Les algies périnéales: approche diagnostique - PERINEOLOGY
Les algies périnéales: approche diagnostique - PERINEOLOGY
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<strong>Les</strong> <strong>algies</strong> <strong>périnéales</strong>:<br />
<strong>approche</strong> <strong>diagnostique</strong><br />
Dr C. Lukowski<br />
CRF CHPLT
Epidémiologie des<br />
douleurs pelvi-<strong>périnéales</strong><br />
chroniques<br />
En Grande-Bretagne:<br />
Grande Bretagne: prévalence pr valence<br />
annuelle: annuelle:<br />
3.8% des femmes de 15 à<br />
73 ans (migraine 2.1%, asthme 3.7%)<br />
10 % des cs gynéco gyn co, , 12% des<br />
indications d’hyst hystérectomie rectomie et 40 %<br />
des coelioscopies exploratrices.<br />
exploratrices
33% attendent en moyenne plus de 2 ans<br />
avant de consulter et 38% n’ont ont pas de<br />
diagnostic pdt les 3-4 3 4 ans qui suivent la<br />
1ère re consultation.<br />
Errance <strong>diagnostique</strong> avec des examens<br />
habituels restent négatifs n gatifs --> --<br />
Répercussions percussions psychologiques majeures<br />
Difficultés Difficult s parfois de faire la part du<br />
« primum novens » entre douleurs chr et<br />
tableau psychologique
Anamnèse<br />
Antécédents traumatologiques, médicaux,<br />
chirurgicaux et obstétricaux<br />
Durée des symptômes<br />
Mode d ’apparition, circonstances<br />
Intensité douleur (EVA)<br />
Type (neuropathique vs nociceptive)
Cyclisme<br />
Traitements déjà reçus et leurs effets<br />
Examens complémentaires déjà réalisés<br />
Association à des troubles de continence (U<br />
ou A) ou gynéco-sexuels (dyspareunie)<br />
Influence de<br />
– Position assise<br />
– Défécation/ miction<br />
–Cycle menstruel
Examen clinique<br />
Examen neurologique complet des membres<br />
inférieurs (y compris le testing du court<br />
fléchisseur plantaire S2)<br />
Examen du rachis dorso-lombaire, des<br />
hanches, sacro-iliaques, du coccyx<br />
Examen neurologique du périnée:<br />
– Réflexe anal (S4),<br />
– Réflexe bulbo- ou clitorido-anal (S3)<br />
– Réflexe d’étirement de la marge anale<br />
(S4)<br />
– Contraction réflexe à la toux (D6-D12<br />
S3S4)
Examen de la sensibilité périnéale
Suite examen clinique<br />
Toucher vaginal: vaginal:<br />
TB,contractures<br />
douloureuses, douloureuses,<br />
contraction des<br />
releveurs, releveurs,<br />
fatigabilité fatigabilit , contractions<br />
parasites, prolapsus, prolapsus,<br />
proprioception<br />
abdomino-périn<br />
abdomino rinéale ale<br />
Toucher rectal: rectal:<br />
TB, contraction<br />
volontaire, volontaire,<br />
contraction réflexe flexe à la<br />
toux, toux,<br />
palpation épine pine ischiatique
Orientation étiologique<br />
5 grandes orientations:<br />
Urologique<br />
Gynécologique<br />
Gyn cologique<br />
Gastro-ent Gastro entérologique rologique<br />
Neurologique<br />
Ostéo-articulaire<br />
Ost articulaire
Algies urinaires<br />
Cystites, Cystites,<br />
prostatites<br />
Tumeurs vésicales sicales<br />
Tumeurs prostatiques<br />
Malformations de l’appareil appareil urinaire<br />
(rein ectopique, ectopique,<br />
diverticule vésical sical, ,<br />
uréthroc ur throcèle le)
Algies gynécologiques<br />
1. Endométriose<br />
Endom triose: :<br />
douleur influencée influenc par le cycle<br />
menstruel (dysm dysménorrh norrhée), ),<br />
dyspareunie<br />
– Lien de causalité causalit stricte entre douleur et<br />
endométriose<br />
endom triose non établie tablie.<br />
– Coelioscopies exploratrices pour douleurs<br />
périn rinéales ales --> --><br />
33% endométriose<br />
endom triose, , 24%<br />
adhérences<br />
adh rences et 35% aucune anomalie
2. Sd de congestion pelvienne<br />
– Entité Entit discutée discut<br />
– Dysménorrh<br />
Dysm norrhée<br />
– Topographie mouvante, mouvante,<br />
dyspareunie profonde<br />
– Station debout, debout,<br />
