L'hypertyroïdie - Solidaris.be

L’ HYPERTHYROÏDIE
Dr. Alain Meyers
Pr. Roland Hustinx

Définitions
Hyperthyroïdie:
– Elévation durable du taux des hormones
thyroïdiennes libres sériques
– (Augmentation de de la la biosynthèse biosynthèse et et de de la la sécrétion sécrétion des des
hormones hormones thyroïdiennes thyroïdiennes par par la la thyroïde) thyroïde)
Thyréotoxicose:
– Syndrome clinique résultant de l’augmentation
sérique des hormones thyroïdiennes

Fréquentes
– Maladie de Basedow
– Adénome toxique
– Goître multinodulaire
toxique
– Thyroïdites
– Hyperthyroïdie induite par
l’iode
– Hyperthyroïdie factice
Etiologies
Rares
– Adénome hypophysaire TSH
sécrétant
– Môle hydatiforme
– Choriocarcinome
– Cancer thyroïdien
– Struma ovarii
– Résistance hypophysaire aux
hormones thyroïdiennes

Thyroïdites Auto-immunes
Type 1 ( Hashimoto) Hashimoto)
EUTHYROÏDIE
1a avec goitre
1b sans goitre
Type 2 ( Hashimoto) Hashimoto)
HYPOTHYROÏDIE
2a avec goitre ( Hashimoto « classique »)
2b sans goitre
2c post-partum
post partum – sporadique silencieuse
( Hyper transitoire Hypo)
Type 3 ( Basedow ) HYPERTHYROÏDIE
HYPERTHYRO DIE
3a hyperthyroïdie
hyperthyro die
3b hyperthyroïdie
hyperthyro die « fruste »
3c avec orbitopathie

Rappel physiologique
Elément de base: la vésicule
+/- 0.3 mm
R-TSH

La maladie de Basedow-
Graves
1° cause d’hyperthyroïdie
Incidence annuelle: 0.5-3 0.5 3 cas/1000 femmes
Sexe-ratio
Sexe ratio F/H: 5-10/1 5 10/1
Incidence maximale: 40-60 40 60 ans
Maladie auto-immune auto immune affectant:
– La thyroïde (type3)
– Les yeux (ophtalmopathie
( ophtalmopathie basedowienne-3c)
basedowienne 3c)
– La peau (myxoedème prétibial)
prétibial

Schéma NEJM
Maladie de
Basedow:
pathogénie

Maladie de Basedow: facteurs prédisposants
génétiques
Taux de concordance parmi les jumeaux
monozygotiques: 20%
HLA (caucasiens):
– DR3, DQA1*0501 prédisposent
– DRB1*701 protège
Polymorphisme du gène de l’Ag l’ Ag 4 des
lymphocytes T cytotoxiques (CTLA-4), (CTLA 4),
également observé dans de nombreuses
autres pathologies auto-immunes
auto immunes

Maladie de Basedow: facteurs prédisposants
environnementaux et endogènes
Sexe féminin: féminin:
modulation de la réponse
auto-immune auto immune par les oestrogènes
Stress (conflit prof.,décès, séparation…)
Tabagisme: ophtalmopathie et récidive(s)
Apport iodé dans des régions carencées
Certaines thérapies antivirales du HIV
(Sels de lithium)

Maladie de Basedow: symptomatologie
Thyréotoxicose:
– Hyperactivité, irritabilité, insomnies
– Thermophobie, Thermophobie,
sudations
– Palpitations
– Fatigue
– Amaigrissement, avec appétit accru
– Dyspnée
– Prurit
– Diarrhée
– Oligo/aménorrhée, Oligo/aménorrhée,
perte de la libido

Maladie de Basedow: signes cliniques
Thyréotoxicose
– Tachycardie sinusale, FA, (décompensation
cardiaque à haut débit)
– Tremblement fin des extrémités (serment)
– Hyperréflexie
– Peau chaude et moite
– Érythème palmaire
– Faiblesse et fonte musculaire

Manifestations cliniques propres à
la maladie de Basedow
Goitre diffus, indolore
Thrill/souffle

