Les scolioses de l'enfant et l'adolescent - Les Entretiens de Bichat

Entretiens
de Bichat
29 sept. 2010
Amphi. Bordeaux
16h15 - 16h30
Les scolioses de l’enfant et l’adolescent
J. Cottalorda*, D. Louahem**, P. Mazeau**, M. L’Kaissi***
* Professeur des Universités - Praticien hospitalier, Service d’Orthopédie Infantile, Hôpital Lapeyronie, 371 Avenue du doyen Gaston Giraud, 34295
Montpellier Cedex 5, Tél. : 04 67 33 87 61 - Fax : 04 67 52 46 44 - Email : jerome.cottalorda@gmail.com
** Praticien hospitalier, Service d’Orthopédie Infantile, Hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier Cedex 5
*** Assistant des hôpitaux, Service d’Orthopédie Infantile, Hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier Cedex 5
Aucun conflit d’intérêt
La scoliose est une déformation du rachis dans les trois plans de
l’espace. Elle associe une déviation frontale, une modification
des courbures de profil et une rotation des corps vertébraux 1 . Il
existe de multiples formes de scolioses selon l‘âge (nourrisson,
enfant, adolescent ou adulte), selon les étiologies (idiopathiques,
musculaires, malformatives, neurologiques, etc.) et selon la localisation
(dorsale, lombaire, dorso-lombaire ou double majeure).
Toutes ces scolioses ont un potentiel évolutif différent et nécessitent
un traitement spécifique. La scoliose doit être dépistée lors
de chaque examen clinique. Le plus souvent elle est découverte
par le médecin traitant ou scolaire.
Interrogatoire
Il faut rechercher des antécédents familiaux de scoliose, savoir
quand la scoliose a été diagnostiquée et sur quels éléments, et
interroger l’enfant sur la présence ou non de douleurs rachidiennes.
La scoliose est classiquement indolore 1 . Cependant, une
étude rétrospective sur 2442 scolioses a mis en évidence une
symptomatologie douloureuse modérée dans 33 % des cas 3 .
Toute douleur importante doit évoquer une tumeur du rachis osseux
ou intracanalaire 2 . Il faut préciser la date des premières règles
puisque la croissance du rachis (et donc l’évolution
potentielle d’une courbure scoliotique) se termine deux ans après
le début des premières règles.
Examen clinique
L’enfant est examiné déshabillé. Il faut mesurer sa taille debout
et assise. La taille assise permet de différentier dans la croissance
ce qui revient aux membres inférieurs ou au rachis. Debout, il
faut vérifier l’équilibre du bassin. Tout déséquilibre sera compensé
par une planchette sous le membre inférieur le plus court.
L’enfant vu de dos, une différence de hauteur des épaules (scoliose
dorsale) et/ou une asymétrie des plis de la taille (scoliose
lombaire) sont recherchées. Un fil a plomb mis sur C7 permet
de mesurer l’équilibre de la scoliose. En cas d’équilibre, le fil à
plomb passe par le pli inter-fessier. Si cette courbure est déséquilibrée
on mesure la flèche (distance entre le fil à plomb et le pli
inter-fessier). Il faut aussi rechercher une éventuelle raideur localisée
du rachis et une douleur provoquée à la percussion des
Pédiatrien
épineuses. De profil, on observe souvent un dos plat avec une
perte de la cyphose dorsale physiologique qui est très évocatrice
d’une scoliose structuralisée 1,2 .
L’enfant se penche ensuite en avant et une gibbosité est recherchée.
Il faut la mesurer afin de pouvoir la comparer à chaque
examen. La gibbosité signe la rotation des corps vertébraux et
donc la scoliose. Il n’y a pas de scoliose sans gibbosité et toute
gibbosité est synonyme de scoliose 2 . La gibbosité est absente en
cas d’attitude scoliotique. C’est cette absence de gibbosité qui
va permettre d’évoquer une attitude scoliotique. Même si la majorité
des scolioses est idiopathique, il faut toujours rechercher
une étiologie neurologique. On réalise donc un examen précis à
la recherche de signes neurologiques parfois discrets (pied creux,
griffes d’orteils, anomalies du bas du dos, etc.). Les différents réflexes
seront recherchés et en particulier les cutanés abdominaux.
Leur absence peut s’associer à une syringomyélie et justifier la
réalisation d’une IRM 1,2 . Il faut aussi tester la sensibilité superficielle
ainsi que la force musculaire des membres et du tronc. On
apprécie le développement pubertaire par l’examen des caractères
sexuels secondaires (apparition des premiers poils pubiens,
poussée mammaire, etc.). On termine par la recherche d’un souffle
cardiaque (valvulopathie) et un examen général de l’enfant.
