Maladie de Basedow : Quand y penser devant des signes frustes ?

Les Entretiens
de Bichat
15 sept. 2012
Salle 353
14 h 40 – 15 h
2012 © Les Entretiens de Bichat, Tous droits réservés - Toute reproduction même partielle est interdite.
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Maladie de Basedow : Quand y penser devant des signes
frustes ?
M.L Raffin-Sanson*, L. Deghani*, L. Cazabat*
* Unité d’Endocrinologie, Hôpital Ambroise Paré, 9 Avenue Charles de Gaulle, 92100 Boulogne Billancourt et Faculté de Médecine Paris Ile de France Ouest,
Université Versailles Saint Quentin
RésuMé
La maladie de Basedow est responsable de 50 à 80 % des
hyperthyroïdies. Elle atteint 7 fois plus souvent les femmes
avec une incidence maximale entre 40 et 60 ans. Les formes
cliniques peu symptomatiques incluent des formes biologiquement
fustes définies par une TSH isolément abaissée,
dont le pronostic est surtout cardiaque et osseux. Il peut
s’agir aussi d’hyperthyroïdies plus marquées lors qu’un
symptôme domine le tableau clinique, en fonction d’une
susceptibilité individuelle ou d’une pathologie associée, rendant
la présentation atypique et le diagnostic plus difficile à
évoquer : troubles digestifs, signes neurologiques ou altération
de l’état général. Les signes oculaires isolés posent des
problèmes particuliers.
Nous discuterons du mode de découverte de la maladie de
Basedow à propos de quelques cas cliniques illustrant des
présentations frustes ou pauci symptomatiques. Nous aborderons
aussi, à cette occasion, des aspects pronostiques et
thérapeutiques.
Mots-clés
Hyperthyroïdie, maladie de Basedow, trouble du rythme
cardiaque, ostéoporose
La maladie de Basedow touche environ 0,5 % de la population.
Responsable de 50 à 80 % des cas d’hyperthyroïdie, elle affecte
7 fois plus la femme que l’homme. Elle atteint classiquement
les jeunes ; son incidence maximale se situe en fait entre 40
et 60 ans. Outre les facteurs génétiques (ATCD familiaux ou
personnels de Basedow ou d’autre maladies autoimmunes),
certains facteurs d’environnement sont favorisants : épisodes
infectieux, accouchement récent, tabac (avec un risque accru
de signes oculaires), corticothérapie (ou l’arrêt de la corticothérapie),
médicaments contenant de l’iode.
L’hyperthyroïdie de la maladie de Basedow résulte de l’activation
du récepteur de la TSH présent sur les cellules thyroïdiennes
par des anticorps qui lient et activent le récepteur. Cette activation
stimule la croissance des cellules folliculaires thyroïdiennes,
Endocrinologie
l’augmentation de volume de la glande, la production d’hormones
thyroïdiennes. La présence de ces anticorps (TRAK) dans
un contexte de thyrotoxicose signe le diagnostic. L’ensemble des
signes cliniques et biologiques qui peuvent être observés dans
une maladie de Basedow sont indiqués dans le tableau I.
La découverte de formes frustes d’hyperthyroïdie est de plus
en plus fréquente grâce au développement de dosages de TSH
fiables dans les valeurs bases et facilement accessibles. Toutefois,
l’hyperthyroïdie est beaucoup plus souvent infra clinique
en cas de Goitre Multinodulaire (GMN) qu’en cas de maladie de
Basedow. La maladie de Basedow reste malgré tout la cause la
plus fréquente d’hyperthyroïdie infraclinique chez les moins de
50 ans avec des formes spontanément régressives.
Les hyperthyroïdies peu symptomatiques concernent souvent
(mais pas toujours) ces formes biologiquement fustes définies
par une TSH isolément abaissée et T4l et T3l normales. Les
formes cliniques pauci symptomatiques incluent aussi des hyperthyroïdies
biologiquement plus marquées mais où un symptôme
domine le tableau clinique, en fonction d’une susceptibilité individuelle
ou d’une pathologie associée, rendant la présentation
atypique et le diagnostic plus difficile à évoquer. Les signes oculaires
isolés posent des problèmes particuliers.
Nous discuterons du mode de découverte de la maladie de
Basedow à propos de quelques cas cliniques illustrant des
présentations frustes ou pauci symptomatiques. Nous aborderons
aussi, à cette occasion, des aspects pronostiques et
thérapeutiques.
Voir tableau en page suivante.
cas clinique 1 : une jeune mère stressée
Une jeune femme de 29 ans se présente un dimanche matin aux
urgences après son jogging matinal. Elle s’est trouvée essoufflée
à l’effort, d’une façon inquiétante, avec des palpitations
et une fatigue qu’elle fait remonter en fait à 2-3 mois. Elle n’a
pas d’ATCD particuliers en dehors d’un tabagisme sevré et de 2
accouchements sans problème, le dernier il y a 6 mois. Le début
des signes coïncide avec le moment où elle a dû reprendre son
travail à la fin de son congé de maternité dans un contexte de
stress professionnel et de difficultés pour organiser la garde de
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Tableau I - Signes cliniques et biologiques pouvant être observés dans la maladie de Basedow.
