actualites en pathologie induite par l 'amiante - SISTEPACA
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ACTUALITES EN<br />
PATHOLOGIE INDUITE PAR<br />
L’AMIANTE<br />
Pr Philippe ASTOUL<br />
Hôpital Sainte-Marguerite - Marseille<br />
pastoul@ap-hm.fr
AMIANTE<br />
CHRYSOTILE AMPHIBOLE<br />
( Amiante blanc )<br />
. Incombustible<br />
. Isolant<br />
(chaleur,son,électricité)<br />
. Stable (acide, alcalins)<br />
. Elastique<br />
. Crocidolite ( A. bleu)<br />
. Amosite ( A. brun)<br />
. Trémolite (A. <strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>tal)<br />
. Actinolite<br />
. Anthophylitte ( Finlande)
L ‘ AMIANTE<br />
* 80 % de l ’amiante: Chrysotile<br />
* 70 % de l ’amiante utilisé: Amiante cim<strong>en</strong>t<br />
10 % de fibres 90 % de cim<strong>en</strong>t<br />
* Chrysotile: dissolution <strong>en</strong> microfibrilles<br />
(1 à 2 microns de Longueur) Lixiviation<br />
Amphiboles: elles rest<strong>en</strong>t inchangées +++
TRAJET DES FIBRES D ’AMIANTE<br />
* Elimination<br />
. Escalator muco-ciliaire (après phagocytose)<br />
. Clairance interstitielle (sang + lymphe) 4 - 8 jours<br />
. Corps asbestosiques (1 - 2 mois) 1 % de la charge<br />
* Pouvoir cytotoxique<br />
. Action hémolytique<br />
. Cytotoxicité des macrophages<br />
. Activation de la voie alterne du complém<strong>en</strong>t<br />
. Induction de facteurs chimiotactiques
MALADIES DUES A L ’AMIANTE<br />
* POUMON: - Asbestose (fibrose)<br />
- Cancer bronchique<br />
* PLEVRE: - Mésothéliome<br />
- Epaississem<strong>en</strong>t pleural diffus<br />
- Plaques pleurales<br />
. Fibro-hyalines<br />
. Calcifiées<br />
- Atélectasie ronde<br />
- Pleurésie asbestosique bénigne<br />
* PERITOINE: - Mésothéliome<br />
* AUTRES CANCERS: - Péricarde<br />
- Cancer du larynx
* Interdiction depuis Janvier 1997<br />
sauf . fabrication de vêtem<strong>en</strong>ts ignifugés<br />
. Garnitures de freins de poids lourds<br />
AMIANTE<br />
* Cancers bronchiques: 1200 / an Mésothéliomes: 750-900 / an<br />
* Prév<strong>en</strong>tion<br />
. Information<br />
. Application de la réglem<strong>en</strong>tation <strong>en</strong> vigueur<br />
. Evaluation du risque--------------> DIFFICILE<br />
> Effet causal . Faible car maladie rare (Mésothéliome)<br />
. Multifactoriel (cancer bronchique)<br />
> Durée d ’exposition, int<strong>en</strong>sité, précocité<br />
* Reconnaissance - re<strong>par</strong>ation
Asbestose<br />
.Action directe<br />
.Int<strong>en</strong>sité +++<br />
.Dose seuil<br />
Plaques<br />
.Pas de seuil<br />
.Taille des fibres<br />
Cancers bronchiques<br />
. Action directe<br />
. Macrophages<br />
. Dose seuil<br />
Mésothéliome<br />
.Effet fibre<br />
.Pas de seuil<br />
.Durée<br />
.Int<strong>en</strong>sité
Mésothéliome Pleural Malin<br />
. Homme 37 ans<br />
. Contact amiante<br />
. Douleur thoracique<br />
. Pleurésie exsudative<br />
THORACOSCOPIE
Bride<br />
Plèvre <strong>par</strong>iétale<br />
Lymphangite non<br />
spécifique<br />
( mésothéliome )
Plèvre <strong>par</strong>iétale<br />
