traite des situations
selon l’âge : l’adolescent, la femme enceinte, le sujet
âgé. Un cinquième chapitre, assez original, traite des situations
particulières : parmi celles-ci, le patient célèbre,
ou sans argent, armé, SDF, etc. Enfin, l’ouvrage aborde la
question du travail au téléphone et de l’intervention à domicile,
et se clôt sur des modèles de certificat.
Chaque chapitre est clair, concis, accompagné d’une courte
bibliographie. Il constitue une source d’information très
riche pour un public large, et apprendra beaucoup aux
praticiens du champ. Nous félicitons les directeurs de la
publication, outre leur contribution, propre, pour leur talent
à réunir des compétences aussi variées. Il s’agit donc
d’un ouvrage hautement recommandé.
S. Kannas
des symptômes tels que l’automutilation,
se retrouvent chez les victimes avec
lesquelles l’auteur a été en contact ; en
revanche, elles apparaissent peu dans
les témoignages publiés par des victimes
d’agressions dans les années 1950
ou 1980. On peut donc se demander
quelle est l’influence du contexte socioculturel
et de l’évolution des psychopathologies
sur la forme que prend
le syndrome post-traumatique.
En tout état de cause, alors que les violences
sexuelles entraînent toujours des
perturbations majeures, il est important
de développer notre connaissance à ce
sujet, de manière à prévenir et repérer
ces situations, mais aussi à améliorer
les prises en charge.
Langue(s) maternelle(s)
Sous la direction de Anne Bourgain
et Marie-Claude Fourment-
Aptekman
Cahiers de l’Infantile
L’Harmattan, 20,50 €
Ce numéro, consacré aux langues maternelles,
tente d’explorer l’étrange rapport
à cette langue qui nous confronte
toujours à la fois à l’intime et à l’étranger.
Si la langue dite maternelle est le
premier idiome dans lequel baigne l’enfant
- l’infans étant parlé avant qu’il ne
parle - elle est aussi la langue de l’oubli,
du refoulement, ou celle de l’interdit,
du tabou, comme l’illustre le célèbre
cas de Louis Wolfson plusieurs fois évoqué
dans ce numéro.

12
LIVRES
■ ÉTHIQUE
Parents et professionnels
face au dévoilement du
handicap
Dires et regards
Serge Ebersold
Erès, 23 €
Plus qu’il ne s’annonce, le handicap
se dévoile tout au long d’un processus
diagnostique qui exige des soignants
une grande humanité et qui
confronte les parents à une succession
de vérités traumatiques. Pour
ces derniers, le diagnostic ne constitue
pas un aboutissement. Il ouvre
une incertitude quant au futur de
l’enfant, aux soutiens qu’ils vont trouver,
à leur devenir. Le handicap est
indissociable des multiples stigmates
qui jalonnent la vie quotidienne et
qui leur signifient qu’avant d’être des
parents, ils sont désormais des parents
d’enfants handicapés, voire des
parents handicapés.
La première partie de cet ouvrage
rapporte le dévoilement du handicap
aux grilles de lecture de la déficience,
puis sont mis en lumière les différents
modes de qualification de l’annonce
alors que le chapitre 2 met en exergue
diverses configurations susceptibles
de la régir. Le chapitre suivant relie
le registre de cohérence des parents
à celui des soignants et distingue le
registre anthropologique des premiers
de celui de la sollicitude médicale
qu’adoptent les soignants.
La seconde partie rapporte le dévoilement
du handicap aux conséquences
de l’événement pour les familles. Est
ensuite montré le processus de désidentification
et de disqualification
que doivent affronter les parents. Les
mécanismes de disqualification sociale
sont reliés aux preuves de reconnaissance
qu’ils trouvent auprès
des professionnels.
Enfin, sont présentées les grilles de
lecture qu’ont les professionnels de
l’accompagnement et leur aptitude
à faire de celui-ci un vecteur de reconnaissance
sociale.
La psychologie de la vie
Alfred Adler
Traduit de l’anglais, introduit,
commenté et annexé par Régis
Viguier
L’Harmattan, 19 €
Régis Viguier travaille depuis de nombreuses
années à l’explicitation de
l’œuvre d’Adler et est l’un des spécialistes
d’Adler en France qui occupe
une place importante dans la psychologie
des profondeurs que démontre
son succès, dès 1920, dans
beaucoup de pays d’Europe et aux
Etats-Unis.
L’adlérisme apporte une contribution
à la compréhension du comportement
humain et de ses motivations
inconscientes : la formation de la personnalité
autour d’une grille de lecture
qui s’installe très tôt, la possibilité
de comprendre cette grille de
lecture et ses déviations pathologiques,
le sens à attribuer à la vie, la
tendance universelle à tout faire pour
se développer le mieux ou le moins
mal possible face aux difficultés de
l’existence qui ravivent le sentiment
de vulnérabilité et de limitations de
la personnalité.
Un certain nombre de ses idées ont
pénétré la psychologie actuelle, sans
que l’on signale toujours leur origine,
comme le rôle de la fratrie dans la
construction de la personnalité, les
principes d’une éducation fondée sur
la psychologie, les attitudes assurant
des relations et des échanges équilibrés
et satisfaisants entre les personnes
et les groupes.
Thème abordé aux journées de
l’Ecole de la Cause Freudienne en
novembre dernier, il rebondit dans
l’abord qu’en font d’autres journées,
celles de L’association française de psychiatrie
et psychologie sociales en
décembre.
La société d’aujourd’hui revendique
une totale transparence des sources
d’informations qui lui sont données,
et cela s’applique à tous et pour tout
Cependant quand il s’agit du secret
médical, confidentialité nécessaire et
incontournable pour soigner au mieux
un sujet souffrant, la société tend à
objecter sous les auspices d’une redoutable
respectabilité de bonne intentionnalité
soupçonneuse, la vulnérabilité
dudit sujet souffrant.
Et un tiers n’a alors de cesse que de
pousser ce secret à être dévoilé par
celui-là même qui y est tenu ; ce qu’il
ne souhaiterait pas pour lui-même bien
entendu. Des formules comme : «De
secret, point tant s’en faut et surtout pas
qu’on me l’objecte », ou encore : « Du
secret oui, mais qu’à mon usage », résument
la place du secret dans notre
société.
Se dégage donc l’idée du secret à préserver
dans l’intérêt de chacun mais
qui peut s’opposer aux intérêts de certains
autres, de la collectivité aussi dont
tout un chacun dépend cependant.
Conflits d’intérêts que ce secret ! Ce
dont certains ont l’idée qu’on pourrait
en abuser ! Force est alors de penser à
celui auquel il profite le plus et d’en
débattre dans l’intérêt de tous.
Qu’en est-il du secret en
psychiatrie ? Et si tel est le cas quelle
serait sa particularité ?
Outre que la maladie psychiatrique ne
s’objective pas, et tant que les symptômes
ne la révèlent pas d’une façon
incontestable, l’expression des
croyances d’un sujet à partir desquelles
il choisit de se positionner, est avant
tout un choix subjectif qui ne gêne que
lui ; c’est son domaine privé, son jardin
secret, son secret. Quand par ses
croyances, ce même sujet implique les
autres sans qu’ils y consentent, de secret
il n’y a plus. Ce secret est tombé dans
le domaine public qui alors le traite, le
domaine public sommé qu’il est de le
faire pour une société solidaire. Voilà
une façon d’aborder la maladie psychiatrique
déclarée et le jardin secret du
patient qui ne l’est plus, puisque le sujet
malade ne le gére plus lui-même, ni
même aidé s’il a choisi de l’être. Mais
au fond là tout est simple et peu à
même de susciter des conflits, car de
secret violé il n’y a pas.
Que peut donc bien susciter l’idée
d’un secret ?.... à ceux qui ne sont
pas mis dans ce secret, s’entend
L’essence du secret, son ressort, ce
autour de quoi une polémique naît,
c’est comme dirait Monsieur de La
Palisse qu’il n’est pas partagé, et qu’il y
en a qui en sont exclus.
Le problème du secret, c’est justement
quand il est violé, quand il est dévoilé
alors que le sujet n’y consent pas, question
de moment ou de destinataire.
Là est le ressort du secret, d’être dévoilé,
avec des effets pas forcément mesurables
ou prévisibles, tant pour celui
qui le détient que pour celui qui le
recueille, tant pour celui qui en est le
confident que pour celui auquel il est
adressé.
Il faut, en effet, être au minimum deux
pour qu’il y ait secret, un qui sait et
l’autre qui ne sait pas, mais qui sait qu’il
ne sait pas. Si on y réfléchit bien, cette
position duelle préside déjà à la naissance
de tout être humain dans le
monde des hommes, être humains
doués du langage et d’un savoir qu’ils
transmettent de multiples façons, mais
toujours de façon plus ou moins
consciente ou inconsciente. Le secret se
révèle maintenant sous un autre aspect,
le secret comme faute, faute par défaut
de transmission, faute par refus de
transmission, faute par vice de transmission,
etc.….faute car jouissance d’un
savoir dévoilé à des fins privées.
Qu’en est-il alors du secret exclu du
savoir, soit parce qu’il est
inconscient et en attente de
déchiffrement, soit parce qu’il est
simplement indicible ?
Indicible, ce secret travaille à notre insu
et contribue à nos particularités. Il est le
lot de tout un chacun et un fardeau
pour tout un chacun. Personne ne se le
dispute, et en somme il ne fait pas
secret pour les autres mais pour soi.
C’est un objet d’étude pour la psychanalyse,
ou de contrôle pour les psychothérapies,
selon que le sujet préfère
le mettre en lumière ou l’enfouir. Il
choisit dans les deux cas d’en faire un
symptôme qu’il circonscrit pour pou-
L’ÉTUDE SOHO (Schizophrenia Outpatients Health
Outcomes study)
A propos du secret
L’étude SOHO (Schizophrenia Outpatients Health Outcomes) est une étude
européenne prospective, non interventionnelle et observationnelle, portant sur
des patients venant consulter à l’hôpital et en cabinet de ville et soumis à une
thérapeutique antipsychotique pour schizophrénie. Tous les patients étudiés
ont reçu un nouveau médicament au début de l’étude, soit comme premier
traitement soit en remplacement du précédent.
L’inclusion des patients a commencé en septembre 2000 et s’est terminée en
décembre 2001. La dernière consultation a eu lieu en janvier 2005. Les patients
ont été suivis sur 3 ans.
Dix pays européens ont participé à l’étude : Allemagne, Danemark, Espagne,
France, Grèce, Irlande, Italie, Pays-Bas, Portugal, Royaume-Uni. Les cinq principaux
contributeurs étaient l’Allemagne (ayant inclus 29% des patients), l’Italie
(28%), l’Espagne (20%), la France (9%) et la Grèce (7%).
10 972 patients vus en consultation, correspondant aux critères d’admission
et justifiant une prescription thérapeutique, ont été inclus. Parmi eux, 10 204
patients (dont 42% de femmes) ont été inclus dans l’analyse des données.
L’état clinique a été évalué par l’échelle d’impression clinique globale de la
schizophrénie (CGI-SCH : Clinical Global Impression-Schizophrenia). L’échelle
CGI-SCH évalue l’ensemble des symptômes (positifs, négatifs, cognitifs et dépressifs)
de la schizophrénie et fournit une appréciation sur la sévérité globale
de la maladie.
La qualité de vie a été évaluée en utilisant l’échelle européenne de qualité de
vie (EuroQol/EQ-5D : European quality of Life scale). L’EQ-5D est un questionnaire
rempli par les patients. Portant sur 5 domaines qui leur permettent
d’apprécier leur état de santé, c’est un instrument reconnu d’auto-évaluation
de la qualité de vie.
La tolérance a été évaluée par les psychiatres à l’aide d’un interrogatoire. La
dystonie, l’akathisie et le syndrome extra-pyramidal ont été mesurés sur une
échelle de 4 points (« absent » ; « présent sans interférer sur le fonctionnement
et la qualité de vie » ; « présent et interférant sur le fonctionnement et la qualité
de vie » ; « présent et l’emportant sur les effets thérapeutiques »).
L’hyperprolactinémie et le dysfonctionnement sexuel ont aussi été recherchés
voir le dire ou au contraire le cacher,
symptôme dont notre sujet cherche
à s’accommoder pour se sentir en
accord avec lui-même et mieux avec les
autres. Inconscient, ce secret est dépendant
des dires et des non-dits d’une
histoire familiale dans laquelle naît chacun
d’entre nous. Le secret fait lien car
il fait consister le roman familial, le
roman de chacun quand à sa place
dans l’histoire de ses parents, et pour les
parents dans l’histoire de leurs propres
parents. Les secrets font le nid d’histoires
conflictuelles entre les générations
(1), histoires qui font nouages ou
qui font des nœuds parce qu’emmêlés.
Car, c’est bien dans la vie d’une
famille constituée d’un père, d’une
mère et d’un enfant, une famille inscrite
un temps, même s’il a été fugitif,
dans une relation à l’autre sexe, que
l’identité d’un sujet va voir le jour, identité
sexuée aussi puisque le sexe biologique
n’y suffit pas à lui tout seul. Il a
fallu pour cela qu’une femme soit pour
un homme un objet cause de son désir,
désir doué d’une certaine profondeur
affective au risque sinon d’effets destructeurs.
Lacan définit le père à partir
de sa capacité à faire d’une femme
l’objet cause de son désir et de son
amour, une femme symptomatique de
sa vie inconsciente. L’enfant peut ensuite
rencontrer à son tour un objet que
fait valoir le désir du père, et qui peut
contrer les objets et les semblants de la
marchandise (2).
A défaut de cas cliniques les romans de
François Mauriac illustrent les modalités
que peuvent prendre le secret de
chacun traité ici dans le cercle fermé
des mésalliances familiales.
« Thérèse Desqueyroux » ne sera
pas pour Bernard son mari « à la
voie, comme ses carrioles »
Bernard avait besoin de ses ornières,
écrit Mauriac, autrement dit de gestes
et de paroles qu’il est d’usage d’échanger
tous les jours, depuis des générations.
Deux secrets co-existent, s’interpénètrent
et se déclinent, chacun avec leur
logique mais sans jamais trouver de
juste milieu. Si « se mettre à la voie »,
est naturel pour Bernard, un homme
inscrit naturellement dans les lois du
groupe des hommes et de ce qu’ils
font tous dans son milieu, c’est ce que
N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
ne peut pas faire d’emblée Thérèse,
une femme qui comme chaque femme
n’attend pour s’y inscrire à son tour
que d’être aimée de Bernard pour ce
qu’elle est (3).
Le secret de ce couple, c’est qu’il ne
peut faire couple, sauf à ce que l’un
des deux meure. Et si ce qu’il faut avant
tout pour vivre dans cette microsociété
de province, c’est garder sauves les
apparences de leur couple, Thérèse le
pourra en vivant loin de Bernard et à
Paris, ce qu’il consent.
Le drame de Louis dans Le nœud
de Vipères, trahi dans son amour
non partagé pour Isabelle, c’est de
croire n’être qu’une valeur
marchande pour la famille de sa
femme et sa femme
Isabelle restera amoureuse d’un seul
homme mais il l’a éconduite. Pour sa
famille elle est à marier au plus vite,
mais dans un milieu qui ne peut plus
être celui auquel elle appartient. Louis
reste un parti possible parce qu’il est
riche. Mais il est aussi riche de l’amour
de sa mère puis ensuite de deux
enfants : Marie sa nièce et Luc son fils,
qui l’aiment en retour mais que leurs
morts lui retirent. C’est vers l’amour
de Dieu qu’il se tourne à la fin de sa
vie, amour infini et indéfectible sauf à
le refuser ou à en douter, amour pour
ce qu’on est et quoi que l’on soit,
amour auquel Louis consent à rouvrir
son cœur. Ce trésor d’amour qu’il renferme
et que sa femme et ses enfants
lui dénient parce qu’ils ne l’aiment pas,
il n’en fera plus son secret. Il leur livrera
posthume dans son journal.
Cette question de l’amour, sa force,
son essence, son pouvoir sur les
êtres, taraude toute l’œuvre de
Mauriac
Dans L’agneau un jeune homme prêt
à entrer au Séminaire, accepte de donner
sa vie pour sauver un enfant et
une femme, des tourments d’un
homme, le mari de cette femme et le
père adoptif « à l’essai » de ce garçon.
Cet homme donc qui l’invite chez lui,
a pressenti ce don de soi qu’il veut
éprouver jusqu’au sacrifice, sacrifice
ultime de sa vie par amour. Comme le
Christ pour sauver les hommes du
péché de jouissance, cet « Agneau » va
renoncer à l’amour d’une femme et à
celui d’un enfant, pour sauver son bourreau.
Ce sacrifice pourra-t-il faire le
pendant au désert d’amour de cet
homme devenu ce bourreau là, après
par l’interrogatoire.
Menée durant 3 ans auprès de 933 patients schizophrènes en France débutant
un traitement (ou changeant de traitement) antipsychotique, l’étude a recueilli
régulièrement plusieurs séries de données. Pour chaque patient, les psychiatres
investigateurs ont notamment fourni des données sur le profil du
patient, la prise en charge (hospitalisation, traitement psychotrope...), la situation
clinique avec une évaluation de la sévérité du trouble schizophrénique,
globalement et par type de symptôme (échelles ICGSCH, cotée de 1 à 6 par
ordre croissant de sévérité des troubles) et une évaluation des troubles du comportement
(usage de drogue...).
Les patients ont répondu à un questionnaire sur la satisfaction à 2 reprises (à
l’inclusion et après 6 mois de suivi). Le taux de réponse au questionnaire de
satisfaction est de 80,6%. L’opinion du patient sur le traitement psychotrope
était mesurée à travers une question unique comportant 4 modalités de réponses
: « très satisfait », « plutôt satisfait », « pas vraiment satisfait », « pas du
tout satisfait ».
La cohorte française en comparaison avec les résultats européens, met en évidence
les données suivantes :
- Un taux d’interruption de traitement de 42%. La raison la plus fréquente est
le manque d’efficacité (47%), suivie par la demande du patient (33%), le
manque d’observance (29,6%) et l’intolérance (17,7%). Les principaux facteurs
influençant le risque d’interrompre le traitement sont la sévérité des symptômes,
le changement pour un nouvel antipsychotique en début d’étude et
l’abus de toxiques.
- Un taux de rechute de 49%. Les principaux facteurs associés aux rechutes
sont la sévérité des symptômes dépressifs et la prescription concomitante d’antipsychotiques
et d’anxiolytiques lors de l’entrée dans l’étude.
- Un taux de rémission de 60,6% . La sévérité générale du score CGI-SCH, les
scores de symptomatologie positive et négative plus élevés et le traitement par
les autres antipsychotiques que Zyprexa ® offrent moins de chances de rémission.
