Tendinopathie Patellaire - Clinic Médico Sport

TENDON
J.M. FERRET
SPOREA
Centre de Médecine du Sport de Lyon Gerland

Fibre collagène
Faisceau de fibres
Fibres de collagène (+
ténoblastes + ténocytes)
ellules tendineuses
énoblastes et ténocytes)
pace de glissement
paraténon
épiténon
Endoténon

VASCULARISATION
La vascularisation est pauvre ce qui limite la cicatrisation
en cas de blessure ou de rupture
Elle provient :
INNERVATION
Des vaisseaux issus du muscle essentiellement
Des vaisseaux issus du tissu osseux et du périoste
Des vaisseaux entourant le tendon au niveau de la
gaine fibreuse (paraténon)
Des mécanorécepteurs (corpuscules de RUFFINI et de
VATER PACINI, les Organes Tendineux de GOLGI,)
renseignent sur les pressions, tensions et positions
Des nocicepteurs détectent la douleur

Tendinopathies
patellaires

Tendon ou ligament
patellaire ?
IRM Anatomie
Lera

LA JONCTION OSTEO-TENDINEUSE
Les fibres périphériques du tendon se mêlent aux fibres du
périoste
Les fibres centrales pénètrent la corticale et se perdent
dans la trame osseuse
Au tendon succède une bande fibrocartilagineuse, puis une
bande fibrocartilagineuse minéralisée, jusqu'à ce que le
collagène de type I du tendon se confonde avec celui de la
matrice osseuse

Les tendinopathies patellaires
Elles se divisent en plusieurs catégories :
Les tendinopathies
atteinte dégénérative du tendon
Les tendinites
atteinte inflammatoire du tendon
Les para-tendinites
para tendinites
inflammation de la gaine du tendon
Les bursites

Les lésions de tendinopathie sont dues à la répétition de sollicitations
brutales et répétées
Elles sont localisées au niveau du point le plus faible, situé sous la pointe
de la rotule
Exceptionnelle à l insertion distale (séquelles d Osgood)
Les douleurs ressenties sont rythmées par les efforts
Classification de Blazina:
Stade 1: douleur en fin d effort
Stade 2: douleur à l échauffement disparaissant à l effort
Stade 3: douleur permanente lors de l effort
Stade 4: douleur vive signant la rupture partielle

Leadbetter Clinics in Sports Medicine, 11,3, 1992

L'examen clinique est pauvre :
Douleur à la pression de la pointe de la rotule genou en
extension pas en flexion
Crissements à la palpation de l insertion sur la rotule
Rarement il existe une nodosité
Plus rarement des lésions de rupture partielle avec
impression de zone de moindre résistance à la palpation en
contraction résistée
Le testing est le plus souvent négatif

Les tendinopathies patellaires
Morphologie :
Épaississement localisé
Foyer de micro-rupture, micro rupture, de dégénérescence
Calcification tendineuse
dème, inflammation

Les examens para cliniques
- La radiographie peut permettre de
dépister des calcifications intra tendineuses
- L'écho-tomographie permet de dépister
l'existence de kystes intra tendineux
- L'IRM montre la nécrose ou des nodules
et parfois des calcifications

Les tendinopathies rotuliennes
Histologie :
Au début :
Dégénérescence mucoïde du collagène
Foyers de dégénérescence intra-tendineuse
intra tendineuse
Micro-ruptures
Micro ruptures
6-12 12 mois :
Formations fibro-cartilagineuses
fibro cartilagineuses avec fibrose
Macro-calcifications Macro calcifications avec formation de tissu myxoide
Plus tard :
Formations chondroïdes
Transformation fibro-cartilagineuse
fibro cartilagineuse de l enthèse

Tendinopathie rotulienne
Documents Y. Carillon

Traitement médical classique
Repos : Celui-ci doit être complet ou modulé en fonction de l'activité sportive.
Il faut essayer d'analyser les facteurs extrinsèques ayant pu provoquer la tendinite,
facteurs qui pourraient entraîner des modifications dans l'entraînement.
Facteurs intrinsèques notamment les troubles statiques
étirements, surtout du quadriceps, mais aussi de tous les muscles sous pelviens.
Un traitement anti-inflammatoire pendant 4 à 6 semaines est utile et il faut savoir
utiliser la physiothérapie
Il est rare qu'un accident de rupture survienne au niveau du tendon. Cela peut se
voir sur un tendon malencontreusement fragilisé à la suite d'infiltrations de
corticoïdes intra tendineux (qu'il faut proscrire).

