RHINITES ET SINUSITES CHRONIQUES - Le Généraliste

CAHIER DÉTACHABLE
N°2397 N°2 ???
Vendredi 2 février 2007
LA FMC
ZAPPING
Le site VIDAL recos,
vous n’en
reviendrez pas...
page VIII
© PHOTOS P. BONFILS - COUVERTURE: JOUBERT/PHANIE
DOSSIER Des notions anatomiques essentielles expliquent cette
pathologie réputée complexe. La démarche diagnostique ne nécessitant
pas obligatoirement d'avis spécialisé, un examen clinique et la lecture
raisonnée du scanner sont la pierre angulaire du diagnostic.
RHINITES ET SINUSITES
CHRONIQUES
PAR LE PR PIERRE BONFILS, département d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale, hôpital européen Georges-Pompidou –
20, rue Leblanc – 75015 Paris. Courriel : pierre.bonfils@egp.ap-hop-paris.fr
Notre propos n’est pas de développer la pathologie
rhino-sinusienne aiguë : la rhino-sinusite
aiguë a fait l’objet de recommandations
officielles qui permettent de faire le point exact sur le
traitement de ces affections courantes (1). Nous nous
intéresserons à la pathologie rhino-sinusienne chronique.
Nous parlerons de « dysfonctionnement rhino-sinusien
» (DRS) chronique. Ces maladies sont d’une
grande fréquence : elles affecteraient environ 20 % de
la population. C’est avec le mal de dos, l’hypertension
artérielle et la dépression, l’un des motifs les plus
fréquents de consultation en médecine générale.
Ces DRS chroniques sont souvent dénommés par
nos patients sous le terme de « sinusite chronique » :
« Docteur, j’ai de la sinusite… », est le leitmotiv le plus
fréquemment entendu en consultation. Or, la réalité
est souvent contraire : le patient attribue à « sa sinusite
» ce qui n’en est pas une. L’introduction depuis
une vingtaine d’années de l’examen rhinoscopique
avec un fibroscope à lumière froide et du scanner a
permis de mieux comprendre et de démembrer ces
pathologies multiples.
Comme nous le verrons, le traitement des DRS chroniques
ne repose pas sur l’antibiothérapie. Avant de
COMITÉ SCIENTIFIQUE Pr Lucien ABENHAIM (Paris), Dr François BAUMANN (Paris), Pr Marc-André BIGARD, (Vandœuvre-lès-Nancy),
Dr Philippe BONET (Montbert), Pr Pierre BONFILS (Paris), Pr Jean-François BRETAGNE (Rennes), Pr Éric BRUCKERT (Paris), Pr Pierre
DELLAMONICA (Nice), Pr Philippe FROGUEL (Lille), Pr René FRYDMAN (Clamart), Pr Bernard GAY (Rions), Pr Serge GILBERG (Paris),
Pr Xavier GIRERD (Paris), Dr Daniel JANNIERE (Paris), Pr Claude JEANDEL (Montpellier), Dr Olivier KANDEL (Poitiers), Dr Jean LAVAUD
(Paris), Pr Frédéric LIOTÉ (Paris), Dr William LOWENSTEIN (Boulogne-Billancourt), Dr Sylvie MEAUME (Ivry-sur-Seine), Dr Nadine
MEMRAN (Nice), Pr Christian PERRONNE (Garches), Pr Pascal RISCHMANN (Toulouse), Pr Frédéric ROUILLON (Paris), Pr Philippe STEG
(Paris), Dr Alain SERRIE (Paris), Pr Paul VALENSI (Bondy), Pr Daniel VERVLOET (Marseille), Dr France WOIMANT (Paris).
ORL

Fig. 1 et 1 bis. Examen TDM de la face
chez un sujet sain, en coupe coronale
passant par le méat moyen (Mm).
SM : sinus maxillaire, EA : sinus
ethmoidal antérieur, SF : sinus frontal.
O
SM
SF SF
EA EA
EA
EP
SS
MM
SM
EA
SS
EP
Fig. 2 et 2 bis Examen TDM de la face
chez un sujet sain, en coupe axiale
passant par le cristallin. La lame
basale du cornet moyen (surlignée
en blanc) sépare le sinus ethmoïdal
antérieur (EA) du sinus ethmoïdal
postérieur (EP).
O : orbite, SS/sinus sphénoïdal
O
LA FMC
II Vendredi 2 février 2007 | numéro 2397
A
A
proposer un quelconque traitement, l’étape diagnostique
est capitale. Il est essentiel de ne pas rester sur
un vague diagnostic de « rhino-sinusite chronique » et
de proposer un diagnostic précis qui engagera à la fois
les modalités thérapeutiques et un pronostic spécifique.
Ce diagnostic se fait en trois temps successifs :
– un diagnostic positif ;
– un diagnostic topographique ;
– un diagnostique étiologique.