A l’inverse, présenter un épisode de schizophrénie pour la première fois,
exercer un emploi rémunéré, avoir des symptômes moins sévères et être traité
par Zyprexa ® sont autant de facteurs qui pourraient augmenter les chances
de rémission. ■
G.M.

N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
avoir été un adolescent déçu par la
mère qu’il avait idéalisée ? Le secret
de cet homme devenu ce bourreau
là, c’est d’avoir découvert que sa
mère ne l’aimait pas autant qu’il le
pensait et autant qu’il l’aimait. Sa
mère aimait son amant plus que son
fils, et son fils aimait sa mère plus
que tout. Et c’est dans Le baiser au
lépreux que Mauriac donne à Jean
le choix de mourir par amour et non
plus par jouissance, afin de libérer
d’un mariage arrangé sa femme
Noémi qui ne l’aime pas. Elle ne supporte
un contact physique avec lui
que quand il est malade, sinon c’est
elle qui se meurt.
C’est enfin dans Destins que
s’enchevêtrent des amours
traversés par des voluptés
coupables
Plutôt que de perdre Paule la femme
qu’il aime, Robert va se suicider. Le
secret de sa vie dissolue révélé par
Pierre, son ami jaloux, à Paule, fait
vaciller l’amour qu’elle a pour lui. Et
Pierre le moins aimé, y compris par
sa mère, choisit la voie de Dieu.
« Pierre fut toujours celui des deux qui
aime plus qu’il n’est aimé et qui souffre.
Ces cœurs éternellement trompés sont
ici bas, du gibier pour Dieu », écrit
Mauriac.
Le secret de tous ces secrets de
familles livrés dans les romans de
Mauriac, naît de cette quête éperdue
d’un amour qui toujours échappe
et ne comble rien, et des efforts de
chacun pour le capturer enfin.
L’amour penche par nature du côté
de « l’être », dans le sens d’être amoureux
ou d’être aimé, et non pas de
l’avoir, dans le sens de le capturer et
de le garder pour toujours. Mauriac
fait apparaître la foi comme pendant
à cette fondamentale déception
qu’est l’amour humain qui penche
plutôt du côté de « l’avoir », que du
côté de « l’être ». Ce n’est pas sans
rappeler les formules de la sexuation
de Lacan dans Télévision qui reprennent
cette question de « l’avoir » et de
« l’être », de l’avoir ou pas le phallus
et du risque fantasmatique de le
perdre pour les hommes, et pour les
femmes de perdre l’amour et non
pas le phallus qu’elles n’ont pas et
de ne pas être aimée.
Cet accès à l’amour du divin permettrait-il
à l’homme d’aimer en
retour ses semblables sans vouloir de
retour puisqu’il est assuré d’être aimé
et donc assuré d’un « avoir » après
la mort? Cette forme d’amour
détournée de l’objet immédiat qui le
cause, rejoint en partie celui de toute
mère pour quelque chose d’autre
que son enfant. Ce « défaut » inhérent
à l’amour maternel est nécessaire à
tout être humain pour que se crée un
espace de désir, un espace de désir
vers un homme, vers une femme,
vers une cause... Par contre, cette
question de « l’avoir » donne à penser
que la religion monothéiste a été
dès son origine une affaire
d’hommes. Dieu serait-il un choix
ultime des personnages mis en scène
par Mauriac, pour la garantie qu’il
donne « d’un avoir » après la mort,
pour la garantie de n’avoir rien perdu
à aimer, un pari par delà la vie ?
C’est à ce questionnement que
conduisent les romans de Mauriac,
à ce secret, secret qui se dévoile et se
révèle aux lecteurs à force de s’écrire.
■
Dr. Joëlle Skriabine
76, Bd Saint Marcel, 75005 Paris
Bibliographie
(1) SOLANO-SUAREZ E., Les secrets de
famille, La Lettre Mensuelle n°252,
nov.2006, p.5.
(2) LA SAGNA P., La famille et la
fabrique du sexe, La Lettre Mensuelle
n°252, nov. 2006, p3-4.
(3) LACAN J., Télévision, Seuil, 1974,
p.63.
LIVRES ET REVUES
Facteurs de risque des
épisodes dépressifs en
population générale
Etudes et Résultats
Décembre 2006 n°545
DIrection de la Recherche des Etudes
de l’évaluation et des Statistiques
Cette étude se fonde sur trois enquêtes
en population générale qui proposent
chacune un outil de caractérisation de
l’épisode dépressif. Deux de ces outils
relèvent d’une approche catégorielle
(systèmes diagnostiques du DSM-IV et
de la CIM 10) et l’autre d’une approche
dimensionnelle. Malgré ces différences
de définition et de questionnaire, les
corrélations entre caractéristiques socio-démographiques
et épisode dépressif
sont souvent du même ordre. Ainsi, les
femmes présentent, toutes choses égales
par ailleurs, entre 1,5 et 2 fois plus de
risques de vivre un épisode dépressif
que les hommes. Les troubles dépressifs
apparaissent également étroitement
liés à la situation conjugale (vie maritale,
vie en couple, célibat) et notamment
au fait d’avoir vécu ou non une
rupture (divorce, séparation ou décès
du conjoint). Il en est de même pour la
situation professionnelle : les chômeurs
déclarent un épisode dépressif entre
1,4 et 2,1 fois plus souvent que les actifs
occupés. Par ailleurs, deux enquêtes
mettent en évidence une corrélation
négative entre niveau d’étude et risque
d’épisode dépressif. Enfin, de façon
moins nette, l’âge semble avoir un impact
sur ces risques, les 60-75 ans présentant
une « dépressivité » moindre
toutes choses égales par ailleurs.
La mélancolie
Etudes cliniques
Marie-Claude Lambotte
Economica Anthropos, 23 €
A partir du discours mélancolique, M-
Cl. Lambotte élabore des hypothèses
métapsychologiques concernant la maladie,
hypothèses qui, au cours de leur
validation clinique progressivement
confirmée, ont fait l’objet de nombreux
articles dont ce recueil propose une sélection.
A la progression chronologique des articles,
a été préférée une progression
thématique qui confirme la spécificité
du discours mélancolique par rapport
au discours dépressif, et qui, sur cette
base clinique, montre les mécanismes
psychiques sous-jacents de la maladie
pour en déduire une figure particulière
de la castration, celle que M-Cl. Lambotte
a décrite comme un « déni d’intention
», et qui incite à penser une structure
originale de la maladie. Amené à
justifier les effets d’une symptomatologie
essentiellement caractérisée par
un négativisme et une inhibition généralisés,
le discours mélancolique laisse
apparaître une figure psychique toutepuissante,
celle d’un monde constitué
du Sens et de la Vérité absolus qui se
situerait derrière les choses, autrement
dit derrière une réalité quotidienne rendue,
de ce fait, totalement dénuée d’intérêt.
Les derniers chapitres portent témoignage
d’un mode d’organisation esthétique
propre à la disposition mélancolique
qui consiste à élire des objets
de contemplation métonymiques de la
jouissance ou de l’absolu supposé derrière
les choses. La réalité quotidienne
peut, dès lors, abandonner sa fonction
d’écran et retrouver un certain relief,
celui des projections narcissiques qui
redonnent aux objets une valeur particulière.
Les investissements à nouveau rendus
possibles semblent, en un premier temps,
concerner des objets inertes, ceux-là
mêmes qu’on appelle des objets esthétiques,
avec lesquels on peut, selon
Freud, établir des relations affectives.
Louis Bertagna : soulager la douleur
morale, l’obsession d’une vie
Il n’est jamais trop tard pour saluer la disparition d’un
grand homme. Le docteur Louis Bertagna nous a quittés
il y a déjà près de trois mois, le 27 octobre 2006. Il était âgé
de 86 ans, et aura continué d’exercer jusqu’à ses derniers
jours. Louis Bertagna n’était pas un psychiatre conventionnel.
On en jugera par cette brève notice biographique
(qu’il n’aurait sans doute pas encouragée car il détestait les
honneurs). Ayant eu la chance de nouer avec lui une collaboration
étroite, nous nous devions de lui exprimer ici un
dernier adieu, empreint de reconnaissance, d’affection et
d’un très grand respect.
Né le 24 mars 1920 à Sarrebruck où son père travaillait
comme ingénieur des mines, Louis Bertagna fait ses études
secondaires dans un collège de jésuites de Metz. Il entreprend
des études de médecine à Paris qui sont interrompues
par la guerre. Il s’engage dans la résistance, participe à des
activités de renseignement et aide au sauvetage des pilotes
alliés tombés en zone occupée au sein du réseau « Comète
». Son domicile parisien abrite une édition clandestine de
Témoignage Chrétien, un hebdomadaire fondé par un jésuite,
le père Chaillet, pour lutter contre le nazisme et l’antisémitisme,
auquel collaborent Georges Bernanos et Jacques
Maritain. Après la guerre, il reprend ses études, est nommé
Interne des Hôpitaux de Paris au concours de 1946, et
devient en 1950 Chef de Clinique à la faculté de médecine,
dans le service du Professeur Jean Delay où il côtoie Pierre
Pichot, Pierre Deniker et Thérèse Lempérière. Au terme
de son clinicat, il s’installe en exercice libéral à Paris, rue de
Courcelles, tout en conservant pendant trente ans (1955-
1985) une activité hospitalière comme attaché de psychiatrie
à l’hôpital Cochin, dans le service de rhumatologie.
Louis Bertagna a toujours suivi une voie personnelle, celle
dans laquelle il croyait, et non celle qui pouvait lui valoir les
faveurs des uns et des autres. Il n’avait pas le sens de la « carrière
», il a refusé de concourir pour être médecin des hôpitaux
car cela imposait, à l’époque, un simulacre de connaissances
générales sur des questions très éloignées de ses
intérêts et de ses compétences, et il se méfiait des écoles de
pensée qui construisent des systèmes théoriques séduisants
mais éloignés de la pratique. Lorsqu’on lui demandait quelle
était son école, il répliquait qu’il appartenait à la moins fréquentée
des académies, celle du bon sens. Il aurait pu ajouter:
celle de l’humour. C’est en effet avec un humour sans
égal qu’il nous contait ses innombrables expériences. Il se flattait
d’ailleurs d’avoir été à plusieurs reprises au cours de
son Internat « économe » de la salle de garde !
L’index levé comme un élève scrupuleux mais un brin
facétieux, un large sourire fixé aux lèvres, soutenu par un
regard à l’éclat noir malicieux mais toujours bienveillant
derrière les verres épais de ses lunettes, le docteur Bertagna
évoquait volontiers ses souvenirs, mais il n’enseignait rien :
pas de chaire, peu de titres de gloires (l’homme restait toujours
discret sur ses faits de guerre... comme de paix), et
jamais un mot pour faire la leçon à quiconque, sauf les
prétentieux et les sots. Mais à ceux qui avaient la chance de
pouvoir l’écouter, il apprenait bien plus que les classifications
à la mode : l’énigme de l’humain, plus sensible encore dans
les déformations variées que révèle la clinique ; la difficulté
de notre art qui exige beaucoup plus que nous ne pouvons
donner (dans les cas difficiles, il aimait à citer cet
aphorisme : « Il n’y a pas de problème auquel l’absence de
remède ne finisse par apporter une solution » et avant tout, le
respect de la souffrance.
C’est au nom de cette souffrance qu’il s’était battu, en équipe
avec trois de ses fidèles amis et disciples, pour initier
en France le Lithium dans les années 68, époque à laquelle
ce traitement était inconnu ou difficilement accepté.
Dès le début de son activité, l’intérêt de L. Bertagna s’était
porté sur la pharmacothérapie. S’étant orienté d’emblée
vers les troubles de l’humeur, il fut l’un des premiers à
prescrire les toutes nouvelles molécules antidépressives :
tricycliques, IMAO. Il en avait pris connaissance très tôt
grâce à ses lectures et ses contacts à l’étranger, et s’y était rallié
avec enthousiasme. Bertagna comprit immédiatement
quel espoir représentaient ces nouveaux traitements pour
les soins médicaux des dépressifs. Comme clinicien, il participa
ainsi activement au développement de la psychopharmacologie
naissante, dont l’enseignement se mettait
en place en s’organisant autour de la référence internationale
que constituait la classification Delay-Deniker.
Faut-il déduire de cet enthousiasme pour la pharmacothérapie
que, dans l’esprit de Louis Bertagna, la psychiatrie se
résumait à traiter les dérèglements d’une machinerie neurobiologique
? Nous ne le pensons pas. Sa clairvoyance et
son souci d’efficacité lui ont fait choisir très tôt les voies
les plus appropriées pour soulager de leur immense désespoir
les patients déprimés, sans s’égarer dans les débats
théoriques qui dominaient alors la pensée psychanalytique.
Mais il n’ignorait pas que d’autres aspects de la souffrance
des patients sont inaccessibles à la chimie. Il travaillait en collaboration
avec des psychanalystes et des psychothérapeutes
de formations variées, auxquels il adressait les nombreux
patients dont le mal de vivre impose de s’émanciper
d’un passé trop lourd, ainsi que ceux dont les troubles de
l’humeur se mélangent à d’autres symptômes que des techniques
comportementales peuvent alléger. Lui qui a suivi des
patients pendant plus de cinquante ans ne pouvait naturellement
prendre à la légère l’importance de la relation, et
il savait plus que tout autre qu’un médecin, a fortiori un psychiatre,
représente bien davantage qu’une signature en bas
d’une ordonnance.
La clef de la pratique de Louis Bertagna : pas de systèmes
de pensée qui enferment dans des convictions, mais une préoccupation
humaine qui donne à la clinique tout son prix
en maintenant entière jusqu’au bout la curiosité pour autrui.
Louis Bertagna avait une vraie tendresse pour le genre
humain. Au nom de ce souci de l’humain, le docteur Bertagna
ne se contentait pas de soigner des patients célèbres,
il restait également fidèle à tous ceux qu’il avait connus
lors de ses longues années de pratique, notamment à l’hôpital
Cochin en rhumatologie, où, psychiatre de liaison
avant l’heure, il avait appris à concilier psychiatrie et médecine.
Esprit libre, parfaitement athéorique et en cela tout à fait
contemporain, Louis Bertagna n’aura été finalement tout au
long de sa carrière dépendant que de la seule chose qui
compte pour un médecin : le mal-être de ses patients. ■
Jean-Paul Mialet, Jean-Marc Peyrouzet,
Anne-Marie Quétin
HOMMAGE ■ 13
La mélancolie, par ce mode d’organisation
qui semble lui appartenir,
rendrait compte des conditions d’émergence
d’une visée intentionnelle esthétique
qui, aux plans clinique et phénoménologique,
instaure et garantit
un rapport au monde.
Deuil et somatisations
Coordination par Philippe Jaeger et
Claire Rueff-Escoubès
Revue Française de Psychosomatique
2006, n°30
Presses Universitaires de France, 26 €
Qualifier les deuils, depuis les pertes
précoces d’êtres indispensables à notre
survie jusqu’à la confrontation à notre
propre disparition, en retenant ceux qui
infligent des blessures à la représentation
de soi, idéale ou non ; évoquer les
voies « choisies » pour répondre à ces
événements toujours traumatiques, des
voies élaboratives de l’identification et
de la sublimation à celles de la somatisation,
en passant par la capture de
la psychose ; s’arrêter sur la voie la plus
risquée parce que la moins « psychisée »,
celle de la somatisation, pour mieux en
saisir l’origine, le parcours et le devenir
; sont les grandes lignes de ce numéro.
Le deuil est, lui aussi, le propre
de l’homme. Expériences toujours singulières,
formes multiples, les deuils mobilisent
des forces venues du plus lointain
de son histoire personnelle et
collective. Forces constructives et forces
destructives, mouvements de vie et mouvements
de mort, les deuils enrichissent,
démantèlent, immobilisent ou
« tuent » notre vie psychique, de façon
passagère ou durable, selon les voies
empruntées pour y faire face, c’est-àdire
selon qu’un travail psychique accompagne
ou non le deuil. Au destin
de l’objet perdu pourrait répondre celui
des fondements de la mentalisation,
dont le travail du deuil est un des témoins,
et partant, de la constitution du
moi.
Transformer la violence des
élèves
Cerveau, motivation,
apprentissage
Daniel Favre
Dunod, 26 €
Faisant le bilan de dix ans de recherches
sur la prévention de la violence, l’auteur
montre que les enseignants, tant
au primaire qu’au secondaire, peuvent
aider les jeunes à transformer leur violence
en un désir d’apprendre renouvelé.
Il propose, en ce sens, six outils
théoriques et pratiques : apprendre à
l’élève à mieux gérer les nécessaires déstabilisations
cognitives et affective ;
décontaminer l’erreur de la faute dans
les apprentissages ; construire un mode
d’autorité distinct de la domination-soumission
; choisir l’affirmation de soi nonviolente,
l’écoute, l’empathie et renoncer
à la manipulation ; associer la
transmission des savoir et la socialisation
des élèves ; dépasser un conflit de
valeurs de notre société et favoriser
l’émergence de l’humain.
Freud écrivant la
psychanalyse
Jean-François de Sauverzac
Aubier, 22 €
Des traducteurs, des psychanalystes,
des philosophes et d’autres commentateurs,
français, anglo-saxons, germanistes,
ont particulièrement interrogé
durant la seconde moitié du XX e siècle
la manière dont Freud a pensé et
exposé sa théorie. Pour relever les
contraintes spécifiques qui se sont imposées
à son écriture, Jean-François de
Sauverzac en a relu de nombreux et
écouté leurs interprétations du rêve de
Freud : son désir de fonder la connaissance
rationnelle de l’inconscient. D’où
un retour au texte freudien, à quelques
figures plus particulièrement importantes
de la rhétorique et des stratégies
mises en œuvre.

14
LIVRES
■ PHÉNOMÉNOLOGIE
Crime ou folie : un cas de
tueur en série au XIXe siècle
L’affaire Joseph Vacher
Olivier Chevrier
L’Harmattan
A partir de l’affaire Vacher, premier
cas de tueur en série français avéré,
cette étude interroge les courants criminologiquescontemporains,notamment
la notion de « crime langage
» issue de l’apport des sciences
psychologiques et psychiatriques, qui
font du crime un « hiéroglyphe » à décrypter.
Les contextes de l’époque où se déroule
l’affaire Vacher sont présentés,
puis la série des crimes, leur mode
opératoire, les rapports d’autopsie...
Les trois discours explicatifs (du
criminel, médical et juridique) sont
questionnés dans leur préoccupation
commune : Vacher est-il un monstre
ou un insensé irresponsable de ses
actes ?
Enfin, l’auteur tente de franchir cette
impasse inconfortable pour la pensée,
à partir de sa pratique professionnelle
et d’« une rencontre avec le
crime ».
