Algorithme de surveillance des cancers à ''faible risque'

CANCER DIFFERENCIE DE LA THYROÏDE 

Indication et modalités du traitement 

complémentaire par iode 131 

Surveillance 

Dr Claire Bournaud, Centre de Médecine Nucléaire, Lyon

La totalisation isotopique : 

Quels objectifs ? 

- détruire le tissu thyroïdien normal restant (reliquats) 

pour faciliter la surveillance ultérieure (Tg sérique, 

échographie, scintigraphie à l’iode 131) 

- traiter d'éventuelles reliquats tumoraux post opératoires 

microscopiques 

- compléter le bilan d’extension grâce à la scintigraphie 

post thérapeutique


quel impact pronostique ? 

Mazzaferri and Kloos, JCEM 2001 

Incidence des rechutes 

après thyroïdectomie 

totale 

1182 patients, 

Suivi médian 16 ans 

Taux de rechute 4 fois supérieur



Mazzaferri and Kloos, JCEM 2001 

Incidence des métastases 

après thyroïdectomie 

totale 

1182 patients, 

Suivi médian 16 ans 

Incidence cumulée des 

récidives : 

35% à 40 ans ! 

Non stratifié sur le stade 

Taux de rechute 5 fois supérieur



Sawka, JCEM 2004 

Méta-analyse de 23 études 

RR de récidive locorégionale à 10 ans 

après traitement ou non par 131 I 

0.31 

(0.20-0.49)




Méta-analyse de 23 études 

Risque de métastase à 10 ans 

après traitement ou non par 131 I 

Diminution 

du risque 

de 3% 

Risque 

absolu 

4%




Problèmes méthodologiques +++ 

hauts et faibles risques 

pool d ’études non randomisées 

définition des rechutes non précisée 

suivi différent (IRA vs pas d ’IRA) ? 

⇒ Nécessité d’une étude prospective ?? 

Réduction attendue de la mortalité 

20% à 25 ans : 

1000 patients 

10% à 25 ans : 

4000 patients 

Wong, 1990

Facteurs pronostiques : pTNM Atlas 2005 

• T: tumeur thyroïdienne 

– T1: < ou = 2cm (MCT : T1 < 10 mm de découverte 

fortuite) 

– T2: > 2 et < 4cm 

– T3: > 4cm et/ou extension extra-thyroïdienne 

mineure 

– T4: extension extra-thyroïdienne majeure 

• N: métastases ganglionnaires 

– No : absence N1 : présence Nx : pas de curage 

• M : métastases à distance 

– Mo : absence M1 : présence

Définition des groupes de risque 

Facteurs pronostiques des CTD (d’après Mazzaferri, 2002) 

Age 

Local tumor invasion 

Lymph node metastases 

Tumor size 

Age 

Lymph node metastases 

Tumor size 

Local tumor invasion

Stade I 

Stade II 

Stade III 

Stade IV 

Définition des groupes de risque 

Les stades TNM 

< 45 ans 

tout T, tout N, M0 

tout T, tout N, M1 

NA 

NA 

> 45 ans 

T1, N0, M0 

T2, N0, M0 

T3, N0, M0 

T1-3, N1a, M0 

T1-3, N1b, M0-1 

T4, N0-1, M0-1 

FAIBLE RISQUE : T1 ou T2, N0, M0 

HAUT RISQUE : T3 ou T4 

tout T, N1 ou M1

Evolution en fonction du stade TNM 

Survie (%) 120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

Jukkola, ERC 2004 

0 5 10 15 20 25 

stade I 

stade II 

stade III 

stade IV 

Années 

d’évolution

203 micro CP 

100 % de survie à 10 ans 

5 métastases pulmonaires 

12 récidives loco-régionales 

Le cas des micro-CP 

X 5.6 

Chow, Cancer 2003

Autres facteurs pronostiques 

Leur impact reste controversé : 

Multifocalité (Mazzaferri 1994) 

Invasion vasculaire (Gardner 2000) 

