Les algies périnéales: approche diagnostique - PERINEOLOGY

Les algies périnéales:
approche diagnostique
Dr C. Lukowski
CRF CHPLT

Epidémiologie des
douleurs pelvi-périnéales
chroniques
En Grande-Bretagne:
Grande Bretagne: prévalence pr valence
annuelle: annuelle:
3.8% des femmes de 15 à
73 ans (migraine 2.1%, asthme 3.7%)
10 % des cs gynéco gyn co, , 12% des
indications d’hyst hystérectomie rectomie et 40 %
des coelioscopies exploratrices.
exploratrices

33% attendent en moyenne plus de 2 ans
avant de consulter et 38% n’ont ont pas de
diagnostic pdt les 3-4 3 4 ans qui suivent la
1ère re consultation.
Errance diagnostique avec des examens
habituels restent négatifs n gatifs --> --
Répercussions percussions psychologiques majeures
Difficultés Difficult s parfois de faire la part du
« primum novens » entre douleurs chr et
tableau psychologique

Anamnèse
Antécédents traumatologiques, médicaux,
chirurgicaux et obstétricaux
Durée des symptômes
Mode d ’apparition, circonstances
Intensité douleur (EVA)
Type (neuropathique vs nociceptive)

Cyclisme
Traitements déjà reçus et leurs effets
Examens complémentaires déjà réalisés
Association à des troubles de continence (U
ou A) ou gynéco-sexuels (dyspareunie)
Influence de
– Position assise
– Défécation/ miction
–Cycle menstruel

Examen clinique
Examen neurologique complet des membres
inférieurs (y compris le testing du court
fléchisseur plantaire S2)
Examen du rachis dorso-lombaire, des
hanches, sacro-iliaques, du coccyx
Examen neurologique du périnée:
– Réflexe anal (S4),
– Réflexe bulbo- ou clitorido-anal (S3)
– Réflexe d’étirement de la marge anale
(S4)
– Contraction réflexe à la toux (D6-D12
S3S4)

Examen de la sensibilité périnéale

Suite examen clinique
Toucher vaginal: vaginal:
TB,contractures
douloureuses, douloureuses,
contraction des
releveurs, releveurs,
fatigabilité fatigabilit , contractions
parasites, prolapsus, prolapsus,
proprioception
abdomino-périn
abdomino rinéale ale
Toucher rectal: rectal:
TB, contraction
volontaire, volontaire,
contraction réflexe flexe à la
toux, toux,
palpation épine pine ischiatique

Orientation étiologique
5 grandes orientations:
Urologique
Gynécologique
Gyn cologique
Gastro-ent Gastro entérologique rologique
Neurologique
Ostéo-articulaire
Ost articulaire

Algies urinaires
Cystites, Cystites,
prostatites
Tumeurs vésicales sicales
Tumeurs prostatiques
Malformations de l’appareil appareil urinaire
(rein ectopique, ectopique,
diverticule vésical sical, ,
uréthroc ur throcèle le)

Algies gynécologiques
1. Endométriose
Endom triose: :
douleur influencée influenc par le cycle
menstruel (dysm dysménorrh norrhée), ),
dyspareunie
– Lien de causalité causalit stricte entre douleur et
endométriose
endom triose non établie tablie.
– Coelioscopies exploratrices pour douleurs
périn rinéales ales --> -->
33% endométriose
endom triose, , 24%
adhérences
adh rences et 35% aucune anomalie

2. Sd de congestion pelvienne
– Entité Entit discutée discut
– Dysménorrh
Dysm norrhée
– Topographie mouvante, mouvante,
dyspareunie profonde
– Station debout, debout,
effort, soirée soir e +++
– Dilatation des veines ovariennes et utérines ut rines

3. Adhérences
Adh rences post chirurgie pelvienne
ou abdominale
4. Post-partum
Post partum --> -->
descente périn rinéale ale
--> -->
étirement tirement du nerf pudendal --> -->
dénervation nervation --> -->
amyotrophie périn rinéale ale
--> -->
... cercle vicieux. vicieux
Répercussions
percussions sur la continence
urinaire +/- +/ anale

Algies ostéo-articulaires
1. Métastases tastases (histoire clinique, clinique,
signes d’appel appel)
2. Fractures du cadre obturateur
3. Pubalgies - Ostéites Ost ites pubiennes
inflammatoires ou infectieuses
4. Atteintes des sacro-iliaques
sacro iliaques : pelvi-
spondylite rhumatismale (man manœuvres uvres
spécifiques sp cifiques)

5. Syndrome du muscle
piriforme (pyramidal)
Pelvi-trochant
Pelvi trochantérien rien, , rotateur externe, externe,
(abducteur abducteur et extenseur) extenseur)
de hanche
Douleur fessière fessi re haute, profonde, profonde,
en
station assise, assise,
à la marche prolongée, prolong ,
avec irradiation descendante dans un
trajet sciatique +/- +/ tronqué, tronqu , lié li à une
irritation du nerf cutané cutan postérieur post rieur de
la cuisse (S1 S3) au contact du rebord
inférieur inf rieur du muscle piriforme. piriforme.

