Dr Carine Brocard - Le Havre - Santé

Dr Carine Brocard
Biologiste Laboratoire Parvis St Michel‐Ormeaux

Les responsabilités médicales
en matière d’hygiène
Trois types de responsabilité : disciplinaire, civile et pénale
Responsabilité disciplinaire :
appréciée par l’Ordre des médecins
Responsabilité civile :
appréciée par les juridictions civiles (pratique libérale)
par les juridictions administratives (pratique publique)
Responsabilité pénale :

La responsabilité disciplinaire des professionnels en
matière d’hygiène
Elle est appréciée par le conseil de l’Ordre des médecins.
Le code de déontologie des médecins aborde clairement la qualité des soins et la sécurité des patients.
Dans la dernière édition datée de 1995, (décret n° 95‐1000 du 6 septembre 1995) le code de déontologie
médicale souligne que le médecin est tenu de s’impliquer personnellement dans la prévention des
infections transmises lors d’actes médicaux :
‐l’article 32 : «Des lors qu’il a accepté de répondre àune demande , le médecin s’engage à assurer
personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la
science, en faisant appel, s’il y a lieu, àl’aide de tiers compétents »;
‐l’article 69 : «Chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes ».
‐L’article 71 détaille clairement la responsabilité du médecin dans le domaine de l’hygiène : «Le médecin doit
disposer, au lieu de son exercice professionnel, d’une installation convenable, de locaux adéquats pour
permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature
des actes qu’il pratique ou de la population qu’il prend en charge. Il doit notamment veiller àla stérilisation
et àla décontamination des dispositifs médicaux qu’il utilise et àl’élimination des déchets médicaux selon
les procédures réglementaires. Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent
compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées ».
Dans le commentaire de cet article, le conseil de l’Ordre des médecins souligne que les règles en
matière d’hygiène et d’asepsie « concernent tout aussi bien le milieu stérile de chirurgie orthopédique,
par exemple, que le cabinet du médecin généraliste »(8).

La responsabilité civile
des professionnels :
Elle est appréciée par les juridictions civiles pour la pratique libérale. Elle se traduit par le versement dedommages‐
intérêts destinés àréparer le préjudice que la faute du professionnel a causé à la victime.
Cette indemnité est versée par l’assureur du professionnel.
Les responsabilités disciplinaires et civiles des professionnels de santé ont été réaménagées par la loi du 4 mars
2002 relative aux droits du malade et àla qualité du système de santé, dite «loi Kouchner »
(Loi n° 2002‐303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et àla qualité du système de santé).
Les principes de la responsabilité civile des professionnels de santé figurent désormais dans les articles L 1142‐1 àL
1143‐1 du code de la santé publique.
Il n’est pas possible de rendre ici compte du détail complexe des règles de la responsabilité. Elles évoluent
rapidement, non seulement du fait du législateur, mais aussi de la jurisprudence et de son interprétation de la
loi.
La loi n°2004‐806 du 9 août 2004 relative àla politique de santé publique affirme la responsabilité de l’État pour la
fixation des objectifs pluriannuels d’amélioration de santé de la population et la définition des orientations
dans des domaines jugés prioritaires .
En matière d’hygiène, le nouvel article L3114‐6 du code de la santé publique prévoit que «Les professionnels de
santé (…) exerçant en dehors des établissements de santé, veillent àprévenir toutes infections liées àleurs
activités de prévention, de diagnostic et de soins. Des arrêtés fixent, en tant que de besoin, les règles qu’ils
doivent respecter. ».

En résumé
La maitrise du risque infectieux est abordé très
précisément dans
Le code de déontologie
Le code de la santé publique
Procédures réglementaires concernant
La stérilisation
La décontamination des dispositifs médicaux
l’élimination des déchets médicaux
Les professionnels de santé (…) exerçant en dehors des établissements de santé, veillent à
prévenir toutes infections liées àleurs activités de prévention, de diagnostic et de soins
(nouvel article du code de la santé publique)

Les infections associées aux soins
Mai 2007 CTINILS, DGS, Ministère de la Santé
=
Infections nosocomiales
+
infections contractées lors de soins délivrés
hors établissement de santé
tout événement infectieux en rapport plus ou moins proche avec un processus de soin.
englobent les infections contractées àl’hôpital et «en ville »

Le médecin généraliste est confronté dans sa pratique
quotidienne aux problèmes d’hygiène
au sein de son cabinet.
lors de dispensation des soins àdomicile
Doit il pour autant adopter des mesures aussi drastiques qu’à l’hôpital?
Existe‐t‐il des guides de bonnes pratiques?
Les données relatives aux infections acquises au cabinet
médical sont très rares……………………………………………..
………………………………………………………………………………
……car le réseau de surveillance n’existe pas encore...