Atypies cytologiques 

Nécrose 

Présence de la mutation BRAF 

Association BRAF et 

extension extra thyroïdienne 

N+ 

stade III-IV 

… stades I/II : Rechute 

BRAF+ 22% 

BRAF- 2% 

Xing, Ladenson, JCEM 2005 

Fusco, JCI 2005

Risques de la totalisation isotopique 

Psychologiques : secondaires 

Au sevrage 

A l’hospitalisation en secteur isolé 

A un traitement utilisant de la radioactivité 

A l’entrée dans une maladie cancéreuse « grave » 

Somatiques : 

- Précoces mineurs et transitoires 

Nausées, diarrhées 

Sialadénite, dysgueusie 

Oedème cervical par radiolyse inflammatoire 

-Tardifs pouvant être source d’altération de la QdV 

Agueusie, manque de salive, sial adénites récidivantes 

Troubles lacrymaux

Gonadiques et génétiques 

oligospermie transitoire 

fragilité chromosomique spermatique transmissible ? 

avancement âge ménopause 

augmentation du risque de fausse-couche la première année 

Carcinogènes 

Risques de la totalisation isotopique 

liés à la dose cumulée (> 600 mCi ?) 

augmentation linéaire du risque / GBq administré 

53 tumeurs solides / 100 mCi / 10 000 patients / 10 ans 

3 leucémies / 100 mCi / 10 000 patients / 10 ans 

(Rubino, BJC 2003)

Indications de totalisation isotopique 

après thyroïdectomie totale 

Groupe 1 

Très faible risque 

pT1< 10 mm 

N0 Nx M0 Mx 

Unifocal 

Rechute à long terme < 2 % 

pas d’IRA d IRA 

Groupe 2 

Haut risque 

Exérèse tumorale incomplète 

Ou exérèse tumorale 

complète mais risque de 

récidive ou de mortalité : 

tout pT3 ou T4 

tout pT, N1 ou M1 

IRA 

> 3700 MBq 

après apr s sevrage



Groupe 1 

Très faible risque 

pT1< 10 mm 

N0 Nx M0 Mx 

Unifocal 

Rechute à long terme < 2 % 

pas d’IRA d IRA 

Groupe 2 

Haut risque 

Exérèse tumorale incomplète 

Ou exérèse tumorale 

complète mais risque de 

récidive ou de mortalité : 

tout pT3 ou T4 

tout pT, N1 ou M1 

IRA 

> 3700 MBq 

après apr s sevrage



Groupe 3 

Tous les autres patients 

IRA ? 1100 – 3700 MBq ? Sevrage, rhTSH ? 

Indications, posologie et méthode de 

stimulation laissées à l’appréciation des RCP et 

des référentiels locaux en attendant les 

résultats des études prospectives en cours

La totalisation isotopique: 

quelle préparation ? 

• Stimulation : but = TSH > 30 mU / l 

– par sevrage : pour les formes de mauvais pronostic 

• Arrêt T4 : 3 (ATA) à 5 (ETA) semaines 

• Arrêt T3 : 2 semaines 

– par Thyrogen : la plus adaptée à la QdV 

• Injection IM 0.9 mg 48 et 24 h avant l’IRA 

• 100 mCi en sevrage et sous rh TSH équivalents (Pacini, JCEM 

05) 

• AMM UE pour les formes de bon pronostic : pT1-2 pN0-1 M0



Etude randomisée 60 patients pT0-2 N0-1 T3N0 M0 

Ablation par 3,7 GBq 131 I : 32 EuT (rhTSH) 28 HypoT (sevrage) 

Scinti diagnostique et Tg sous rhTSH à 8 mois 

EuT HypoT 

scinti négative 24/32 (75%) 24/28 (86%) p=0,3 

F°thyr < 0,1 % 100 % 100 % 

Tg < 2 ng/ml 23/24 (96%) 18/21 (86%) p=0,23 

Dose Sang (mGy/MBq) 0,109 0,167 p

T eff 

0,32 j 



T eff 

0,58 j 

Diminution de la demi-vie 

biologique 

Diminution de 

l’accumulation digestive 

Réduction de la dose au 

sang 

Schlumberger, 

Nat Clin Pract Endo 

2007


quelle activité ? 