Est ainsi étudié comment se déroule
le passage à l’acte criminel, qui se situe
le plus souvent dans une sorte
de « zone rêve » où le crime ne devient
conscient qu’après sa consommation.
Le « réveil » du criminel prend
corps lorsque le tueur s’aperçoit qu’il
est placé « au bord du crime » à la façon
d’un marcheur cheminant sur un
sentier sinueux de montagne, tout
absorbé et qui prend conscience, d’un
coup et avec effroi, de la profondeur
du ravin qui est là, sous ses pieds à
quelques centimètres.
Le crime serait donc inaccessible aux
mots et aux modèles théoriques. Il
ne serait pas nécessairement synonyme
du psychisme de son auteur.
Force est de constater que dans l’acception
criminologique, la mise en
évidence de l’existence d’une pathologie
mentale démontre un rapport
au monde inadapté donnant
« naturellement » du sens à un acte
inadapté. Mais cette croyance a son
revers. En l’absence de troubles décelés,
il n’y a pas d’inadaptation sociale
constatée ou supposée et donc
pas d’explicatifs au crime.
Ce n’est qu’un nom sur une
liste, mais c’est mon
cimetière
Traumas, deuils et transmission,
chez les enfants juifs cachés en
France pendant l’occupation
Yoram Mouchenik
La Pensée Sauvage, 20 €
Ce livre décrit le cheminement contemporain
d’un groupe d’enfants juifs,
orphelins de la Shoah, qui ont survécu
au génocide, cachés et traqués.
Soixante ans plus tard, la communauté
de destin de leurs parents déportés
par le même convoi, partis de
France pour Auschwitz en 1942, sera
le lien pour la création d’une association.
Leurs récits permettent de
percevoir les multiples itinéraires où
chacun avait encore à élaborer les
traumas d’une enfance saccagée.
Mais au-delà des douleurs, cet ouvrage,
dans son approche, explore
les dynamiques personnelles et collectives,
étayées par le groupe, qui
transforment les anciens « enfants cachés
» en passeurs de mémoire et
d’histoire pour ne pas les figer comme
le dernier maillon d’une chaîne brisée.
L’épreuve extrême vécue par ces
enfants, alors même qu’ils étaient enfants
et donc vulnérables du fait de
leur processus de développement,
est une modification brutale, radicale,
jamais anticipable. Etre caché dans
une famille d’un autre monde que le
sien pour ne pas être tué est une sorte
d’exil absolu interne et externe.
« Ce qui est bon pour le corps est bon
pour le cerveau » (1)
Cette assertion ponctue les conclusions,
au demeurant non dénuées d’humour,
de la très contemporaine science alzheimérologique
quant aux bienfaits de
l’activité physique chez la « souris transgénique
alzheimérisée ». La stabilisation
de la quantité de plaques amyloïdes
dans le cerveau, plaques présumées
responsables de la démence d’Alzheimer,
serait corrélée à l’exercice physique.
Il a, en effet, été observé que
ces plaques étaient significativement
moins abondantes dans le cerveau du
rongeur sportif que dans celui de son
double plus sédentaire.
Une telle conclusion recèle cependant
à nos yeux un double mystère.
Le premier : comment la description
des lésions et autres anomalies, ici cérébrales
disséquées chez la souris, acquièrent-elles
le statut d’explication de la
pathologie, en l’occurrence de la première
cause de démence chez l’homme
?
Le second mystère concerne le statut
singulier que les scientifiques éminemment
spécialisés confèrent de facto
à l’organe cérébral. En énonçant « ce
qui est bon pour le corps est bon pour
le cerveau », fut-ce en souriant, les chercheurs
situeraient-ils donc peu ou prou
le cerveau hors du corps ? Si tel était le
cas, quelle serait donc la nature de cet
organe particulier qui ne ferait pas stricto
sensu partie du même ensemble que
les organes corporels non cérébraux ?
Les tentatives d’élucidation du premier
mystère, c’est-à-dire des modes de passage
de la description à l’explication
dans les sciences, ont fait l’objet de
nombreux travaux. Sans les développer,
nous nous contenterons d’indiquer la
direction de cette enquête à chaque
fois que la seconde question nous y
mènera.
Pour le dire autrement, nous n’interrogerons
l’éventuel glissement de la
description à l’explication, donc la place
de la causalité face à la pathologie
humaine, qu’à partir de la question de
la nature de l’unité disons « cérébrocorporelle
» de l’homme.
Cette question très contemporaine
devra rapidement être rapportée à sa
filiation c’est à dire à la question psychosomatique
dont elle n’est, selon
nous, qu’une transposition.
Mais, avant d’aborder la question de
l’unité naturelle de l’homme par son
histoire, quelques précisions terminologiques
sont requises.
Alors qu’il paraît indiscutable que les
neuroscientifiques spécialistes de la
démence d’Alzheimer utilisent des
notions aussi précisément établies que
leur science le leur permet quant aux
mécanismes du fonctionnement cérébral,
à quel concept de cerveau, de
corps, et, si possible, de psychisme ou
encore de personne se réfèrent-ils
donc ? Partagent-ils particulièrement
ce concept avec les praticiens auxquels
ils adressent leurs résultats afin que
ceux-ci s’approprient leurs découvertes
et en fassent le meilleur usage thérapeutique
possible ?
Une telle question revient à se demander
non seulement comment les résultats
de la recherche bio-médicale peuvent
rejoindre les pratiques mais encore
si les pratiques présentent elles-aussi
quelque lien, quelque intérêt pour la
recherche.
Face à l’extension exponentielle des
connaissances sur le cerveau et sur le
corps, et à la sur-spécialisation de la
recherche, s’accroît pour le chercheur
en sciences biologiques et médicales
le risque de s’éloigner fortement de
l’homme malade, voire de l’homme.
En cela nous estimons nécessaire de
faire de cette dernière question, celle
des échanges entre la recherche, la
théorie avec la pratique, la première
en droit.
Appréhender les conditions d’un tel
dialogue entre recherche scientifique,
alzheimérologique ou autre, au sujet
de l’homme malade, et pratique clinique,
nous ramène ainsi en première
instance à la question de l’élucidation
des présupposés conceptuels que nous
avions soulevée plus haut.
Dans le cadre de notre travail, nous
voulons appréhender, au prétexte
d’une impasse clinique que nous considérons
comme paradigmatique, certaines
modalités de l’échange potentiel
entre chercheurs, théoriciens et
praticiens. Nous cherchons à préciser,
peut-être, même à construire, l’espace
de confrontation des principaux repères
conceptuels des uns et des autres.
L’impasse clinique que nous interpellons,
vis à vis de laquelle les théorisations
multiples ont reconduit autant
d’inadéquations que d’obstacles, obstacles
pratiques comme théoriques, est
celle de la question du lien entre corps
et psychisme, et de l’unité ainsi constituée
; il s’agit donc de la question psychosomatique.
Dans un premier temps nous allons
nous efforcer de situer la question psychosomatique,
les principaux moments
de son histoire jusqu’aux caractéristiques
essentielles de sa situation actuelle,
ceci afin de documenter la nécessité
de l’évolution de son traitement ;
dans un second temps nous envisagerons
les moyens nécessaires pour structurer
cette évolution et, particulièrement,
les modes d’articulation possible
entre philosophie des sciences et psychiatrie
phénoménologique ; enfin nous
tenterons, dans une troisième partie,
de fournir un aperçu des champs de
réflexion pratique, théorique, puis théorico-pratique,
autrement dit un aperçu
du champ de recherche auquel
nous semble ouvrir une telle articulation..
La question
psychosomatique
Pour montrer en quoi la question psychosomatique
est paradigmatique du
problème des relations entre recherche
et clinique et, plus encore, théorie et
pratique, pour développer comment à
partir d’elle il nous semble possible,
voire souhaitable, de faire évoluer le
cadre conceptuel qui régit les échanges
entre théoriciens et praticiens, nous
devons d’abord dire quelques mots de
l’histoire clinique de cette question,
non sans renvoyer à l’abondante littérature
qui lui est consacrée.
L’histoire clinique de la question psychosomatique
est longue et complexe.
Nous la situerons succinctement par
rapport à la psychiatrie d’abord, pour
elle-même ensuite.
Psychosomatique et psychiatrie
Rappelons tout d’abord que le mot
« psychiatrie » est attesté en français
depuis 1842, qu’il s’est formé à partir
du terme de « psychiatre » apparu en
Allemagne vers 1802 en même temps
que l’expression « aliénation mentale ».
Historiquement liés dans le relevé de
leurs premières occurrences germaniques,
le terme de « psychiatrie » ainsi
que celui de « psychosomatique » sont
attribués à Heinroth
(2, 3).
Nous nous situons à cette période de
réaction vis à vis de la radicalisation de
l’organicisme qui tentait de réduire
« l’aliénation à une étiologie et à une
pathogénie mécanistes » (4, p.20, 5). Organicisme
dont l’attrait est renouvelé
aujourd’hui par les techniques
modernes d’exploration cérébrale
notamment.
Mais, si la psychiatrie moderne tend à
être matérialiste moniste au plan théorique,
suivant un palette de réductionnismes
plus ou moins radicaux du mental
au neuronal (6), elle demeure, et ce
n’est pas là le moindre de ses paradoxes,
au plan clinique tout à fait tributaire
du « postulat dualiste de la dichotomie
corps esprit » (7, p.764). De ce fait,
organogenèse et psychogenèse demeurent
les deux piliers, plus ou moins
antagonistes, des références théoriques
de la clinique.
Chez Heinroth, dès l’origine de la
notion de psychosomatique et au
moment de l’apparition de cette opposition,
relative donc, de psychogenèse et
d’organogenèse, il semble qu’il ait été
aussi bien question des passions que
de la médecine de l’âme (psychè /
iatros). Et cette « école psychiste » pourrait
avoir constitué le berceau de ce
qu’on a appelé la psychiatrie psychodynamique
(4) et les théories « psychogénétiques
» dont, au premier chef, la
psychanalyse.
C’est donc par quelques mots rapides
sur la place de la psychanalyse que
nous entrons dans l’histoire clinique de
la question psychosomatique ellemême.
Moments d’histoire de la question
psychosomatique
Psychosomatique psychanalytique
Diverses écoles post-freudiennes ont
tenté de faire au corps une place qui ne
lui aurait pas été initialement accordée.
Il ne s’agit pas pour nous dire ce que
l’on trouverait de plus ou moins corporel
chez Freud, chez Lacan, chez
Jung ou chez quelque autre, ce dont
nous n’avons aucunement les moyens.
Nous constatons seulement que, selon
les recensements, probablement partiels,
on peut dénombrer huit modèles
« généraux » de la question psychoso-
N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
Pour une théorie de la pratique
A propos de l’abord phénoménologique de l’unité
psychosomatique (1ère partie)
Equilibre de l’Institut Lilly
matique avec des références psychanalytiques
faibles (8) ou six modèles
plus radicalement psychanalytiques (9).
Un des modèles les plus connus et les
plus développés est celui de Pierre
Marty.
Marty dépasse, dans les années 80, la
notion de « maladies psychosomatiques »
qu’il décrivait à partir des années 60
(après l’Ecole de Paris et avec la fondation
de l’Institut de Psychosomatique,
l’I.P.S.O.) chez des patients porteurs
d’une « pensée opératoire », factuelle,
dépourvue d’affects et de fantasmes.
Il ménage, depuis lors, une certaine
place à la sensori-motricité chez l’adulte,
à l’allergie, à l’immunologie, à divers
paramètres physiologiques. Cependant
Pierre Marty continue de donner à la
psychanalyse, qu’il inclut d’ailleurs dans
ce qu’il en vient à appeler la « science
psychosomatique », une place pivot.
Ainsi, lorsqu’il décrit les deux modes
de « somatisation » qu’il nomme la
« régression » et la « désorganisation progressive
», s’il différencie l’équipement
psychique du malade somatique de
celui du névrosé, il voit toujours dans la
somatisation une « défaite du psychisme
». Bien qu’à distance du conflit mental
de la névrose, il situe cette défaite
dans le cadre d’un « déplacement économique
» « de la psyché dans le
soma » (10) d’une grande analogie avec
la théorie freudienne.
Considérant le psychisme humain
comme l’aboutissement de la phylogenèse,
il décrit les mécanismes explicatifs
de ce qu’il nomme dès lors
« régression ». Celle-ci réactiverait « des
réponses somatiques primitives telles
qu’elles se sont constituées à travers les
aléas de la relation parentale en particulier
la relation mère-enfant », réponses
qui prennent la forme des troubles
(fonctionnels) et maladies (lésionnelles)
psychosomatiques.
La thérapeutique psychanalytique vise
Parfois préoccupante pour les patients et leur entourage, la prise de poids
liée à la prise d’un traitement psychotrope est variable d’un patient à l’autre.
Equilibre, initiative de l’Institut Lilly lancée en janvier 2006, consiste, à travers
des ateliers, à accompagner les patients tout au long de leur traitement,
en les aidant à connaître et à appliquer les conseils d’hygiène alimentaire et
de vie, pour les aider à limiter leur prise de poids. En pratique, ces ateliers
animés par les équipes soignantes s’adressent aux patients de plus de 18 ans
souffrant de maladies psychiatriques et qui sont en général stabilisés. En
moyenne, 3 à 5 patients assistent aux 8 ateliers.
Les critères de sélection des participants - le poids, l’état de santé général du
patient ou encore sa motivation - varient d’un centre à l’autre.
Emmanuelle Patri, psychiatre à l’hôpital Paul Brousse (Villejuif) qui a supervisé
le programme, souligne que la prise de poids chez les patients en psychiatrie
n’est pas une fatalité. « Les ateliers Equilibre permettent au patient de
mieux se nourrir et de prendre soin de son corps. L’initiative repose sur l’implication
du personnel soignant et sur la responsabilisation du patient. Soyons tous
persuadés soignants, patients et entourage : une prise en charge associant des
conseils nutritionnels et des règles simples d’hygiène de vie peut avoir un effet
bénéfique sur le contrôle du poids ».
Mise en place : formation des équipes soignantes à l’animation d’ateliers
Dans un premier temps, les délégués médicaux Lilly proposent l’instauration
d’Equilibre dans les services hospitaliers, des hôpitaux de jour et des CMP.
Les équipes soignantes souhaitant le mettre en place dans leur service bénéficient
d’une formation initiale de 3 heures délivrée par des diététiciens
qui les accompagnent au cours de la mise en œuvre de cette initiative.
Les équipes peuvent alors animer les 6 ateliers pédagogiques et ludiques, à
raison d’un atelier par semaine d’une durée de 1h30, par groupe de 4 à 6
patients. Deux ateliers supplémentaires permettent de faire le point et de
mettre en pratique les connaissances acquises un mois et deux mois après le
6ème atelier.
L’Institut Lilly continue le déploiement en France des centres Equilibre en
2007 suite aux retours des équipes soignantes : 96,7% estiment que le programme
est intéressant ou très intéressant pour leurs patients. En 2006, 400
centres ont été ouverts alors que 300 avaient été prévus. Près de 1700 patients
ont participé aux ateliers. L’Institut propose cette année d’ouvrir 150
centres supplémentaires et soutiendra l’activité des 400 centres existants. ■
F.C.

N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
Chaire psychanalyse
santé - travail
Enseignant :
Christophe Dejours
Année 2006-2007 :
TRAVAIL ET PSYCHOSOMATIQUE
Ces cours, de niveau post-universitaire,
sont destinés aux praticiens
intervenant dans le champ de la
santé qui souhaitent, après quelques
années d’exercice, revenir sur les
concepts et les théories qui sont au
fondement scientifique de leurs
pratiques et élargir leurs connaissances
dans le domaine de la psychanalyse
et des rapports entre travail
et santé mentale.
42 heures de cours - le mercredi de 18 h
à 21 h à partir du 28.02.2007
Renseignements :
Chaire psychanalyse - santé - travail
Virginie Hervé 41 rue Gay Lussac
75005 Paris
E-mail : herve@cnam.fr
alors à restaurer si possible ad integrum
l’activité « la plus élaborée » spécifiant
l’homme, c’est-à-dire l’activité psychique.
Aujourd’hui des échanges multidisciplinaires
de plus en plus fréquents
réunissant chercheurs en sciences cognitives,
aussi bien qu’en sciences biologiques,
et cliniciens, ont recours, pour
approcher peut-être l’humanité de
l’homme, à la science psychosomatique
ou plus largement à la psychanalyse,
dont ce serait d’ailleurs là l’espace
contemporain de renouveau. Dans ces
échanges, non rarement, la possibilité
de la santé pour l’homme en vient à
être posée comme dépendant des
« aléas de l’organisation psychique au
cours du processus de différenciation et
d’intégration progressive »
(11, p.24-25).
Pour le dire autrement, avec la reconduction
de la notion de pulsion,
comme de celle de conflit, sont de nouveau
requis les principes dualistes des
sciences naturelles évolutionnistes qui
conservent au corps un statut inférieur
dont l’expression par le symptôme
somatique ne s’entend dès lors qu’en
correspondance régressive avec une
carence de fonctionnement des strates
psychiques supérieures. La santé, voire
la normalité de ce psychisme, doit
garantir dans cette hypothèse le silence
présumé normal du corps objet.
Sans entrer en cela aucunement dans la
polémique récurrente au sujet des us et
abus de la psychanalyse comme pratique,
qu’il nous paraît devoir être tout
à fait dissociée d’une critique épistémologique
de la théorie psychanalytique,
nous constatons donc que, malgré
leur évolution au cours du siècle, les
pré-requis conceptuels des théorisations
psychosomatiques psychanalytiques
ne contribuent pas à la compréhension
de l’unité spécifique
psychosomatique.
Le lien entre histoire de vie et fonctions
vitales, cette biologie singulière
de l’homme est ici ramenée au point
de l’appareil psychique de l’homo natura.
Aujourd’hui : athéorisme et troubles
somatoformes
Mais la place de la psychanalyse, même
si celle-ci reste la théorie de référence
dans la plupart des écrits sur ce qui est
nommé question psychosomatique, est
aujourd’hui beaucoup plus limitée en
clinique que voici seulement quarante
ans.
Ce recul a pour pendant non pas tant,
en France du moins et c’est sans doute
moins vrai aux Etats-Unis, le développement
des Thérapies Cognitivo-Comportementales
que la prévalence du
recours par une psychopathologie
quantitative aux classifications internationales
dites athéoriques qui inscrivent
la pathologie dans un discours catégoriel.
Et pourtant, bien que présentées
comme formes d’« entités naturelles »,
les catégories du Diagnostic and Statistical
Manual (DSM) (12) ne doivent, bien
évidemment, leur présence ou absence
dans le manuel qu’à la culture pour
ne rien dire aujourd’hui de la politique
et/ou du lobbying de l’industrie pharmaceutique.