effort, soirée soir e +++<br />
– Dilatation des veines ovariennes et utérines ut rines
3. Adhérences<br />
Adh rences post chirurgie pelvienne<br />
ou abdominale<br />
4. Post-partum<br />
Post partum --> --><br />
descente périn rinéale ale<br />
--> --><br />
étirement tirement du nerf pudendal --> --><br />
dénervation nervation --> --><br />
amyotrophie périn rinéale ale<br />
--> --><br />
... cercle vicieux. vicieux<br />
Répercussions<br />
percussions sur la continence<br />
urinaire +/- +/ anale
Algies ostéo-articulaires<br />
1. Métastases tastases (histoire clinique, clinique,<br />
signes d’appel appel)<br />
2. Fractures du cadre obturateur<br />
3. Pub<strong>algies</strong> - Ostéites Ost ites pubiennes<br />
inflammatoires ou infectieuses<br />
4. Atteintes des sacro-iliaques<br />
sacro iliaques : pelvi-<br />
spondylite rhumatismale (man manœuvres uvres<br />
spécifiques sp cifiques)
5. Syndrome du muscle<br />
piriforme (pyramidal)<br />
Pelvi-trochant<br />
Pelvi trochantérien rien, , rotateur externe, externe,<br />
(abducteur abducteur et extenseur) extenseur)<br />
de hanche<br />
Douleur fessière fessi re haute, profonde, profonde,<br />
en<br />
station assise, assise,<br />
à la marche prolongée, prolong ,<br />
avec irradiation descendante dans un<br />
trajet sciatique +/- +/ tronqué, tronqu , lié li à une<br />
irritation du nerf cutané cutan postérieur post rieur de<br />
la cuisse (S1 S3) au contact du rebord<br />
inférieur inf rieur du muscle piriforme. piriforme.
1. Sacro-spinal ligament<br />
2. Sacro-tuberous<br />
ligament<br />
3. Alcock's canal (or<br />
pudendal canal) with the<br />
pudendal nerve<br />
4. Nerve of the clitoris<br />
5. Perineal branch of the<br />
pudendal nerve<br />
6. Anal branch of the<br />
pudendal nerve<br />
7. Arcus tendineus fascia<br />
pelvis<br />
8. Obturator muscle<br />
9. Piriformis muscle<br />
S2, S3 and S4: sacral<br />
roots forming the<br />
pudendal nerve
Douleur à la palpation appuyée appuy de<br />
l’insertion insertion trochantérienne<br />
trochant rienne du piriforme<br />
et lors de la mise en adduction-RI adduction RI de<br />
hanche. hanche<br />
Position assise +++<br />
Association à une névralgie vralgie pudendale<br />
dans 1 cas / 3<br />
Infiltration, électroth lectrothérapie rapie et<br />
kinésith kin sithérapie rapie
• Le nerf clunéal<br />
inférieur, branche<br />
du nerf cutané<br />
postérieur, innerve<br />
la région latéroanale<br />
(pas l'anus,<br />
les gds lèvres, la<br />
vulve ou le clitoris)<br />
• Position assise +++<br />
• Epine sciatique<br />
douloureuse lors<br />
d’une palpation<br />
superficielle<br />
(≠Alcock:<br />
profonde)<br />
• Bloc anesthésique<br />
exo ischiatique
6. Coccygodynie à forme<br />
rectale<br />
Femme<br />
Douleurs rectales, rectales,<br />
sans irradiation<br />
caractéristique<br />
caract ristique, , de type pesanteur, pesanteur,<br />
brûlure br lure<br />
Postural (assis ( assis)<br />
Clinique: Clinique:<br />
TR: douleur à la mobilisation<br />
de coccyx pouce- pouce index + contractures<br />
des releveurs
Rx profil:dynamique ( debout et assis):<br />
luxation vers l’arri l arrière re du coccyx en<br />
position assise<br />
Manipulations, antalgiques<br />
neuropathiques
7. Syndrome de la charnière<br />
dorso-lombaire<br />
Syndrome de Maigne<br />
Dérangement rangement intervertébral<br />
intervert bral mineur D12- D12 L1<br />
Symptomatologie variée: vari<br />
– Lomb<strong>algies</strong> (branche branche postérieures<br />
post rieures D12-L1) D12 L1)<br />
– Pseudo-sciat<strong>algies</strong><br />
Pseudo sciat<strong>algies</strong><br />
– Cox<strong>algies</strong> (rameau rameau perforant latéral lat ral D12)<br />
– Douleurs pseudo-urologiques<br />
pseudo urologiques, , viscérales visc rales, ,<br />
pseudo-gyn<br />
pseudo gynécologiques cologiques (branches antérieures ant rieures)
