Tumeurs du Testicule - Progrès en Urologie - MOTTET ... - prepECN

Tumeurs du Testicule
Nicolas MOTTET,
Stéphane CULINE, François IBORRA, Christophe AVANCES, Cyrile BASTIDE,
Agnès LESOURD, Frédérique MICHEL, Jérome RIGAUD
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I. DIAGNOSTIC
Examens recommandés
Examen clinique (des 2 testicules)
Imagerie : tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne
[TDM TAP] (évaluation métastatique topographique et volumétrique
ganglionnaire) échographie scrotale
Biologie : HCG totale, AFP, LDH. (niveau IIa)
Autres examens
IRM si contre-indication iode, ou précision rapports gros vaisseaux
Echographie hépatique (si suspicion de localisation secondaire)
IRM cérébrale (si localisations viscérales ou signes cliniques)
II. TRAITEMENT
1. Conservation de sperme (au moins 2 prélèvements, dont 1
avant l’orchidectomie) (niveau II)
2. Orchidectomie par voie inguinale (niveau II)
3. Autres situations: si tumeur sur testicule unique, chirurgie
partielle envisageable (niveau IIb), et si néoplasie intra-tubulaire
en périphérie, radiothérapie scrotale (Niveau IIb)
SEMINOME PUR
• pT1 à pT4, N0, M0 : radiothérapie 20 Gy lombo-aortique
exclusif (niveau Ib)
OU surveillance active (marqueurs et TAP/ 6 mois 5 ans, puis
annuellement 5 ans (niveau III-1)
OU 1 cycle carboplatine (AUC = 7) (niveau II)
• pT1 à pT4, N1 ou 2, M0 : radiothérapie : 25 Gy lombo-aortique
avec branche iliaque homolatérale avec surdosage 5 à
10 Gy sur les aires ganglionnaires suspectes (niveau IIb) ;
pas d’irradiation médiastinale
• pT1 à pT4, N3, M1a ou b : chimiothérapie (3 BEP ou 4 EP)
(niveau Ia)
Bilan de réévaluation : TDM TAP à 4 semaines
masse résiduelle < 3 cm : surveillance
masse résiduelle > 3 cm : Pet Scan et chirurgie si Pet positif
(niveau IIb)
Tumeurs du Testicule
CE QU’IL FAUT RETENIR
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TUMEUR NON SEMINOMATEUSE
• pT1 à pT4, N0, M0 à marqueurs normalisés
Stratégie fonction du risque :
bas risque : absence d’invasion vasculaire ou lymphatique
haut risque : présence d’invasion vasculaire ou lymphatique
Modalités techniques :
Progrès en Urologie (2007), 17, 1035-1045
Surveillance : marqueurs / mois pendant 1 an, puis / 2 mois
pendant 1 an, puis / 3 mois pendant 1 an, puis / 6 mois pendant
2 ans ET TDM TAP / 3 mois pendant 1 an, puis / 4 mois pendant
1 an, puis / 6 mois pendant 3 ans ET échographie scrotale
annuelle si haut risque lésion controlatérale (cryptorchidie,
microlithiases diffuses, volume testiculaire < 12 ml))
Curage rétropéritonéal : curage modifié homolatéral avec
conservation nerveuse. Si plus de 3 à 6 ganglions métastatiques
ou si stade pN2 (1 ganglion métastatique de plus de 2 cm) ou si
rupture capsulaire : + 2 BEP
Chimiothérapie : 2 cycles de BEP (chaque cycle espacé de
21 jours)
Indications :
bas risque : surveillance ou curage (niveau IIa-IIb)
haut risque : surveillance ou chimiothérapie (niveau IIb)
• pT1 à pT4, N1 à N3, ou M1 ou N0, M0 à marqueurs non
normalisés
Stratégie fonction groupe pronostique IGCCCG (niveau Ia)
bon pronostic : 3 cycles de BEP (chaque cycle espacé de
21 jours)
pronostic intermédiaire : 4 cycles de BEP (chaque cycle espacé
de 21 jours)
mauvais pronostic : 4 cycles de BEP (chaque cycle espacé de
21 jours)
Bilan d’évaluation 4 semaines après le dernier cycle : marqueurs,
TDM TAP, Pet inutile
marqueurs non normalisés : 4 VeIP
marqueurs normalisés ET masse résiduelle visible en TDM :
curage rétropéritonéal bilatéral (parfois curage unilatéral modifié
si respect de critères stricts) (niveau IIa) si tissu actif dans
les masses résiduelles : 2 VeIP en plus (niveau III)

Nous ne traiterons que des tumeurs germinales testiculaires.