L’athéorisme auquel ce classement prétend
est clairement, progressivement
mais sûrement, depuis plusieurs décennies,
venu modeler la clinique, les
échanges, les discours et sans doute les
savoirs (13). La psychiatrie biologique,
cette psychiatrie qui place la rigueur
de sa démarche sous l’égide du déterminisme
des sciences de la nature et de
leurs applications techniques est l’instrument
de la mise en œuvre de cette
modélisation de la pathologie.
Qu’en est-il donc de la place de la
question psychosomatique dans les
classifications internationales ?
Il n’est peut-être pas inutile de rappeler
que ce que la clinique médicale reconnaît
comme « psychosomatique » correspond
aujourd’hui le plus souvent,
en dehors des pratiques très spécialisées
telle celle de l’I.P.S.O., à une caractérisation
symptomatique imprécise,
effectuée en général par défaut de diagnostic
objectif possible.
La dixième révision de la Classification
Internationale des Maladies actuellement
en usage (14), équivalent francophone
du DSM IV, dénomme
« troubles somatoformes » la description
de tels troubles sans support organique
quantifiable. Cette catégorie est ainsi
documentée : « la caractéristique essentielle
est l’apparition de symptômes physiques
associés à une quête médicale
insistante, persistant en dépit de bilans
négatifs répétés et de déclarations faites
par les médecins selon lesquelles les
symptômes n’ont aucune base organique.
S’il existe un trouble physique authentique,
ce dernier ne permet de rendre
compte ni de la nature ou de la gravité
des symptômes, ni de la détresse ou des
préoccupations du sujet » (Catégorie
F45).
Sans examiner ici le détail des diverses
sous-catégories de la rubrique, notons
dès le paragraphe introductif, la présence
de paramètres subjectifs : la
« quête médicale » effectuée par le
patient est en effet « insistante » et « persiste
en dépit de bilans négatifs répétés »
et des « déclarations des médecins ».
Nous retrouvons sans doute, ici, entre
autres, formalisé à l’état de critères classificatoires
quelque chose de l’axiologie
psycho-somatique séculaire qui exige
d’un corps objet une lisibilité organique
conforme aux critères en vigueur à
défaut de laquelle la symptomatologie
concernée risque d’être dévalorisée.
Pour tenir cette hiérarchie psychosomatique
empreinte notamment de
l’opposition classique sujet/objet et de
schémas déterministes et évolutionnistes,
les critères classificatoires qui
modélisent actuellement la question
psychosomatique effectuent donc un
saut qualitatif vers un registre qu’on
pourrait presque qualifier de moral (15)
Ainsi, soit le corps organique est normal
et la plainte subjective devient anormale,
soit le trouble physique est
« authentique » mais il ne peut pas être
« rendu compte » de la plainte puisqu’apparemment
excessive par rapport
au dysfonctionnement physique dit
objectif.
Dans les deux cas non seulement le
corps vécu, le corps personnel est totalement
méconnu, mais les critères d’appartenance
à cette catégorie clinique,
statistiquement établie, rappelons-le,
jugent de la qualité de la plainte subjective
en fonction des paramètres
quantitatifs de la maladie organique.
De par sa modélisation quantitative, le
fonctionnement organique limité au
corps objet, cérébro-corporel disionsnous
en introduction, tend aujourd’hui
à être visé comme l’index du fonc-
tionnement de l’homme normal dans
sa globalité.
La référence quantitative et biologique
est en effet porteuse d’un « triomphalisme
thérapeutique supposé garanti par
un savoir unitaire » (16) ce qui lui permet
de se répandre aisément non sans risquer
de dominer c’est à dire d’altérer la
réflexion.
Au terme de ce rapide tableau de l’histoire,
de la situation actuelle et des principaux
pré-supposés qui bornent la clinique
psychosomatique de la fin du
XX ème siècle, il nous semble avoir
ouvert le débat en faveur de la nécessité
de son évolution.
Quels moyens pour
une évolution du
cadre conceptuel de la
question
psychosomatique
Nécessité d’une attitude critique
Nous venons d’observer, en effet, que
la question de l’intrication des symptômes
psychiques et corporels telle
qu’elle se pose en clinique au moins
depuis des siècles, question qui renvoie
à la problématique philosophique
millénaire des rapports de l’âme et du
corps, s’est trouvée reconduire les prérequis
conceptuels, pour le dire vite,
essentiellement dualistes et déterministes,
hier psycho-somatiques, aujourd’hui
cérébro-corporels, creusant l’écart
entre théories et pratiques.
Nous proposons donc de nous adresser
maintenant à un autre cadre conceptuel
pour aborder cette question. Quittant la
clinique du lien psycho-somatique,
sous-tendue par la recherche des lois et
des chaînes causales psychogénétiques
ou organogénétiques, nous allons nous
adresser à une pensée de l’unité psychosomatique,
c’est à dire en termes
psychiatriques phénoménologiques la
corporéité. Cette évolution opère un
double saut : elle se place à distance
de tout finalisme comme de tout causalisme,
elle s’adresse au plus à des
ordres, des régularités, à des types.
Les interlocuteurs concernés sont aussi
bien des théoriciens que des praticiens,
c’est-à-dire, à tout le moins, les philosophes,
les scientifiques, les cliniciens.
S’agissant de la clinique, nous nous
situons ici toujours dans le cadre particulier
de la psychiatrie. Même si la
question psychosomatique n’est pas
l’objet premier de cette discipline médicale
plutôt dévolue à la folie, aux psychoses
ou aux névroses selon les
époques, l’on sait l’extension continue
de ses missions, missions médicales
quand ce n’est pas sociales, mais nous
n’ouvrons pas cet autre vaste débat.
Les objets comme les méthodes de la
psychiatrie, cet « être de la culture »
selon la formule de Georges Lanteri-
Laura reprise à Husserl, sont divers et
évolutifs.
Pour préciser encore un peu la spécificité
de la spécialité, Lanteri-Laura soulignait
que « sauf à professer un dogmatisme
dont peu possèdent à la fois le
courage, l’aveuglement et l’impérantisme,
le champ théorique et pratique de
notre discipline continue à paraître divers,
polymorphe, multicentrique, répondant
un peu à l’introduction de quelque dictionnaire
qui s’annoncerait ainsi : a
comme ambidextre ; b comme bicépha-
le ; c comme caméléon,… »
(17, p.147).
Tenter d’élucider les pré-requis conceptuels
à l’œuvre dans les échanges existant
entre la psychiatrie, les sciences et
la (faut-il dire les) philosophie avec lesquels
elle dialogue ne revient cependant
pas à édifier « un métalangage »
qui vienne « unifier au second degré » les
ordres de connaissance auxquels la psychiatrie
emprunte.
Ces ordres de connaissance s’avèrent,
disait encore Lanteri-Laura, « divers
voire disparates, en tout cas bien hété-
rogènes »
(op.cit. p.274).
Que ce soit pour penser la question
psychosomatique, ou la folie, ou encore
plus récemment la cognition, l’élucidation
conceptuelle n’a pas vocation
à lisser les champs de recherche par
quelque idéal d’homogénéisation, pas
plus qu’à ériger un savoir absolu et totipotent
ou seulement systématique,
mais plutôt à opérer une ou des commutativités.
L’établissement de concepts transversaux
facilitant la commutativité au sein
de la question psychosomatique vise
à garder ouverte et active la vérité de
Les résultats d'une enquête sur la santé des
aidants familiaux
Le premier numéro de La lettre de l'Observatoire des dispositifs de prise en
charge et d'accompagnement de la maladie d'Alzheimer éditée par la Fondation
Médéric Alzheimer* présente les résultats d'une enquête réalisée entre
avril et juin 2006 auprès de 187 consultations mémoire pour mieux connaître
« la réalité et la diversité de la prise en charge de la santé des aidants ».
L'enquête distingue deux types de centres: ceux qui ont mis en place une
consultation médicale destinée aux aidants et les autres. Les 42 centres qui
ont mis en place une consultation médicale spécifique identifient presque
tous (98%) des états dépressifs « parmi les diagnostics portés pour les aidants
reçus ». Ils citent, également, les problèmes cardio-vasculaires (19%) ou nutritionnels
(5%). « Ces situations pathologiques trouvent leur origine dans l'intensité
du stress émotionnel et dans la répétition de sollicitations physiques épuisantes
pour les aidants ».
Parmi ces 42 centres, 62% d'entre eux assurent le suivi des aidants « en interne
». Lorsque le suivi n'est pas assuré, l'aidant est orienté vers le médecin
traitant (57%) ou vers un psychiatre (17%) ou encore vers un psychologue
(21%) ou une association (19%) en complément. Les aidants, vus en consultation
en 2005, sont « essentiellement des femmes et en majorité des conjointes
de personnes malades ».
Pour les centres qui n'ont pas mis en place de consultation médicale spécifique,
le suivi des aidants est « ponctuel » et réalisé à « l'occasion de la consultation
de la personne malade ». La majorité des centres rapporte « la fatigue et
l'épuisement psychologique ou physique » (54%), « un état dépressif » (34%) et
des « troubles du sommeil » (16%).
Gratuite et accessible sur le site internet de la fondation, cette lettre sera publiée
tous les trimestres et développera « une approche pluridisciplinaire et de
terrain à partir d'une enquête » concernant « la prise en charge et l'accompagnement
des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou de maladie apparentées
et de leurs aidants ».
Le deuxième numéro, à paraître en mars, sera consacré à « l'implication des
familles dans les établissements d'hébergement accueillant à l'entrée les personnes
atteintes de la maladie d'Alzheimer ». ■
B.L.
* Créée en 1999, la Fondation Médéric Alzheimer a pour objectif « d'accroître les connaissances
médico-sociales de la maladie d'Alzheimer ou de maladies apparentées, favoriser le développement
d'initiatives locales d'aide aux personnes malades et à leurs aidants (familiaux, bénévoles
et professionnels) et susciter une réflexion sur la prise en charge de la maladie ».
PHÉNOMÉNOLOGIE ■ 15
LIVRES ET REVUES
Conscience
De la Phénoménologie à la
Neurophilosophie.
Textes rassemblés par RM. Palem
Les Cahiers Henri Ey n°16-17
Publicatin de l’Association pour la
Fondation Henri Ey
L’association pour la Fondation Henri
Ey poursuit sa réflexion sur la conscience,
inspirée par les livres d’ Henri Ey (La
Conscience et le Traité des hallucinations).
Si la Conscience doit se décrire d’abord
comme l’organisation de l’actualité
de son vécu, c’est qu’elle vise, audelà,
l’organisation de l’être conscient :
cet être qui actualise sa propre expérience
en fonction de sa personne.
Les structures de l’être ou du « devenir
conscient » sont la forme du « corps
psychique » : être de temps, de devenir,
tendant par son autoconstruction
à sa propre finitude. La conscience
ainsi incarnée devient la possibilité
pour le Sujet de disposer d’un modèle
personnel de son monde. « La
conscience est au temps ce que le corps
est à l’espace ».
La tradition scientifique
Méthode et histoire
Mohamad K. Salhab
L’Harmattan, 16 €
L’auteur s’interroge sur les éléments
d’une tradition scientifique et met à
l’épreuve la pertinence de cette notion
afin de connaître la science dans
son histoire, ainsi que l’intérêt qu’elle
peut présenter pour réfléchir son actualité.
Son enquête conduit dans la
Grèce antique, non pas que la science
n’ait pas pu exister avant, mais parce
que nous n’avons pas aujourd’hui de
tradition qui en atteste. Sont examinées
les questions de méthode
posées par l’étude des traditions scientifiques
en suivant leur développement
dans la science grecque ainsi
que la science arabe. La science ainsi
découverte est étonnamment ouverte,
en même temps qu’elle tend vers son
unité. Est proposé, enfin, de revenir
sur ces traditions à partir de la science
expérimentale. Claude Bernard a posé,
dans le cadre de la science actuelle,
des interrogations de base sur l’histoire
des sciences, ouvrant à cette histoire
de nouvelles perspectives qui
sont examinées dans ce livre.
Le cadavre
Etudes sur la Mort, Thanatologie
2006 n°129
L’Esprit du Temps, 21 €
Etudes sur la Mort est une revue publiée
sous l’égide de la Société Française
de Thanatologie. Son comité
scientifique composé d’historiens, anthropologues,
psychologues et médecins
permet l’ouverture intellectuelle
nécessaire à un sujet aussi
sensible. Ce numéro est consacré au
cadavre qui, après la mort, devient
une chose (ce n’est plus une personne)
- le cadavre - qui conserve sa dignité
et mérite le respect. Il en est de même
pour les cendres après la crémation,
autre avatar du cadavre. Dignité et
respect s’expriment autant dans l’exposition
du corps du défunt que dans
les cérémonies des funérailles et dans
la sépulture. Mais le cadavre est aussi
le représentant de la mort : à ce titre
il peut faire peur. Aussi les rites qui
visent, en particulier, à séparer les vivants
et les morts permettent de relier
les devoirs dus au mort présent
par son corps/cadavre à la nécessité
pour les vivants de le tenir à distance.
Le cadavre brille aussi par son absence
: sa disparition est insoutenable,
le dérobant aux devoirs que veulent
remplir ses proches laissés ainsi dans
l’incertitude de sa mort.

16
LIVRES
■ PHÉNOMÉNOLOGIE
L’enseignement supérieur
en France
Maria Vasconcellos
La Découverte
Dans le prolongement de la description
du système d’enseignement français
réalisée dans Le Système éducatif
paru dans la collection « Repères »
(Vasconcellos, 2004), cet ouvrage propose
une présentation synthétique
de l’enseignement supérieur avec,
d’un côté, les grandes écoles et les
écoles professionnelles relevant de
filières sélectives et, de l’autre, les universités,
composées majoritairement
de filières ouvertes à tous les bacheliers.
Pour chacune est proposé un
tableau présentant le type de public
recruté, les modalités de fonctionnement
et l’organisation des études, les
débouchés possibles. Au-delà de la
description de ces segments d’un système
complexe en pleine évolution,
on est renvoyé à la question des relations
qui se nouent entre l’enseignement
supérieur et les diverses
sphères de la société (culture, emploi,
famille), qui soulèvent de larges interrogations.
Les bouleversements récents de ces
institutions ne doivent pas cacher que
leurs structures s’enracinent dans un
passé ancien. Sont donc présentés
les grands traits, historiquement déterminés,
de cette structure d’ensemble,
qui oppose, sous les termes
« écoles » et « universités », deux types
d’institutions : les unes proposent une
formation professionnelle plus ou
moins étroitement définie, et les autres,
une formation culturelle plus générale
(susceptible de déboucher sur
l’enseignement ou la recherche) ; il
faut noter que ces lignes traditionnelles
de démarcation sont aujourd’hui
en partie bousculées. Les chapitres
II et III présentent l’ensemble
formé par les classes préparatoires
aux grandes écoles (CPGE), les « grandes
écoles » et les autres écoles professionnelles,
les formations de techniciens
des lycées (STS) et des universités
(IUT). Les chapitres qui suivent
sont consacrés aux filières d’études
plus « ouvertes » des universités, dont
l’offre d’enseignement s’est transformée
sous la pression du nombre et
des nouvelles attentes des étudiants,
ainsi qu’au nouveau public qu’elles
accueillent.
Pensons ailleurs
Nicole Lapierre
Folio essais n°482
Gallimard
Nicole Lapierre nous entraîne sur les
pas de ces intellectuels déplacés qui
s’en sont allés, penser ailleurs, sortant
des sentiers battus, passant les
bornes, enjambant les barrières sociales,
sans y être invités ni conviés.
Le lecteur découvre, à travers une galerie
de portraits, de Georg Simmel à
Edward Said, de Walter Benjamin à
Paul Gilroy, en passant par Devereux,
Deleuze et tant d’autres, un musée
imaginaire où les idées prennent vie,
où la figure de l’intellectuel est celle
de l’étranger, dont l’expérience décalée
favorise les interrogations et
stimule la pensée.
D’où, comme une sorte de mise en
pratique, une invitation à suivre une
réflexion itinérante, dans l’entre-deux
des textes et des histoires, entre idées
et expériences, aux frontières des disciplines
et aux confins des territoires.
Y compris quand l’auteur se risque,
à imaginer une rencontre impossible
mais cependant plausible. Car jouer
un peu avec la tentation de la fiction
permet de prendre quelques libertés
avec des potentialités qui n’ont pas
pu se réaliser, offrant de fugaces aperçus
sur une histoire non advenue.
cette question complexe dans son
hétérogénéité même. Car la clinique
quotidienne se nourrit du repérage de
facteurs non pas seulement catégoriels
mais aussi dimensionnels et même subjectifs
et intersubjectifs qui président à
l’établissement du diagnostic et du pronostic.
Elle suppose de tenir ensemble dans
un certain savoir-faire, une compréhension
de l’être malade et une
connaissance des maladies.
De ce qui apparaît là comme un décalage
entre une théorie de la pratique,
c’est à dire ce qui se situe entre savoir
et faire, et les théories, mais sans doute
aussi la pratique elle-même avec ses
influences complexes, que dire, que
penser ?
Le clinicien, du moins jusqu’à l’expansion
de l’observation standardisée, pouvait
faire abstraction des présupposés
théoriques appris lorsque ceux-ci se
révélaient non congruents à sa pratique.
En voulant limiter cette inadéquation,
il pouvait tomber dans un
autre excès, celui d’une pratique autosuffisante,
auto-référée.
Cependant, grâce à la succession, et
juxtaposition partielle, des paradigmes
ayant historiquement construit la psychiatrie
(aliénation mentale, maladies
mentales, structures) se maintenait
encore une circulation conceptuelle
propre au « relativisme partiel » (encore
un mot de Lanteri-Laura) favorisant
l’adaptation clinique. Le gain contemporain
d’apparente scientificité des protocoles
quantitatifs, et leur pendant
économique, a eu pour corrélat une
réduction de cette adaptation. .
Même si la psychopathologie catégorielle
dite athéorique, donc quant à elle
auto-référée, valide aujourd’hui l’illusion
de l’objectivité par la standardisation
statistique en attente de preuve
neuro-scientifique, face à ce qui ne
peut être ni statistiquement prouvé ni
scientifiquement expliqué, la capacité
d’adaptation du clinicien dans un espace
qui va de sa pratique à sa ou à ses
théories de référence reste essentielle.
Cet espace est celui de la théorie de
la pratique.
C’est donc la critique de la théorie de
la pratique, c’est-à-dire de la régulation
des rapports entre savoir et faire,
aujourd’hui quasi inexistante, qui nous
paraît constituer le premier outil d’évolution
de notre paradigme, la question
psychosomatique.
Or une telle attitude critique, appartient
à la tradition phénoménologique
en psychiatrie.
La psychiatrie phénoménologique traditionnelle
s’est, pour l’essentiel, tournée
vers la clinique des psychoses, plus
récemment vers d’autres pathologies.