TRAITEMENT
Physiothérapie: US, laser basse énergie, radio fréquence
Mésothérapie
Ondes de choc radiale ou focales
Etirements
Sollicitations excentriques à vitesse lente et intensité très
sous maximale
Rodage
PRP = Platelet Rich Plasma Plasma riche en Plaquettes
Chirurgie + PRP

TRAITEMENT
Physiothérapie: US, laser basse énergie, radio fréquence
Mésothérapie
Action antalgique, vasculaire
Stimulation cellulaire
Bons compléments aux techniques mécaniques

2 types :
ONDES DE CHOC
Les ondes radiales produites par une source
pneumatique
Les ondes focales produites par une source
électro hydraulique ou électro magnétique avec
repérage échographique

PROTOCOLE
- De 3 à 8 séances avec 1 à 2 séances par semaine de
1500 à 4000 coups avec des fréquences de 5 à 15 Hz et
des pressions de 2 à 3.5 bars
- Mode d action = réponse biochimique avec
Stimulation des ostéoblastes
Néovascularisation
Inhibition des récepteurs à la douleur
Effet fibrolytique
Effet retardé de 4 à 6 semaines

ETIREMENTS
Mishra 2006

EN L'ABSENCE DE
SOLLICITATIONS
MECANIQUES :
SYNTHESE DE
COLLAGENE X
PHASE
INFLAMMATOIRE
PHASE DE
RECONSTRUCTION
CELLULAIRE
PHASE DE MODELAGE
RUPTURE DE FIBRES
TENDINEUSES (FYFE et
STANISH, 1992 - LIU et al. 1995)
3° jour
5° jour
17° jour
20° semaine
CICATRISATION ACHEVEE
(CONSTITUTION HISTOLOGIQUE
NORMALE)
MIGRATION DES
FIBROBLASTES VERS
LE FOYER LESE
MATURATION DES
FIBROBLASTES
SYNTHESE DE
COLLAGENE DE TYPE
III
SYNTHESE DE
COLLAGENE DE TYPE I
ALIGNEMENT DES
FIBRES SYNTHETISEES
EFFET POSITIF
DU TRAVAIL EN
TRACTION
Landberg 2007
EFFET POSITIF
DU TRAVAIL EN
TRACTION
Cotte, Ferret

Tendinopathies:
calcanéennes
orporéale(tendinite, tendinose)
Patellaires Epicondylites
Lésions musculaires
Aiguës, chroniques
EXCENTRIQUE INDISPENSABLE (FYFE et
STANISH, 1992 - LIU et al. 1995, ALLBROOK, 1981 - JARVINEN,
1976 et 1993, Brockett 2001, Proske 2004,Michaut,Pousson 2004)
Active la synthèse protéique, favorise l alignement des
fibres,augmente le nombre de sarcomères en série et la
résistance à l étirement lésionnel

L OUTIL ISOCINETIQUE
PERMET UN
TRAVAIL précis et
adapté :
par un dosage très fin
de:
L amplitude
La vitesse
L intensité

TRAVAIL ISOCINETIQUE SUR LES
Le travail vise :
TENDINOSES
L'éclatement de la zone remaniée
La stimulation des fibroblastes
La formation de collagène type I
Le réalignement des fibres nouvellement
créées selon l'axe de traction

Notre Expérience Isocinétique
Excentrique sous Maximale à
vitesse lente
Etirements passifs doux en course moyenne
Sollicitations excentriques isocinétiques de faible intensité en
course moyenne à vitesse très lente 5°/s dite « cicatricielle »
Règle de le non douleur
Augmentation très progressive et lente: 1 seul critère à la fois
de l intensité jusqu à 100% /coté controlatéral,
de la vitesse jusqu à 30° /s en cicatriciel
de l amplitude jusqu à la course externe complète

PROTOCOLE ISOCINETIQUE SUR
LES TENDINOPATHIES
1. Excentrique à vitesse lente (5°/s)
2. 4 séries de 10 répétitions
3. Intensité < seuil douloureux
4. Amplitude limitée (en course externe)
5. Augmentation progressive des valeurs, amplitudes et vitesses en
fonction des douleurs (un paramètre à la fois)
6. 3 séances hebdomadaires minimum
7. Reprise sportive à 80% des valeurs enregistrées sur le côté sain
8. 6 à 10 séries de 4 à 6 répétitions à intensité maximale