Au terme de ce bilan, on aura affirmé la scoliose et il faudra prescrire
un bilan radiographique.
Examen radiologique
L’examen radiographique doit comporter un rachis en totalité de
face debout après correction d’une éventuelle inégalité de longueur.
Les clichés de profil ou de face en position couchée ne
seront prescrits qu’à la demande. Il faut en effet éviter d’irradier
ces enfants (risque accru de cancer du sein) qui vont être suivis
régulièrement en consultation. On élimine sur la radiographie
d’éventuelles malformations osseuses ou costales. On mesure
l’angle de Cobb (angle compris entre les deux vertèbres ayant
les plateaux les plus inclinés par rapport à l’horizontale). Cet
angle permet de suivre et de comparer l’évolutivité de la courbure
au cours des différentes consultations. En fonction de la rotation
des corps vertébraux, on pourra savoir s’il s’agit d’une
scoliose structuralisée (rotation présente) ou d’une contre-cour-
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ure de compensation (pas de rotation des corps vertébraux).
On vérifie aussi que la scoliose est bien équilibrée. On pourra
classer la scoliose en dorsale, lombaire, dorso-lombaire ou double
majeure (par convention le côté de la courbure est celui de la
convexité). Il faut aussi rechercher l’ossification des crêtes iliaques
par le test de Risser. Lorsque celui-ci est à 4 ou 5 croix (ossification
terminée), le risque évolutif de la scoliose est très faible.
Recherche de l’étiologie
La scoliose est un symptôme. Il faut donc s’acharner à trouver
une étiologie et ce n’est qu’en cas d’échec de cette recherche
qu’on pourra parler de scoliose idiopathique.
– Les scolioses idiopathiques ou essentielles. Elles n’ont pas
d’étiologie précise et représentent environ 80 % de l’ensemble
des scolioses 1,2 . Selon l’âge on parle de scoliose du nourrisson,
de scoliose juvéniles (découvertes entre 4 ans et la puberté) ou
de scoliose de l’adolescent (découvertes entre la puberté et la
maturité osseuse). Le plus souvent la scoliose idiopathique
touche les filles et la découverte se fait en période prépubertaire
ou juste au début de la puberté.
– Les scolioses congénitales par malformations costales (synostoses
costales) ou vertébrales (hémivertèbres, vertèbre
en aile de papillon, etc.). Il faut rechercher d’autres
malformations associées en particulier rénales (échographie)
et médullaires (IRM).
– Les scolioses neuro-musculaires. Les étiologies sont nombreuses
: poliomyélite, paralysie cérébrale, dysraphisme spinal,
myopathies, etc.
– Les scolioses d’origine diverses : neurofibromatose de Recklinhausen,
maladie de Marfan, tumeurs rachidiennes, maladie
de Friedreich, syringomyélie, etc.
Évolution et traitement
L’âge de l’enfant donne une idée du potentiel résiduel de croissance
rachidien : il reste 11 cm de croissance rachidienne chez
une fille de 11 ans et 13 cm chez un garçon de 13 ans (2) . Les scolioses
idiopathiques peuvent évoluer rapidement en période pubertaire
depuis l’apparition des premiers poils pubiens jusqu’à
deux ans après le début des premières règles (Risser 4 ou 5). Il
faut donc être très prudent lorsque l’on diagnostique une scoliose
dans cette zone de croissance. Pour le traitement, l’orthopédiste
dispose de plusieurs moyens 4,5 :
– La rééducation : elle est inefficace isolée pour réduire une
scoliose mais est très utile chez un enfant qui porte un corset.
– Les plâtres : le but est de corriger une courbure rigide par un
plâtre avant de débuter un traitement par corset. Si la courbure
est souple, il est inutile de débuter par un plâtre.
– Le corset : son but est de corriger la courbure dans les trois
plans de l’espace. Le type de corset dépend de la courbure
(classiquement trois points pour une lombaire, Cheneau pour
une dorso-lombaire et Milwaukee pour une dorsale haute). Le
corset sera porté soit à temps plein, soit à trois-quart temps,
c’est-à-dire à la maison et la nuit (le corset n’étant pas porté à
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l’école). Ce dernier mode de traitement permet une meilleure
acceptation du corset par les adolescents mais s’expose au
risque d’un traitement mal suivi. Le corset ne va jamais guérir
une scoliose. Son but est d’éviter une aggravation de la scoliose,
pas de la faire disparaître 4,5 .
