Prostaglandines et hémorragies du Post Partum - SRMGO 28ème ...
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<strong>Prostaglandines</strong> <strong>et</strong> <strong>hémorragies</strong><br />
<strong>du</strong> <strong>Post</strong> <strong>Partum</strong>: risques <strong>et</strong><br />
bénéfices<br />
Pr Dominique LUTON<br />
27ème Congrès de la Société Royale Marocaine de<br />
Gynécologie-Obstétrique<br />
Casablanca 26-28 mars 2009<br />
Université<br />
Paris VII
FACTEURS DE RISQUES HPP<br />
• Age maternel : RR avec l’âge<br />
• Mortalité à 0.8/100 000 à 20 ans<br />
• Mortalité à 10/100 000 à 40 ans<br />
• Origine <strong>et</strong>hnique, statut marital, niveau socio-économique<br />
• Absence de suivi prénatal, Antécédent HDD<br />
• Grossesse multiple, Pré éclampsie, Utérus cicatriciel<br />
• Placenta praevia, Rupture utérine, HRP<br />
• Césarienne (discutable)<br />
Subtil D <strong>et</strong> al. J Gynecol Obst<strong>et</strong> Biol Reprod 2004
GESTION DU RISQUE HPP<br />
• Supplémentation systématique en fer<br />
• Prise en charge adaptée des patientes ayant des troubles<br />
de coagulation (Willebrand, thrombopénie, HELLP…)<br />
• Patiente sous aspirine, HBPM…<br />
• Placenta praevia, accr<strong>et</strong>a…<br />
• Discussion des dossiers à problèmes en ante natale<br />
Verspyck E <strong>et</strong> al. J Gynecol Obst<strong>et</strong> Biol Reprod 2004
RPC Hémorragies<br />
<strong>du</strong> post-partum immédiat (2004)<br />
Prévention clinique <strong>et</strong> pharmacologique de l’HPP au moment<br />
de l’accouchement<br />
Il est recommandé de réaliser systématiquement :<br />
— une surveillance régulière en SdN pendant 2 heures après acct (accord professionnel)<br />
— c<strong>et</strong>te surveillance porte sur l’importance des pertes sanguines, la qualité <strong>du</strong> globe utérin, la<br />
fréquence cardiaque <strong>et</strong> la mesure de la pression artérielle. Ces données seront consignées<br />
dans le dossier de la patiente (accord professionnel)<br />
— une prise en charge active de la délivrance qui doit comporter au minimum des gestes<br />
cliniques : au moment <strong>du</strong> décollement placentaire, traction contrôlée <strong>du</strong> cordon associée à<br />
une contrepression suspubienne à l’aide de la main abdominale<br />
— un massage de l’utérus sera effectué après l’expulsion <strong>du</strong> placenta si l’utérus est<br />
hypotonique (grade A)<br />
— un examen <strong>du</strong> placenta afin de vérifier s’il est compl<strong>et</strong>. La rétention de cotylédons ou de<br />
membranes indique une révision utérine (accord professionnel)<br />
— une injection prophylactique d’ocytocine (grade B) ; c<strong>et</strong>te administration peut être faite<br />
soit au moment <strong>du</strong> dégagement de l’épaule antérieure de l’enfant (délivrance dirigée) soit<br />
après l’expulsion <strong>du</strong> placenta (grade B). Elle consiste en l’injection par voie intraveineuse<br />
directe lente (ou intramusculaire) de 5 à 10 UI d’ocytocine<br />
— une délivrance artificielle lorsque le placenta n’est pas expulsé dans un délai de 30 minutes<br />
(grade C).