Modes de transmission des
agents infectieux: endogène ou
exogène
conditionne le choix des mesures de prévention.
L'infection endogène
‐ micro‐organisme de la flore du patient.
‐ suite àdes actes invasifs : injection sous cutanée,
intramusculaire, ponction, accès vasculaire, accès
urinaire, suture…
peut être prévenue par le strict respect de l’asepsie

Modes de transmission des
agents infectieux: endogène ou
exogène
L'infection exogène (transmission croisée)
par air
par gouttelettes
par contact :
‐ direct par les mains
‐ indirect par le matériel médical (stéthoscope, pinces…)
ou surfaces et objets non médicaux
Chaque micro‐organisme peut être concerné par un ou plusieurs modes de transmission .

Transmission au cabinet médical
salle d’attente
espace restreint + nombreuses personnes
Jouets+++
salle de consultation
Acte médical + nombreux patients

Les moyens de prévention
les infections exogènes
précautions standard
(hygiène des mains, port de gant, tenue…)
hygiène de l’environnement
(bionettoyage, élimination des déchets…)
désinfection des dispositifs médicaux
mesure barrière
(port de masque, architecture du cabinet)
les infections endogènes
bonnes pratiques d’antisepsie

Les précautions standard:
Mesures de prévention à appliquer pour tous les patients
Arme basique et efficace contre la transmission croisée
‐ tout patient est considéré comme porteur potentiel d’agent infectieux
= MESURES de BON SENS concernant
‐hygiène des mains et port de gants.
‐port de vêtements de protection : blouses, lunettes ou masques
‐gestion du matériel souillé : pour les objets piquants, coupants, tranchants àusage
unique et matériel réutilisable.
−entretien des surfaces souillées
−conduite àtenir en cas de contact avec du sang ou un produit biologique

HYGIENE des MAINS
• arme simple, efficace et capitale pour la
prévention de la transmission manu
portée des agents infectieux
2 possibilités
Lavage à l’eau et au savon
Friction hydroalcoolique
Ne pas porter d’alliance, de bague, ni de montre.
Ongles longs, faux ongles, vernis àongles = réservoirs de germes .

L May, CHR Argenteuil
Tests
bactériologiques:
culture de 24h
après apposition
de doigts
14

Photos : CHRU Lille

Equipement du point d’eau
destiné au lavage des mains
Dans la salle de consultation,
proche de la table d ‘examen équipé d'une grande vasque .
Savon liquide doux avec distributeur adapté
Essuie-mains à usage unique avec distributeur adapté
Poubelle à commande non manuelle
Ne pas utiliser:
les savons en pain ( savonnettes), les savons liquides en flacon rechargeable
les torchons ou serviettes éponge àusage multiple, ou encore les essuie‐mains
en tissu àenrouleur
le sèche‐mains électrique àair pulsé
SHA = pratique ++++

Port de gants
Une paire de gants = 1 geste = 1 patient
Port de gants non stériles àusage unique:
‐ risque de contamination lors de l’examen
‐ présence de lésion cutanée au niveau des mains du médecin.
Ex: ablation d’un pansement souillé, détersion de plaie, injection sous‐cutanée intramusculaire ou
intraveineuse, examen des muqueuses, pose d’une voie veineuse périphérique, manipulation des
déchets…
Port de gants stériles àusage unique:
‐gestes nécessitant un haut niveau d’asepsie
‐ manipulation de produits et de matériels stériles.
Ex: suture, pose d’un stérilet….
marquage CE (obligatoire)
label «NF Médical » (facultatif mais garantie de qualité).
Retrait = lavage de mains

Tenue vestimentaire
Blouse àmanches courtes changée quotidiennement
Surblouse ou tablier si risque de contamination
Port de masque
• médical de protection si aérosols émis par le médecin
• de protection respiratoire »jetable si d’un risque d’inhalation d’agents
infectieux
Marquage 89/686/CEE et porter le marquage CE

Organisation et entretien
des locaux
On distingue trois zones :
Zones dites « protégées » :
Salle d’examen du patient, zone de stockage du matériel stérile, zone de
désinfection des dispositifs médicaux thermosensibles.
mobilier en matériau non poreux, lisse et lessivable.
éviter moquette, tapis, liège, plantes…
Zones administratives « intermédiaires »
Bureau, salle d’attente, secrétariat, local d’archivage.
Zones potentiellement «contaminées »:
Locaux de stockage des déchets, du linge sale et du matériel de ménage, zone de
lavage des dispositifs médicaux.

Entretien des locaux
Sols et surfaces au moins une fois par jour.
zones protégées zones administratives zones contaminées
(du plus propre vers le plus sale)
Techniques
‐ un seul temps avec un produit détergent‐désinfectant.
‐ trois temps avec successivement un détergent du commerce, un rinçage puis
un désinfectant.
Matériel
Doit être entretenu toutes les semaines ou être en non tissé à usage unique
Serpillières et éponges interdites pour l’entretien des zones protégées
Le médecin doit informer la personne chargée du ménage des mesures de
protection àprendre pour l’entretien du cabinet et pour l’élimination des déchets
àrisque infectieux.