Nous estimons que cette tradition
apporte cependant des moyens adaptés
à la nécessaire évolution de notre
problème et ce à double titre.
Elle contient, en effet, selon nous en
germe les concepts transversaux ouverts
et commutatifs de la pensée de l’unité
psychosomatique, notamment par les
apports de l’anthropologie phénoménologique
sur la corporéité.
C’est de plus le seul courant en psychiatrie
qui ait développé une attitude
critique de ses pré-supposés et un examen
des conditions de possibilité du
savoir clinique, interrogeant ensemble
l’être-malade et l’être-psychiatre. Ce
courant a maintenu ouvert, sans toujours
le nommer, l’espace de la théorie
de la pratique.
C’est ce que nous allons examiner
maintenant en nous demandant comment
cette double attitude peut s’articuler
avec une réflexion liée à la philosophie
des sciences.
Situation par rapport à la
philosophie des sciences
Une telle recherche au sujet de la vérité
de la question psychosomatique
comme question biologique et médicale
s’inscrit, de fait, dans une démarche
de philosophie des sciences.
En effet, dès lors qu’elle procède selon
une démarche localiste, c’est à dire
appréhende les sciences in vivo, la philosophie
des sciences aujourd’hui tend
à « se rapprocher autant qu’il est
raisonnable du front même des
recherches »
(18, p.399).
En prenant pour objet le traitement de
la question psychosomatique en psychiatrie,
nous ne cherchons cependant
pas à établir les traits communs aux
différentes sciences concernées par
cette question que ce soit « sur le plan
de la méthode ou de l’ontologie » comme
ce serait le cas par un examen « localiste
général ».
En effet, nous ne nous intéressons
aujourd’hui qu’aux rapports susceptibles
de s’établir entre les sciences
concernées par l’unité psychosomatique
et la clinique. Nous menons en
cela un examen de ce qui donne à la
psychiatrie comme science, et particulièrement
science de la question psychosomatique,
« (son) individualité, ce
qui [la] constitue concrètement (...) » (op.cit.
p.23) et ce dans toute sa paradoxale
hétérogénéité. Il s’agit là d’un examen
« localiste régional ».
Si l’on considère avec Anne Fagot-Largeault
que la philosophie de la nature
qui, s’interroge sur « ce qui est » en
appréhendant le « monde naturel » et le
« sujet connaissant » (op.cit. p.135), cette
philosophie de la nature est aujourd’hui
philosophie des sciences, nous
soutenons de plus avec elle la conviction
que la philosophie des sciences
« doit être une interrogation surgie des
sciences elles-mêmes, qui, en tant qu’elles
sont une recherche de la vérité, sont phi-
losophiques »
(op.cit. p.128).
Et ce, tout en sachant, pour ce qui
concerne notre démarche, que le statut
de la psychiatrie comme science reste
relatif.
En effet, même la somme des scientificités
des sciences fondamentales auxquelles
elle ne peut pas ne pas se référer,
ne lui confère pas, sauf de façon
illusoire, une assise monolithique scientifique.
Ainsi, si le relativisme partiel
reste aujourd’hui de mise en psychiatrie,
c’est bien que les connaissances y « restent
disparates et incertaines » (19).
Notre tentative de rapprochement de
la philosophie des sciences avec la psychiatrie
en général, phénoménologique
en particulier, est-elle destinée à avorter
ici prématurément ? Comment un
examen localiste régional au sujet d’une
science qui n’en est pas vraiment une
est-il possible ?
La philosophie des sciences n’est plus
une réflexion sur la science en général
comme à l’époque du Cercle de Vienne.
Elle s’adresse à des disciplines particulières
sans que l’unité de la science soit
le souci majeur (18, p.16). Elle ne vise pas,
pour autant, à évaluer des hypothèses
cadres trop récentes, mais examine plus
volontiers au sein de recherches particulières
comment celles-ci nous permettent
de connaître.
Examiner, de plus, le fait théorique à
l’aune du fait clinique a le double intérêt
d’une part de faire travailler les
sciences naturelles sur la marge de l’indéterminé
et les sciences humaines sur
leur objectivité (op.cit. p.716) et de l’autre de
faire réfléchir la pratique sur les conditions
de son savoir. Ce que met en évidence
l’examen localiste régional c’est
qu’il est possible d’interpeller les différentes
sciences concernées à partir de
cet échange.
Appliquons ce raisonnement à notre
question paradigmatique : l’examen de
l’objet naturel commun à de nombreuses
sciences biologiques et médicales,
objet qui est pour nous l’unité
psychosomatique, montre qu’« il n’est
pas indispensable qu’existent des lois
“universelles“, il peut y avoir des lois dif-
férentes selon les “ordres“ »
(op.cit. p.136).
Chez l’être humain, compris comme
être naturel, coexistent ainsi l’ordre
physico-chimique, l’ordre vivant, l’ordre
humain, ces derniers obéissant plus à
des régularités qu’à un déterminisme
linéaire.
Ce constat des sciences naturelles ouvre
au débat philosophique, entre autres,
du rapport entre déterminisme et liberté
au sein de la nature humaine.
De telles considérations théoriques
issues des sciences naturelles et des
sciences humaines peuvent être reliées
à l’observation clinique car les maladies,
les modes de réactivité de
malades, les modes d’être qui ont bien
sur à voir avec la biologie autant
qu’avec la personne, avec le contrôle et
avec la liberté, suivent aussi des tendances,
des styles, lisibles selon une
régularité typologique. Nous allons
revenir dans un instant sur ces dernières
notions.
Pour le dire autrement, l’articulation
des lectures naturelles et philosophiques,
et l’échange entre ces théories
et la prise en compte de l’unité
biologique et personnelle du sujet malade
revient donc en psychiatrie à, tout à
la fois, expliquer et comprendre et ceci,
selon une herméneutique post-diltheyienne
c’est à dire dans un « cycle
indéfini d’approximations successives,
la saisie partielle des éléments, ou (...)
des moments, alternant avec des
représentations provisoires de la totali-
té »
(op.cit. p.708).
Structurer un discours clinique qui interpelle
la communauté scientifique naturelle
et philosophique, suppose donc
de tenir une attitude particulière ouverte
à ces interrogations. La nosographie
comme écriture descriptive traditionnelle
des maladies, les classifications
syndromiques aujourd’hui statistiques
ne sont pas les outils de la mise en
place de cette attitude.
La posture de « relativisme partiel » préconisée
par Georges Lanteri-Laura permet
de poser que si « la psychiatrie
n’est pas sans rapport avec les cultures -
celle où elle est apparue et les autres-
(…) par son effort vers une connaissance
rigoureuse, elle ne s’y réduit
pas »
(20, p.19).
Tatossian fait également valoir en psychiatrie
l’intérêt de cette attitude phénoménologique.
Elle permet, en effet, l’abord de l’homme
sans préjugés tout en intégrant les
sciences particulières et ceci « (…) [pour
les] pré-penser (“vor-denken“) dans ce
que Husserl appelait les “ontologies régionales“
c’est à dire les pré-jugés, les présupposés
aprioriques essentiels qui régissent
la région -psychique, corporelle,
historique, physique, …- propre à chaque
science et qu’elle oublie pendant son développement
» (21, p.178).
N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
Si elle est possible, une telle épistémologie
peut « (…) satisfaire les tenants
d’une épistémologie moins normative
et définitive qu’historique et descriptive
de l’évolution et de l’état actuel des
sciences »
(op.cit. p.191).
Assumer la fonction critique nécessaire
à l’évolution de notre question, c’est
donc bien assumer une fonction épistémologique
historique et descriptive
centrée sur la question psychosomatique,
cet objet limite du champ d’investigation
classique de la discipline
psychiatrique est l’objet central de la
médecine et peut-être même le lien
entre l’ensemble des disciplines médicales
et biologiques et à ce titre paradigmatique.
Pour ce faire, la psychiatrie phénoménologique
doit s’efforcer de structurer
la rencontre critique de son anthropologie,
des sciences naturelles et des
sciences humaines auxquelles elle se
réfère.
Etant entendu que ce dialogue entre
explication et compréhension de l’unité
psychosomatique, demeurera à tout
jamais ouvert et inachevé puisque
dépendant de ces données toujours
évolutives que sont la compréhension
de l’inscription de l’homme dans le
monde et les explications des sciences
naturelles.
Nous venons de tenter de montrer,
trop rapidement sans doute, comment
la nécessité de l’évolution du cadre
conceptuel de la question psychosomatique
s’articulait avec un examen
venu de la philosophie des sciences.
Cet examen localiste régional mené
au sujet de la psychiatrie, discipline
médicale non scientifique en ellemême,
passe en effet selon nous par
un premier temps clinique nourri par
l’anthropologie phénoménologique de
la corporéité et renforcé ensuite par
l’attitude critique phénoménologique
la plus propre à alimenter une épistémologie
régionale.
Nous allons maintenant exposer
quelques aspects de l’application de
ces principes ; recherche encore largement
programmatique, qui tente
cependant déjà de tenir ensemble
explication et compréhension de l’unité
psychosomatique par des concepts
transversaux, mais aussi à préciser le
cadre susceptible de permette la continuité
de l’échange entre théories et
pratique.
Nous allons donc envisager, et ce sera
notre troisième partie, les avancées
successivement pratiques, théoriques
et théorico-pratiques que l’attitude
Séminaires CTNERHI 2007
Lundi 14 mai 2007
Polyhandicap et grande dépendance. Intervenant : Elisabeth Zucman,
Médecin et Présidente honoraire du GPF - Groupe Polyhandicap France -
en collaboration avec Elisabeth Cataix-Nègre et Laurence Deseigne.
Vendredi 25 mai 2007 ou
Vendredi 21 septembre 2007
Emploi, plutôt qu’allocations. Les nouvelles politiques du handicap en
Europe. Intervenant : Dominique Velche, chargé de recherche au CTNERHI.
Vendredi 22 juin 2007 ou
Lundi 17 septembre 2007
L’évaluation dans le nouveau système de compensation français.
Intervenant : Jésus Sanchez, Directeur de recherche du CTNERHI.
Mardi 11 septembre 2007
Classifications du handicap et enquêtes en population générale.
Intervenants : Pascale Roussel, chargée de recherche, Marie Cuenot,
attachée de recherche et Jésus Sanchez, Directeur de recherche au
CTNERHI.
Vendredi 28 septembre 2007
Nouveaux rebonds de l’accessibilité. Intervenant : Jésus Sanchez, Directeur
de recherche et Marc Maudinet, Directeur du CTNERHI.
Renseignements et inscriptions : Régine Martinez : 01 45 65 59 40
r.martinez@ctnerhi.com.fr - www.ctnerhi.com.fr (rubrique séminaires)

N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
clinique et critique de la psychiatrie
phénoménologique nous paraît pouvoir
permettre.
Armelle GRENOUILLOUX
Praticien contractuel, Psychiatrie V, Hôpital
Saint Jacques, 44093 Nantes.
Bibliographie
(1) CHRISTEN Y., Le sport briseur de
plaques, Alzheimer Actualités, Mai-Juin
2005 ; n°180 : p.1
(2) KAMIENIECKI H., Histoire de la psychosomatique,
Paris 1994, PUF.
(3) LANTERI-LAURA G., Une approche
historique et critique des problèmes épistémologiques
en psychiatrie, Annales Médico-
Psychologiques 1999, 157, 2, 74-83
(4) EY H., Des idées de Jackson à un
modèle organodynamique en psychiatrie,
Toulouse, Privat-Rhadamanthe 1973.
(Réed. 1997, Paris, L’Harmattan, Coll.
Trouvailles et retrouvailles).
(5) LANTERI-LAURA G., Les localisations
imaginaires, L’Evolution Psychiatrique
1984, 49, 2, 379-402.
(6) ANDRIEU B., La neurophilosophie,
Paris 1998, PUF.
(7) ALLILAIRE J.Fr., A propos de plus
vaste que le ciel, une nouvelle théorie générale
du cerveau, Annales Médico-Psychologiques
2004, 162, 764-769.
(8) ANDRIEU B., Le corps dispersé. Une
histoire du corps au XXème siècle, Paris
1993, L’Harmattan.
(9) WOLF M., Théorie de l’action psychothérapique,
Paris 1995, PUF, coll. Psychopathologie.
(10) MARTY P., Psychosomatique et psychanalyse,
Revue Française de Psychanalyse
1990, 3, 615-624.
(11) Somatisation, psychanalyse, science
du vivant, Coord. I. BILLIARD, Condésur-Noireau,
E.S.H.E.L 1994.
(12) Diagnostic and Statistical Manual
(IV), Washington DC, APA 1994.
(13) MALEVAL J.Cl., Limites et dangers
des D.S.M., L’Evolution Psychiatrique
2003, 68, 39-61.
(14) Classification des troubles mentaux
et des troubles du comportement. Critères
diagnostiques pour la recherche, Paris, Masson
1994.
(15) GRENOUILLOUX A., Un abord
phénoménologique de la question psychosomatique,
Neuro-psy 2000, 15, 3, 136-
141.
(16) LANTERI-LAURA G., Les principales
théories à l’œuvre dans la psychiatrie
contemporaine, E.M.C., Paris, Psychiatrie
1992 et 2004, 37006 A10.
(17) LANTERI-LAURA G., Psychiatrie et
connaissance, Paris 1991, Sciences en
situation.
(18) ANDLER D., FAGOT-LARGEAULT
A., SAINT-SERNIN B., Philosophie des
sciences, Paris 2002, Folio-Essais.
(19) FAGOT-LARGEAULT A., Souvenirs
cristolliens, L’Evolution Psychiatrique
2005, 70, 395-397.
(20) LANTERI-LAURA G., Culture et
sémiologie psychiatrique, L’Evolution psychiatrique
2004, 69, 3-21.
(21) TATOSSIAN A., La phénoménologie
: une épistémologie pour la psychiatrie
?, Confrontations Psychiatriques
1996, 37, 177-195
(22) LANTERI-LAURA G., La psychiatrie
phénoménologique, Paris 1963, PUF.
(à suivre)
LIVRES ET REVUES
Le quartier
Enjeux scientifiques, actions
politiques et pratiques sociales
Sous la direction de Marie-Hélène
Bacque, France Guérin-Pace et
jean-Yves Authier
La Découverte, 26 €
Cet ouvrage se veut, à la fois, un outil
de réflexion et un bilan critique des travaux
sur le quartier, en articulant débats
théoriques et travaux empiriques
récents. C’est pourquoi a été fait le choix
d’une bibliographie commune. L’ouvrage
est structuré en trois parties. La
première traite du quartier des sciences
sociales, du quartier des politiques (des
responsables politiques, de leurs discours
et de leurs actions) et des rapports
entre les constructions savantes et les
constructions politiques du quartier. La
deuxième porte sur les représentations
et les usages du quartier des habitants,
les formes d’attachement et d’investissement
qui s’y exercent et les logiques
identitaires qui le constituent et qu’il
contribue à développer. Enfin, la troisième
partie interroge les forces et faiblesses
du quartier. Par son histoire, sa
morphologie, sa localisation, ou bien
encore par les caractéristiques sociales
de ses habitants, le quartier peut constituer
une ressource pour leurs habitants,
influencer leurs pratiques et leurs sociabilités,
ou contribuer à leur stigmatisation.
Mais, en même temps, le quartier
ne constitue pas le seul espace de
vie et bien des déterminants sociaux se
jouent hors du quartier. Dans chaque
partie, une place importante est accordée
à des contributions traitant les questions
abordées à partir d’autres contextes
nationaux (Amérique du Nord, Amérique
du Sud, Afrique...). La discussion
sur « le quartier » est loin de se limiter à
l’hexagone. Ainsi, pour ne citer qu’un
exemple, en Amérique du Nord, le débat
sur les effets de quartier est particulièrement
vif et son importation en
France n’est pas sans influence sur certains
travaux récents.
De ces différentes approches se dégage
une image contrastée des quartiers qui
renvoie à une pluralité d’espaces, de
configurations sociales, de trajectoires,
de temporalités d’usage, de modes d’intervention
politique et d’imaginaires.
Dans ce contexte, les rapports au quartier
s’expriment de façon multiple, en
se différenciant selon les groupes sociaux,
les générations, les histoires individuelles
et les parcours géographiques.
L’hôpital en mouvement
Esprit
Janvier 2007 n°331, 21 €
Pour ce dossier, Esprit a sollicité des acteurs
exerçant des responsabilités hospitalières.
Jean-Paul Saint-André et Isabelle Richard,
doyen et vice-doyenne de la faculté
de médecine d’Angers, démontent
l’illusion d’une crise démographique
tout en déplaçant le regard vers d’autres
sujets, plus difficiles à traiter : liberté de
choix des spécialités par les étudiants,
liberté d’installation géographique, liberté
de choix du secteur (public ou
privé), répartition des missions entre
médecins et personnels non médicaux.
Si le nombre de médecins n’est pas l’enjeu
critique de nos hôpitaux, leur liberté
géographique d’installation, leur liberté
de choisir leur discipline, leur liberté de
choisir leur condition d’exercice, la répartition
de certaines tâches entre médecins
et personnels soignants, enfin
l’offre de conditions variées d’exercice
de la médecine générale sont des questions
politiques majeures.
Jacques Dubin, médecin conciliateur du
CHU d’Angers, montre que l’information
doit contribuer à trouver une juste
place pour le patient à l’hôpital, tandis
qu’Antoine Garapon, Jean-Marc Morin,
Didier Dreyfuss et Guillaume Le Blanc
clarifient les processus en cours en ce
qui concerne la tentation de recours au
droit et l’évolution de la notion de responsabilité.
Si la judiciarisation n’est pas
le fléau du moment, la transparence
vis-à-vis des patients, y compris dans
les situations les plus critiques et jusqu’à
la reconnaissance de la faute éventuelle
et l’appui à l’obtention de réparations
(financières ou autres) est la
condition pour maintenir un climat de
confiance entre les patients et le corps
médical et, au-delà, l’hôpital comme
institution. François Crémieux et Marie
Deugnier, directeurs d’hôpital spécialistes
des sujets de financement, présentent
la tarification à l’activité.
Jean-Pierre d’Halluin, François Maury,
Jean-Claude Petit et Chantal de Singly
sont les directeurs et présidents des CME
de l’hôpital Saint-Antoine à Paris et de
l’hôpital de Roubaix. Ils analysent le
fonctionnement hospitalier et l’impact
des évolutions épidémiologiques qui
ont progressivement transformé l’hôpital
d’un lieu d’accueil pour patients
hébergés au long cours en un lieu de
passage pour malades hospitalisés
quelques jours seulement. Le progrès
scientifique et la spécialisation grandissante
des soins apportés par l’hôpital
constituent la deuxième évolution
de ces dernières années qui permet aux
auteurs de poser les enjeux de pouvoirs
internes et de s’interroger sur l’évolu-
ANNONCES EN BREF
9 mars 2007. Paris. Colloque organisé
par le Collège International de
l’Adolescence et le Laboratoire de psychologie
clinique et de psychopathologie
(Paris V) sur le thème : Alcool
et adolescence. Renseignements et inscriptions
: Valérie Discour, Boîte A 5,
8 rue des Portes Blanches, 75018 Paris.