1. Sacro-spinal ligament
2. Sacro-tuberous
ligament
3. Alcock's canal (or
pudendal canal) with the
pudendal nerve
4. Nerve of the clitoris
5. Perineal branch of the
pudendal nerve
6. Anal branch of the
pudendal nerve
7. Arcus tendineus fascia
pelvis
8. Obturator muscle
9. Piriformis muscle
S2, S3 and S4: sacral
roots forming the
pudendal nerve

Douleur à la palpation appuyée appuy de
l’insertion insertion trochantérienne
trochant rienne du piriforme
et lors de la mise en adduction-RI adduction RI de
hanche. hanche
Position assise +++
Association à une névralgie vralgie pudendale
dans 1 cas / 3
Infiltration, électroth lectrothérapie rapie et
kinésith kin sithérapie rapie

• Le nerf clunéal
inférieur, branche
du nerf cutané
postérieur, innerve
la région latéroanale
(pas l'anus,
les gds lèvres, la
vulve ou le clitoris)
• Position assise +++
• Epine sciatique
douloureuse lors
d’une palpation
superficielle
(≠Alcock:
profonde)
• Bloc anesthésique
exo ischiatique

6. Coccygodynie à forme
rectale
Femme
Douleurs rectales, rectales,
sans irradiation
caractéristique
caract ristique, , de type pesanteur, pesanteur,
brûlure br lure
Postural (assis ( assis)
Clinique: Clinique:
TR: douleur à la mobilisation
de coccyx pouce- pouce index + contractures
des releveurs

Rx profil:dynamique ( debout et assis):
luxation vers l’arri l arrière re du coccyx en
position assise
Manipulations, antalgiques
neuropathiques

7. Syndrome de la charnière
dorso-lombaire
Syndrome de Maigne
Dérangement rangement intervertébral
intervert bral mineur D12- D12 L1
Symptomatologie variée: vari
– Lombalgies (branche branche postérieures
post rieures D12-L1) D12 L1)
– Pseudo-sciatalgies
Pseudo sciatalgies
– Coxalgies (rameau rameau perforant latéral lat ral D12)
– Douleurs pseudo-urologiques
pseudo urologiques, , viscérales visc rales, ,
pseudo-gyn
pseudo gynécologiques cologiques (branches antérieures ant rieures)

La branche antérieure ant rieure de L1 forme avec la
branche antérieure ant rieure de D12 le grand nerf
abdomino-génital abdomino nital et le nerf abdominogénital
nital qui est inconstant.Ce dernier
présente pr sente
– Une rameau abdominal avec un filet cutané cutan et
une filet musculo-cutan
musculo cutané (muscles de l’abdomen l abdomen
et peau de la partie inférieure inf rieure de l’abdo l abdo et de
l’aine) aine)
– Un rameau génital g nital qui donne un filet cutané cutan
pour la peau du scrotum ou des grandes lèvres l vres
et un filet pubien pour l’os l os du pubis

Douleurs (ou ou pas, le plus souvent) souvent)
localisée localis à la charnière charni re, , palp doul, doul,
palper-rouler
palper rouler dans le territoire des
nerfs atteints, palpation des crêtes
iliaques et dyesthésies
dyesth sies dans le
territoire des nerfs abdomino-génitaux
abdomino nitaux
Manipulation D12 L1, infiltration des
facettes postérieures
post rieures en D12-L1, D12 L1, tens

Algies gastro-entérologiques
Proctalgies fugaces
1. Proctalgies
diagnostic facile: anamnèse anamn se typique
femme 40-50 40 50 ans
Douleur rectale profonde, profonde,
crampoïde crampo de
Irradiations abdominales ou sacrées sacr es
Pesanteur ou brûlures br lures aggravées aggrav es par la
position assise
Nocturne (réveil ( veil en sursaut)
sursaut

Brève Br ve durée dur (max 15 minutes)
Examen clinique totalement négatif gatif
Etiologie discutée: discut : constriction des
vaisseaux hypogastriques,
hypogastriques,
spasme de
la musculature colique, colique,
contracture
des releveurs
Antalgiques,
Antalgiques,
décontracturants
contracturants, ,
anxiolytiques

2. Syndrome du releveur
Douleurs ano-rectales
ano rectales, , brûlures, br lures, témesme mesme, ,
en général g ral déclench d clenchée e après apr s l’exon l exonération ration
(passage des selles indolore).
Position assise +++
Pas de réveil r veil nocturne
TR: contracture nette des releveurs à la
traction
Etiologie inconnue (forme frontière fronti re
coccygodynies, coccygodynies,
névralgie n vralgie pudendale)
pudendale

3. Syndrome de l’intestin
irritable
Douleur soulagée soulag e par la défection d fection
Début but associé associ à un changement dans
la fréquence fr quence et la forme ou
l’apparence apparence des selles
Hypersensibilité Hypersensibilit viscérale: visc rale: perception
exagérée exag e de la distension du TD