Les tumeurs germinales du testicule représentent 1 à 2% des
cancers chez l’homme, 3,5% des cancers urologiques et 95%
des cancers du testicule. Ils représentent la première tumeur
solide chez l’homme entre 20 et 35 ans, en dehors des sarcomes
de Kaposi [1]. Son incidence a tendance à augmenter lentement
mais régulièrement, et a été multipliée par un facteur 3 à 4 lors
des 50 dernières années [2].
La France, avec 0,9 décès par cancer du testicule pour 100 000
habitants [3], se place au 6ème rang de l’union européenne
quant au taux de décès (1997).
Ces cancers ont 2 pics de fréquence Un premier pic lors des premières
années de la vie, et un pic d’incidence maximale dans les
années qui suivent immédiatement la puberté, avec un maximum
entre 25 et 35 ans. Par contre, il existe une répartition différente
des types histologiques en fonction de l’âge. Lors des
premières années de vie, il s’agit essentiellement de tumeurs
non séminomateuses et principalement de tumeurs du sac vitellin.
Chez l’adolescent, les tumeurs mixtes et non séminomateuses
sont encore les plus fréquentes, alors que les séminomes
purs prédominent après l’age de 20 ans [1] et peuvent s’observer
après la cinquantaine.
Classification TNM 2002 [4]
T. On n’utilise que la classification pathologique, après l’orchidectomie
pTx: tumeur non évaluable (absence de castration)
pT0: pas de tumeur (par exemple: cicatrice fibreuse)
pTis: carcinome in situ (ou néoplasie intra-tubulaire:
NIT)
pT1: tumeur limitée au testicule et/ou épididyme, sans
invasion vasculaire ou lymphatique. La lésion peut
infiltrer l’albuginée, mais pas la vaginale.
pT2: tumeur limitée au testicule et/ou épididyme, avec
invasion vasculaire ou lymphatique, ou lésion franchis
sant l’albuginée et envahissant la vaginale.
pT3: la lésion infiltre le cordon
pT4: la lésion infiltre la paroi scrotale
N. Ne concerne que les ganglions régionaux (inter-aorticocaves,
para-aortiques, para-caves, pré-aortiques, pré-caves,
rétro-aortiques, rétro-caves). Les autres aires ganglionnaires
sont considérées comme des zones métastatiques (classés M).
(N = pN)
Nx: ganglions non évaluables
N0: pas de métastase ganglionnaire
N1: 1 ou plusieurs ganglions, de moins de 2 cm
N2: 1 ou plusieurs ganglions compris entre 2 et 5 cm
N3: ganglions de plus de 5 cm
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M. Métastases à distance
Mx: métastases non évaluables
M0: pas de métastase
M1: métastases à distance
M1a: ganglions non régionaux ou métastases
pulmonaires
M1b: autres sites métastatiques
Marqueurs sériques (S)
SX: marqueurs non évaluables
S0 : marqueurs normaux
S1: LDH < 1,5 /N ET HCG < 5000 ET AFP < 1000
S2: LDH 1,5 – 10 /N, OU HCG 5000 – 50 000 OU
AFP 1000 – 10 000
S3: LDH > 10 /N OU HCG > 50 000 OU
AFP > 10 000.
Classification AJCC [4]
Stade 0: pTis N0 M0 S0
Stade I: pT1-4 N0 M0 S0
Stade IA: pT1 N0 M0 S0
Stade IB: pT2-4 N0 M0 S0
Stade IS: quelque soit pT N0 M0 S1-3
Stade II: quelque soit pT N1-3 M0 Sx
Stade IIA: quelque soit pTN1 M0 S0-1
Stade IIB: quelque soit pT N2 M0 S0-1
Stade IIC: quelque soit pT N3 M0 S0-1
Stade III: quelque soit pT N0-3 M1 Sx
Stade IIIA: quelque soit pT N0-3 M1a S0-1
Stade IIIb: quelque soit pT N1-3 M0 S2
N0-3 M1a S2
Stade IIIc: quelque soit pTN1-3 M0 S3
N0-3 M1a S3
N0-3 M1b S0-3
Remarque: sur le plan pratique, la situation thérapeutique est
très différente selon que l’on est à un stade I ou à un stade II ou
III. Dans ces 2 derniers cas, le traitement actuel est très codifié,
alors que dans les stades I il existe une large place pour la discussion
entre l’urologue et le patient, permettant de personnaliser
le traitement [5].