Tél. : 01 42 23 44 12. E-mail : v.discour@wanadoo.fr
13 mars 2007. Grenoble. Journée
d’étude organisée par l’Association
nationale des villes pour le développement
de la santé publique sur le
thème : Le maire et le psychiatre : ensemble
pour la santé mentale. Elus, santé
publique et territoires, 11 rue des Anciennes
Mairies, 92000 Nanterre. Inscriptions
par mail en contactant :
espt.asso@orange.fr
16 au 18 mars 2007. 22 ème Congrès
annuel de l’Union Syndicale de la Psychiatrie
sur le thème : Pour une pratique
indisciplinaire : l’équipe indisciplinaire.
Inscriptions : U.S.P., 52 rue Galliéni,
92240 Malakoff. Tél. : 01 46 57 85 85.
Fax : 01 46 57 08 60. E-mail : uspsy@
free.fr. Site : www.uspsy.fr
19 et 20 mars 2007. Marseille. Colloque
organisé par l’association AN-
THEA sur le thème : Quand la sexualité
devient délit. Renseignements : Ass.
ANTHEA, 7 Pl. des Herbes, 83300 Draguignan.
Tél. : 04 94 68 98 48. Fax :
04 94 68 28 74. E-mail : anthea@clubinternet.fr.
Site : anthea.fr
22 et 23 mars 2007. Brest. Journées
sur le thème : « Regards croisés sur l’autisme
» du Dr Fombonne et du Dr Constant.
Renseignements : Centre hospitalier
régional et universitaire de Brest,
IMEBO, Institut Mère-Enfant de Bretagne
Occidentale, CERDEA, Centre
d’Etudes et de Recherche sur le Développement
de l’Enfant et de l’Adolescent,
Hôpital de Bohars, 29820 Bohars.
Tél. : 02 98 01 50 46. Fax :
02 98 01 52 98.
23 et 24 mars 2007. Agen. XVII èmes
Journées de l’AFERUP sur le thème :
Urgences psychiatriques et dangerosité.
De la psychiatrie à la criminologie.
Inscriptions : Actour 47, 271 rue de
Péchabout, BP 80304, 47008 Agen
Cédex. Tél. : 05 53 66 14 14. Fax :
05 53 68 25 42. E-mail : actour47@
wanadoo.fr
28 mars 2007. Toulouse. Journée de
formation organisée par Le Furet,
l’ACEPP, l’ESSSE, l’IFRASS, La Fondation
van Leer, le CIPE et les éditions
érès sur le thème : Le défi de la diversité
pour les jeunes enfants. Inscriptions :
Association Le Furet, 6 quai de Paris,
tion des organisations. Yves Deugnier,
président de la délégation régionale de
la recherche clinique du CHU de Rennes
présente les évolutions récentes de la
recherche clinique et son inquiétude sur
le devenir de la recherche dans un
contexte de concurrence exacerbée au
niveau mondial, et de relatif « désamour »
des jeunes médecins pour la recherche
clinique. Alain Lepape, responsable du
comité de lutte contre les infections nosocomiales
des hospices civils de Lyon,
montre en quoi la lutte contre les infections
et pour la qualité des soins déterminera
la relation patient-médecin
et, de manière plus générale, la confiance
des usagers dans l’hôpital.
Didier Dreyfuss et François Lemaire, réanimateurs
médicaux, analysent l’emprise
de la mort et de la prise en charge
de la fin de vie sur le quotidien des professionnels
et l’organisation de l’hôpital.
Paulette Guinchard, députée du
Doubs et ancienne secrétaire d’Etat aux
personnes âgées, et Sylvie Legrain, professeur
de gériatrie, posent les termes
du débat entre déni de la vieillesse, absence
de volonté politique et difficultés
au quotidien de services de gériatrie
mal aimés du reste de l’hôpital.
Les participants de la table ronde sur
les urgences, Laurent El Ghozi, Agnès
Ricard, Alain Tyrode et Patrick Brun,
67000 Strasbourg. Tél. : 03 88 21 96 62.
Fax : 03 88 22 68 37. E-mail : mireille.lefuret@noos.fr
28 mars 2007. Paris. Journée organisée
par le Département de Formation
Continue des Médecins Assistance Publique-Hôpitaux
de Paris sur le thème :
Actualités sur l’accompagnement et la prise
en charge des conduites suicidaires. Inscriptions
: fax : 01 40 27 39 25. E-mail :
didier.lacapelle@sap.aphp.fr
29 mars 2007. Charleville-Mézières. Premier
Séminaire Tabac et Psychiatrie organisé
par le Comité Local de Prévention
du Tabagisme du Centre Hospitalier
Bélair, établissement public de santé
mentale du département des Ardennes.
Inscriptions : Catherine Fournier, service
Formation Continue, CH Bélair, 1
rue Pierre Hallali, 08013 Charleville-Mézières
Cédex. Pour tout renseignement
administratif : Catherine Fournier. Tél. :
03 24 56 87 23. E-mail : cfournier@chbelair.fr.
Pour tout renseignement lié à
l’organisation : Christophe Bailly. Tél.:
03 24 56 87 27. E-mail : cbailly@ch-belair.fr
31 mars 2007. Boulogne-Billancourt.
9 ème Journée sur l’examen psychologique
de l’enfant et de l’adolescent organisée
par l’Association Clinique des
Apprentissages et le Laboratoire de psychologie
clinique et de psychopathologie
de l’Institut de Psychologie (Université
Paris Descartes) sur le thème : Regards
cliniques sur les troubles dits « instrumentaux
». Inscriptions : Institut de Psychologie,
Université Paris Descartes, Bureau
1031, 71 ave Edouard Vaillant, 92774
Boulogne Billancourt Cédex.
11 mai 2007 ou 1 er octobre 2007. Paris.
Séminaire du CTNERHI sur le thème :
CIF et enquête HID : quels apports à la
connaissance du handicap psychique. Inscriptions
: CTNERHI, 236 bis rue de Tolbiac,
75013 Paris. Tél. : 01 45 65 59 40.
Fax : 01 45 65 44 94. E-mail : r.martinez@ctenerhi.com.fr
- Site : www.ctnerhi.fr
17 au 29 mai 2007. Paris. 67 e Congrès
des Psychanalystes de Langue Française
sur le thème : La cure de parole. Il y aura
deux rapports principaux : « L’écoute de
la parole », Dominique Clerc, APF, « La
force du langage », Laurent Danon-Boileau,
SPP ; ainsi que de nombreux ateliers.
Inscriptions : SPP, 187 rue St-Jacques,
75005 Paris. Tél. : 01 43 29 66 70.
23 au 26 mai 2007. Lyon. 10 èmes Journées
Francophones de Thérapie Familiale
Systémique de Lyon sur le thème :
Autonomie et dépendances. Renseignements
: http://www.therafam.com
24 au 26 mai 2007. Bruxelles. Congrès
International sur le thème : Jusqu’ici tout
va bien... Mouvements en Santé Mentale
17
exercent sur un même territoire, le nord
des Hauts-de-Seine. Tous sont médecins
et voient l’hôpital d’un angle différent
: maire adjoint chargé de la prévention
de la santé et des personnes
handicapées à la ville de Nanterre ; responsable
du Smur de l’hôpital Beaujon
à Clichy ; directeur des centres de santé
de la ville de Gennevilliers ; chef de service
des urgences de l’hôpital Louis-
Mourier à Colombes. Le constat est le
même : l’hôpital n’est rien sans la ville
et son devenir dépendra de ses relations
avec les autres acteurs impliqués
dans la santé des populations du territoire.
Après le suicide d’un proche
Vivre le deuil et se reconstruire
Christophe Faure
Albin Michel, 15 €
A partir de témoignages, qui sont autant
de reflets de la diversité des situations,
Christophe Faure s’adresse à celui
qui reste lorsque l’autre est parti, et
à son entourage, si démuni pour le soutenir.
Ces paroles sur l’indicible aident
le lecteur non pas à oublier, mais à nommer
sa souffrance afin que la cicatrisation
s’opère, lentement, en sachant que
cette blessure ne guérira jamais tout à
fait.
entre clinique, social et politique organisé
par la Ligue Bruxelloise Francophone
pour la Santé Mentale en collaboration
avec l’Union Internationale d’Aide à la
Santé Mentale, l’Association Française
de Psychiatrie, le Comité Européen :
Droit Ethique et Psychiatrie, l’Observatoire
National des pratiques en Santé
Mentale et Précarité et avec le soutien
de la Commission Communautaire Française
de la Région de Bruxelles-Capitale.
Renseignemets : Secrétariat de la
Ligue Bruxelloise Francophone pour la
Santé Mentale, 53 rue du Président,
1050 Bruxelles, Belgique. Personnes à
contacter : Dr Charles Burquel et Eric
Messens. Tél. : 0032 (0)2 511 55 43.
Fax : 0032 (0)2 511 52 76. E-mail : emessens@skynet.be
8 et 9 juin 2007. Auxerre. XI ème Congrès
de psychothérapie de groupe d’enfants
et d’adolescents sur le thème : « Le thérapeutique
dans les groupes » avec la participation
de B. Golse, R. Kaës, C. Néri et
l’équipe du CIRPPA. Contact : Centre
d’Information et de Recherche en Psychologie
et Psychanalyse Appliquées.
Tél./Fax : 01 42 40 41 12. E-mail :
cirppa@wanadoo.fr
12 au 15 juin 2007. Nice. Troisièmes
rencontres internationales du Centre
Collaborateur de l’Organisation Mondiale
de la Santé pour la Recherche et
la Formation en Santé Mentale (CCOMS,
Lille) sur le thème : Vaincre les discriminations
en santé mentale. Renseignements
: CCOMS. Tél. : 03 20 43 71 00.
Fax : 03 20 43 71 15. E-mail : ccoms@
epsm-lille-metropole.fr. Programme et
fiche d’inscription téléchargeables sur
le site internet : www.epsm-lille-metropole.fr/rubrique
CCCOMS.
15 et 16 juin 2007. Fontevraud. 22 èmes
Journées Psychiatriques du Val de Loire
conjointe aux 39 èmes Journées du Groupement
d’Etudes et de Prévention du
Suicide sur le thème : Alliance thérapeutique
et refus de soins. Renseignements
et inscriptions : Anne-Marie Guyot,
Josiane Le Marec, Janine Raimbault,
Secteur 7, Cesame, Sainte Gemmes sur
Loire, BP 50089, 49137 Les Ponts de
Cé Cedex. Tél. : 02 41 80 79 93. Fax :
02 41 80 79 63. E-mail : s7.secretariat@
ch-sesame-angers.fr. http\\www. med.
univ-angers.fr/services/AARP.
29 juin 2007. Paris. Journées Internationales
de la Société Française de neurologie
2007 présidées par le Pr Michel
Clanet sur le thème : Sclérose en plaques.
Secrétariat d’Organisation : BCA,
6 bd du Général Leclerc, 92115 Clichy
Cédex. Tél. : 01 41 06 67 70. Fax :
01 41 06 67 79. Site : www.b-c-a.fr/
sfninter2007

18
LIVRES
■ THÉRAPEUTIQUE
Le travail
Une sociologie contemporaine
Michel Lallement
Folio essais n°484
Gallimard, 10,30 €
On observe une remise en cause apparente
du travail : chômage massif,
délocalisation des industries et des
services, flexibilité, pluriactivité semblent
concourir à la fin du travail, à
la disparition des statuts, à la mort
du lien social par l’emploi. Désaffilié,
le travailleur d’hier est devenu le sansdroit
d’aujourd’hui. A cette crise, beaucoup
de sociologues répondent par
la mise en perspective historique du
monde du travail que nous avons
perdu.
Michel Lallement, en contre-pied, dans
ce livre inédit, fait une sociologie
contemporaine de la crise, s’attaquant
aux dimensions inédites des transformations
de la production. De fait,
les recherches et analyses de la sociologie
peuvent aider à comprendre
des conditions collectives de travail
et de vie trop souvent vécues sur un
mode subjectif et individuel. Le travail,
moteur et révélateur des mutations
contemporaines, garde sa place
centrale d’institution sociale.
Toxicos, le goût et la peine
Patricia Bouhnik
La Découverte, 24 €
Patricia Bouhnik, maître de conférences
en sociologie à l’université
d’Amiens, travaille sur les questions
relatives aux consommations de
drogues. Elle montre que ces quinze
dernières années, la mort de milliers
d’usagers de drogues illicites n’a pas
résulté uniquement de l’usage des
produits.
La vie à la rue, les incarcérations et
l’errance, les contaminations par le
virus du sida et les hépatites liées au
partage des seringues et aux conditions
précaires d’injection ont contribué
à la dégradation générale de leur
état de santé et à la multiplication
des maladies opportunistes. La criminalisation
a aussi contribué à les
surexposer à l’égard des risques (accidents,
polyconsommations hasardeuses,
suicides...).
Ce livre permet de comprendre les
inflexions ayant marqué leur histoire.
Derrière les plaintes, regrets et peurs
qui émaillent leurs récits, ils évoquent
leur condition sociale et leur confrontation
grandissante à des risques rarement
recherchés. Les trajectoires,
les fonctions assignées à la consommation
et les styles de vie adoptés
sont très divers, mais découlent de
ce que l’auteur désigne comme des
« systèmes de vie avec les drogues ».
Cette notion permet d’intégrer les facteurs
socio-économiques, les interactions
avec les institutions ainsi que
les rapports sociaux au monde des
usagers de drogues. Elle permet d’interroger
les politiques publiques, l’ambivalence
du rapport à la loi et les
contradictions nées de la mise en
œuvre des dispositifs de soins, de réduction
des risques et de substitution.
Ce travail s’est déroulé pendant une
quinzaine d’années sur différents territoires
: les cités de la banlieue nord
parisienne, de la fin des années 1980
jusqu’au début des années 2000 ; les
quartiers dits populaires du nord de
Paris ensuite, avec les formes de
consommation propres à la seconde
moitié des années 1990 et des regroupements
d’usagers très précarisés
; la prison, enfin, où une partie
de ces mêmes publics - surtout ceux
issus de milieux populaires - allaient
passer à un moment ou à un autre
de leur histoire.
Suivi et réinsertion de patients
psychotiques présentant une addiction au
cannabis, traités par RisperdalConsta ® LP
Il est actuellement classique de considérer
que 50% des patients psychotiques
consomment des toxiques et
notamment du cannabis (1).
L’usage de ces produits contribue à
majorer ou aggraver la symptomatologie
clinique (2), à compliquer le traitement
du fait d’une certaine résistance
qui peut nécessiter des doses
plus importantes pour un résultat
moindre, mais aussi à participer (du
fait des personnalités sous-jacentes et
des troubles du comportement) à un
manque de compliance aux soins,
voire à un échappement, générateur
de rechutes, de réhospitalisations et
donc d’un coût élevé en matière de
santé publique.
Les revues de la littérature montrent
l’intérêt depuis plusieurs années de la
prescription des antipsychotiques atypiques,
et notamment du Risperdal-
Consta, seul antipsychotique atypique
bénéficiant d’une forme injectable à
action prolongée.
Objectifs et méthodes
Dans le cadre de notre pratique de
psychiatrie de secteur dans un service
destiné à des patients adultes, nous
avons suivi l’évolution d’une cohorte
de patients psychotiques traités par RisperdalConsta
afin de dégager les caractéristiques
concernant le suivi et les
possibilités de réinsertion psychosociale
des patients souffrant de la double
pathologie, à savoir psychose et addiction.
D’Octobre 2002 à Mai 2006, 60
patients psychotiques ont été traités
par Risperdal per os relayé par RisperdalConsta.
Le traitement per os a été
continué pendant les 3 ou 4 semaines
après la première injection, les doses
ont varié en fonction de la symptomatologie
clinique et de l’expérience
des praticiens.
Ces patients étaient soit hospitalisés en
unité de soins intrahospitalière, soit suivis
au CMP.
Un projet thérapeutique prévoyant leur
réhabilitation psychologique, familiale,
sociale et professionnelle a été élaboré
pour chacun d’eux, le plus tôt possible,
utilisant toutes les structures intermédiaires
du service : hopital de jour intra
et extra-muros (HDJ), centre d’activités
à temps partiel (CATTP), cliniquerelais,
chantiers thérapeutiques.
Les patients ont été suivis régulièrement
en consultation par leur psychiatre
référent et ont bénéficié de
soins infirmiers, à un rythme bimensuel
correspondant à leur injection.
45 €*
pour un an
75 €*
pour 2 ans
Tarif
étudiant et internes
30 €*
*supplément étranger
et DOM/TOM =30 €/an
Résultats
Parmi les 60 patients psychotiques traités
par RisperdalConsta, 27 ont présenté
des conduites addictives à différents
toxiques et notamment au
cannabis.
Ces 27 patients étaient composés de
21 hommes et 6 femmes, agés de
27,7+ou-6,12 (19 à 42) ans, dont la
durée moyenne d’évolution de la maladie
est de 6,3 +ou- 6,09 (1 à 26) ans ;
25 étaient célibataires, 2 ont vécu en
couple (dont 1 séparé) ; 23 patients
ont été hospitalisés et le traitement initié
en intrahospitalier, 4 ont été suivis
uniquement au CMP. Parmi les 23, 17
ont été hospitalisés en hospitalisation à
la demande d’un tiers (HDT) et suivis
ensuite pour la plupart en sortie d’essai,
6 ont été pris en charge en hospitalisation
libre (HL). Pour 2 d’entre eux, il
s’agissait de la 1 ère hospitalisation, pour
14 d’entre eux, la 1 ère hospitalisation
avait eu lieu 1à 2 ans plus tôt, pour 6
d’entre eux, la 1 ère hospitalisation
remontait à 3 à 7 ans plus tôt. Une
mesure de protection des biens sous
forme de curatelle article 512 a été
mise en place pour 8 d’entre eux.
La symptomatologie psychotique a
été marquée par son caractère souvent
très aigu au moment du début des
soins :
- symptomatologie clinique positive :
délire souvent à thème de persécution,
hallucinations, dissociation, désorganisation
psychique souvent très marquée
;
- mais aussi symptomatologie négative
pour certains : retrait, perte des
investissements, désinsertion sociale,
familiale, professionnelle, voire claustration
;
- troubles du comportement parfois
sévères : crises clastiques, comportements
délictueux ;
- troubles de l’humeur, notamment
dépression ;
- insomnie ;
- angoisse majeure.