POUR COMPRENDRE
En résumé : on peut distinguer trois entités distinctes
dans les cavités naso-sinusiennes : la cavité nasale,
les sinus antérieurs et les sinus postérieurs de
la face. Le groupe des sinus antérieurs et celui des sinus
postérieurs sont séparés par une lame osseuse
hermétique et près de six centimètres séparent leurs
ostium de drainage dans la cavité nasale.
Les bases anatomiques
L’étude de l’anatomie des cavités nasales et sinusiennes
permet de comprendre la classification des dysfonctionnements
rhino-sinusiens (Figures 1, 2, et 3).
Ces cavités comprennent deux classiques entités :
– la cavité nasale, dont la paroi médiale est la cloison
nasale et la paroi latérale supporte les cornets nasaux.
Le toit de la cavité nasale supporte l’organe
de l’odorat ;
– les sinus de la face sont au nombre de dix : deux
maxillaires, deux frontaux, deux sphénoïdaux, deux
ethmoïdaux antérieurs et deux postérieurs.
La clé de la compréhension de la classification repose
sur l’anatomie des sinus de la face qui peuvent
être divisés en deux groupes distincts. Cette division
en deux groupes – les sinus antérieurs et les sinus
postérieurs de la face – est basée sur l’anatomie de
leur voie de drainage. En effet :
– les sinus antérieurs (sinus maxillaire, sinus ethmodal
antérieur et sinus frontal) se drainent dans la
cavité nasale au niveau du méat moyen situé dans
le tiers antérieur de la cavité nasale et en dehors du
cornet nasal moyen. Cette voie de drainage commune
aux sinus antérieurs de la face permet de comprendre
qu’une infection touchant l’un de ces trois sinus
(par exemple, le sinus maxillaire) peut s’étendre aux
deux autres sinus (sinus ethmoïdal antérieur et sinus
frontal) ;
– les sinus postérieurs (sinus sphénoïdal, sinus ethmoïdal
postérieur) se drainent dans la cavité nasale
au niveau du récessus sphéno-ethmoïdal situé dans le
tiers postérieur de la cavité nasale et en dedans du cornet
nasal moyen. Cette voie de drainage commune aux
sinus postérieurs de la face explique que l’infection
d’un de ces deux sinus peut s’étendre à l’autre.
Or, ces deux voies de drainage distinctes (le méat
moyen pour les sinus antérieurs et le récessus sphénoethmoïdal
pour les sinus postérieurs) sont séparées
ORL
RHINITES ET SINUSITES CHRONIQUES
par une distance de près de 6 centimètres (Figure 3
ter). Ainsi, l’atteinte de la voie de drainage des sinus
antérieurs ne peut pas retentir sur la voie de drainage
des sinus postérieurs (et vice versa).
En outre, la séparation entre ces deux grands types
de sinus se trouve dans le massif ethmoïdal, entre l’ethmoïde
antérieur et l’ethmoïde postérieur. Cette séparation
est réalisée par une lame osseuse hermétique :
la lame basale du cornet moyen (Figure 2). Cette
lame osseuse n’est pas franchissable par les processus
infectieux. Une infection localisée dans les sinus
antérieurs ne peut donc pas « passer » dans les sinus
postérieurs à travers la lame basale du cornet moyen.
Par conséquent, tout concourt sur le plan anatomique
à isoler les sinus antérieurs des sinus postérieurs
de la face.
La classification des DRS chroniques
Les dysfonctionnements rhino-sinusiens sont soit
saisonniers, soit perannuels (Tableau 1).
Mettons de côté la pathologie saisonnière dont les
manifestations cliniques suffisent à porter le diagnostic
devant la classique unité de temps, de lieu et
d’action. Le diagnostic est facile, le plus souvent porté
par le patient lui-même. Ce sont les rhinites allergiques
saisonnières (maintenant dénommées « intermittentes
»). Le diagnostic est un diagnostic d’interrogatoire
et ne requiert aucun bilan radiologique.
La difficulté diagnostique apparaît dès lors que la
pathologie se présente sous une forme symptomatique
perannuelle. Les symptômes sont présents, avec
une intensité plus ou moins forte, tout au long de
l’année, avec parfois une recrudescence saisonnière.
La classification de ces dysfonctionnements rhinosinusiens
perannuels repose sur l’étude anatomique.
On distingue trois entités cliniques :
1
Les pathologies de la cavité nasale ; les sinus sont
sains : ce sont les rhinites chroniques perannuelles
(maintenant dénommées « persistantes »).
2 Les pathologies localisées à un ou plusieurs
sinus de la face. Ces sinusites localisées atteignent
soit les sinus antérieurs, soit les sinus postérieurs mais
l’atteinte ne peut pas être à la fois antérieure et postérieure.