L’analyse anatomopathologique de la pièce d’orchidectomie
occupe une place fondamentale dans le bilan initial et la
prise en charge des tumeurs germinales du testicule.
Au stade précoce, les options thérapeutiques reposent sur la
notion de facteurs histologique de risque métastatique.
Les lésions métastatiques justifient une thérapeutique adaptée
aux groupes pronostiques de la classification internationale.
La chirurgie des masses résiduelles après chimiothérapie fait
partie intégrante du traitement initial.
I. RECOMMANDATIONS DIAGNOSTIQUES [7, 8]
1. LE MINIMUM REQUIS :
L’examen clinique.
Il comprend l’examen du testicule tumoral et du testicule
controlatéral, la recherche d’une masse abdominale palpable
(adénopathies de plus de 5 cm de diamètre, “ bulky disease ”
des anglo-saxons ), d’une gynécomastie et la palpation des aires
ganglionnaires sus-claviculaires.
Les marqueurs tumoraux.
CLASSIFICATION PRONOSTIQUE INTERNATIONALE (IGCCCG) [6]
Cette classification ne concerne que les patients métastatiques. Son intérêt est de permettre un regroupement des patients selon
leur pronostic et de standardiser ainsi leur prise en charge thérapeutique.
Pronostic T. Germinale Non Séminomateuse T. Germinale Séminomateuse Survie 5 ans
Bon primitif: testicule ou lésion rétropéritonéale primitif: toutes les localisations
ET: marqueurs S1 ET quel que soit stade des marqueurs
ET pas de métastases viscérales non ET pas de métastases viscérales 90 %
pulmonaires non pulmonaires
Intermédiaire primitif: testicule ou lésion rétropéritonéale primitif: toutes les localisations 75 %
ET: marqueurs S2 ET quelque soit stade des marqueurs
ET pas de métastases viscérales non ET métastases viscérales non
pulmonaires pulmonaires (foie, os, intestin,
système nerveux central)
Mauvais primitif: toutes les localisations N’existe pas 50 %
(y compris médiastin)
ET métastases viscérales non pulmonaires
(foie, os, intestin, système nerveux central)
ET / OU: marqueurs S3
Le dosage sérique pré-opératoire concerne l’HCG totale (avec la
mesure facultative de la fraction ß libre), l’alpha foeto protéine
(αFP ) et des LDH.
L’importance de l’élévation initiale constitue un critère pronostique
dans toutes les situations cliniques. L’étude de la décroissance
des marqueurs après l’orchidectomie repose sur des règles
strictes. Cette analyse évolutive est basée sur leur demi-vie: 5 à
6 jours pour l’αFP, 1 à 2 jours pour l’HCG totale. La règle est
de mesurer l’évolution des marqueurs en fonction de leur demivie.
Par exemple pour une αFP pré-opératoire à 5000 ng/ml, le
délai attendu de normalisation en cas de stade I est de 9 semaines
après l’orchidectomie.
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En cas de maladie non métastatique sur les examens d’imagerie,
ce n’est qu’après ce délai que l’on pourra confirmer le stade non
métastatique: imagerie normale, décroissance des marqueurs
dans des délais habituels. Ou au contraire caractériser une
tumeur métastatique à imagerie normale (stade IS) si la décroissance
est trop lente ou absente.
En cas de maladie métastatique, la classification pronostique
internationale repose entre autre sur le taux des marqueurs. Il
s’agit du taux mesuré immédiatement avant le début de la chimiothérapie
(premier traitement habituel après l’orchidectomie
dans cette situation).
La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne
C’est l’examen de référence pour rechercher les métastases pulmonaires,
hépatiques, et les adénopathies rétropéritonéales et
médiastinales. Il précisera leur nombre, leur taille, leur siège et
leur aspect. Les scanners récents multibarettes permettent l’acquisition
de coupes jointives (5 mm maximum et au besoin
millimétriques) en une apnée avec reformatage multiplan si
nécessaire.