En caractère gras, les signes les plus fréquents, en grisé, ceux qui sont spécifiques de la maladie de Basedow.
Cible Manifestations cliniques/biologiques
Tachycardie, troubles du rythme
Effet biologique des hormones thyroïdiennes
Cœur
Palpitations, souffles fonctionnels
Insuffisance cardiaque à débit élevé
Angor
Dyspnée d’effort
Ostéoporose avec fractures
Action inotrope et chronotrope positive
Augmentation de la consommation en O2 du myocarde
Os
Hypercalcémie avec PTH freinée Augmentation des
phosphatases alcalines
Activation osteoclastes et du remaniement osseux
Neuro psychiques
Nervosité, tremblements, ROT vifs, troubles du sommeil,
agitation pseudo maniaque
Foie Cholestase, légère élévation des transaminases
Tube digestif Diarrhée motrice, rarement vomissements Augmentation du transit digestif
Reproduction
Gynécomastie, troubles de la fonction sexuelle (homme)
Trouble des règles (femme)
Augmentation de la TeBG
Diminution de la testostérone libre Diminution de la
clairance de l’estradiol
Métabolisme
Amaigrissement (90 % cas) malgré un appétit souvent
conservé ou augmenté
Prise de poids (10 % des cas, surtout les femmes jeunes)
Thermophobie
Augmentation de la thermogénèse
Augmentation du métabolisme de base
Augmentation de la glycémie
Diminution du cholestérol
Augmentation de la lipolyse
Signes cutanés
Hypersudation => Soif
Myxoedème prétibial (

Les hormones thyroïdiennes ont des effets stimulants sur la fréquence,
la conduction cardiaque et la contractilité. Les patients
en hyperthyroïdie ont ainsi une tachycardie, des extrasystoles,
un risque augmenté d’arythmie. La force de contraction du VG
est augmentée rendant les battements du cœur perceptibles
(palpitations). Les grosses artères, carotides et sous clavières,
aorte abdominale, fémorales, sont le siège de souffles systoliques
d’hyper débit.
La fonction respiratoire est normale dans l’hyperthyroïdie. Toutefois,
la tachycardie aggravée à l’effort est souvent responsable
d’une dyspnée. Penser aussi à la possibilité d’une insuffisance
cardiaque à haut débit si l’hyperthyroïdie est intense, surtout
chez les personnes âgées ou en cas de cardiopathie ou de
trouble du rythme associé (AC/FA en particulier). La dyspnée
peut aussi résulter d’une faiblesse des muscles inspiratoires, là
encore surtout chez les personnes âgées. Il faut y penser en cas
de trouble de la voix qui pourraient résulter d’une faiblesse des
muscles pharyngés et s’associer à des troubles de la déglutition.
Ce sont des signes de gravité nécessitant une hospitalisation.
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Figure 1 - CAT en cas d’hyperthyroïdie infra clinique.
L’hyperthyroïdie infra clinique est à traiter certainement chez des
personnes à risque de trouble du rythme cardiaque ou d’ostéoporose.
Chez les autres, le traitement se discute quand même en
104 - © Les Entretiens de Bichat 2012
Endocrinologie
cas clinique 2 : une Arythmie complète par Fibrillation
Auriculaire (Ac/FA) de découverte fortuite…
Madame M, 78 ans, consulte son médecin pour des œdèmes
des membres inférieurs. Dans ses ATCD on note un cancer du
sein il y a 12 ans, sans signe de récidive, une HTA, une ostéoporose,
un goitre multinodulaire connu, jusqu’à présent euthyroïdien
(cytoponction des nodules froids effectuée, TSH surveillée
régulièrement). Son traitement habituel comporte: Amlor 5 :
1cp/jour, OrocalD3, Aprovel 300 : 1/j. Le médecin constate une
arythmie rapide, sans signe de décompensation cardiaque. Le
poids est stable. Elle n’a ni sueurs, ni diarrhée, ni thermophobie,
ni tremblements. Le goitre est inchangé. Il l’adresse en urgence
en cardiologie pour prise en charge de l’AC/FA.
En hospitalisation, le bilan thyroïdien donne les résultats suivants
: TSH à 0,05 mU/ml (N : 0,4-4), T4l : 18 pmol/l (N:11-22),
T3l : 4,2 pmol/l (N: 3,5 à 6,3), TRAK 4,5 (N

Commentaires
L’AC/FA est une forme classique de découverte d’une hyperthyroïdie,
tout particulièrement lorsque celle-ci est modérée. Le
dosage de la TSH fait partie du bilan systématique, si possible
avant l’éventuelle utilisation de Cordarone © .