Il s’agit d’une maladie focale dont la diffusion
s’explique par l’anatomie. Par exemple, si l’infection
naît dans le sinus maxillaire, elle peut entraîner un
blocage inflammatoire au niveau du méat moyen et
diffuser aux deux autres sinus antérieurs (le sinus
frontal et le sinus ethmoïde antérieur) réalisant le
tableau de pansinusite antérieure. Mais ici, les sinus
postérieurs ne seront jamais touchés. Autre exemple :
l’infection naît dans le sinus sphénoïde, pouvant
entraîner un blocage inflammatoire au niveau du récessus
sphéno-ethmoïdal et diffuser à l’autre sinus
postérieur (le sinus ethmoïdal postérieur) réalisant le
tableau de pansinusite postérieure. Mais là, les sinus
antérieurs ne seront jamais touchés.
3 Les pathologies diffuses des sinus de la face :

TI CLASSIFICATION DES DYSFONCTIONNEMENTS RHINO-SINUSIENS (DRS) CHRONIQUES
Pathologie saisonnière Pathologie perannuelle
Rhinite allergique saisonnière Sinus pathologiques Sinus normaux
Sinusite localisée
Antérieure
•Sinusite
maxillaire
•Sinusite frontale
•Pansinusite
antérieure
les rhino-sinusites diffuses. Une telle atteinte – qui ne
respecte pas l’anatomie de séparation des sinus antérieurs
et postérieurs – ne peut s’expliquer par une pathologie
focale, mais l’explication repose sur une maladie
inflammatoire diffuse de la muqueuse nasale
et sinusienne. Cette atteinte de la muqueuse respiratoire
nasale dans son ensemble est souvent associée
à une atteinte de la muqueuse respiratoire pulmonaire.
LE DIAGNOSTIC POSITIF –
VALEUR DE L’INTERROGATOIRE
PATHOLOGIE RHINO-SINUSIENNE CHRONIQUE
•Sphénoïdite
•Pansinusite
postérieure
En résumé : l’interrogatoire permet d’affirmer le diagnostic
positif d’un DRS, en explorant les syndromes
respiratoires, sensoriels et tumoraux. De plus, il
oriente vers un diagnostic topographique et permet
de suivre l’évolution sous traitement.
Le diagnostic positif doit être réalisé en cabinet de
médecine générale. Le diagnostic positif d’un dysfonctionnement
rhino-sinusien chronique est un diagnostic
exclusivement d’interrogatoire.
Les trois syndromes
Le diagnostic positif doit être posé devant la présence
de certains symptômes que l’on peut regrouper en trois
syndromes :
Rhino-sinusite diffuse
Rhinite perannuelle
Postérieure Allergique Non allergique
Polypose
naso-sinusienne
– un syndrome respiratoire : obstruction nasale,
rhinorrhée antérieure, rhinorrhée postérieure,
éternuements, pesanteurs et douleurs de la face ;
– un syndrome sensoriel : dysosmie (trouble de
l’odorat) quantitative et/ou qualitative. La dysosmie
quantitative est essentiellement une hyposmie, voire
une anosmie. La dysosmie qualitative est essentiellement
une cacosmie, c’est-à-dire la perception d’une
mauvaise odeur dans le nez, odeur parfois perçue
par l’entourage ;
– un syndrome tumoral: épistaxis, même modérés,
déformation faciale, troubles orbitaires (exophtalmie,
paralysie oculo-motrice), mobilité anormale des dents.
La présence d’un élément sémiologique du
syndrome tumoral n’est jamais associée à un DRS
chronique ; elle doit faire craindre une tumeur
bénigne ou maligne et conduire rapidement à un
avis spécialisé ORL.
Les DRS chroniques perannuels associent un syndrome
respiratoire et sensoriel. Leur mode de révélation
peut être schématisé par la figure 4 :
– Les symptômes sont permanents (profil 1). Le diagnostic
est facile. Le patient consulte pour des symptômes
quotidiens ;
– Les symptômes sont « en apparence » intermittents
(profil 2). Le patient consulte uniquement lors de
crises souvent fortes (qu’il dénomme à tort souvent
SF
EA
Vendredi 2 février 2007 | numéro 2397
Cerveau
EP
Cornet inférieur
Fig. 3 et 3 bis. Examen TDM de la face
chez un sujet sain, en coupe sagittale.
La lame basale du cornet moyen
(surlignée en blanc) sépare l'ethmoïde
antérieur (EA) de l'ethmoïde postérieur
(EP). Sinus frontal (SF)
et sinus sphénoïdal (SS).
Drainage
sinus
antérieurs
6cm
SS
Drainage
sinus
postérieurs
Fig. 3 ter. Les voies de drainage des
sinus antérieurs et postérieurs sont
séparées par une distance d'environ
six centimètres.