La dose délivrée par une TDM thoraco-abdomino-pelvienne est
de 1600 mGy.cm; celle délivrée par un scanner abdomino-pelvien
est de 1100 mGy.cm.
L’évaluation itérative sur les mêmes coupes de la mesure des
adénopathies selon deux axes perpendiculaires (critères OMS),
ou leur plus grand axe (critères RECIST [9]) permet de suivre la
réponse après chimiothérapie. Les mesures sont toujours effectuées
sur les coupes transversales, et jamais sur les reconstructions
sagittales.
L’échographie scrotale [10]
C’est l’examen de référence de l’imagerie scrotale. Elle doit être
réalisée avec une sonde haute fréquence (7-12 MHz), et doit être
associée à un Doppler couleur réglé de façon optimale pour les
flux lents.

Elle précise, l’aspect de la lésion scrotale suspecte, sa topographie
intraparenchymateuse, sa taille et les rapports anatomiques
(rete testis). Elle apprécie l’envahissement local.
Elle apporte un élément d’orientation diagnostique en cas de
kyste épidermique en présence d’une image en pelures d’oignon,
en cible.
Elle permet de vérifier le parenchyme testiculaire controlatéral
(volume, microcalcifications).
2. LES EXAMENS OPTIONNELS
L’imagerie par résonance magnétique
L’IRM peut remplacer la TDM en cas de contre-indication à
l’injection iodée. Elle permet de mieux préciser les rapports
avec les gros vaisseaux.
Elle peut être utile dans les masses résiduelles en précisant les
difficultés opératoires susceptibles d’être rencontrées.
L’IRM scrotale peut aider dans certaines situations kystiques
échogènes, ou en cas d’infiltration diffuse. Devant une lésion
atypique, elle peut également suggérer la présence d’un kyste
épidermique [11].
L’échographie abdominale
Elle garde une place dans la précision des localisations secondaires
hépatiques pour lesquelles elle reste plus performante que
la tomodensitométrie en cas de nodules hypodenses non spécifiques.
Elle est opérateur et patient dépendant.
L’IRM cérébrale
Elle est réalisée en présence de métastases viscérales sus-diaphragmatiques,
de maladie métastatique de mauvais pronostic
ou de symptômes neurologiques.
La tomographie à émission de positons (TEP scan)
C’est une technique d’imagerie basée sur le métabolisme cellulaire
( 18FDG). Une fixation intense correspondrait à la présence
de tissu tumoral actif. Cette technique est utile dans l’évaluation
des masses résiduelles des séminomes après chimiothérapie
[12]. Par contre elle n’a pas de place dans l’évaluation des masses
résiduelles des tumeurs germinales non séminomateuses en
raison de la non fixation des tératomes et du tissu cicatriciel.
3. L’EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE
La fiche anatomopathologique de compte-rendu type permet de
recueillir les données nécessaires à la détermination du stade
pathologique (pT) de la classification TNM 2002.
Il constitue, avec le bilan d’extension, l’élément déterminant
dans le choix des attitudes thérapeutiques.
II. RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES
1. LA CONSERVATION DU SPERME
Elle doit être proposée systématiquement avant l’orchidectomie
pour au moins l’un des prélèvements. Les autres prélèvements
peuvent être réalisés après l’orchidectomie avant de débuter un
éventuel traitement complémentaire.
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Deux recueils sont en général suffisants, le CECOS peut en
fonction de la qualité du sperme recueilli souhaiter un prélèvement
supplémentaire.
Elle a une valeur médico-légale.
2. L’ORCHIDECTOMIE
Réalisée par voie inguinale, elle nécessite un abord premier du
cordon.
Le clampage ou la ligature des éléments (ligature haute séparée
des vaisseaux et du déférent avec du fil non résorbable) sont
effectués avant extériorisation de la glande.
Une prothèse testiculaire peut être mise en place en l’absence de
suspicion d’infection, et en fonction du souhait du patient.
3. LES TUMEURS GERMINALES NON
SÉMINOMATEUSES
Les options thérapeutiques ont pour but d’assurer la meilleure
chance de guérison tout en conservant la meilleure qualité de
vie.
La prise en charge de ces tumeurs diffère fondamentalement
selon qu’il s’agit d’une lésion localisée (N0-M0) ou non.
a) Stade localisé (pT1 à pT4, N0, M0 marqueurs normalisés
après orchidectomie)
L’attitude thérapeutique est fonction de facteurs prédictifs du
risque métastatique.