RPC Hémorragies<br />
<strong>du</strong> post-partum immédiat (2004)<br />
Prévention clinique <strong>et</strong> pharmacologique de l’HPP au moment<br />
de l’accouchement<br />
• Précocité <strong>du</strong> diagnostic : élément essentiel <strong>du</strong> pronostic de toute HPP<br />
• Quantification peut être facilitée par la mise en place d’un sac de recueil placé<br />
sous la patiente dès la fin de l’expulsion fo<strong>et</strong>ale (grade C). Son efficacité à<br />
ré<strong>du</strong>ire le risque ou la gravité des HPP reste cependant à établir<br />
• Dans le cas de la césarienne, les pertes sanguines sont plus importantes que<br />
dans un accouchement par voie basse <strong>et</strong> l’estimation de ces pertes est<br />
particulièrement difficile. Il est recommandé de réaliser une délivrance dirigée<br />
plutôt que d’effectuer une délivrance manuelle immédiate (grade B)<br />
• Le misoprostol n’est pas recommandé en prophylaxie de l’HPP ; en eff<strong>et</strong>, il est<br />
moins efficace que l’ocytocine dans c<strong>et</strong>te indication <strong>et</strong> ses eff<strong>et</strong>s secondaires<br />
sont plus nombreux (grade A).
Les prostaglandines<br />
Les prostaglandines E <strong>et</strong> F ont un eff<strong>et</strong> stimulant sur le<br />
myomètre de la femme gestante<br />
Elles entraînent également des modifications de la structure<br />
<strong>du</strong> col perm<strong>et</strong>tant la « préparation » de celui-ci<br />
PGF2 Dinoprost prostine F 2 * ampoule 5mg<br />
PGE2 Dinoprostone prepidil* gel 0.5mg<br />
prostine E 2* gel 1 <strong>et</strong> 2mg
Les analogues des prostaglandines<br />
Sulprostone Nalador 500* Schering voie IV ampoule 0.5mg<br />
Gemeprost Cervageme Roger Bellon voie V ovule 1mg<br />
Misoprostol Cytotec Searle per os ,V cp 200 g<br />
Plus grande spécificité sur l ’utérus <strong>et</strong> moins d ’eff<strong>et</strong><br />
secondaires
Eff<strong>et</strong>s secondaires<br />
Nalador<br />
Fièvre 18%<br />
Douleurs abdominales<br />
18%<br />
18%<br />
Trbles gastro-intestinaux 5%<br />
Hypertension artérielle 0.5%<br />
Allergie 0.5%
• Contre-indications aux prostaglandines :<br />
– pour Cytotec ® : allergie<br />
– pour Nalador ® : asthme (?), antécédents de thrombose,<br />
tabagisme important, insuffisance hépatique ou rénale. HTA
Action<br />
-Préventive<br />
-Curative
-Préventive
Cytotec: efficacité « moyenne » mais pas de risque<br />
important
-Curative
En cas d’Hémorragie <strong>du</strong> post-partum résistante aux<br />
premières mesures<br />
Les prostaglandines (PG) : puissants utérotoniques, synthétisées par la cyclooxygénase<br />
à partir de l’acide arachidonique<br />
Les utérotoniques sont les PGE2 <strong>et</strong> PGF2.<br />
Le sulprostone, analogue de synthèse de la PGE2 = traitement de référence de<br />
l’atonie utérine résistante à<br />
l’ocytocine<br />
Administré précocement dans les 30 premières minutes
Une première ampoule (500 μg) en 1 heure à la seringue électrique<br />
est débutée, tout en poursuivant le massage utérin. Eff<strong>et</strong> au bout de<br />
quelques minutes d’administration.<br />
Relais est pris par une ampoule en 4 à 6 heures à la seringue<br />
électrique parfois suivie d’une ampoule en 12 heures.<br />
L’arrêt <strong>du</strong> sulprostone, dont la demi-vie est de 8 à 12 minutes,<br />
doit avoir lieu en salle de travail, ou en unité de soins intensifs, afin<br />
d’effectuer un relais par de l’ocytocine <strong>et</strong> vérifier l’absence de récidive<br />
de l’atonie.
-PGE2 vasodilatatrice<br />
-Fievre<br />
-Réaction hémodynamique paradoxale:<br />
-HTA, vasoconstriction<br />
-Infarctus<br />
-arrêt circulatoire<br />
-OAP<br />
ECG-Troponine<br />
Attention en cas de préeclampsie….
Nalador : Très puissant mais risque avéré
Conclusion<br />
-En pratique<br />
-- pas d ’indication en première intention,<br />
sauf dans certaines situations particulières<br />
(zones démédicalisées)<br />
-- en deuxième ligne pour l’HPP mais avec<br />
des eff<strong>et</strong>s secondaires avérés