III

O
SF
SM
EA
Fig. 5 et 5 bis. Examen TDM de la face,
coupe coronale, lors d'une sinusite
antérieure de la face. L'opacité
occupe toute le sinus maxillaire (SM),
l'ethmoïde antérieur (EA).
O : orbite, SF: sinus frontal.
Fig. 6 et 6 bis. Examen TDM de la face,
coupe axiale, lors d'une sinusite
antérieure de la face. L'opacité comble
le sinus ethmoïdal antérieur (EA)
mais laisse totalement libre le sinus
ethmoïdal postérieur (EP). La lame
basale du cornet moyen n'est pas
franchie (surlignée en jaune).
LA FMC
IV Vendredi 2 février 2007 | numéro 2397
A
A
« sinusite »). Le tableau est celui d’une rhino-sinusite
aiguë. Néanmoins, lorsque de tels épisodes se déroulent
plus de trois fois par an, il ne faut plus parler
de rhino-sinusite aiguë à répétition, mais rechercher
une maladie chronique sous-jacente. Dans ce contexte,
l’interrogatoire du patient permet souvent de retrouver
des symptômes perannuels que le patient ne signalera
plus spontanément car de tels symptômes sont
devenus d’une grande banalité pour lui (discrète
obstruction nasale chronique, mouchage quotidien,
rhinorrhée postérieure à bas bruit, discrète perte de
l’odorat, etc.). La présence de ces symptômes modérés
à bas bruit, souvent oubliés, doit faire porter
le diagnostic de DRS chronique révélé par des crises
de surinfection fréquentes.
Les renseignements de l’interrogatoire
Outre l’affirmation du diagnostic positif, l’interrogatoire
permet également d’orienter vers un diagnostic
topographique et de suivre l’évolution sous traitement.
En effet, si la plupart des symptômes n’ont aucune
valeur d’orientation topographique (obstruction
nasale, rhinorrhée antérieure et postérieure, éternuements),
certains ont une forte valeur sémiologique
d’orientation :
– l’anosmie signe la rhino-sinusite diffuse ;
– la cacosmie et les douleurs violentes de la face
signent la sinusite localisée antérieure de la face.
Il est important de souligner la classique erreur d’analyse
sémiologique qui consiste à dire : « douleur = sinusite
». Dans le cadre des rhino-sinusites aiguës, la
présence d’une douleur oriente vers une atteinte sinusienne
prédominante. En revanche, dans le cadre
des DRS chroniques, il n’existe pas de lien fort entre
douleur et atteinte sinusienne. Il existe des rhinites
ORL
RHINITES ET SINUSITES CHRONIQUES
FIG. 4 SCHÉMATISATION DES MODES DE RÉVÉLATION
D’UN DYSFONCTIONNEMENT RHINO-SINUSIEN CHRONIQUE
Symptômes
importants
Aucun
symptôme
Temps (mois)
Profil 1
Profil 2
chroniques très algiques et des rhino-sinusites diffuses
totalement indolores. C’est un piège classique
qu’il faut toujours garder à l’esprit.
La cotation des symptômes permet de suivre
objectivement l’évolution sous traitement. Ce temps
est essentiel dans une maladie chronique, car les patients
ne se souviennent jamais de leur état lors de la
dernière consultation. Or, le suivi d’un traitement au
long cours impose de connaître l’effet exact de ce traitement
sur chaque symptôme. En effet, le traitement
peut être modifié afin d’améliorer tel ou tel symptôme.
Exemple : Monsieur D. a une rhinite chronique non
allergique qui entraînait initialement une obstruction
nasale, une rhinorrhée postérieure et des douleurs
faciales importantes. Après trois mois de traitement,
il reconsulte et signale que « rien ne s’est amélioré ».
En fait, il a oublié sa rhinorrhée initiale qui a disparu
et ses douleurs qui ne sont plus actuellement présentes
; seule l’obstruction nasale persiste. Le traitement
proposé visera à améliorer le dernier symptôme
présent.
La cotation proposée est simple et d’emploi facile en
pratique quotidienne :
– coter « 0 » quand le symptôme n’existe pas ;
– coter « 1 » quand le symptôme est modéré. Le plus
souvent, le patient ne signale pas spontanément ce
symptôme modéré auquel il s’est habitué ; c’est un
signe retrouvé à l’interrogatoire dirigé.
– coter « 2 » quand le symptôme est sévère. Dans ce cadre,
le patient le signale le plus souvent spontanément.
On peut alors résumer l’observation par une suite de
lettres et de chiffres comme : ON1, RA0, RP2, D0, ET0,
OD2 (ce qui signifie obstruction nasale modérée, pas
de rhinorrhée antérieure, rhinorrhée postérieure sévère,
pas de douleur faciale ni d’éternuements, perte

de l’odorat sévère). Une observation de rhinologie est
une suite de lettres et de chiffres…
LE DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE –
VALEUR DU SCANNER (1)
En résumé : le scanner des sinus est un des éléments
essentiels du diagnostic d’un DRS chronique à condition
d’être réalisé dans de bonnes conditions et interprété
en fonction du contexte clinique. C’est un
examen de diagnostic et non de suivi thérapeutique.