La branche antérieure ant rieure de L1 forme avec la<br />
branche antérieure ant rieure de D12 le grand nerf<br />
abdomino-génital abdomino nital et le nerf abdominogénital<br />
nital qui est inconstant.Ce dernier<br />
présente pr sente<br />
– Une rameau abdominal avec un filet cutané cutan et<br />
une filet musculo-cutan<br />
musculo cutané (muscles de l’abdomen l abdomen<br />
et peau de la partie inférieure inf rieure de l’abdo l abdo et de<br />
l’aine) aine)<br />
– Un rameau génital g nital qui donne un filet cutané cutan<br />
pour la peau du scrotum ou des grandes lèvres l vres<br />
et un filet pubien pour l’os l os du pubis
Douleurs (ou ou pas, le plus souvent) souvent)<br />
localisée localis à la charnière charni re, , palp doul, doul,<br />
palper-rouler<br />
palper rouler dans le territoire des<br />
nerfs atteints, palpation des crêtes<br />
iliaques et dyesthésies<br />
dyesth sies dans le<br />
territoire des nerfs abdomino-génitaux<br />
abdomino nitaux<br />
Manipulation D12 L1, infiltration des<br />
facettes postérieures<br />
post rieures en D12-L1, D12 L1, tens
Algies gastro-entérologiques<br />
Proct<strong>algies</strong> fugaces<br />
1. Proct<strong>algies</strong><br />
diagnostic facile: anamnèse anamn se typique<br />
femme 40-50 40 50 ans<br />
Douleur rectale profonde, profonde,<br />
crampoïde crampo de<br />
Irradiations abdominales ou sacrées sacr es<br />
Pesanteur ou brûlures br lures aggravées aggrav es par la<br />
position assise<br />
Nocturne (réveil ( veil en sursaut)<br />
sursaut
Brève Br ve durée dur (max 15 minutes)<br />
Examen clinique totalement négatif gatif<br />
Etiologie discutée: discut : constriction des<br />
vaisseaux hypogastriques,<br />
hypogastriques,<br />
spasme de<br />
la musculature colique, colique,<br />
contracture<br />
des releveurs<br />
Antalgiques,<br />
Antalgiques,<br />
décontracturants<br />
contracturants, ,<br />
anxiolytiques
2. Syndrome du releveur<br />
Douleurs ano-rectales<br />
ano rectales, , brûlures, br lures, témesme mesme, ,<br />
en général g ral déclench d clenchée e après apr s l’exon l exonération ration<br />
(passage des selles indolore).<br />
Position assise +++<br />
Pas de réveil r veil nocturne<br />
TR: contracture nette des releveurs à la<br />
traction<br />
Etiologie inconnue (forme frontière fronti re<br />
coccygodynies, coccygodynies,<br />
névralgie n vralgie pudendale)<br />
pudendale
3. Syndrome de l’intestin<br />
irritable<br />
Douleur soulagée soulag e par la défection d fection<br />
Début but associé associ à un changement dans<br />
la fréquence fr quence et la forme ou<br />
l’apparence apparence des selles<br />
Hypersensibilité Hypersensibilit viscérale: visc rale: perception<br />
exagérée exag e de la distension du TD
Douleurs médullaires ou<br />
radiculo-plexiques<br />
– Méningo-radiculite zostérienne (éruption S1S2S3<br />
–CLE<br />
– Lésions plexiques: paranéoplasiques postradiothérapie<br />
– Polyradiculonévrite de Guillain Barré<br />
– Hernie discale par ischémie radiculo-médullaire<br />
– Affections médullaires: épendymome,<br />
myéloméningocèle, tumeur du cône<br />
– Poussée de sclérose en plaques: douleurs<br />
cordonales postérieures (parfois révélateur)<br />
– Douleurs périphériques des atteintes<br />
thalamiques
Syndrome du nerf pudendal<br />
Historique<br />
1915: Zuelzer<br />
1987: G. Amarenco établit tablit une synthèse synth se<br />
clinique<br />
Syndrome canalaire<br />
– Pince ligament sacro-épineux<br />
sacro pineux et ligament<br />
sacro-tub sacro tubéral ral<br />
– Canal d’Alcock Alcock: : dédoublement<br />
doublement<br />
aponévrose<br />
apon vrose m. obturateur interne
1. Sacro-spinal ligament<br />
2. Sacro-tuberous<br />
ligament 2/3<br />
3. Alcock's canal (or<br />
pudendal canal( 1/3)<br />
with the pudendal nerve<br />
4. Nerve of the clitoris<br />