Dans une étude rétrospective concernant 20 000 patients
hospitalisés de 65 à 70 ans avec cardiopathie sous jacente, la
fréquence de fibrillation auriculaire était de 2 % en l’absence
d’hyperthyroïdie, de 13% en cas d’hyperthyroïdie infra clinique
et de 14% en cas d’hyperthyroïdie franche. L’association entre
fibrillation auriculaire et hyperthyroïdie infraclinique a été confirmée
par des études prospectives chez des patients de plus de
60 ans : le risque de FA est doublé en cas de TSH abaissée, avec
une proportion identique que la TSH soit entre 0,1 et 0,4mU ml
ou 0,1mU/ml : 50 % des personnes dont la
TSH est inférieure à 0,35mU/ml auront 5 ans plus tard une TSH
normale. Mais même transitoire, l’hyperthyroïdie infra clinique
peut se compliquer, par exemple d’une AC/FA. Certains patients
évolueront au contraire vers une hyperthyroïdie franche, cette
éventualité étant d’autant plus probable que la TSH est complètement
freinée. Le taux de progression dépend aussi de la
cause : le retour spontané à l’euthyroïdie est plus fréquent dans
la maladie de Basedow que dans le goitre multinodulaire.
Si le traitement de l’hyperthyroïdie infraclinique ne se discute
pas ici en raison de la complication cardiaque, la prise en charge
d’une TSH basse chez un patient complètement asymptomatique
ne fait pas consensus. Le bilan d’une TSH contrôlée basse
à 2 reprises, avec T4L et T3l normales, comportera comme dans
toute hyperthyroïdie une echographie + une scintigraphie ainsi
qu’un dosage des TRAK. Une proposition de conduite à tenir est
indiquée sur la figure 1. A noter que la cause de l’hyperthyroïdie
est ici complexe : présence d’Ac stimulants (TRAK+) sur GMN
préexistant, connu et surveillé. On parle de goitre basedowifié.
Voir figure 1 en page précédente.
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cas clinique n°3 : tassements vertébraux chez homme
jeune
Un homme de 42 ans est adressé en endocrinologie pour le
bilan étiologique d’une ostéoporose sévère révélée par un tassement
vertébral à l’occasion d’un effort physique. Il est marié,
père de 2 enfants, cadre dans une banque. Il pratiquait jusque là
une activité physique régulière (gym en salle une fois/semaine).
L’ostéodensitométrie révèle une ostéopénie vertébrale modérée
(mais DO rehaussée par des tassements multiples), et surtout
une ostéoporose fémorale marquée (T score -2,9DS).
Endocrinologie
L’examen clinique note un poids à 80Kgà la suite d’une « perte
volontaire » de 10 Kg en 1 an et une taille à 1,76 correspondant
à la perte de 6cm par rapport à la taille à 20 ans. La FC est à
110/min. Une accélération du transit digestif et des palpitations
remontent en fait à plusieurs années, attribuée au « stress professionnel
». Pas de signe évoquant un hypercorticisme ou un
hypogonadisme en dehors d’une gynécomastie bilatérale. Les
organes génitaux externes sont sans particularité et la fonction
sexuelle normale. La thyroïde est modérément augmentée de
volume. Il n’y a pas de signes oculaires.
Le bilan confirme l‘absence d’hyperparathyroïdie, d’hypercorticisme
ou d’hypogonadisme. En revanche, il existe une hyperthyroïdie
franche : T4l : 28 pmol/l (N :11-22), T3l : 7,5 pmol/l
(N : 3,5 à 6 ,5), TSH < 0,05mU/l. Les TRAK à 13 UI/l (N

Commentaire
Une augmentation de la fréquence des selles est notée dans
20 % des maladies de Basedow, d’intensité variable selon les
patients. Le temps de transit est diminué. L’amaigrissement
résulte de l’augmentation du métabolisme de base et non d’une
malabsorption. Une cholestase est parfois présente. A noter
également ici une anorexie trompeuse : elle est fréquente chez
les personnes âgées tandis que les jeunes ont une augmentation
de l’appétit pouvant parfois compenser l’augmentation du
métabolisme de base et empêcher l’amaigrissement que l’on
observe classiquement.
cas clinique 5 : Des signes oculaires apparemment isolés
Un homme de 57 ans consulte en raison d’une modification
de l’aspect de ses yeux. Il se plaint d’une protrusion oculaire
prédominant à droite, d’un larmoiement et d’une irritation
conjonctivale. Il n’a aucun ATCD en dehors d’un tabagisme
actif 20 PA et d’une HTA sous Ténormine. L’examen clinique
est strictement normal. Il n’y a pas de diplopie. L’examen ophtalmologique
montre l’absence de signes de kératite, une acuité
visuelle normale, ainsi que le tonus oculaire et le champ visuel.
L’occlusion palpébrale est satisfaisante. L’IRM orbitaire confirme
une protrusion oculaire modérée, asymétrique, l’absence de
tumeur, l’infiltration des muscles et de la graisse rétro orbitaire.
Le bilan thyroïdien est le suivant : TSH 1,2 mU/ml (0.3-4.7),
T4l : 19 pmol/l (11-23) T3l : 4.9 pmol/l (3.5-6.5). TRAK : 3,1 UI/l
(N