Étude prospective randomisée, n = 509 

Préparation par sevrage 

Exclusion des métastases, des sous-types histologiques agressifs 

Contrôle à 6 mois : Tg, scintigraphie diagnostique 

Taux d’ablation (%) 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

p = 0,006 

15 20 25 30 35 40 45 50 

Activité d’iode 131 administrée (mCi) 

Bal et al., JCEM 2004


quelle activité ? 

Méta analyse de Hackshaw, JCEM 2007 

16 études retrospectives 

RR=0,90 

(0,83-0,97) 

5 études randomisées 

50 vs 100 mCi 

30 vs 100 mCi 

Taux d’ablation 30 vs 100 mCi: 

8% moindre

Indications actuelles de la 

totalisation isotopique 

• Ne sont plus systématiques 

• Sont posées en fonction du bénéfice / risque 

• Sont adaptées aux facteurs pronostiques faisant 

suspecter une maladie résiduelle, une extension à 

distance ou un risque de récidive post opératoire 

Consensus ETA : Pacini, EJE 2005 et 2006 

Consensus SFE 2007

- Hospitalisation en milieu protégé 

- Chambre « plombée » 

- Visites non autorisées 

- Toilettes reliées à des cuves de décantation 

(décroissance radioactive des déchets) 

- Durée 3 à 5 jours 

La totalisation isotopique 

- Vérification de l’irradiation avant la sortie


Mesures permettant de limiter l’irradiation extra-thyroïdienne 

- Protection des glandes salivaires 

boissons citronnées 

- Protection de la muqueuse digestive 

régime sans résidu 

laxatifs 

- Protection de la vessie 

boisson abondantes

Scintigraphie post-thérapeutique 

- 2 à 5 jours après la dose 

- Balayage lent : 15-20 cm/min 

- Collimateur haute énergie (gamma = 360 KeV) 

- Sortie sur films simples en niveaux de gris 

- Clichés statiques complémentaires à la demande du 

médecin 


- Intérêt de la fusion SPECT-CT

Cancer Thyroïdien 

Résidu Thyroïdien


Résidu Thyroïdien


Fixation Cervicale intense


Fixation Cervicale 

résidu thyroïdien + ganglion?


Métastases Osseuses Multiples


Métastases Pulmonaires


Homme 60 ans, 

Cancer thyroïdien découvert devant une métastase sternale 

1ère dose d’iode 131: fixation multiples, osseuses


Femme, 35 ans 

CP découvert pendant la grossesse; 

Tg 10000 µg/l; IRM rachis et TDM thorax négatifs

SURVEILLANCE 

-Initiale 

- Place du test au Thyrogen

SUIVI: RATIONNEL 

Les rechutes sont peu fréquentes: nécessité de tests 

avec VPN élevée pour éviter des gestes inutiles chez les 

patients guéris. 

Après rechute, la Rémission Complète est obtenue chez 

2/3 des N1 et 1/3 des M1. 

Les résultats dépendent de l’étendue de la rechute : 

nécessité de tests sensibles qui permettent leur 

découverte précoce. 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

local metastases 

ThyrDiag study 

968 pts à faible risque: 

30 rechutes.

RELATIONS Tg - MASSE TUMORALE 

1g de tissu cancéreux 

augmente le taux de Tg: 

- de ~1ng/ml sous L-T4 

- de 2-10 ng/ml après sevrage 

(ou moins après rhTSH). 

L’échographie cervicale 

détecte des N1 de 2-3 mm 

V 

O 

L 

U 

M 

E 

(m 

m) 

10000 

5000 

de diamètre. (Bachelot, Thyroid 2002) 

1000 

500 

100 

50 

10 

5 

1 

. 

. 

.0 

.0 

.0 

.0 

. 

. 

1 

5 

10 

50 

100 

500 

TG/TSH (ng/mL) 

1000

Surveillance après lobectomie 

Échographie : Vérifier l ’absence de nodule controlatéral 

Examen de référence 

si nodule > 1 cm: cytoponction 

< 1 cm : surveillance à 1-2 ans 

si lobe homogène : surveillance … tous les 5 ans ? 