5. Perineal branch of the<br />
pudendal nerve<br />
6. Anal branch of the<br />
pudendal nerve<br />
7. Arcus tendineus fascia<br />
pelvis<br />
8. Obturator muscle<br />
9. Piriformis muscle<br />
S2, S3 and S4: sacral<br />
roots forming the<br />
pudendal nerve
Fonctions du nerf pudendal<br />
Sensitif:<br />
Moteur: :<br />
1. Sensitif<br />
2. Moteur<br />
1. Sphincter de l’anus l anus<br />
2. Elevateur de l’anus l anus<br />
3. Bulbo- Bulbo et ischio-caverneux<br />
ischio caverneux<br />
4. Sphincter strié stri urétral ur tral<br />
5. M. périn p rinéaux aux profonds et superficiels<br />
Végétatif tatif: : érection, rection, sensation du besoin d’uriner d uriner
Etiologies<br />
Causes extrinsèques:<br />
– Post-opératoires (traction sur la table<br />
orthopédique, spinofixation)<br />
– Post-traumatique (chute sur les fesses et lgt<br />
falciforme refoulé vers le haut)<br />
– Syndrome du cycliste (Goodson 1979: Sd<br />
canalaire)<br />
Causes intrinsèques:<br />
– Fibrose idiopathique<br />
– Inflammation ou neuropathie préexistante<br />
facilitée par diabète, éthylisme, une PR ou l’ IR<br />
des dialysés<br />
– Épine ischiatique hypertrophique (cf défilé<br />
scapulo-thoracique)
Tableau clinique<br />
Femme (2/3) 40-60 40 60 ans<br />
Topographie anale, uro-génitale uro nitale ou<br />
mixte<br />
Uni ou bilatérale bilat rale<br />
Brûlures, Br lures, pesanteur, corps étranger tranger, ,<br />
ténesme nesme intra-rectal:<br />
intra rectal: neurogène neurog ne<br />
Posturale+++ Posturale+++<br />
assis (sauf WC),<br />
amélior am lioré debout et en décubitus d cubitus<br />
dorsal. Jamais de réveil r veil nocturne
Bilans Gynéco Gyn co, , uro et proctologiques<br />
négatifs gatifs.<br />
Examens Rx, scan, … négatifs gatifs<br />
Pas d’ d influence (habituellement<br />
( habituellement) ) de la<br />
miction ou de la défécation cation. . Pfs<br />
troubles de l’activit activité sexuelle. sexuelle<br />
Allodynie mécanique canique au frottement ou<br />
à la pression<br />
Résistance sistance aux antalgiques habituels<br />
et efficacité efficacit des tricycliques ou des<br />
anti-épileptiques<br />
anti pileptiques.
Examen clinique<br />
Pauvre !!!<br />
Pas d’anesth anesthésie sie périn rinéale ale mais<br />
dysesthésies<br />
dysesth sies dans le territoire sensitif<br />
de n. pudendal et de ses branches<br />
Pas de trouble moteur<br />
Pas d’alt altération ration des réflexes flexes du cône<br />
Douleur à la palpation de l’ l épine pine<br />
sciatique au TR, prostate normale
Examens complémentaires<br />
Electrophysiologie périn rinéale ale:<br />
– allongement de la latence distale motrice du nerf<br />
pudendal sur ses branches périn rinéale ale et/ou et/ ou anale<br />
– EMG (SAE, BC): dénervation nervation, , réinnervation innervation, ,<br />
appauvrissement des tracés trac<br />
– Réflexe flexe BC: pour éliminer liminer une atteinte<br />
médullaire dullaire<br />
Intérêt Int rêt pronostique (+ suivi post-op post opératoire ratoire)
Traitements<br />
Médical dical:<br />
– Anti-dépresseurs<br />
Anti presseurs tricycliques<br />
– Inhibiteurs de recapture de la sérotonine rotonine<br />
– Anti-épileptiques<br />
Anti pileptiques: : clonaépam clona pam, , gabapentine<br />
Infiltration anesthésiques<br />
anesth siques locaux +<br />
cortisonés cortison du nerf pudendal, au niveau de<br />
l’é ’épine pine sciatique (68%) sous contrôle<br />
scopique par voie trans-glut trans glutéale ale ou scanno-<br />
guidée, guid , dans le canal d’Alcock Alcock (20%).
Chirurgical: Chirurgical réserv servé aux cas rebelles<br />
au traitement médical dical bien conduit<br />
plus de 6 mois avec douleurs > 7/10<br />
(EVA) et
Conclusions<br />
1. Approche multi-disciplinaire<br />
multi disciplinaire<br />
2. Importance de l’anamnèse et<br />
d’un examen clinique précis
Merci pour votre attention et …<br />
bon appétit app tit !!!!