Les Jouets = source de contaminations… aussi

Gestion des déchets d’activités
de soins
‐déchets d'activités de soins non contaminés assimilables aux ordures ménagères.
‐les déchets d’activités de soins àrisques infectieux : (DASRI).
(objets piquants, coupants, tranchants + tout matériel médical souillé par du sang ou un
autre liquide biologique ou évocateur d’une activité de soins = «déchets mous »)
3 types de poubelles :
‐ une pour déchets sans risques infectieux destinés aux ordures ménagères.
‐un conteneur jaune pour le recueil des objets piquants, coupants ou tranchants
‐ un conteneur rigide et étanche jaune aux normes AFNOR contenant un sac en
plastique adapté déchets «mous »(compresses souillées, pansements, spéculums
gynécologiques jetables).
‐ Entreposage :
production

Gestion du matériel médical
Les dispositifs médicaux àusage unique :
A ne jamais réutiliser (réglementaire) –A privilégier
Les dispositifs médicaux réutilisables :
Le dispositif médical Critique :
En contact avec système vasculaire, cavité ou tissu stérile quelle que soit la voie d’abord (haut risque infectieux).
stérilisation puis emballage ‐ à privilégier.
A défaut « désinfection de haut niveau ».
Exemple : kit de suture, pinces, ciseaux...
Le dispositif médical Semi‐Critique :
En contact avec une muqueuse sans effraction de celle‐ci ou avec la peau lésée superficiellement
stérilisation puis emballage ‐ à privilégier.
A défaut « désinfection de niveau intermédiaire».
Exemple :spéculum gynécologique
Le dispositif médical Non Critique :
En contact avec la peau intacte du patient
désinfection de «bas niveau »
Exemple : stéthoscope, table d’examen, marteau àréflexe, brassard de tensiomètre, instrument de pesée.

Les étapes de traitement d’un dispositif médical
réutilisable et immergeable critique et semi critique
1er temps : Pré‐désinfection
Aussitôt après son utilisation : Trempage dans une solution détergente désinfectante (15 mn)
(à domicile, rinçage immédiat et trempage en rentrant).
2ème temps : Rinçage àl’eau courante
3ème temps : Nettoyage avec une brosse non abrasive dans un nouveau bain de détergent‐
désinfectant
4ème temps : Rinçage àl’eau courante
5ème temps : séchage et/ou essuyage
6ème temps : Désinfection pour le matériel semi‐critique et critique :
‐ si matériel thermo‐résistant : STERILISATION puis STOCKAGE
‐ si matériel thermo‐sensible : DESINFECTION CHIMIQUE puis STOCKAGE
• de niveau intermédiaire avec produit bactéricide, virucide, fongicide, et
tuberculoïde voire mycobactéricide.
• de haut niveau avec produits bactéricide, virucide, fongicide,
mycobactéricide et sporicide.

Stérilisation
"On ne désinfecte bien ou on ne stérilise bien que ce qui est « propre et sec ».
La stérilisation doit toujours être préférée à la désinfection car d’efficacité
supérieure, mieux maîtrisée et permettant le maintien de l’état stérile (emballage).
L’appareil doit :
- avoir la capacité d’éliminer l’air (le plus souvent à l’aide d’une pompe),
- disposer d’un cycle avec un plateau thermique de 134°C pendant 18
minutes,
- permettre le séchage
- enregistrer les paramètres pour la traçabilité (température, pression,
durée des cycles).
- être contrôlé (contrat d’entretien et de maintenance) et validé
régulièrement
La traçabilité de la stérilisation et de la désinfection doit permettre de retrouver le
traitement subi par le matériel entre deux utilisations et de pouvoir faire le lien avec le
patient pour lequel le matériel a été utilisé.

Antisepsie de la peau et des
muqueuses
Antiseptiques efficaces que sur zone propre ( inactivés par les matières organiques)
Respecter indications, contre‐indications, précautions d'emploi, temps de contact et
incompatibilités.
contamination microbienne : respecter les règles d'utilisation et de conservation.
Un antiseptique ne peut pas être utilisé pour l'entretien du matériel médicochirurgical.
2 techniques dépendant du type d'acte invasif (en 2 ou 5 temps)
A) ACTES A FAIBLE RISQUE
Injections en SC, vaccins, Injections IM et IV, prélèvements sanguins.
‐Application du produit choisi en une fois et séchage: alcool modifié 70°
B) ACTES A HAUT ET TRES HAUT RISQUE
Poses de perfusion, Sutures cutanées, Infiltrations dans une cavité stérile pose d'un
cathéter veineux périphérique, acte de petite chirurgie, pose d'une sonde urinaire…
‐ nettoyage (ou détersion) avec savon de la même gamme que l'antiseptique, soit avec savon neutre
‐ rinçage àl'eau stérile ;
‐ séchage soigneux pour éviter la dilution de l'antiseptique ;
‐ application de l'antiseptique
‐ séchage