Thyroglobuline

PATIENTS A TRES FAIBLE RISQUE 

TRAITES PAR CHIRURGIE SEULE 

• Les rechutes sont rares et le plus souvent localisées 

dans le cou. 

• Le suivi repose sur le taux de Tg sous LT4 et sur 

l’échographie cervicale. 

• En cas d’augmentation de la Tg avec le temps, une 

imagerie complète et l’administration d’une activité 

thérapeutique d’ 131 I doivent être discutés (RCP).

Surveillance initiale : 3 mois après la totalisation 

Examen clinique 

palpation cervicale +++ 

Bilan Thyroïdien 

vérifier que la dose de L-Thyroxine est adaptée 

objectif du TTT : TSH basse (‘’mise au repos’’ des éventuelles 

cellules thyroïdiennes) 

T 3l normale (éviter l’hyperthyroïdie iatrogène) 

Dosage de THYROGLOBULINE 

-doit être indétectable après chirurgie complète et dose d’iode 

- son augmentation indique la présence de tissu thyroïdien et 

justifie des examens complémentaires (écho, TDM, …) 

-toujourscouplé à une recherche d’anticorps anti Tg 

(interférence dans le dosage)

Surveillance à 9 -12 mois : le test au Thyrogen 

•Objectif: augmenter la sensibilité du dosage de thyroglobuline, en 

évitant le sevrage en hormones thyroïdiennes 

Métastase 

ganglionnaire 

Métastase à 

distance 

L-T4 + L-T4 - 

80 % 95 % 

95 % 100 % 

Proportion de patients dont la Tg est détectable 

(après thyroïdectomie et totalisation isotopique)

• Indications : 


Contrôle de l ’efficacité de la séquence thérapeutique initiale 

(thyroïdectomie + totalisation isotopique) 

Dépistage des récidives 

• Effets indésirables : 

10 % des patients 

mineurs (céphalées, nausées)


Thyrogen 

0,9 mg I.M. 

Thyrogen 

0,9 mg I.M. 

131 I (185 MBq) 

J1 J2 J3 J4 J5 

TSH, Tg 

TSH, Tg 

Échographie 

Scintigraphie


Scintigraphie ou échographie ? 

Valeur diagnostique pour le dépistage de récidive 

Sensibilité 

Spécificité 

rTSH-Tg + écho 

96.3% 

99.5% 

rTSH-Tg + WBS 

92.7% 

99% 

Pacini, JCEM 2002 

⇒ Modification de l’AMM du Thyrogen : préparation au 

dosage de Tg "associé ou non" àune scintigraphie 

En pratique … intérêt de la scintigraphie si haut risque 

gros résidu 

Ac anti-Tg +

- Algorithme de surveillance des cancers à ‘‘faible risque’’ - 

métastases, 

pT4, 

peu différencié, 

chirurgie incomplète 

Surveillance 

Thyroïdectomie totale 

+ 

Totalisation isotopique 

d’après Schlumberger et al., EJE 2004


métastases, 

pT4, 



Ac + 

Surveillance 


+ 


Surveillance à 3 mois : 

TSH, Tg, Ac αTg, écho 



métastases, 

pT4, 



Ac + 

Tg indétectable 

Écho normale 

Diminuer le freinage 

(objectif : TSH 0,1-0,5 mU/l) 

Surveillance annuelle sous T 4 

Surveillance 


+ 




Surveillance à 6-12 mois : 

rhTSH-Tg, Ac αTg, écho 



métastases, 

pT4, 



Ac + 


Écho normale 




Surveillance 


+ 






Tg détectable 

ou/et 

écho anormale 

Sevrage en L-T 4 

TTT par 131 I 

et/ou chirurgie 



métastases, 

pT4, 



Ac + 


Écho normale 




Surveillance 


+ 







mais < ‘‘seuil’’ 

Écho normale 

Surveillance sous rhTSH 

à1 an 


ou/et 

écho anormale 

Sevrage en L-T 4 

TTT par 131 I 

et/ou chirurgie 


Tg 

1 

Tg >1ng/ml APRES SEVRAGE A 6-12 6 12 MOIS: 

DEVENIR A 12 ANS. 