Un seul scanner étant utile, il n’est pas nécessaire de
le répéter.
Le diagnostic topographique devant un DRS chronique
perannuel peut être réalisé par le médecin généraliste.
Pour ce faire, il est indispensable que le médecin
généraliste sache lire non pas le compte-rendu
radiologique mais les clichés radiologiques. Ce diagnostic
topographique est une étape fondamentale.
Il repose avant tout sur l’examen tomodensitométrique
bien prescrit et bien réalisé.
La prescription du scanner
L’ordonnance précise : « Scanner des sinus de la face,
en coupes axiales et coronales, sans injection de produit
de contraste ».
On doit toujours réaliser le scanner en dehors de
toute poussée aiguë. En effet, les images tomodensitométriques
des sinus de la face d’un patient
ayant une rhino-sinusite aiguë ne permettent pas
d’orienter vers un diagnostic topographique : on trouve
des opacités disséminées dans toutes les cavités nasosinusiennes
(ce sont les sécrétions). Le seul intérêt
d’un scanner dans une telle situation aiguë est d’éliminer
– si des signes cliniques peuvent le faire craindre
– une complication orbitaire ou méningée. Faire
un scanner à visée de diagnostic topographique lors
d’un DRS chronique en pleine poussée aiguë ou immédiatement
après son décours conduit à surestimer
considérablement les lésions et à méconnaître les
causes exactes de la pathologie. Il faut attendre au
moins un mois après la fin de l’épisode aigu avant de
demander le scanner. Le scanner doit être fait en
« période de calme » symptomatique.
On doit toujours réaliser le scanner en dehors d’un
traitement corticoïde per os récent. En effet, un traitement
corticoïde récent (datant de moins d’un mois)
peut « effacer » toutes les lésions inflammatoires d’une
rhino-sinusite diffuse. Le scanner peut apparaître
normal à tort. Ainsi, faire un scanner à visée de diagnostic
topographique lors d’un DRS chronique après
un traitement corticoïde conduit à sous-estimer considérablement
les lésions inflammatoires et à méconnaître
les causes exactes de la pathologie.
La lecture du scanner
Les conclusions issues de la lecture du scanner peu-
vent être résumées en quatre points :
– le scanner des sinus est normal (Figures 1, 2 et
3). Pourtant, le patient a des symptômes. Cela signe
l’absence de pathologie sinusienne chronique. Il s’agit
par conséquent d’une rhinite chronique ;
– le scanner met en évidence des opacités affectant
les sinus antérieurs de la face (Figures 5, 6 et
7) : il s’agit d’une sinusite antérieure de la face (maxillaire,
frontale et/ou ethmoïdale antérieure). La pathologie
est le plus souvent unilatérale ; plus rarement,
elle est bilatérale ;
– le scanner met en évidence des opacités affectant
les sinus postérieurs de la face : il s’agit d’une
sinusite postérieure de la face (sphénoïdale et/ou
ethmoïdale postérieure). La pathologie est presque
toujours unilatérale ;
– le scanner met en évidence des opacités diffuses des
sinus antérieurs et postérieurs de la face, de manière
bilatérale et à peu près symétrique : il s’agit d’une
rhino-sinusite diffuse (Figures 8 et 9) dont la polypose
naso-sinusienne est l’exemple typique.
Si le médecin n’arrive pas à « ranger » le diagnostic
dans une de ces quatre cases, il doit se poser
deux questions :
1 – Le scanner a-t-il été fait dans de bonnes conditions
(en dehors et à distance d’une poussée aiguë et d’un
traitement corticoïde per os) ?
2 – Si la réponse est « oui » à la première question, il
faut alors se méfier de la présence d’une tumeur ou
d’une maladie de système (Wegener, etc.). Un avis
spécialisé ORL s’impose.
L’examen clinique permet également d’orienter le
diagnostic topographique. Néanmoins, pour être
efficace, il doit être réalisé avec un fibroscope à
lumière froide, geste de consultation usuel pour
un ORL mais irréalisable sans matériel pour un
médecin généraliste. Cet examen effectué en consultation,
indolore et rapide (moins d’une minute par
narine) peut révéler :
– la présence de secrétions plus ou moins purulentes
dont le siège oriente vers une origine sinusienne
antérieure ou postérieure (Figure 10) ;
– la présence de polypes (Figure 11). Une forme
particulière de rhino-sinusite diffuse est la polypose
naso-sinusienne caractérisée par la présence de
polypes dans les deux cavités nasales ;
– la présence d’une tumeur.
LE DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE –
LES BILANS À RÉALISER
Le diagnostic étiologique peut être développé par
le médecin généraliste et le conduire à demander
des examens spécifiques en fonction du diagnostic
topographique posé.