Diaphragme
Asbestose<br />
.Action directe<br />
.Int<strong>en</strong>sité +++<br />
.Dose seuil<br />
Plaques<br />
.Pas de seuil<br />
.Taille des fibres<br />
Cancers bronchiques<br />
. Action directe<br />
. Macrophages<br />
. Dose seuil<br />
Mésothéliome<br />
.Effet fibre<br />
.Pas de seuil<br />
.Durée<br />
.Int<strong>en</strong>sité
ASBESTOSE<br />
. Rare<br />
. Préval<strong>en</strong>ce variable <strong>en</strong> secteur professionnel<br />
. Temps de lat<strong>en</strong>ce variable (> 10 ans)<br />
. Toutes les amiantes sont fibrogènes (Amphiboles +++)<br />
. Relation dose-effet<br />
. Physio<strong>pathologie</strong>:<br />
[ effet-seuil - Seuil admis: 25 f/ml x années]<br />
Alvéolite Fibrose collagène
ASBESTOSE Approche clinique<br />
. Phase asymptomatique variable<br />
. Signes non spécifiques de PID<br />
. Volumes pulmonaires<br />
Diffusion CO et de la Compliance<br />
CV (corrélée au degré de Fibrose)<br />
. Risque de CANCER BRONCHIQUE<br />
( Relation Fibrose et Cancer)
ASBESTOSE Approche iconograhique<br />
. Signes radiologiques souv<strong>en</strong>t préval<strong>en</strong>ts<br />
. Radiographie thoracique<br />
. TDM-HR ++++<br />
> S<strong>en</strong>sibilité médiocre [ 10-20 % faux négatifs ]<br />
> Spécificité médiocre ( Tabagisme )<br />
> Rechercher des images pleurales associées<br />
> Lignes septales (septa interlobulaires)<br />
> Lignes intralobulaires ( fibrose péribrochiolaire )<br />
> Lignes courbes sous pleurales<br />
> Opacités <strong>en</strong> ‘ rayon de miel ’
Travailleur exposé symptomatique<br />
. Radiographie thoracique: normale<br />
. HRCT scan:<br />
(A) fibrose sous pleurale<br />
(B) minime épaississem<strong>en</strong>t<br />
FIBROSE PULMONAIRE
HRCT scan<br />
A. Lignes épaissies intra et interlobulaires<br />
B. D<strong>en</strong>sité arciforme sous-pleurale<br />
FIBROSE<br />
PULMONAIRE
ASBESTOSE Critères ATS<br />
. Exposition docum<strong>en</strong>tée à l ’amiante<br />
[ Interrogatoire et/ou CA dans l ’expectoration ou le LBA ]<br />
. Râles crépitants inspiratoires<br />
. Radiographie thoracique:<br />
Petites opacités de d<strong>en</strong>sité supérieure ou égale à 1/1<br />
. Diminution de la CV<br />
. Diminution de la diffusion du CO
Anatomie de la <strong>par</strong>oi thoracique: schéma<br />
Im JG, et al. Costal pleura: Appearances at high-resolution CT.<br />
Radiology 1989; 171:127
Maladies pleurales bénignes dues à l ’amiante<br />
PLEURESIE<br />
ASBESTOSIQUE<br />
PLAQUES<br />
PLEURALES<br />
PARIETALES<br />
FIBROSE PLEURALE<br />
DIFFUSE OU LOCALISEE<br />
ATELECTASIE<br />
RONDE<br />
Greeberg SD, 1992<br />
diagramme de V<strong>en</strong>n
PLAQUES PLEURALES<br />
. Préval<strong>en</strong>ce * Population générale: 2,9 %<br />
[ séries autopsiques: 0,5-39 %]<br />
* Milieu professionnel<br />
. Corrélée à la durée, l ’int<strong>en</strong>sité, le temps écoulé<br />
. Rare dans les vingt premières années<br />
. Lat<strong>en</strong>ce - Int<strong>en</strong>sité de l ’expo: rapport inverse<br />