Adaptations mécaniques
Activation des cellules satellites de Mauro
Myofibrillogénèse: Myofibrillogénèse:
augmentation de taline, taline,
vinculine dans le cyto
squelette (Frenette ( Frenette 2002) augmentation d actine (Yu ( Yu 2002)et de
desmine (Barash Barash 2002) dans la myofibrille
Renforcement du sarcolemme, et du tissu conjonctif intra et
intermusculaire, stimulation de la morphogénèse du tissu conjonctif
(Allbrook Allbrook 1981)
Augmentation du nombre de sarcomères en série
(Proske Proske 2001)

MODE D ACTION DU TRAVAIL
EXCENTRIQUE
Knobloch 2007 a observé un effet bénéfique du travail excentrique
en CCF pendant 12 semaines sur la microcirculation du paratendon
dans les tendinopathies calcanéennes.
Landberg 2007 : augmentation du collagène de type I uniquement
dans le groupe tendinopathie calcanéenne après 12 semaines de
travail excentrique en CCF. CCF
Rees 2008 a observé des oscillations de haute fréquence
indépendantes de l intensité dans le tendon calcanéen pendant le
travail excentrique pas en concentrique = puissant stimulus de
remodelage ?
Mafi 2001 évoque un changement dans le métabolisme de certaines
substances provoquant la douleur (interleukines)

Intérêts de la vitesse lente
Aussi efficace dans l effet protecteur Eston, Finney 1996
Permettrait un meilleur contrôle moteur, donc un effort mieux dosé, dosé,
sans à coup plus qualitatif déclenchant moins de compensation
Augmente le temps de travail isocinétique par rapport à des vitesses vitesses
plus rapides,
Permet un étirement plus complet par diminution de la raideur du
muscle au fur et à mesure des répétitions (Magnusson
( Magnusson 1996)

LE RODAGE
Amélioration des plans de glissement
Extenseurs du genou
En minimisant les forces de
compression Fémoro-patellaire:
En chaîne isocinétique ouverte à
partir de 50° de flexion car de 0 à
50° de flexion les forces de
compression sont importantes en
CCO
Steinkamp 1993
En commençant à des vitesses
angulaires élevées 240°/s

PROTOCOLE
Recherche des contre indications:
Attention à l instabilité patellaire
Minimiser les forces de compression fémoro-patellaire
fémoro patellaire
avec utilisation de faible résistance et des vitesses angulaires angulaires
élevées
(Loi de Bernouilli) Bernouilli
Rodage articulaire en concentrique à vitesse élevée en chaîne
isocinétique ouverte sur une amplitude de 100 à 50° de flexion au au
débu
Pyramide inversée

PRYRAMIDE INVERSEE
Pyramide inversée en rodage à grande vitesse
Extenseurs et fléchisseurs du genou
240°/s (8) 240°/s(8)
220°/s (5) 220°/s (5)
200°/s(5) 200°/s(5)
180°/s(5)
Augmentation progressive de l amplitude en se rapprochant de
l extension
Diminution progressive de la vitesse jusqu à 90°/s
Règle de la non douleur pendant et après la séance

FACTEURS DE CROISSANCE
et
CICATRISATION TENDINEUSE

Facteurs de croissance et
Cicatrisation Musculo-Tendineuse
Musculo Tendineuse
Nombreuses études sur l intérêt des facteurs de croissance sur la
cicatrisation: IGFI et IGF II, FGF,NGF,
Sur le muscle strié des études sur des modèles animaux Huard 2002 2002
Kenji SATO (2003) montrent des augmentations de la régénération
dans la 1ère phase (2 semaines) mais n ont pas d action sur le
phénomène de fibrose du à une haute concentration de TGF béta1
dans le muscle lésé
PRP (plasma enrichi en plaquettes) contient divers facteurs de
croissance PDGF, FGF, TGF-béta TGF béta 1.
PRP utilisé en sport à l étranger ++

PLATELET RICH PLASMA
Alpha granules : facteurs de croissance synergiques
PDGF : multiplication cellulaire des fibroblastes et
ostéoblastes
TGF-B TGF B : augmente les mitoses cellulaires et active la
production de collagène de type I et III
VEGF : stimulation de l angiogénèse
Lynch 1993,Mitlak 1996,Howell 1997,
Mishra 2006, Eppley 2004

PRP
Activation Activation de la cicatrisation des tissus
mous
Activation Activation de la cicatrisation des tissus
minéralisés

PPP
PRP

Peignage Peignage
TT Chirurgical
Excision Excision de pseudo kyste
PRP PRP
Résultats Résultats prometteurs