Le facteur le plus discriminant est la présence d’embols tumoraux
intravasculaires ou lymphatiques classant alors la tumeur
en stade pT2. (niveau de preuve: III-1).
En dehors de la présence d’emboles, le stade pT n’est pas un
facteur prédictif discriminant.
Le caractère majoritaire du carcinome embryonnaire n’est plus
retenu comme un facteur de risque discriminant majeur en raison
de l’hétérogénéité de son évaluation (niveau de preuve III-
2). Seul le carcinome embryonnaire pur reste un facteur discriminant
net [13], mais secondaire.
Ces éléments permettent de définir actuellement 2 groupes de
patients, selon leur risque métastatique. Un groupe à faible
risque (moins de 20% de métastases ganglionnaires associées)
en l’absence d’emboles vasculaires et/ou lymphatiques, et un
groupe à risque élevé de métastases (plus de 30% de métastases
ganglionnaires associées) en présence d’emboles tumoraux vasculaires
et/ou lymphatiques.
1. LES MÉTHODES DE TRAITEMENT
- Surveillance active [8, 14, 15] :
Cette attitude impose une application stricte du protocole de surveillance
pendant 5 ans. Elle nécessite une organisation particulière
du secrétariat avec relance systématique des patients
absents aux rendez-vous programmés. Elle repose sur le schéma
suivant :
• Examen clinique
Il comporte la palpation systématique du testicule controlatéral.
Il est effectué lors de chaque examen tomodensitométrique.

• Dosage des marqueurs tumoraux
Il est réalisé tous les mois la première année, puis tous les deux
mois la deuxième année, les trois mois la troisième année, puis
deux fois par an les deux années suivantes.
• Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne
Elle est réalisée tous les trois mois la première année, tous les
quatre mois la deuxième année, tous les six mois les trois années
suivantes.
• Une échographie scrotale est réalisée annuellement chez les
patients à haut risque de lésion controlatérale (antécédent de
cryptorchidie, micro-lithiases testiculaires diffuses, volume
testiculaire inférieur à 12 ml).
- Curage ganglionnaire rétro péritonéal unilatéral: [cf. schéma]
Il s’agit d’un curage modifié qui intéresse la zone de drainage
du testicule concerné :
- à gauche, les limites du curage sont: le pédicule rénal en haut,
l’uretère en dehors, l’artère iliaque primitive en bas, et comporte
toutes les régions suivantes: inter-aortico-cave en dessus
de l’artère mésentérique inférieure, pré-, para- et rétroaortique.
- à droite, les limites du curage sont: le pédicule rénal en haut,
l’uretère en dehors, l’artère iliaque primitive en bas, et
emporte toutes les régions suivantes: inter-aortico-cave,
rétro-, pré- et latéro-cave.
Dans tous les cas, le cordon doit être enlevé en totalité jusqu’à
l’orifice inguinal interne. La préservation des filets nerveux
sympathiques est réalisée en fonction de la maîtrise de cette
technique, la priorité demeurant l’exérèse ganglionnaire. Il n’y
a pas de place pour l’examen extemporané.
La voie d’abord (laparotomie ou coelioscopie) ne doit pas
conduire à modifier les limites d’exérèse [16].
Cette intervention est au mieux réalisée dans des centres spécialisés.
- Chimiothérapie [17]:
Elle comporte deux cycles de Bléomycine, Etoposide,
Cisplatine (BEP), administré à 21 jours d’intervalle.
2. LES INDICATIONS
Les éléments à prendre en compte sont les facteurs de risque
métastatiques, l’adhérence du patient à l’attitude proposée et
l’expérience de l’urologue.
Patients à faible risque: l’attitude standard chez les patients
compliants est la surveillance active. Chez les patients non compliants,
le traitement standard est le curage de stadification
(niveau de preuve: III-1).
Patients à haut risque: la surveillance active est le traitement
standard chez les patients compliants sans carcinome embryonnaire
pur ou majoritaire. La surveillance active ou la chimiothérapie
(2 BEP) représentent 2 options acceptables chez les
patients compliants avec du carcinome embryonnaire pur ou
majoritaire. La chimiothérapie (2 BEP) est le traitement standard
chez les patients non compliants. (niveau de preuve: III-1).