. Rôle du tabac controversé<br />
. Amiante pulmonaire: intermédiaire population- asbestose<br />
Amphiboles +++<br />
. Pas de seuil<br />
. Pas d ’excès de maladie pleurale (expo passive VS pas expo)<br />
. PAS DE FILIATION Plaques - MPM Pas d ’ KcB
PLAQUES PLEURALES Approche clinique<br />
. Asymptomatique le plus souv<strong>en</strong>t<br />
Simple marqueur d ’exposition<br />
. CV décrite<br />
MAIS fibrose circonscrite ?<br />
fibrose pulmonaire inap<strong>par</strong><strong>en</strong>te<br />
CEPENDANT<br />
amputation des volumes pulmonaires<br />
associée à une diminution de la<br />
diffusion ou à une alvéolite lymphocytaire<br />
RESPONSABILITE DIRECTE DE LA FIBROSE PLEURALE<br />
NE PEUT ETRE TOTALEMENT ELIMINEE<br />
EN L ’ABSENCE D ’AUTRES MALADIES LIES A<br />
L ’AMIANTE LE RETENTISSEMENT CLINIQUE EST FAIBLE
Radiographie thoracique HRCT scan<br />
(A) Plaques pleurales calcifiées typiques (B)<br />
FIBROSE PLEURALE PARIETALE
Plaques pleurales calcifiées<br />
Plèvre <strong>par</strong>iétale
Plaques pleurales <strong>par</strong>iétales<br />
Lymphangite pleurale
Maladies pleurales bénignes dues à l ’amiante<br />
PLEURESIE<br />
ASBESTOSIQUE<br />
Diagramme deV<strong>en</strong>n<br />
PLAQUES<br />
PLEURALES<br />
PARIETALES<br />
FIBROSE PLEURALE<br />
LOCALISEE OU DIFFUSE<br />
ATELECTASIE<br />
RONDE<br />
Greeberg SD, 1992
Pleurésie asbestosique bénigne: Epidemiologie<br />
. 1° description chez un ouvrier exposé: Pleurésie unilatérale<br />
. Deux grandes études<br />
Eis<strong>en</strong>stadt HB. Dis Chest 1964; 46: 78-81<br />
> Epler GR, et al. JAMA 1982; 247: 617-22<br />
. 1135 ouvriers exposés vs 771 controles<br />
. 34 ouvriers avec une pleurésie<br />
. Incid<strong>en</strong>ce (< 1 to 9 / 1000 personnes-années) Exposition<br />
. Lat<strong>en</strong>ce courte (/ plaques pleurales)<br />
( seule manifestation dans les dix ans)<br />
( la plus fréqu<strong>en</strong>te manifestation dans les 20 ans)<br />
. Preval<strong>en</strong>ce<br />
expo forte: 7 % expo indirecte: 3.7 % expo peripherique: 0.2 %<br />
> Mart<strong>en</strong>sson G, et al. Thorax 1987; 42: 646-51<br />
. 64 ouvriers vs 129 controles croisés<br />
. % pleurésies asbestosiques Exposition
Pleurésie asbestosique bénigne: : Aspect clinique<br />
. Asymptomatique: 66 % ( radio systématique)<br />
(Douleur: 25 % - Dyspnée - Fièvre)<br />
. Récidive: 29 % ( Homo ou controlatérale)<br />
. Pleurésie modérée<br />
> claire ou hémorragique<br />
> exsudat<br />
> cellularité variable<br />
Fibrose pleurale avec ou sans infiltrat inflammatoire<br />
= PLEURESIE FIBREUSE CHONIQUE NON SPECIFIQUE<br />
. Evolution: > resolution spontanée<br />
> peut perdurer plusieurs mois<br />
Robinson BWS, et al. Thorax 1981; 36: 896-900<br />
Mattson SB. Scan J respir Dis 1975; 56: 263-72<br />
ANALYSE DU SCANNER SOIGNEUSE POUR METTRE EN<br />
EVIDENCE DES SIGNES DE FIBROSE DE LA PLEVRE VISCERALE
A. Plèvre normale <strong>en</strong>tre deux côtes<br />
B. Epaississem<strong>en</strong>t pleural<br />
C. Dépôt graisseux costal ( ‘épaississem<strong>en</strong>t sur la radio ’!!!!!!!)
PLEVRE PARIETALE<br />
Lymphangite plèvre <strong>par</strong>iétale<br />
Vaisseau lymphatique sous pleural
Pleurésie asbestosique bénigne: Aspect clinique<br />