Manifestations cliniques propres à la
maladie de Basedow: l’ophtalmopathie
lancet

Manifestations cliniques propres à la
maladie de Basedow: la dermopathie

Maladie de Basedow: diagnostic
Clinique
Biologie:
– TSH basale abaissée ou indosable
– T3l, T4l augmentées
– Ac anti-thyroglobuline anti thyroglobuline (AAT)
– Ac anti-thyroperoxydase
anti thyroperoxydase (TPO)
– Ac anti-récepteurs anti récepteurs à la TSH: positifs >90% des
cas
Echographie: goitre diffus, hypoéchogène,
hypoéchogène,
vasculaire

Maladie de Basedow: Scintigraphie à l’ 123 I
Goitre homogène, hypercaptant
Captation à 4h: 57% Captation à 4h: 51% (VN:10-30)

L’ophtalmopathie thyroïdienne
Exophtalmie, lagophtalmie, œdème palpébral, etc.
Cliniquement évidente chez 50% des patients
Signes TDM/IRM chez la majorité des patients
Peut précéder ou suivre l’hyperthyroïdie de plusieurs
années
Mise au point ophtalmologique dans le cadre du bilan
initial
Traitements spécifiques: corticoïdes, irradiation,
chirurgie
Suivi et traitement par Ophtalmo et Endocrino

Maladie de Basedow: Traitement
ATS Chirurgie
131 I

I -
I -
I
-
Perchlorate Corticoïdes
Tg
MIT,DIT,T3,T4
lysosome
MIT,
DIT T4 T3
T4
Corticoïdes
Antithyroïdiens de synthèse
T3
– Propylthiouracile®
Propylthiouracile®
(PTU)
– Strumazol®
Strumazol®
(méthimazole
méthimazole)
– Effet
immunosuppresseur
– Femmes enceintes:
PTU
– Action rapide

ATS et Basedow
Longue durée: 18 mois (6-24 (6 24 mois)
– Relation inverse entre la durée du traitement et le taux de
récidive
Posologie:
– 3x2 cp de PTU ou 3x1 cp de Strumazol
– Réduction progressive jusqu’à l’euthyroïdie
l’ euthyroïdie
– Intérêt de la T4l concomitante pour réduire le taux de
récidive non démontré, mais intérêt pour prolonger le
traitement par ATS en gardant l’euthyroïdie
l’ euthyroïdie et en évitant
l’effet « goitrigène »
Effets secondaires:
– AGRANULOCYTOSE
– Altération des tests hépatiques
– Éruption cutanée, urticaire, fièvre, arthralgie
– Effet « goitrigène » ( si hypothyroïdie )

Basedow: Traitement par 131 I
Thyroïdite radio-induite
radio induite, , avec fibrose
subséquente
Dose : 5 à 15 mCi, mCi,
P.O. (gélule)
Intérêt de la scintigraphie à l’ 123 123I: I: mesure de la
captation et importance du goitre
Traitement en ambulatoire
Mesures de radioprotection
– Élimination urinaire…
– Enfants en bas age, femmes enceintes
– Feuille explicative remise au patient

Basedow: Traitement par 131 I
Délai d’action: 4-12 4 12 semaines
Effets secondaires:
– Hypothyroïdie, le plus souvent dans les 2 ans
– Pas d’effets à long terme (cancérogenèse,
fertilité, anomalies génétiques)
– Ophtalmopathie:
Ophtalmopathie:
» Expérience locale: pas d’aggravation (+/- (+/ 15%?)
» Intérêt des corticoïdes
Contre-indications: Contre indications: grossesse, lactation

Basedow: chirurgie
Thyroïdectomie totale
Taux de récidive quasi nul
(résidus? scinti. scinti.
post-op post op)
Hypothyroïdie
Complications:
– Hypoparathyroïdie
– Traumatisme récurrentiel
rares