Chaque entité diagnostique doit conduire à des investigations
spécifiques (Tableau 2) permettant
d’orienter le diagnostic étiologique.
Vendredi 2 février 2007 | numéro 2397
Fig. 7 et 7 bis. Examen TDM de la face,
coupe sagittale, lors d'une sinusite
antérieure de la face. L'opacité comble
le sinus ethmoïdal antérieur (EA)
mais laisse totalement libre le sinus
ethmoïdal postérieur (EP). La lame
basale du cornet moyen n'est pas
franchie (surlignée en jaune). Sinus
frontal (SF) et sinus sphénoïdal (SS).
EA
SF
EA
EP
Cerveau
EP
SS
Fig. 8 et 8 bis. Examen TDM de la face,
coupe sagittale, lors d'une rhinosinusite
diffuse. L'opacité occupe aussi
bien le sinus ethmoïdal antérieur (EA)
que postérieur (EP), de part et d'autre
de l'infranchissable lame basale
du cornet moyen (surlignée en blanc).
V

EA
EP
Fig. 9 et 9 bis. Examen TDM de la face,
coupe axiale, passant par le globe
oculaire chez un patient ayant une
rhino-sinusite diffuse. L'opacité
occupe tout le massif ethmoïdal
(ethmoïde antérieur EA, et postérieur EP)
de manière bilatérale et symétrique.
de part et d'autre de l'infranchissable
lame basale du cornet moyen
(surlignée en blanc).
Fig. 10. Examen fibroscopique
de la cavité nasale gauche lors
d'une sinusite antérieure de la face :
traces de pus franc provenant du méat
moyen et signant l'atteinte des sinus
antérieurs de la face.
Fig. 11. Examen fibroscopique de la
cavité nasale lors d'une rhino-sinusite
diffuse : présence de polypes dont
l'aspect translucide oriente vers
une polypose naso-sinusienne.
LA FMC
VI Vendredi 2 février 2007 | numéro 2397
Bilan allergologique
Toutes les rhinites chroniques (4) doivent mener à
un bilan allergologique afin de différencier les rhinites
allergiques (environ 40 %) des rhinites non allergiques
(environ 60 %). Un excellent test de dépistage consiste
à prescrire un bilan biologique (multiRAST type Phadiatop®,
qui possède une valeur prédictive positive
supérieure à 90 %). Les rhinites chroniques représentent
environ 40 % des diagnostics des DRS perannuels.
Bilan dentaire
Les sinusites localisées antérieures doivent mener
à un bilan dentaire. Schématiquement, les sinusites localisées
antérieures sont dues soit à une infection dentaire
apicale mal – ou non traitée –, soit à une greffe
aspergillaire dans le sinus maxillaire. Le bilan dentaire
est souvent difficile chez l’adulte où de nombreuses
dents ont été dévitalisées sur l’arcade supérieure. Les
dents en rapport avec les sinus maxillaires sont les deux
prémolaires et les deux premières molaires. Un examen
clinique dentaire est indispensable. L’examen
de débrouillage radiologique est le panoramique dentaire
mais cet examen est souvent pris en défaut car les
racines des prémolaires et des molaires se superposent,
ce qui ne permet pas toujours de voir des lésions apicales.
L’examen clé dans ce contexte est le dentoscanner
(Figure 12). Il est de grande fiabilité diagnostique
pour les lésions des apex dentaires. Le diagnostic d’aspergillose
repose sur l’analyse des clichés du scanner
des sinus. La présence au sein d’une opacité du sinus
maxillaire de micro-calcifications de haute densité (Figure
13) plus ou moins étendues signe la présence d’une
aspergillose dont le traitement est exclusivement chirurgical
. Les sinusites localisées antérieures représen-
ORL
RHINITES ET SINUSITES CHRONIQUES
T II BILAN À RÉALISER EN FONCTION DE LA TOPOGRAPHIE DES LÉSIONS
Sinus pathologiques
Sinusite localisée Rhino-sinusite diffuse
Antérieure
BILAN
DENTAIRE
PATHOLOGIE PERANNUELLE
BILAN PULMONAIRE
Sinus normaux
Postérieure Polypose naso-sinusienne Rhinite perannuelle
BILAN
ALLERGOLOGIQUE
tent environ 20 % des diagnostics des DRS perannuels.
Bilan pulmonaire
Les rhino-sinusites diffuses doivent mener à un bilan
pulmonaire à la recherche d’une hyperréactivité bronchique
non spécifique lors d’EFR avec un test à la métacholine.