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En présence de tératome majoritaire dans la tumeur primitive,
un curage rétropéritonéal modifié peut être discuté (niveau IV).
La découverte de métastases ganglionnaires actives chez les
patients ayant bénéficié d’un curage de stadification doit
conduire à une chimiothérapie complémentaire par 2 cycles
BEP administrés tous les 21 jours dans les situations suivantes:
présence de plus de 6 ganglions envahis ou présence d’au moins
un ganglion de plus de 2 cm, ou présence d’une rupture capsulaire
ganglionnaire. (niveau de preuve III-2). Dans les autres
cas, le curage seul est considéré comme suffisant.
b) Stade métastatique (pT1 à pT4, N1 à N3 ou M1a, M1b ou
N0, M0 à marqueurs non normalisés)
Le traitement repose sur la chimiothérapie.
1. LE PROTOCOLE DE CHIMIOTHÉRAPIE
Il est fonction des groupes pronostiques définis par la classification
internationale (IGCCCG).
Le taux de marqueur pris en compte sera celui réalisé immédiatement
avant le début de la chimiothérapie.
Le respect d’un intervalle strict de 21 jours entre chaque cycle
de chimiothérapie est impératif.
- bon pronostic : 3 cycles de BEP strictement tous les 21
jours [18] (niveau de preuve: II)
- pronostic intermédiaire 4 cycles de BEP strictement tous
-
les 21 jours (niveau de preuve: II)
mauvais pronostic : En raison de la rareté et de la gravité de
cette situation, il faut inclure ces patients dans un essai clinique
(GETUG 13). En cas d’impossibilité absolue d’inclusion,
le standard repose sur 4 cycles de BEP strictement tous
les 21 jours.
2. LE BILAN DE RÉÉVALUATION POST CHIMIOTHÉRAPIE
Il est effectué à quatre semaines du dernier cycle de chimiothérapie.
Il comprend un dosage des marqueurs tumoraux et une
tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne. Il n’y a pas de
place pour la réalisation d’une TEP au 18FDG.
Si les marqueurs tumoraux sont normalisés ou en cas de persistance
de faibles taux résiduels (après une décroissance importante)
la chirurgie des masses résiduelles est nécessaire quelle
que soit leur taille. Si les marqueurs ne sont pas normalisés, une
chimiothérapie de rattrapage par 4 cycles de VeIP est indiquée.
Dans la mesure où il n’existe pas de critère prédictif de leur
nature histologique, la chirurgie de toutes les masses résiduelles
doit être systématique, [19, 20].
La chirurgie des masses résiduelles rétropéritonéales:
C’est une chirurgie régionale qui intéresse l’aire de drainage du
testicule tumoral comprenant l’exérèse des masses résiduelles
[21]. Le geste comporte un curage ganglionnaire qui est bilatéralisé
dans les cas suivants:
- adénopathie en dehors du territoire du curage modifié sur le
scanner initial,
- découverte d’une adénopathie palpable en per-opératoire en
dehors du territoire du curage modifié

- présence de tératome ou de tissu tumoral actif lors de l’examen
extemporané dans le territoire du curage modifié.
Les limites du curage bilatéral sont les suivantes: en haut : le
pédicule rénal (sauf en cas de lésion supra-hilaire), en bas: les
vaisseaux iliaques primitifs, en dehors les uretères. Le cordon
spermatique doit être enlevé en totalité. L’exérèse des masses
résiduelles doit être complète, quelles que soient les résections
viscérales et / ou vasculaires associées nécessaires.
La chirurgie des autres masses résiduelles doit être systématique
quelle que soit la nature des masses rétropéritonéales compte
tenu des risques de discordance histologique dans 30 à 50% des
cas. Elle doit être complète et peut nécessiter la participation de
plusieurs spécialités chirurgicales différentes au sein de centres
experts.
La persistance de tissu tumoral actif impose une chimiothérapie
complémentaire (2 cycles de Ve I P) (niveau de preuve IV).
4. LES SÉMINOMES
Quel que soit le stade, la présence dans le bilan initial d’une élévation
faible ou modérée de l’HCG ne modifie en rien l’attitude
thérapeutique. Par contre une élévation même modérée de
l’AFP doit faire reclasser la tumeur dans le groupe des tumeurs
germinales non séminomateuses, et la traiter comme telle.