Quel traitement pour la maladie de
Basedow ?
ATS en première ligne ?
– Permet d’éviter l’hypothyroïdie
– Peu d’effets secondaires
– Taux de récidive: 60-70% 60 70% !
en deuxième ligne ?
131 131I en deuxième ligne ?
– En 1° intention aux USA et UK
– Simple, efficace et sans risque
Chirurgie
– Goitres avec nodule(s) froid(s)
– Patients qui refusent l’ 131 131I Traitement symptomatique: β-bloquants bloquants, , calmants

Adénome toxique et goitre multinodulaire
(GMN) toxique (« multi-hétéro-nodulaire »)
Adénome GMN toxique
Tumeur(s) bénigne(s) hypersécrétante(s)
hypersécrétante(s)
Relation avec l’apport iodé
Facteur génétique
10% des hyperthyroïdies 7%
40-60 40 60 ans >60 ans
F/H: 4/1 F/H: 9/1

Hyperthyroïdie sur adénome toxique: histoire
naturelle

Adénome/goitre multinodulaire toxique:
diagnostic
Clinique:
– Thyréotoxicose sans les signes oculaires du Basedow
– Symptomatologie d’installation plus insidieuse, insidieuse,
signes
cardiovasculaires souvent importants
– Palpation de nodule(s)
– Surcharge iodée comme facteur déclenchant
Biologie:
– TSH basse ou indosable: indosable:
personnes âgées !
– T3l (T4l) augmentées

Adénome toxique: diagnostic
Scintigraphie au 99m Tc

IODE 123

Adénome/goitre multinodulaire
toxique: diagnostic
Echographie Rx/TDM

Adénome/goitre multinodulaire toxique:
Traitement
Chirurgie
– Sujets jeunes, présentant un volumineux adénome:
lobectomie
– Goitres compressifs, nodules froids: thyroïdectomie
subtotale
I
131 131I – Sujets plus âgés (?), adénome de taille limitée
– GMN, en fonction des co-morbidités co morbidités (risque opératoire)
– Pas d’ATS (effet protecteur vis-à-vis vis vis du radio-iode radio iode)

Scintigraphie à l’ 123 I
Adénome toxique Post traitement (8 mCi d’ 131 131I) I)

Thyroïdites
Thyroïdite subaiguë (granulomateuse
( granulomateuse, ,
de de Quervain) Quervain
Thyroïdites auto-immunes auto immunes (type 2c)
– Sporadique silencieuse
– Du post-partum
post partum

Thyroïdite subaiguë
Etiologie virale (?)
Prévalence maximale entre 40 et 50 ans
H/F: 1/5
Thyréotoxicose < destruction du parenchyme
thyroïdien et relargage des hormones dans la
circulation générale

Thyroïdite subaiguë: Diagnostic
Clinique:
– Prodromes viraux, fièvre
– Douleur cervicale antérieure souvent
violente, irradiée à la mâchoire ou à l’occiput
– Thyréotoxicose: 50% des cas, souvent moins
sévère que dans le Basedow
– Palpation: Palpation:
goitre modéré, hétérogène, ferme
et douloureux, douloureux,
parfois unilatéral

Thyroïdite subaiguë: Diagnostic
Biologie:
– VS élevée, leucocytes N ou lég. ↑
– TSH basale abaissée abaiss e ou indosable
– T4l (T3l) Tg augmentées
augment es
– Ac anti Tg et TPO: absents ou faibles titres
Echographie:
– Thyroïde hypoéchogène, hypoéchogène,
hétérogène

Thyroïdite subaiguë: Diagnostic
Une captation
thyroïdienne
normale de l’ 123 123I I
exclut le diagnostic
de thyroïdite
subaiguë

Thyroïdite subaiguë
Traitement:
•AINS
•Corticoïdes
•β-bloquants bloquants
•T4l T4l si néc.
•ATS ATS peu
efficaces

Thyroïdite sporadique silencieuse
Thyroïdite du post-partum
Maladie auto-immune auto immune (type 2c)
Variantes d’une même pathologie
Histopathologie, évolution clinique et stigmates
biologiques similaires
Thyroïdite du post-partum: post partum: dans les 12 mois
suivant l’accouchement (5 %)
Thyroïdite silencieuse:

Thyroïdites silencieuses:
diagnostic
Clinique
– Absence de signes généraux et locaux (le plus
souvent)
– Thyréotoxicose: palpitations, troubles de l’humeur,
intolérance à la chaleur
Biologie
– TSH abaissée,
– T3l (T4l), Tg, Tg,
Ac augmentés
– VS normale ou légèrement augmentée
Scintigraphie à l’ 123 123I: I: captation faible

Thyroïdites silencieuses:
traitement
Traitement symptomatique de la
thyréotoxicose
ATS parfois nécessaires
Evolution plus fréquente vers
l’hypothyroïdie
Risque de récidive en cas de nouvelle
grossesse

Thyroïde pathologique
Basedow, GMN
Euthyroïdie (carence)
Synthèse et
sécrétion ↑
Prise en charge
spécifique
Augmentation de l’apport iodé
Amiodarone
Thyroïde saine
Produits de
contraste, etc.
Evolution spontanée
favorable -
traitement
symptomatique

Amiodarone (Cordarone®)
Iode alimentaire
quotidien:
100 à 150 µg
100x
1 comprimé de
Cordarone®:
Cordarone :
73 mg d’iode d iode
12 mg d’iode d iode libérés lib s
quotidiennement

Hyperthyroïdie sur Cordarone
Type I: « iodo-induite
iodo induite »
Type II: « cyto-toxique
cyto toxique »
thyroïde
cornée
peau
poumon
foie

Hyperthyroïdie sur Cordarone®
Signes cliniques souvent frustes
- Altération état général
- Quelques jours à plusieurs années après début
du traitement
Biologie:
– TSH abaissée-T4l abaissée T4l augmentée (habituel sous
Cordarone)
Cordarone
– T3l augmentée
Scintigraphie « blanche »

Hyperthyroïdie sur Amiodarone
Prise en charge thérapeutique
La Cordarone® Cordarone doit le plus souvent être
arrêtée arrêt
Concertation avec le cardiologue
ATS peu efficaces (doses élevées)
Corticothérapie ( H. « toxique »)
Perchlorate K+ (H. « iodo-induite
iodo induite »)
Chirurgie

Thyréotoxicose factice
Prise de T4l (T3l), volontaire ou non (Ψ,
préparations amaigrissantes, « homéopathiques »,
etc.)
Scinti. blanche + Tg nulle ou effondrée

Sécrétion inappropriée de TSH
Adénome à TSH Chirurgie
Syndrome de résistance r sistance aux h.thyr.
- résistance « générale » ( Refetoff) Refetoff
goitre, status euthyroïdien
T4 TSH nle basse
- résistance sistance hypophysaire
hyperthyroïdie hyperthyro die clinique
ATS, I131, Chirurgie

TSH ↓, T4l ↑
T3l, Ac, Tg,
Scinti., écho.
Suspicion d’hyperthyroïdie
TSH ↓, T4l N
Hyperthyroïdie à T3l
Hyperthyroïdie
subclinique
TSH N, T4l ↑
Adénome à TSH
Résistance aux
hormones
thyroïdiennes
TSH N, T4l N
Euthyroïdie

Clinique
AAT, TPO
Ac anti R-TSH
Tg
Scintigraphie
Basedow
Goitre Σ
opht.
↑
↑
↑
Goitre
hyperfixant
Hyperthyroïdie confirmée
Nodule(s)
0
0
N ou ↑
Nodule(s)
extinctif(s)
Adénome-GMN
toxique
Douleur, Σ
généraux
0 ou ↑
0
↑ ↑ ↑
Thyroïdite
subaiguë
↑ ↑ ↑
0
↑
« Blanche »
Thyroïdite
autoimmune
Aspécifique
0 ou ↑
0
↑
Surcharge
iodée
Amiodarone

Quelques points essentiels
L’hyperthyroïdie est une pathologie fréquente
Le tableau clinique peut être fruste, en
particulier chez le sujet âgé: âgé
– y penser et doser la TSH !
La clinique, clinique,
la biologie (Ac Ac, , Tg) Tg)
et la scintigraphie
permettent un diagnostic étiologique dans la
majorité des cas
Agranulocytose sous ATS