Des EFR simples ne suffisent pas dans ce
contexte car elles sont souvent normalesn, tandis que
le test de provocation est pathologique. L’association
d’une polypose naso-sinusienne, d’un asthme et d’une
intolérance à l’aspirine et aux AINS signe la maladie de
Widal. Les rhino-sinusites diffuses représentent environ
40 % des diagnostics des DRS perannuels. Leur prévalence
augmente considérablement actuellement, parallèlement
à l’augmentation de prévalence de l’asthme.
Bilan spécifique
Les sinusites localisées postérieures sont rares
(moins de 3 % des diagnostics). Elles sont de diagnostic
difficile car le seul symptôme est souvent une
céphalée profonde rétro-orbitaire, sans signe rhinologique.
Il faut y penser devant un patient présentant
des céphalées rebelles aux traitements usuels
et sans étiologie clairement établie.
LES TRAITEMENTS, LE PRONOSTIC
En résumé : la conduite à tenir s’oriente suivant la
localisation soit exclusive à la cavité nasale ou à l’un
des deux groupes sinusiens (antérieur et postérieur),
soit diffuse à l’ensemble naso-sinusien.
La mise en route du traitement peut être effectuée par
le médecin généraliste notamment dans le cadre des

hinites chroniques, mais requiert le plus souvent un
avis ORL dans le cadre des sinusites localisées et des
rhino-sinusites diffuses.
Une fois le diagnostic positif, topographique et étiologique
réalisé, il est possible d’envisager un traitement
et un pronostic. On peut le résumer en quatre points.
Devant une rhinite chronique (4)
La caractérisation d’une allergie permet de prendre
des mesures d’éviction allergénique. Le traitement sera
essentiellement médical basé sur les anti-histaminiques
et/ou les corticoïdes locaux. La désensibilisation
n’est généralement pas proposée devant une rhinite
allergique non compliquée. Le suivi du patient doit
être fait par le médecin traitant.
Devant une sinusite antérieure de la face
La découverte d’un foyer infectieux dentaire évolutif
conduira à des soins dentaires appropriés. Si les symptômes
persistent après avoir réalisé les soins dentaires,
un avis spécialisé ORL chirurgical s’impose.
La mise en évidence de lésions évocatrices d’une
greffe aspergillaire au scanner (microcalcifications)
conduira à la chirurgie (vidéochirurgie endoscopique,
l’intervention de Caldwell Luc étant abandonnée
car pourvoyeuse de risques de séquelles).
Le recours à un avis spécialisé ORL chirurgical est
indispensable. Il est inutile de traiter médicalement
l’aspergillose. La guérison définitive peut être obtenue.
Devant une sinusite postérieure de la face
Un avis ORL s’impose également. En effet, la découverte
de lésions évocatrices d’une greffe aspergillaire
au scanner conduira d’emblée à la vidéochirurgie endoscopique.
En cas de sinusite postérieure bactérienne,
la chirurgie n’est indiquée qu’après l’échec
du traitement antibiotique. La guérison définitive
peut être obtenue par un traitement médical et/ou
un geste chirurgical.
Devant une rhino-sinusite diffuse
La recherche d’une maladie de Widal sera systématique
avant tout début de traitement. Des épreuves
fonctionnelles respiratoires avec un test à la métacholine
seront demandées. Les rhino-sinusites diffuses,
comme la polypose naso-sinusienne, sont des pathologies
chroniques imposant un traitement au long
cours (3). Devant une rhino-sinusite diffuse, un avis
ORL est préférable avant de débuter le traitement. Le
traitement repose sur la corticothérapie locale et les
lavages des cavités nasales au sérum physiologique,
et parfois de courtes cures de corticoïdes par voie
générale. Le traitement chirurgical (nasalisation
ethmoïdale bilatérale) ne vit que des échecs d’un
traitement médical correctement prescrit et suivi sur
une longue période. On estime à près de 80 % le pourcentage
de patients retrouvant sous traitement au
long cours un confort nasal compatible avec une
bonne qualité de vie.
E1 PRINCIPE DE L’INTERVENTION
CHIRURGICALE DE LA GREFFE
ASPERGILLAIRE
L’intervention consiste à ouvrir le sinus
malade, à drainer l’abcès et/ou à enlever
la truffe aspergillaire. L’exérèse totale
de la masse aspergillaire est impérative pour
éviter la récidive et ainsi éradiquer totalement
la maladie. L’aération de la cavité sinusienne
contribue également à éviter la récidive.
BIBLIOGRAPHIE
1- Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Antibiothérapie par voie générale
en pratique courante : sinusite aiguë de l’adulte. Recommandations et argumentaire. Juillet 2001.
http://www.sfmu.org/documents/consensus/antibiot/sinu_ad.pdf (consultable en direct sur legeneraliste.fr)
2- Bonfils P., Halimi P., Nores J.-M., Le Bihan C., Avan P., Landais P. Correlation Between Symptoms of Chronic Rhinosinusitis
and Sinus CT Scan Findings. Annals of Otology, Rhinology, Laryngology, 2005 ; 114, 74-83.