37/256 pts 

(14%): 3 N1; 8 

perdus de vue 

26 pts 

Chirurgie 

1 

années 

n = 6 (23%); 

5 rechutes 

n = 6 (23%); 1 rechute 

n = 3 (11%); 0 rechute 

n = 11 (42%); 0 rechute 

VPP: 

>5ng/ml: 42% 

>10ng/ml: 53% 

Augmente: 83% 

VPN: 

Diminue: 100% 

Baudin, JCEM, 2003.

TAUX DETECTABLE DE Tg. Tg. 

CONCLUSION 

• Quelques mois après le traitement initial, la Tg peut 

être produite par: 

– par des cellules irradiées qui disparaîtront (2/3 des cas): la 

Tg va diminuer (Baudin, Pacini, Torlontano, Toubeau) 

– par des cellules cancéreuses qui vont progresser: la Tg va 

augmenter. 

• La tendance évolutive de la Tg est plus informative 

que son taux. 

• Un contrôle du taux de Tg après stimulation par la 

TSH après quelques mois ou années différencie ces 

patients.

A un rythme annuel 

Clinique 

Bilan thyroïdien 

Thyroglobuline (et Ac) 

A quelle fréquence ? 

Test au Thyrogen 

Echographie cervicale 


Surveillance ultérieure

Les récidives de cancer thyroïdien 

5 à 20% des patients 

maladie persistante 

rechute 

Les possibilités de traitement dépendent: 

● du volume tumoral, de sa localisation et des 

possibilités d’exérèse 

● de la différenciation histologique (fixation de l’I 131) 

● de l’âge

Les récidives loco-régionales de cancer thyroïdien 

Place de l ’échographie +++ 

taille; rapport L/l 

échogénicité 

hile échogène 

calcifications 

Intérêt de la cytoponction 

examen cytologique 

couplé à un dosage de Tg sur la rinçure de l ’aiguille

Les récidives loco-régionales de cancer thyroïdien 

• Si possible, sans morbidité excessive: reprise 

chirurgicale et I 131. 

• Chirurgie d’autant plus « facile » que le volume 

tumoral est faible. 

• Chirurgie difficile dans la loge de thyroïdectomie et 

dans le compartiment ganglionnaire central. 

• Si le risque de reprise chirurgicale est important, et 

le volume tumoral petit: I 131 

• Place de la radiothérapie externe 

Résection incomplète 

Absence de captation de l’iode 131

Les métastases de cancer thyroïdien 

•Topographie 

pulmonaire 57% 

osseuse 24% (unique dans 1/3 des cas) 

pulm + osseuse 16% 

• Circonstances de découverte 

- mode de révélation du cancer 

- lors de la totalisation 

- devant un taux de thyroglobuline dosable 

sous freinage 

lors du test au Thyrogen 

• Démarche diagnostique 

scintigraphie post-thérapeutique à l’iode 131 

imagerie conventionnelle 

Pet-scan au FDG

Prise en charge du cancer différencié de la thyroïde : 

place des autres examens 

Tg élevée, absence de fixation de l’ 131 I, 

imagerie conventionnelle négative 

PET-scan au 18 FDG 

- localisation des métastases ne fixant pas l’iode 131 

- valeur pronostique ? 

volume tumoral > 125ml ⇒ survie réduite 

- sensibilité accrue par la rhTSH? 

Octréoscan 111In valeur diagnostique limitée 

intérêt en cas de tumeurs oncocytaires 

en cas de métastase médiastinale 

Giammarile, EJE 2004

Les métastases de cancer thyroïdien 

Principes du traitement 

- Localisation unique (peu nombreuses) 

discuter la chirurgie 

surtout si volumineuses et/ou avec risque de complications 

- Métastases multiples : 

Iode 131 

efficace sur les métastases de petite taille 

-Métastases non iodo fixantes: 

chimiothérapie : pas de bénéfice en terme de survie 

réponse tumorale faible 

doxorubicine +/-cisplatine 

TTT de redifférenciation par Ac rétinoique: 

peu de réponse tumorale 

Thérapeutique ciblées: anti VEGF, inh Tyr kinase 

stabilisation 40%; réponse partielle 10%

Algorithme de surveillance des cancers à ''faible risque'

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