Le diagnostic retenu, selon les critères
du DSM-IV est :
- schizophrénie paranoïde : 22 patients
- schizophrénie désorganisée : 1 patient
- trouble schizo-affectif : 2 patients
- état délirant aigu : 2 patients
Les troubles de personnalité associés
étaient le plus souvent :
- état limite : 9
- schizoïdie : 11
- traits paranoïaques : 7
Nom :
Prénom :
Adresse :
Au niveau des antécédents :
- personnels : 13 avaient des antécédents
psychiatriques avant l’éclosion
du trouble nécessitant le soin. 5 avaient
des antécédents somatiques ;
- familiaux : 16 patients avaient des
antécédents familiaux.
Addictions retrouvées :
- cannabis : 27 patients
- cocaïne : 4 patients
- héroïne : 1 patient
- ecstasy : 2 patients
- LSD : 1 patient
- alcool : 12 patients
Traitement :
25 patients parmi les 27 avaient été
traités antérieurement par :
- antipsychotiques classiques : 7 patients
- antipsychotiques atypiques : 7 (autres
que Rispéridone et Clozapine)
- Rispéridone avant le traitement
actuel : 10
- Clozapine : 1
- thymorégulateurs : 4
- antidépresseurs : 7
- anxiolytiques, somnifères : à peu près
tous
- ECT : 2
Tous les patients ont été traités par Risperdal
per os à dose variable de 4 à 8
mg. Ce traitement a été relayé par RisperdalConsta
et la 1ère injection a eu
lieu avant la sortie de service, le traitement
per os étant poursuivi pendant
3 ou 4 semaines. Les injections suivantes
ont eu lieu au CMP ou en intrahospitalier,
en fonction du lieu de
consultation de chaque patient et de
la nécessité de maintien d’un cadre
thérapeutique plus contenant (22 sont
actuellement suivis au CMP et 5 en
intra-hospitalier).
Les posologies initiales prescrites ont
évolué au cours du temps :
- 25mg : 3 patients : 1 est resté à 25mg,
2 sont passés à 50mg
- 37,5mg : 2 patients : 1 est passé à
50mg, 1 est passé à 50mg puis retour
à 37,5mg
- 50mg : 22 patients : 13 sont restés à
50mg, 6 sont passés à 37,5mg, 3 sont
passés à 25mg.
Les posologies actuelles sont donc :
- 25mg : 4 patients
- 37,5mg : 7 patients
- 50mg : 16 patients
Peu de traitements sont associés (antidépresseurs,
anxiolytiques). Une psychothérapie
est proposée quand elle
est possible. Une prise en charge en
service spécialisé d’addictologie peut
être aussi proposée aux patients
(groupes et prises en charge individuelles).
N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
Les motifs de l’utilisation du RisperdalConsta
les plus fréquents ont été :
- la mauvaise tolérance des traitements
précédents,
- le manque d’efficacité générateur de
rechutes,
- le déni des troubles et l’opposition
aux soins, particulièrement fréquents,
- la mauvaise compliance est l’argument
essentiel, cause de rechute et souvent
de réhospitalisation.
Evolution :
Le traitement a généralement été bien
supporté, on a repéré peu d’effets
secondaires de type extra-pyramidal.
Un seul patient a interrompu le traitement
du fait d’effets secondaires insuffisamment
contrôlés par le traitement
correcteur, très peu de patients ont reçu
un traitement antiparkinsonien associé.
Avec le recul du temps, variant de 6
mois à 3 ans, un patient a interrompu
du fait d’une mauvaise tolérance neurologique,
et un a rechuté sur un mode
toxicomaniaque malgré un traitement,
nécessitant plusieurs réhospitalisations.
Resocialisation- Réhabilitation :
Les mesures de réinsertion psychosociales
ont été mises en place le plus
souvent dès le début des soins, par le
biais de la participation à des activités
thérapeutiques notamment avec les
psychomotriciennes, mais aussi du fait
de la mise en œuvre de mesures avec
l’aide des assistantes sociales. Ces
mesures se sont poursuivies au-delà de
l’hospitalisation, et elles se sont succédées
en utilisant les différentes structures
intermédiaires du service, mais
aussi pour certains patients, ultérieurement,
dans des structures de réinsertion
extérieures au service. Certains
ont ainsi pu bénéficier de formations,
de reprise de travail en milieu protégé
ou normal.
- Centre d’activités thérapeutiques à
temps partiel (CATTP) : 7 patients
- Hôpital de jour intra et extra-muros
(HDJ) : 3 patients
- Clinique-relais : 4 patients
- Formation professionnelle, mission
locale : 5
- Retour en famille : 3
- HDJ + famille : 2
- HDJ + Clinique-relais : 1
- CATTP + Clinique-relais : 2
- HDJ puis Centre d’aide par le travail
(CAT) : 1
- CATTP puis CAT : 1
- Hôpital de semaine (HDS) de façon
séquentielle : 1
- Domicile personnel : 7
- Chantiers thérapeutiques : 1
- Reprise de travail : 3
Discussion
Je m’abonne pour : 1 an 2 ans
Dans le cadre de la prise en charge de
patients souffrant de pathologie psychotique
associée à une addiction
notamment au cannabis, le traitement
Bulletin d’abonnement
Le Journal de Nervure + La Revue
CHÈQUE À L’ORDRE DE MAXMED à envoyer avec ce bulletin,
54, boulevard de la Tour Maubourg, 75007 Paris
Téléphone : 01 45 50 23 08
Je souhaite recevoir une facture acquittée justifiant de mon abonnement.
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N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
par RisperdalConsta associé à la mise
en place de mesures de réinsertion
psychosociale le plus tôt possible dans
la prise en charge, a permis une évolution
favorable pour 25 des 27
patients concernés, avec un recul de :
- 6 mois : 2 patients
- 6 mois à 1 an : 11 patients
- 1 à 2 ans : 8 patients
-> 2 ans : 4 patients
Il semble que l’action du Risperdal
Consta soit liée :
- à son efficacité sur les symptômes
positifs, mais aussi négatifs, et sur les
troubles de l’humeur ;
- mais aussi sur les symptômes de
désorganisation conceptuelle particulièrement
présents dans cette population,
peut-être en rapport avec l’action
déjà signalée sur les dimensions
d’hostilité-excitation, d’anxiété-tension
et le contrôle des impulsions (3) ;
- sur certains troubles de la personnalité,
notamment paranoïaques.
On peut proposer de rapporter cette
efficacité clinique au profil pharmacologique
particulier de la molécule
et à son activité très spécifique déjà
discutée dans des publications précédentes
:
- par rapport à la schizophrénie : intérêt
du blocage des récepteurs sérotoninergiques
5HT2A et dopaminergiques
D2 (3) ;
- par rapport aux addictions : rôle par
rapport aux récepteurs D4 et
5HT2c (4).
La dose la plus fréquemment utilisée
est celle de 50 mg et elle est de plus
en plus prescrite dès la 1 ère injection.
Il semble que la nécessité de renouvellement
de l’injection toutes les 2
semaines, avec consultation par le psychiatre
référent et suivi infirmier à
l’occasion de l’injection, participe à
l’alliance thérapeutique et finalement
favorise la compliance ; cela pourrait
expliquer le faible taux d’interruption
(2 patients sur 27) et de rechute (1
patient parmi les 2 pré-cités).
L’importance du programme de réhabilitation
sous forme de projet thérapeutique
initié dès le début des soins
et adapté à chaque patient en fonction
de sa pathologie mais aussi de sa réactivité
et de ses capacités, est bien enten-
du également destinée à prévenir les
rechutes, à intervenir sur la qualité de
vie et le devenir à long terme (5).
Conclusion
Au total, 27 patients présentant des
troubles psychotiques associés à une
addiction parmi 60 patients psychotiques
traités par RisperdalConsta ont
présenté une évolution globalement
favorable (2 seulement ont interrompu
leurs soins), et ont pu bénéficier
de mesures de réinsertion mais aussi
d’un suivi au long cours qui semble
devoir être rapporté à l’activité clinique
liée au profil pharmacologique
du RisperdalConsta, mais aussi à l’alliance
que ses conditions d’utilisation
favorisent. ■
A.Viala, N.Benathzmane,
F.Cornic et M.N.Vacheron
Bibliographie
Quand la sexualité devient délit
Colloque organisé par l’association ANTHEA
à Marseille les 19 et 20 Mars 2007
(1) RUBIO G., MARTINEZ I., PONCE
G., JIMENEZ-ARRIERO M.A. , LOPEZ-
MUNOZ F., ALAMO C., Long-acting
injectable Risperidone versus Zuclopenthixol
in the treatment of schizophrenia with
substance abuse comorbidity, Can. J.
Psychiatry 2006, 51, 531-9.
(2) KREBS M.O., GOLDBERGER C.,
DERVAUX A., Cannabis use and Schizophrenia,
Am. J. Psychiatry 2005, 162, 2,
401-2.
(3) MARDER S.R., DAVIS J.M.,
CHOUINARD G., The effects of risperidone
on the five dimensions of
schizophrenia derived by factor analysis:
combined results of the North American
trials, J. Clin. Psychiatry 1997, 58, 538-
546.
(4) VIALA A., AYMARD N., VACHE-
RON M.N., CAROLI F., Risperidone in
treatment of substance abusing schizophrenic
patients: two cases reports with
pharmacoclinical follow-up over one year,
Int. J. Neuropsychopharmacol. 2005, 5,
1, 180-181.
(5) LIEBERMAN J.A., STROUP T.S.,
MCEVOY J.P., SWARTZ M.S., ROSEN-
HECK R.A., PERKINS D.O., Effectivenesss
of antipsychotic drugs in patients
with chronic schizophrenia, N. Engl. J.
Med. 2005, 353, 1209-23.nnnnnnnnnn
Il n’est plus à démontrer combien les abus sexuels, qu’ils soient intra ou extra-familiaux,
qu’ils concernent les enfants mais aussi les adultes, ont des répercussions
psychiques, graves le plus souvent.
La prise en compte par la Justice de tels actes s’approche parfois de son idéal :
levée de la loi du silence, clarification des places de chacun, déculpabilisation
et reconstruction pour la victime, prise de conscience et élaboration pour le
coupable. Punition, prévention dans leurs aspects structurants.
Toutefois, on ne peut qu’être stupéfait devant l’ampleur de la place prise par
ces affaires au sein de nos sociétés : surenchère médiatique, intérêt des politiques,
développement des mesures judiciaires et sanitaires...
Alors, une des questions serait : y-a-t-il plus d’abus sexuels de nos jours, ou
bien sont-ils plus dénoncés, ou encore est-on plus prompt à user de cette étiquette
?
Les professionnels intervenant en prison (mais aussi au dehors) savent à quel
point l’amalgame est grand et dévastateur : le vocable de « délinquant sexuel »
recouvre des personnalités très diverses allant du « prédateur » aux prises avec
ses pulsions incontrôlables et une empathie au plus bas, au père incestueux
sous l’emprise amoureuse ; en passant par le grand père aux caresses déplacées
au comble de la culpabilité, le jeune embarqué par la loi du groupe, ou
encore le psychotique qui agit par son délire.
Les grandes classifications nosographiques n’empêchent pas la considération
au cas par cas qui reste la seule démarche clinique et rend singulier chaque
acte.
Que se passe-t-il pour que la délinquance sexuelle soit à ce point au premier
plan en matière de dangerosité dans une société qui, par ailleurs, prône la liberté,
en particulier sexuelle et présente par elle même bien des dangers ?
Peut-être est-il temps de nous souvenir que pour la psychanalyse la sexualité
est toujours complexe et dérangeante, voir traumatique, que les frontières
entre le normal et le pathologiques sont loin d’être aussi « sécuritairement »
définies qu’on pourrait le souhaiter ? Que la déviance se définit toujours par
rapport à des normes dont on sait qu’elles sont contingentes d’une époque
et d’une société données ?
Ce colloque aimerait questionner cette place accordée à l’auteur d’infraction
sexuelle par les professionnels du soin et de la justice, les politiques et les
médias mais aussi le simple citoyen.
Association ANTHEA, 7 Place aux Herbes - BP 219 - 83006 Draguignan Cedex
Tél. 04 94 68 98 48 - Fax. 04 94 68 28 74 anthea@club-internet.fr
Les neuroleptiques classiques, certes
efficaces sur la dimension positive
de la schizophrénie (délire, agitation,
trouble du comportement) se sont avérés
peu capables de restaurer les capacités
cognitives mises à mal tout en
induisant de nombreux effets secondaires
invalidants. Le développement
d’antipsychotiques dits de « seconde
génération » a permis d’appréhender la
maladie sous un angle prometteur et il
semble exister une voie menant au
rétablissement. Outre leur efficacité largement
comparable, voire supérieure,
aux neuroleptiques classiques, ils possèdent
un meilleur profil de tolérance
neurologique.
L’absence de phénomène délirant couplée
à une stabilisation durable des
fonctions supérieures et émotionnelles,
sans parler évidemment de guérison,
a conduit tout de même certains cliniciens
à parler de rémission. Du latin
remissio signifiant pause, la rémission est
classiquement définie comme la diminution
temporaire d’un mal par une
maîtrise des principaux symptômes. Le
concept de rémission est scientifiquement
validé en cancérologie mais aussi
en psychiatrie dans la dépression ou
l’anxiété généralisée.
L’évolution naturelle, ou sous traitement,
de la schizophrénie, est variable
d’un individu à l’autre. A quel moment
est-il légitime de parler de rémission ?
En 2005, un groupe de travail dirigé
par Nancy Andreasen et composé d’experts
(Weinberger, Kane, Carpenter) a
défini un certain nombre de critères
indispensables au diagnostic. Huit symptômes-clés
ont été extraits de la PANSS
et leur niveau de sévérité doit être
simultanément inférieur ou égal à trois.
Les items issus de l’échelle sont les suivants
: idées délirantes, contenu inhabituel
de la pensée, activité hallucinatoire,
désorganisation conceptuelle,
maniérisme et trouble de la posture,
émoussement de l’expression des émotions,
repli social passif et apathie,
absence de spontanéité et de fluidité
dans la conversation. Si ce score minime
de sévérité est maintenu au moins
six mois pour chacun des huit symptômes-clés,
le patient est considéré en
rémission. Ainsi, la notion de « patient
stable », amélioration subjective communément
adoptée par les psychiatres,
laisse la place à un concept objectivable
par des critères pragmatiques.
Au-delà des discussion sémantiques,
les échelles de diagnostic de rémission
mises à notre disposition permettent
de mesurer, plus précisément, les effets
des traitement médicamenteux et des
interventions psychosociales sur le cours
de la maladie. Elles nous conduisent,
par ailleurs, vers une nouvelle approche
psychopathologique de la psychose.
Parvenir à freiner, voire à stopper le
processus pathogène en cours implique
une relecture de la physiopathologie
de la schizophrénie. L’évolution classique
déficitaire, conception purement
kraepelinienne de la maladie disparaît
au profit d’une description plus optimiste
telle qu’elle a été décrite jadis
par Bleuler.
C’est toute la dimension du soin aux
schizophrènes que l’on bouscule. Quels
sont nos objectifs thérapeutiques ?
Atteindre un niveau de stabilité suffitil
à satisfaire les exigences du patient
et de sa famille ? Viser la rémission,
c’est améliorer la qualité de vie et le
fonctionnement social de nos patients,
à la recherche d’un réel mieux-être
synonyme d’autonomie. Viser la rémission,
c’est faire un pari sur l’avenir où la
maîtrise de la maladie devient un objectif
accessible.
La première Biennale Janssen-Cilag en
Psychiatrie (2-4 février 2007) consa-
crée très largement à la rémission fut
l’occasion de synthétiser les avancées
cliniques et thérapeutiques dans ce
domaine. « La rémission contribue à
faire évoluer les mentalités et le regard
que nous portons sur la schizophrénie »
affirme Nancy Andreasen. Selon elle,
un tel concept doit être réaliste et
mesurable par des outils appropriés
susceptibles d’évoluer à long terme.
Lors de l’élaboration de la grille de diagnostic
évoquée en introduction, trois
domaines ont été explorés : les activités
cognitives, le fonctionnement psycho-social
et, surtout, la symptomatologie
clinique sur laquelle le groupe de
consensus a finalement concentré son
attention. L’activité psychotique, la
désorganisation mentale et la symptomatologie
négative ont fourni les huit
critères de diagnostic. Dans une étude
concernant 293 patients suivis depuis
15 ans, Nancy Andreasen diagnostique
17% de patients en rémission face à
19% de non-répondeurs (2). Ce qui a
différencié, probablement, le potentiel
évolutif de ces deux cohortes appartient
au registre de l’adaptation sociale :
l’intensité des relations familiales, la
qualité de l’entourage, la valorisation
professionnelle, la diversité des loisirs
sont autant de facteurs favorables. L’âge
de début, l’état pré-morbide et la sévérité
des symptômes négatifs influencent
eux-aussi très nettement la capacité
de rémission. D’un point de vue neuroanatomique,
les mesures des volumes
cérébraux confirment l’existence d’un
effet neuroprotecteur d’origine encore
inconnue chez les patients en rémission
dont la perte en tissu cérébral est
statistiquement inférieure. « C’est tout le
challenge des prochaines années » s’enthousiasme
Nancy Andreasen dont la
curiosité s’affiche sans limite : « découvrir
quels sont les facteurs neuroprotecteurs
et développer des critères de mesure
des effets des antipsychotiques sur le
fonctionnement psychosocial et la qualité
de vie sont mes priorités ». Ces questions
ont été discutées lors d’un atelier
conduit par le Docteur François Caroli,
Chef de Service au CHS Sainte-Anne
et animé par le Docteur Marie-Noëlle
Vacheron. Les orateurs ont notamment
insisté sur la déperdition cognitive liée
à la répétition des rechutes et à la
nécessité d’information des risques
d’une mauvaise observance du traitement
neuroleptique. Traiter l’aigu pour
préserver l’avenir. En effet, l’inobservance
croît de 35% à 6 semaines de
traitement à 75% à 2 ans. La non-compliance
médicamenteuse est un phénomène
subtil et d’origine multifactorielle.