3- Bonfils P., Nores J.-M., Halimi P., Avan P. Corticosteroid Treatment in Nasal Polyposis with a Three-Year Follow-up Period.
The Laryngoscope, 2003, 113, 683-7.
4- Bousquet J., Van Cauwenberge P., Bachert C., Canonica G.-W., Demoly P., Durham S.-R., Fokkens W., Lockey R., Meltzer
E.-O., Mullol J., Naclerio R.-M., Price D., Simons F.-E., Vignola A.-M., Warner J.-O. European Academy of Allergy and Clinical
Immunology (EAACI) ; Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Requirements for Medications Commonly used
in the Treatment of Allergic Rhinitis. European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), Allergic Rhinitis
and its Impact on Asthma (ARIA). Allergy 2003 Mar ; 58(3) : 192-7.
Vendredi 2 février 2007 | numéro 2397
Fig. 12 et 12 bis. Examen TDM
dentaire en reconstruction de type
panoramique. Plus précis que
le panoramique dentaire, il permet de
voir avec précision les rapports entre
apex dentaires et sinus maxillaire.
Ici, un granulome apical rompu
dans le sinus maxillaire (cercle jaune).
Fig. 13 et 13 bis. Examen TDM
de la face, coupe coronale, lors d'une
sinusite antérieure de la face bilatérale.
Du côté droit : sinusite aspergillaire
avec la présence d'une opacité dense
qui signe le diagnostic (flèche).
VII

TEST
DE LECTURE
Pour réaliser ce test
et trouver les réponses
commentées,
connectez-vous au site
http://www.legeneraliste.fr
à la rubrique FMC
N° 2397
RHINITES ET SINUSITES
CHRONIQUES
1. Quels sont les sinus
qui se drainent dans
le méat moyen ?
A. Le sinus maxillaire.
B. Le sinus sphénoïdal.
C. Le sinus frontal.
D. Le sinus ethmoïdal
antérieur.
2. Quel est le signe qui
doit faire évoquer une
rhino-sinusite diffuse ?
A. L’obstruction nasale.
B. La rhinorrhée postérieure.
C. Les éternuements.
D. La cacosmie.
E. L’anosmie.
3. Pouvez-vous dire
à quoi sert l’interrogatoire
d’un patient ayant
un dysfonctionnement
rhino-sinusien
chronique ?
A. A établir un diagnostic
positif.
B. A établir un pronostic.
C. A affirmer un diagnostic
topographique.
D. A suivre l’évolution.
4. Quelles sont les bonnes
affirmations?
A. Le diagnostic étiologique
devant une rhinite chronique
est essentiellement
allergologique.
B. Le diagnostic étiologique
devant une sinusite chronique
localisée antérieure est
essentiellement dentaire.
C. Le diagnostic étiologique
devant une sinusite chronique
localisée postérieure est
essentiellement pulmonaire.
D. Le diagnostic étiologique
devant une rhino-sinusite
chronique diffuse est
essentiellement dentaire.
LA FMC
VIII Vendredi 2 février 2007 | numéro 2397
ZAPPING
PRESCRIPTION ET EBM
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Les recommandations francophones
en texte libre
Les arbres décisionnels sont assortis des grades de
recommandations selon les quatre niveaux de preuve
scientifique classiques. A: preuve scientifique établie.
B : présomption scientifique . C : faible niveau de
preuve scientifique. Et, enfin : accord professionnel
fort. Chaque indication thérapeutique est numérotée
et commentée dans un commentaire ouvert d’un clic.
On est un peu frustré de ne pas obtenir le commen-
Les arbres décisionnels sont assortis des grades
de recommandations selon les quatre niveaux
de preuve scientifique classiques.
taire numéro par numéro
comme la petite
icône à l’index semble
nous le promettre, mais
on se console en cliquant
sur « Tous les
commentaires» où la totalité
de l’information
concise, estclasséedefaçon
claire par paragraphes
correspondantaux
numéros.
On peut compléter
ces notions stylisées
de prise en charge en
ouvrant les rubriques
« Maladie », « Diagnostic
», « Quels patients
traiter ? », « Objectifs du
traitement », « Traitements » (avec toutes les formes
galéniques disponibles, Vidal® oblige…) et « Sources ».
Par ailleurs, en allant dans la partie droite du
portail, on accède à « Approfondir », où l’on peut
consulter en texte libre les recommandations francophones
publiées via Cismef (catalogue et index des
sites médicaux francophones), ainsi que les recommandations
internationales via les sites NGC (National
Guideline Clearinghouse, Etats-Unis), CMA Infobase
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(Royaume-Uni), NHS (National Health Service,
Royaume-Uni) et Pub Med (National Library of Medicine,
Etats-Unis). Et c’est là que le moteur de recherche
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médical usuel et les termes du MeSH (Medical
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du site les informations les plus récentes
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