– La chirurgie : son but est de corriger partiellement la courbure,
de stabiliser la correction par la mise en place de matériel
et d’associer une arthrodèse (greffe osseuse). Cette chirurgie
est le plus souvent réalisée en fin de croissance. De manière
très schématique, une scoliose idiopathique qui arrive en fin
de croissance en dessous de 40-45° n’évolue plus à l’âge
adulte. Si la courbure dépasse 45°, l’aggravation continue à
l’âge adulte avec une prise d’un à deux degrés par an. Pour
cette raison les scolioses de moins de 40° ne seront pas opérées
alors que celles de plus de 45° le seront. Toute la philosophie
du traitement orthopédique de la scoliose consiste donc
à contenir cette courbure pendant la croissance pubertaire
pour arriver à l’âge adulte à une angulation inférieure à 40° et
éviter ainsi la chirurgie. Les indications vont dépendre de :
– l’âge de l’enfant (une courbure de 20° en fin de croissance
ne sera pas traitée alors que pour la même angulation un corset
sera prescrit en tout début de puberté),
– du type de courbure (les scolioses lombaires peuvent continuer
à s’aggraver à l’âge adulte et donner des dislocations rotatoires
: on est donc plus « agressif » dans le traitement pour
une courbure lombaire),
– de l’angulation (un traitement par corset se débute vers 15° à
20°),
– de l’évolutivité (on ne traite que des courbures qui ont fait la
preuve de leur évolutivité)
– du contexte familial et de la coopération de l’enfant (le
meilleur corset s’il n’est pas porté par un adolescent opposant
sera inefficace).
Toutes les scolioses ne sont pas évolutives et un certain nombre
vont rester stables 5 . Pour cette raison, lorsqu’une scoliose est découverte,
si l’angulation est inférieure à 20°, il faut refaire un cliché
radiographique du rachis en totalité de face quatre mois plus
tard. Celui-ci donne une idée de l’évolutivité de cette courbure.
Si celle-ci est évolutive, il faut envisager un traitement rééducatif
associé au port d’un corset. Sauf lors du premier diagnostic, le
rythme de surveillance d’une scoliose traitée ou non traitée est
d’une radiographie tous les 6 mois.
Tous les sports sont autorisés chez un enfant porteur de scoliose
y compris les sports de combat et l’équitation.
Conclusion
Pédiatrien
La scoliose doit être dépistée et la recherche d’une gibbosité
doit faire partie de l’examen systématique de tout médecin
en période pubertaire ou pré-pubertaire. Il faut être très vigilant
devant toute scoliose afin d’éliminer une étiologie
neurologique qui peut être très discrète. La gibbosité permet
de distinguer scoliose et attitude scoliotique. Il est important
de suivre ces enfants régulièrement en consultation tous les

six mois jusqu’en fin de croissance pubertaire. Il faut éviter
de multiplier les clichés radiologiques. Toute scoliose évolutive,
surtout chez un enfant jeune, impose un traitement par
rééducation et mise en place d’un corset. Il faut contenir la
courbure pendant la période pubertaire pour terminer en fin
de croissance avec une angulation en dessous de 40°. Une
courbure au dessus de 45° est le plus souvent chirurgicale
en raison de l’aggravation progressive de cette angulation
de 1° à 2° par an à l’âge adulte. Tous les sports sont autorisés
chez un enfant porteur de scoliose qu’il soit ou non traité
par corset.
RÉFÉRENCES
Pédiatrien
1 - Berard J, Kohler R. La scoliose idiopathique. Monographie du GEOP. Editions
Montpellier, Sauramps Médical, 1997.
2 - Dimeglio A, Herisson C, Simon L. La scoliose idiopathique. Collection de pathologie
locomotrice et de médecine orthopédique 31. Paris, Masson, 1996.
3 - Ramirez N, Johnston CE, Browne RH. The prevalence of back pain in children
who have idiopathic scoliosis, J Bone Joint Surg (Am) 1997;79:364-368.
4 - Vialle R. Traitement orthopédique et chirurgical de la scoliose idiopathique
de l’enfant et l’adolescent. Rev Prat 2006;56:147-156.
5 - Weinstein SL, Dolan LA, Cheng JC, Danielsson A., Morcuende JA. Adolescent
idiopathic scoliosis. Lancet 2008;371:1527-1537.
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