Certaines explications émergent
tout de même : la complexité de la
prise, les effets secondaires délétères
et parfois stigmatisants, l’isolement social
et affectif, la sévérité de la schizophrénie,
l'étendue des troubles cognitifs, les
addictions associées, la recherche d’un
contrôle personnel de la maladie, les
relations médécin-malade, les changements
d’équipe... sont autant de raisons
à un arrêt du traitement. Les NAP
(neuroleptiques à action prolongée)
constituent une alternative séduisante
mais ils ne sont pourtant prescrits que
chez moins de 20% des patients à travers
le monde. Dans une étude effectuée
en 2001 auprès de 6000 malades,
Adams (1) constate une importante
diminution du taux d’attrition. Schooler
(7) en 2003 enregistre un taux de
rechute à un an de 42% sous traitement
per-os alors qu’il diminue à 27%
pour les patients sous NAP. Malgré les
contraintes et le caractère parfois stigmatisant
de l’injection, 60% des schizophrènes
ont une préférence pour
cette forme galénique. Ainsi, les APAP
(antipsychotiques à action prolongée)
ne devraient plus être réservés à la
THÉRAPEUTIQUE ■ 19
La rémission : une évolution
possible de la schizophrénie
deuxième ou à la troisième rechute
mais être aussi administrés à de jeunes
candidats nouvellement diagnostiqués.
La première étape vers la rémission
implique de la part de nos patients une
meilleure conscience morbide traduite
par une vision lucide de la maladie.
Un antipsychotique à action prolongée
ne doit pas être considéré comme une
stratégie stigmatisante mais comme un
outil de soin efficace à long terme.
Le Professeur Robin Emsley est Président
du département de Psychiatrie à
l’Université Stellenbosch à Cape Town
en Afrique du Sud. Ses recherches sont
principalement axées sur les aspects
cliniques et psychopharmacologiques
de la schizophrénie. Il s’est attelé plus
particulièrement à examiner l’incidence
et la nature des facteurs de rechute.
Selon lui, 82% des patients vont rechuter
dans les 5 ans qui suivent le premier
épisode, récidive aux conséquences
familiales, professionnelles et
surtout cognitives extrêmement péjoratives.
A chaque décompensation, c’est
une partie des capacités fonctionnelles
qui s’érode. Le facteur prédictif le plus
important d’une telle situation est à
rechercher dans une prise irrégulière
des traitements médicamenteux. « Ne
laissons plus la répétition des récidives
faire prendre conscience au patient de la
nécessité d’un traitement retard stabilisant
mais persuadons-le, dès le premier épisode,
de son intérêt et de son efficacité »
propose le Professeur Emsley. Il étaye
son exposé par les résultats d’une
étude (3) conduite sur douze mois comparant,
lors d’un premier épisode psychotique,
l’efficacité du Risperdal-
Consta ® LP versus Risperdal ® per os.
Le taux de maintien à un an est de
76% pour la forme injectable face à
53% pour la forme orale. Toutes les
dimensions de la PANSS (positive,
négative, désorganisation) sont en
faveur de l’APAP qui permet d’atteindre
un taux de rémission, à un an,
de 50% selon les critères d’Andreasen.
Ces données sont confirmées par la
revue de la littérature effectuée par le
Professeur Pierre-Michel Llorca de l’Université
d’Auvergne à Clermont-Ferrand
: dans les études Kujawa
(n=316) (5), Kissling (n=715) (4) et Lasser
(n=578) (6), le taux moyen de rémission
après un an de traitement par RisperdalConsta
® LP est en moyenne de
40%. Dans ces populations, plusieurs
déterminants cliniques semblent prédictifs
de la rémission chez les schizophrènes
: le fonctionnement global
avant l’épisode, l’intensité de la symptomatologie
initiale et les capacités
d’insight. Le sexe influe, lui aussi, sur
l’avenir : les femmes bénéficient de
meilleures dispositions pour répondre
31 ème Festival
International Ciné-
Vidéo-Psy de Lorquin
Du 12 au 14 juin 2007
Le 31ème Festival sera, cette année
encore, par l’intermédiaire des
films les plus récents, un lieu de formation
unique où se montre l’actualité
de nos disciplines professionnelles
qui concourent au vaste champ
de la santé mentale.
Des expositions, du théâtre, de la
musique seront au rendez-vous pour
créer la convivialité nécessaire à la
rencontre et au dialogue.
Renseignements et inscriptions :
Association Festival Psy, 5 rue du
Général De Gaulle, 57990 Lorquin. Tél. :
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20
■ THÉRAPEUTIQUE
à leurs besoins essentiels et parviennent
ainsi à évoluer plus favorablement.
La disparition constatée des perturbations
thymiques, dont les idées
suicidaires, peut être mise en corrélation
avec l’amélioration de la qualité de vie.
Comment, en effet, gérer ce changement
d’état ? « Pour le patient, c’est le
retour dans une vie que la maladie a
transformée et dont il a été en quelque
sorte absent, en tant que lui-même. Comment
réinvestir tant de choses perdues
ou métamorphosées ? », s’interroge le
Professeur Jean-Louis Terra du CHS le
Vinatier à Bron. « La schizophrénie a
des effets comme des ronds dans l’eau :
elle touche le corps, la vie psychique, la
relation à soi, les relations duelles, les
relations avec l’entourage, les relations
avec la société, les valeurs de référence
». Il est important de comprendre
que les personnes qui vivent avec un
handicap ne sont pas réhabilitées au
sens où une voiture est réglée ou une
télévision est réparée. Ces personnes
ne sont pas les cibles passives de la
réhabilitation. Au contraire, au fur et
à mesure de leur rétablissement, elles
font elles-mêmes l’expérience d’une
image de soi et d’une motivation nouvelles,
au sein et au-delà du handicap.
Selon J-L. Terra, « être acteur de la rémission
nous mobilise profondément dans
de multiples dimensions. Nous avons de
nombreux deuils à faire : celui de la certitude
de la maladie, de la régression et de
la dépendance du patient. Nous devons
affronter plus côte à côte que face à face
avec le patient, les réussites, les limites de
la rémission et de la réhabilitation ».
Bien comprendre la rémission passe
par un meilleur diagnostic. Toute la
difficulté est là : comment parler de ce
stade de la maladie du schizophrène
quand ce qui le décrit habituellement a
disparu. Le groupe de travail d’experts
français FROGS (Functional Remission
Observatory Group in Schizophrenia)
propose le développement d’une échelle
multi-axiale, en hétéro-évaluation, et
tenant compte du niveau de fonctionnement
initial du sujet. Le Professeur
Philip Gorwood du CHU Louis Mourier,
membre du comité scientifique,
exprime de nombreuses réserves quant
à l’utilisation des différents outils déjà
existants d’évaluation du fonctionnement
social et de mesure de la qualité
de vie. Certes ces mesures sont proches
de notre niveau d’attente mais elles
présentent de nombreux biais du fait de
la forte hétérogénéité du milieu de vie
des patients, du manque de considération
de leur potentiel d’aptitude et
de l’intrication majeure avec l’évaluation
du niveau de symptômes résiduels. Progressivement
s’est construit une grille
composée d’items opérationnels,
consensuels, pratiques, atteignables et
mesurables. Cinq domaines sont
balayés par le questionnaire : vie quotidienne
(hygiène, alimentation,
argent…), vie relationnelle (famille,
amis…), santé et traitement, activités
et qualité de l’adaptation. L’originalité
de ce questionnaire consiste à ne pas
tenir compte de la psychopathologie.
De plus, les informations sont recueillies
auprès du patient mais aussi de son
entourage. Le mérite de ces grilles est
d’inclure dans l’évaluation les facteurs
La Société Française de Thérapie Familiale Psychanalytique annonce son
6 e COLLOQUE :
LA RECONNAISSANCE DANS LES LIENS DE FAMILLE
23 et 24 juin 2007 à l’Espace des Diaconesses,
18 rue Sergent Bouchat, 75012 Paris
Avec : F. André-Fustier, F. Baruch-Alberto, M.-Y. Barraband, H.-P. Bass, A.
Bauleo, A.-M. Blanchard, F. Boudou-Orliac, A. Carel, F. Cattarossi, P. Cuynet,
E. Darchis, G. Decherf, Ch. Diamante, M. Drevon, J.-P. Dumont, R. Durastante,
A. Eiguer, I. Gambini, E. Grange, E. Granjon, B. Guéry, E. Haulé-
Taffo, R. Jaitin, Ch. Joubert, R. Kaës, A. Lafage, C. Leprince, A. Loncan, M.
Mercier, F. et G. Mevel, M.-R. Moro, H. Popper, Ph. Robert, B. Savin, R. Sefcick,
S. Tisseron, A. Yahyaoui, etc.
La famille est traversée par des crises et des mésententes liées à la difficulté
que ses liens trouvent à s’épanouir. Ces derniers sont sous-tendus par des affects
passionnels et par le caractère incertain de l’unité de la famille comme
dans la fusion ou la symbiose. En fait, dans ces derniers états, l’autre est reconnu
avec peine dans sa singularité. Il est vécu comme un inconnu bien
qu’il soit réclamé sans arrêt et peut-être pour cette même raison. Il est l’objet
de projections ou de manipulations. Lorsque la fiabilité des liens fait défaut,
l’humiliation d’autrui n’est pas exceptionnelle. Sont impliquées dans cet
état de méconnaissance des forces groupales trans-subjectives marquées par
l’omnipotence ; celle-ci alimente des mythes dont le caractère défensif crée
un nouveau désordre.
Mais reconnaître l’autre ne signifie pas le connaître à la perfection ; au contraire,
le reconnaître c’est juste une tentative, un vœu pour identifier ses émotions,
son besoin de présence, de chaleur, de soutien, d’accompagnement. L’autre
conservera toujours du mystère. Il n’en est ainsi que plus attractif. Le sujet
pourra se sentir solidaire de sa situation et concerné par ses peines. Il agira
avec détermination quand cela sera nécessaire, à condition de ne pas nier
l’autonomie de l’autre.
Reconnaître l’autre prédispose celui-ci à reconnaître le sujet et, ensemble, les
liens familiaux. Le défaut de reconnaissance affaiblit à la longue l’estime de
soi de l’autre et de soi ; c’est l’une des raisons de l’appauvrissement du sentiment
partagé de valeur de la famille, si fréquent aujourd’hui.
Reconnaître autrui comme un proche n’exclut pas de le détester ni même
de le trahir. Le lien familial subsistera. De même, la reconnaissance implique
un combat et un conflit entre les membres de la famille. Il arrive que l’on se
révolte contre une injustice ressentie, parfois sous l’effet de l’émulation dans
la rivalité ou la jalousie entre frères et sœurs, par exemple.
Dans la famille, un geste majeur est celui de la reconnaissance de l’enfant
par le parent, qui comprend la nomination : « Tu es mon fils ». Cette reconnaissance
organise psychiquement le lien de filiation. Nommer l’enfant n’est
pas uniquement un acte de langage qui l’inclut dans la communauté des
hommes, mais un acte qui l’intègre dans une généalogie et une parenté. Cet
acte rassure et modifie, à la fois, l’enfant et le parent ; il est à l’origine du sentiment
d’identité chez le premier et remodèle le sien chez le second, en même
temps qu’il rappelle leur référence commune à la loi symbolique. Une large
palette de troubles peut se manifester dès lors que cet acte de reconnaissance
filiale fait défaut.
Renseignements et inscriptions : Société Française de Thérapie Familiale Psychanalytique
154 rue d’Alésia, 75014 Paris. Téléphone et Fax : 01 45 43 97 05
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limitants (financiers, contraintes matérielles),
les nécessités et goûts du patient,
son niveau socio-culturel, ses habitudes
antérieures, les mesures de protection
dont il fait l’objet ou son cadre de vie.
L’année 2007 sera celle de la validation
de l’échelle dans une population de
500 patients en rémission symptomatique.
En marge du congrès, deux productions
cinématographiques ont été
récompensées. Charade, réalisé par
Alexandre Moix d’après une histoire
du Dr. Marie-Hélène Braudo, nous
conte le parcours de Rémi, schizophrène
d’une trentaine d’année qui,
lettre après lettre (d’où le titre), reprend
le chemin de la vie. Bruno Lochet y
campe avec justesse un malade en voie
de rémission. Apre et poignant. Affection,
un film de Frédérick Vin sur un
scénario du Dr. Benoît Chabot dresse
le portrait d’une jeune femme schizophrène
qui s’identifie aux personnages
féminins des tableaux d’Edward Hopper.
Esthétique, enivrant, sophistiqué,
l’œuvre inspire, par d’habiles fondus–enchaînés,
une sensualité mélancolique.
Bref, deux courts-métrages
impeccables.
Longtemps, l’évolution favorable d’un
patient a conduit les cliniciens à réfuter
le diagnostic de schizophrénie en lien
avec les représentations péjoratives que
nous avons de la maladie. L’amélioration
ou la guérison est contraire au profil
évolutif tel qu’il est défini dans le
DSM-III, la rémission complète est
extrêmement rare selon le DSM-IV.
Les nouveaux outils de mesure de la
rémission, qu’ils soient anglo-saxons
(échelle d’Andreasen) ou franco-français
issus du groupe d’experts FROGS, permettent
de souligner objectivement
une évolution pouvant être perçue
comme importante pour les patients
et pour leur famille. Malgré l’absence de
définition consensuelle internationale,
tous s’accordent pour soutenir ce
concept de rémission dans une perspective
de modification du regard porté
sur la pathologie schizophrénique. La
rémission dans la schizophrénie est un
objectif que nous devons tous rendre
réaliste et accessible. A cet effet, l’administration
d’un antipsychotique à
action prolongée s’est avérée être une
stratégie thérapeutique appropriée et
performante. ■
Eric HENSGEN
Psychiatre, Service du Docteur C. Schaal, Centre
Hospitalier, Rouffach.
Bibliographie
(1) ADAMS CE, FENTON MK, QURAISHI
S, DAVID AS, Systematic meta-review of
depot antipsychotic drugs for people with
schizophrenia, Br J Psychiatry 2001, 179,
290-9.
(2) ANDREASEN NC, CARPENTER WT
JR, KANE JM, LASSER RA, MARDER SR,
WEINBERGER DR, Remission in schizophrenia:
proposed criteria and rationale for
consensus, Am J Psychiatry 2005, 162, 3,
441-9.
(3) EMSLEY R, OOSTHUIZEN P, KOEN L
et al., Remission in schizophrenia: results
from a 12 month analysis of long-acting risperidone
in patients with first episode psychosis,
Poster presentation: 5th International
Conderence on Early Psychosis:
International Early Psychosis Association.
Bermingham, England. Oct 2006.
(4) KISSLING W, LLOYD K, SACCHETTI
F, BOUHOURS P, MEDORI R, LLORCA
PM, Direct transition to long-acting risperidone
– analysis of long-term efficacity, J Psychopharmacology
2005, 19, S1, 15-21.
(5) KUJAWA M et al., Poster at 13th Biennial
Winter Workshop on Schizophrenia
Research, Davos, Switzerland, February 4-
10, 2006.
(6) LASSER RA, BOSSIE CA, GHARA-
BAWI GM, KANE JM, Remission in schizophrenia:
Results from a 1-year study of
long-acting risperidone injection, Schizophrenia
Res 2005, 77, 215-27.
(7) SCHOOLER NR, Relapse and rehospitalization:
comparing oral and depot antipsychotics,
J Clin Psychiatry 2003, 64 Suppl
16, 14-7.
N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007

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N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
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N°1 - TOME XX - FÉVRIER 2007
REVUES
Former à l’accompagnement
des personnes handicapées
Marcel Nuss
Préface de Patrick Gohet et Jean-
Claude Cunin
Dunod, 23 €
Marcel Nuss, qui est Président de la Coordination
Handicap et Autonomie, a
été chargé par le ministère, en 2003,
d’une mission de médiation et de communication,
il en a démissionné et critique
actuellement les insuffisances de
la nouvelle loi de février 2005.
Les enjeux que représentent les nouveaux
modes d’accompagnement, induits
et encouragés par cette loi, ainsi
que les répercussions inévitables que
vont avoir sur la formation des accompagnants
ces nouveaux modes
d’accompagnement, ne sont pas négligeables.
L’auteur pense qu’on ne pourra
pas échapper, par exemple, à une revalorisation
des salaires, sauf à vouloir
se contenter d’un accompagnement au
rabais et, par conséquent, prendre le
risque d’avaliser de façon consciente,
donc cynique, des maltraitances prégnantes
et récurrentes. En ce qui concerne
la réforme des formations, la quasitotalité
des personnes consultées esti-
ment qu’une remise à plat du système
est primordiale. Elles sont pour l’instauration
d’un tronc commun englobant
les métiers de l’accompagnement
des personnes. Ce qui signifie qu’elles
adhèrent à l’idée d’une formation de
base unique pour ces professionnels
de l’accompagnement, débouchant
sur des spécialisations optionnelles.
Elus des villes et santé
mentale
Rhizome n°24, Bulletin national santé
mentale et précarité
Jean Furtos et Christian Laval n’imaginaient
pas, lorsqu’ils ont pensé le thème
de ce numéro, il y a 2 ans, qu’il sortirait
dans un agenda politique bouleversant
où les maires se verraient proposer
une extension de leurs pouvoirs
de police pour faire basculer une mesure
thérapeutique, l’hospitalisation d’office,
en mesure de lutte contre la délinquance.
C’est dans ce contexte que
l’interview du Ministre délégué aux collectivités
territoriales appelle à un débat
où les éléments du soin, du prendre
soin et de la tranquillité publique doivent
être jaugés sans précipitation. Il
s’agissait, et il s’agit toujours de publiciser
le rôle croissant des élus municipaux
dans des pratiques de santé mentale
multiples ; l’une d’elles est la possibilité
23
légale d’ordonner des hospitalisations
d’office en cas de troubles imminents
pour la sûreté des personnes. Une étude
DIV-ONSMP (2003-2006) permet d’aborder
ces pratiques avec une matière substantielle.
Pour les professionnels de la
santé mentale, il n’est pas toujours facile
de reconnaître le rôle des élu(e)s locaux
dont la mission ouvre une perspective
d’emblée politique où la question
du comment vivre ensemble se pose
avec acuité. L’histoire rappelle pourtant
qu’en France, pays très centralisé, la
Santé Publique s’est vraiment développée
dans les villes qui l’ont concrètement
voulu, et il semble qu’il en soit de
même pour la Santé Mentale. Certes,
comme tous les élus, les maires sont
souvent contraints par le calendrier électoral
; mais dans le même temps, ils se
trouvent dans une proximité généraliste
avec leurs concitoyens et avec les
professionnels. Percutés par les paroles,
les cris et les silences des uns et des
autres, ils gardent la capacité d’initier
des actions à visée individuelle et collective
dont on lira quelques développements
dans ce numéro.
RHIZOME est téléchargeable sur le Web: www.chlevinatier.fr/orspere
Un singulier pluriel
La psychanalyse à l’épreuve du
groupe
René Kaës
Dunod, 26 €
Ce livre détaille l’approche psychanalytique
des groupes. René Kaës montre
comment le sujet singulier est aussi un
sujet « pluriel » dont l’inconscient est
tenu et façonné dans les liens intersubjectifs,
dans les alliances inconscientes,
dans les espaces psychiques
partagés avec d’autres.
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