Le séminome spermatocytaire constitue une entité à part, rencontré
essentiellement chez le sujet âgé. Cette tumeur ne présente
qu’exceptionnellement des métastases et son traitement se
limite à l’orchidectomie.
a) Stade pT1 à pT4, N0, M0
Les deux facteurs prédictifs indépendants du risque de dissémination
métastatique sont la taille tumorale supérieure à 4 cm et
l’atteinte du rete testis. Leur pouvoir prédictif n’est cependant
pas suffisamment pertinent pour les impliquer dans la démarche
thérapeutique.
Trois attitudes peuvent être retenues comme options dans la
prise en charge post-orchidectomie :
- la surveillance active, qui doit comporter la réalisation des
marqueurs tumoraux sériques et d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien
tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans
les 5 années suivantes (niveau de preuve III-1)
- la radiothérapie avec un champ lombo-aortique exclusif et
une dose de 20 Grays (niveau de preuve: I) [22, 23].
- la chimiothérapie avec un cycle de carboplatine [25]
(AUC=7) (niveau de preuve II).
Le choix doit se faire après discussion avec le patient en tenant
compte des avantages et inconvénients de chaque attitude.
b) Stade pT1 à pT4, N1 ou N2, M0
La radiothérapie dans un champ lombo-aortique et iliaque
homolatéral est le traitement standard. La dose est de 25 Grays
avec un surdosage de 5 à 10 Grays sur les aires ganglionnaires
suspectes à la tomodensitométrie (niveau de preuve: III-1).
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c) Stade pT1 à pT4, N3, M1a ou M1b
La chimiothérapie est actuellement le traitement de référence en
présence d’un séminome de stade avancé. Sont préconisées 3
cures de BEP, ou 4 cures de EP (Etoposide – Cisplatine) (niveau
de preuve: I).
Le bilan de réévaluation après chimiothérapie repose sur la
tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne réalisée quatre
semaines après la fin de la chimiothérapie. L’attitude ultérieure
dépend de la taille de la masse résiduelle. Si elle est inférieure à
3 cm de diamètre, une surveillance est indiquée. Si elle est supérieure
à 3 cm, une imagerie par TEP au 18FDG est nécessaire.
En cas de fixation, une chirurgie d’exérèse est nécessaire. En cas
de négativité, une surveillance suffit (niveau de preuve: III-2)
[25].
Une radiothérapie ou une chimiothérapie complémentaire peut
être discutée en présence de tissu tumoral actif résiduel en présence
de masses inextirpables.
Il n’existe pas de standard pour la chirurgie des masses résiduelles
séminomateuses ou pour le traitement d’un tissu tumoral
actif au sein de masses inextirpables.
5. CAS PARTICULIER : TUMEUR SUR TESTICULE
UNIQUE
La découverte d’une tumeur testiculaire chez un patient porteur
d’un testicule unique peut conduire dans certaines situations
particulières à proposer une chirurgie conservatrice (niveau de
preuve: III-1). Cette chirurgie ne s’adresse qu’aux patients avec
un bilan hormonal pré opératoire normal (Testostérone, LH),
une tumeur de moins de 2 cm de diamètre et la possibilité de
conserver au moins la moitié du volume testiculaire. Cette chirurgie
répond à des règles techniques très strictes [26]. Si il existe
autour de la tumeur des lésions de NIT qui seront systématiquement
recherchées, une radiothérapie scrotale ou une totalisation
de l’exérèse seront discutés (niveau de preuve: III-1). Une
orchidectomie radicale de rattrapage est indiquée en cas d’exérèse
en marges positives.
En présence d’une tumeur bilatérale lors du diagnostique, une
chirurgie conservatrice unilatérale pourra se discuter du coté où
elle techniquement réalisable.
CONCLUSION
La prise en charge des tumeurs germinales du testicule permet
d’obtenir une guérison chez plus de 90% des patients. Quel que
soit le stade de la maladie, la démarche thérapeutique repose sur
la prise en compte de facteurs prédictifs ou pronostiques qui
permettent d’optimiser les résultats tout en minimisant la toxicité.
Les modalités thérapeutiques sont parfaitement codifiées.
Tout écart lors de leur déroulement expose les patients à une
perte des chances de guérison.

FICHE ORCHIDECTOMIE (COMPTE RENDU INCA) [27]
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