. Asymptomatique: 66 % ( radio systématique)<br />
(Douleur: 25 % - Dyspnée - Fièvre)<br />
. Récidive: 29 % ( Homo ou controlatérale)<br />
. Pleurésie modérée<br />
> claire ou hémorragique<br />
> exsudat<br />
> cellularité variable<br />
Fibrose pleurale avec ou sans infiltrat inflammatoire<br />
= PLEURESIE FIBREUSE CHONIQUE NON SPECIFIQUE<br />
. Evolution: > resolution spontanée<br />
> peut perdurer plusieurs mois<br />
Robinson BWS, et al. Thorax 1981; 36: 896-900<br />
Mattson SB. Scan J respir Dis 1975; 56: 263-72<br />
ANALYSE DU SCANNER SOIGNEUSE POUR METTRE EN<br />
EVIDENCE DES SIGNES DE FIBROSE DE LA PLEVRE VISCERALE
Maladies pleurales bénignes dues à l ’amiante<br />
PLEURESIE<br />
ASBESTOSIQUE<br />
Diagramme de V<strong>en</strong>n<br />
PLAQUES<br />
PLEURALES<br />
PARIETALES<br />
LOCALIZED OR DIFFUSE<br />
PLEURAL FIBROSIS<br />
ATELECTASIE<br />
RONDE<br />
FIBROSE INDUITE PAR<br />
L ’AMIANTE<br />
PLEVRE<br />
VISCERALE<br />
Greeberg SD, 1992
FIBROSE PLEURALE DIFFUSE<br />
. Atteinte initiale de la Plèvre viscérale puis secondairem<strong>en</strong>t <strong>par</strong> une<br />
symphyse des 2 feuillets pleuraux<br />
. Séquelle d ’une pleurésie bénigne de l ’AMIANTE +++<br />
Ext<strong>en</strong>sion d ’une fibrose sous pleurale (+ rare)<br />
. Préval<strong>en</strong>ce faible (expo intermédiaire plaques-asbestoses)<br />
. Clinique: Douleur - Dyspnée<br />
Volumes (Indép<strong>en</strong>dant de l ’asbestose)
ATELECTASIE PAR ENROULEMENT<br />
. Non spécifique d ’une exposition asbestosique<br />
. Grande fréqu<strong>en</strong>ce chez les pati<strong>en</strong>ts porteurs d ’une<br />
fibrose pleurale diffuse asbestosique<br />
. Ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t équival<strong>en</strong>t à celui de la fibrose<br />
pleurale associée le plus souv<strong>en</strong>t modéré
HRCT scan<br />
A. Bandes <strong>par</strong><strong>en</strong>chymateuses<br />
FIBROSE DE LA<br />
PLEVRE VISCERALE<br />
G<strong>en</strong>evois PA, et al. Eur Respir J 1998; 11: 1021-1027
Radiographie thoracique<br />
A. Epaississem<strong>en</strong>t localisé<br />
HRCT scan<br />
B. Atélectasie ronde’<br />
FIBROSE DE LA PLEVRE VISCERALE
PLEVRE PARIETALE<br />
Dépôts anthracosiques<br />
Lymphangite pleurale<br />
Nodules malins<br />
Plaques pleurales<br />
Vaisseaux lymphatiques
Crevasses lymphatiques<br />
Macrophages<br />
Lymphocyte<br />
X 252<br />
X 356<br />
Boutin C, et al.<br />
Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 444-9<br />
PLEVRE PARIETALE<br />
Pore de‘ Wang ’<br />
X 1,000<br />
Wang NS. Diseases of the pleura.<br />
Masson.. Nex York, 1983
Pleurésie asbestosique bénigne: Critères cliniques<br />
* Pleurésie docum<strong>en</strong>tée<br />
* Histoire d ’exposition à l ’amiante<br />
* Abs<strong>en</strong>ce d ’autres causes de pleurésie<br />
. Infection<br />
. Connectivites<br />
. Médicam<strong>en</strong>ts<br />
. Néoplasie……<br />
MESOTHELIOME PLEURAL MALIN ++++++<br />
* Surveillance 2 à 3 ans pour s ’assurer de la bénignité<br />
Hillerdal G. Clin Chest Med 1985; 6: 141-52<br />
Ga<strong>en</strong>sler EA, et al. Ann Thor Surg 1985; 40: 82-90
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