CANEVAS DE RAPPORT MENSUEL DU CENTRE DE SANTE
CANEVAS DE RAPPORT MENSUEL DU CENTRE DE SANTE
CANEVAS DE RAPPORT MENSUEL DU CENTRE DE SANTE
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
I. Identification et Remarques importantes<br />
A) Identification<br />
Rapport Mensuel SIS du Dispensaire Privé<br />
1. Nom de la formation sanitaire 5. Année<br />
2. Population totale de la zone de rayonnement 6. Mois<br />
3. Province 7. Secteur<br />
4. District 8. Cellule<br />
B) Processus de validation et de transmission du rapport<br />
1. Nom du responsable 5. Date de réception<br />
2. Qualification 6. Nom<br />
3. Date d’envoie 7. Signature<br />
4. Signature 8. Date d’encodage dans DHIS<br />
II. Consultations Externes<br />
A) Tableau synthétique: Consultations externes B) Assurance maladies pour nouveaux cas Total<br />
=5-19 ans 20 et plus 1. Assurés (Mutuelle ou autres assurances)<br />
M F M F M F<br />
1. Nouveaux cas 2. Nouveaux cas non-payant<br />
2. Anciens cas 3. Nombre d’indigents parmi les non payants<br />
C) Transferts Total D) Cas spéciaux de consultations externes Total<br />
1. Référés à l’hôpital 1. Accidents de circulation routière<br />
2. Contres référés reçues 2. Catastrophes naturelles ou causés par l’homme<br />
(inondations, tremblement de terre, etc)<br />
E) Nouveaux cas de maladies (Causes majeures de Consultation )
Centre de Santé/Dispensaire Rapport Mensuelle SIS 27/7/2012<br />
E) Nouveaux cas de maladies (Causes majeures de Consultation ) 1 mois) B23.8<br />
44 Diarrhée Chronique due au Sida<br />
Blessures dues aux Aiguilles (et autres exposition<br />
K52.9<br />
44 professionnelle aux VIH) W46<br />
III. Maladies chroniques et santé mentale<br />
Diagnostique<br />
1 Troubles Psychologiques/ mentaux FXX.9<br />
2 Epilepsie G40.9<br />
3 Diabète E10-E14<br />
4 Hypertension I10<br />
5 Lèpre (MB + PB) A30.9<br />
6 Asthme J45.9<br />
IV. Vaccinations<br />
1 BCG<br />
2 Polio-Zero (P0)<br />
3 Polio-1<br />
4 Polio-2<br />
5 Polio-3<br />
6 DTP-HepB/Hib1<br />
7 DTP-HepB/Hib2<br />
8 DTP-HepB/Hib3<br />
Nouveaux cas Anciens cas<br />
< 20 ans 20 ans et plus < 20 ans 20 ans et plus<br />
ICD-10 M F M F M F M F<br />
Vaccin/ Antigène 0 -11 mois 1 an<br />
Version 1.6 Page 2
Centre de Santé/Dispensaire Rapport Mensuelle SIS 27/7/2012<br />
9 Pneumocoque 1 (PCV7)<br />
10 Pneumocoque 2 (PCV7)<br />
11 Pneumocoque 3 (PCV7)<br />
12 Rotavirus 1<br />
13 Rotavirus 2<br />
14 Rotavirus 3<br />
15 VAR (vaccine anti rougeole)<br />
16 HPV 1<br />
17 HPV 2<br />
18 HPV 3<br />
19 Moustiquaires imprégnées distribuées<br />
V. Planning familial<br />
1 Contraceptifs oraux, progestatif<br />
2 Contraceptifs oraux, combinée<br />
3 Injectables (Depo-Provera)<br />
4 Injectables (Norristerat)<br />
5 Implants<br />
6 DIU<br />
7 Préservatifs masculins<br />
8 Préservatifs féminins<br />
9 Autres méthodes de barrière (gel,<br />
diaphram)<br />
10 MJF (Collier)<br />
11 Auto-observation<br />
Vaccin/ Antigène 0 -11 mois 1 an<br />
Méthodes Nouvelles<br />
utilisatrices<br />
VI. Circoncision masculine<br />
1. Circoncisions effectuées à l'établissement de santé<br />
VII. Laboratoire<br />
Arrêt de PF Utilisatrices en fin<br />
de mois<br />
Quantité<br />
distribuée<br />
Stock à la fin<br />
du mois<br />
< 30 jours 30 jours - 14 ans >=15 ans<br />
Résultats<br />
Examens<br />
1. G.E (Examens de sang )<br />
Positifs Négatifs<br />
1.1. Plasmodium<br />
1.2. Micro-filaire<br />
1.3. Borellia<br />
1.4. Trypanosoma<br />
2. Test rapide du paludisme<br />
3. Examens de selles (nombre d’échantillons analysés)<br />
dont 3.1. Entamoeba histolytica<br />
3.2. Entamoeba coli<br />
3.3. Giardia<br />
3.4. Ascaris<br />
3.5. Ankylostome<br />
Nbre de jours<br />
de rupture de<br />
stock<br />
Version 1.6 Page 3<br />
Total
Centre de Santé/Dispensaire Rapport Mensuelle SIS 27/7/2012<br />
VII. Laboratoire<br />
4. Urine<br />
Résultats<br />
Examens<br />
3.6. Schistosome<br />
Positifs Négatifs<br />
3.7. Trichuris<br />
3.8. Taenia<br />
dont 4.1. Sucre<br />
3.9. Autres parasites<br />
4.2 Albumine<br />
4.3 Test de grossesse<br />
5. Crachats (Nombre de patients)<br />
6. Sang<br />
dont 5.1. Dépistage BK<br />
5..2 Contrôle BK<br />
dont 6.1. RPR<br />
6.2. Résultat final VIH (SRV)<br />
6.3. Hémoglobine<br />
6.4. VS<br />
6.5. NFS<br />
6.6. ALAT (GPT)<br />
6.7. Creatinine<br />
6.8. Glycemie<br />
6.9. Amylase<br />
6.10. CD4<br />
7. Autres tests de labo<br />
Version 1.6 Page 4<br />
Total
Change language