Douleurs médullaires ou
radiculo-plexiques
– Méningo-radiculite zostérienne (éruption S1S2S3
–CLE
– Lésions plexiques: paranéoplasiques postradiothérapie
– Polyradiculonévrite de Guillain Barré
– Hernie discale par ischémie radiculo-médullaire
– Affections médullaires: épendymome,
myéloméningocèle, tumeur du cône
– Poussée de sclérose en plaques: douleurs
cordonales postérieures (parfois révélateur)
– Douleurs périphériques des atteintes
thalamiques

Syndrome du nerf pudendal
Historique
1915: Zuelzer
1987: G. Amarenco établit tablit une synthèse synth se
clinique
Syndrome canalaire
– Pince ligament sacro-épineux
sacro pineux et ligament
sacro-tub sacro tubéral ral
– Canal d’Alcock Alcock: : dédoublement
doublement
aponévrose
apon vrose m. obturateur interne

1. Sacro-spinal ligament
2. Sacro-tuberous
ligament 2/3
3. Alcock's canal (or
pudendal canal( 1/3)
with the pudendal nerve
4. Nerve of the clitoris
5. Perineal branch of the
pudendal nerve
6. Anal branch of the
pudendal nerve
7. Arcus tendineus fascia
pelvis
8. Obturator muscle
9. Piriformis muscle
S2, S3 and S4: sacral
roots forming the
pudendal nerve

Fonctions du nerf pudendal
Sensitif:
Moteur: :
1. Sensitif
2. Moteur
1. Sphincter de l’anus l anus
2. Elevateur de l’anus l anus
3. Bulbo- Bulbo et ischio-caverneux
ischio caverneux
4. Sphincter strié stri urétral ur tral
5. M. périn p rinéaux aux profonds et superficiels
Végétatif tatif: : érection, rection, sensation du besoin d’uriner d uriner

Etiologies
Causes extrinsèques:
– Post-opératoires (traction sur la table
orthopédique, spinofixation)
– Post-traumatique (chute sur les fesses et lgt
falciforme refoulé vers le haut)
– Syndrome du cycliste (Goodson 1979: Sd
canalaire)
Causes intrinsèques:
– Fibrose idiopathique
– Inflammation ou neuropathie préexistante
facilitée par diabète, éthylisme, une PR ou l’ IR
des dialysés
– Épine ischiatique hypertrophique (cf défilé
scapulo-thoracique)

Tableau clinique
Femme (2/3) 40-60 40 60 ans
Topographie anale, uro-génitale uro nitale ou
mixte
Uni ou bilatérale bilat rale
Brûlures, Br lures, pesanteur, corps étranger tranger, ,
ténesme nesme intra-rectal:
intra rectal: neurogène neurog ne
Posturale+++ Posturale+++
assis (sauf WC),
amélior am lioré debout et en décubitus d cubitus
dorsal. Jamais de réveil r veil nocturne

Bilans Gynéco Gyn co, , uro et proctologiques
négatifs gatifs.
Examens Rx, scan, … négatifs gatifs
Pas d’ d influence (habituellement
( habituellement) ) de la
miction ou de la défécation cation. . Pfs
troubles de l’activit activité sexuelle. sexuelle
Allodynie mécanique canique au frottement ou
à la pression
Résistance sistance aux antalgiques habituels
et efficacité efficacit des tricycliques ou des
anti-épileptiques
anti pileptiques.

Examen clinique
Pauvre !!!
Pas d’anesth anesthésie sie périn rinéale ale mais
dysesthésies
dysesth sies dans le territoire sensitif
de n. pudendal et de ses branches
Pas de trouble moteur
Pas d’alt altération ration des réflexes flexes du cône
Douleur à la palpation de l’ l épine pine
sciatique au TR, prostate normale

Examens complémentaires
Electrophysiologie périn rinéale ale:
– allongement de la latence distale motrice du nerf
pudendal sur ses branches périn rinéale ale et/ou et/ ou anale
– EMG (SAE, BC): dénervation nervation, , réinnervation innervation, ,
appauvrissement des tracés trac
– Réflexe flexe BC: pour éliminer liminer une atteinte
médullaire dullaire
Intérêt Int rêt pronostique (+ suivi post-op post opératoire ratoire)

Traitements
Médical dical:
– Anti-dépresseurs
Anti presseurs tricycliques
– Inhibiteurs de recapture de la sérotonine rotonine
– Anti-épileptiques
Anti pileptiques: : clonaépam clona pam, , gabapentine
Infiltration anesthésiques
anesth siques locaux +
cortisonés cortison du nerf pudendal, au niveau de
l’é ’épine pine sciatique (68%) sous contrôle
scopique par voie trans-glut trans glutéale ale ou scanno-
guidée, guid , dans le canal d’Alcock Alcock (20%).

Chirurgical: Chirurgical réserv servé aux cas rebelles
au traitement médical dical bien conduit
plus de 6 mois avec douleurs > 7/10
(EVA) et

Conclusions
1. Approche multi-disciplinaire
multi disciplinaire
2. Importance de l’anamnèse et
d’un examen clinique précis

Merci pour votre attention et …
bon appétit app tit !!!!