Mélanome unguéal - CEDEF, Collège des Enseignants en ...
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FMC <strong>en</strong> direct <strong>des</strong> associations<br />
CME from FFFCEDV’s associations<br />
Mosaïque<br />
S. LY - 106a cours du Général De Gaulle - 33170 Gradignan (France)<br />
Arrêter les AVK avant un acte de<br />
chirurgie dermatologique: non!<br />
Informer, assurer l’hémostase<br />
et surveiller: oui!<br />
Si l’arrêt d’un traitem<strong>en</strong>t anticoagulant avant un acte de chirurgie<br />
dermatologique doit être discuté au cas par cas, la t<strong>en</strong>dance<br />
actuelle est de maint<strong>en</strong>ir le traitem<strong>en</strong>t par AVK, avec un INR<br />
contrôlé la veille de l’interv<strong>en</strong>tion < 3,5. Dans cette étude prospective<br />
m<strong>en</strong>ée sur 3 ans, l’objectif était d’évaluer la fréqu<strong>en</strong>ce<br />
<strong>des</strong> complications hémorragiques au cours d’un acte de chirurgie<br />
dermatologique chez <strong>des</strong> mala<strong>des</strong> traités par warfarine et<br />
de corréler le risque hémorragique à l’INR; 65 mala<strong>des</strong>, appariés<br />
à un groupe contrôle, ont été inclus, d’âge moy<strong>en</strong> 78 ans,<br />
prés<strong>en</strong>tant une lésion située sur la tête et le cou dans 81 % <strong>des</strong><br />
cas, principalem<strong>en</strong>t de type carcinome basocellulaire (83 %).<br />
Les actes se répartissai<strong>en</strong>t de la façon suivante: exérèse/fermeture<br />
directe (46 %), chirurgie de Mohs (27 %), greffe de peau<br />
totale (7 %), lambeau (11 %) et cicatrisation dirigée (9 %) sans<br />
différ<strong>en</strong>ce significative <strong>en</strong>tre les mala<strong>des</strong> et les témoins. Le chirurgi<strong>en</strong><br />
savait que le malade était traité par warfarine, sans<br />
connaître l’INR qui était contrôlé immédiatem<strong>en</strong>t avant et<br />
après l’acte chirurgical. Les saignem<strong>en</strong>ts per et postopératoire<br />
étai<strong>en</strong>t évalués. Aucune différ<strong>en</strong>ce significative n’était observée<br />
<strong>en</strong>tre les 2 groupes pour le saignem<strong>en</strong>t peropératoire.<br />
En postopératoire, la première visite avait lieu au 5 e jour. Aucune<br />
complication hémorragique n’était observée dans 84 % <strong>des</strong><br />
cas du groupe AVK versus 89 % du groupe témoin (différ<strong>en</strong>ce<br />
non significative). Aucune différ<strong>en</strong>ce significative n’était observée<br />
non plus pour les saignem<strong>en</strong>ts dits « légers » ne nécessitant<br />
qu’un changem<strong>en</strong>t du pansem<strong>en</strong>t. C’est, <strong>en</strong> revanche, uniquem<strong>en</strong>t<br />
au sein du groupe traité par AVK que 5 mala<strong>des</strong> ont prés<strong>en</strong>té<br />
un saignem<strong>en</strong>t postopératoire « sévère » (1 cas) ou « modéré<br />
» (4 cas). Les actes étai<strong>en</strong>t trois lambeaux, une greffe de<br />
peau totale et une cicatrisation dirigée. L’INR de ces 5 mala<strong>des</strong><br />
se situait au mom<strong>en</strong>t de l’interv<strong>en</strong>tion <strong>en</strong>tre 1,6 et 2,5. L’évolution<br />
était, après avis médical ou infirmier, favorable dans tous<br />
les cas. Enfin, l’incid<strong>en</strong>ce <strong>des</strong> infections, <strong>des</strong> désunions, <strong>des</strong> nécroses<br />
de lambeau ou de greffe n’était pas significativem<strong>en</strong>t différ<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong>tre les 2 groupes. Cette étude prospective montre que<br />
les actes chirurgicaux effectués chez les mala<strong>des</strong> traités par warfarine<br />
se compliqu<strong>en</strong>t plus souv<strong>en</strong>t de saignem<strong>en</strong>t « modéré »<br />
ou « sévère » <strong>en</strong> période postopératoire que chez les contrôles.<br />
Cep<strong>en</strong>dant, <strong>en</strong> raison d’un trop faible effectif, les auteurs ne peuv<strong>en</strong>t<br />
démontrer une corrélation <strong>en</strong>tre ce risque hémorragique<br />
postopératoire et la valeur de l’INR, de part et d’autre de 3,5 <strong>en</strong><br />
particulier. Néanmoins, il semble que ce risque dép<strong>en</strong>de plus de<br />
la nature complexe du geste chirurgical (lambeau ou greffe) que<br />
de l’importance de l’anticoagulation. Les auteurs conclu<strong>en</strong>t qu’il<br />
existe plus de risque à arrêter la warfarine qu’à la poursuivre et<br />
que tout malade sous AVK, quel que soit son INR, doit être informé<br />
du risque hémorragique, faire l’objet d’une hémostase très<br />
méticuleuse et d’un suivi postopératoire rapproché. ●<br />
RÉFÉRENCE<br />
1 - Blasdale C, Lawr<strong>en</strong>ce CM. Perioperative international normalized ratio<br />
level is a poor predictor of postoperative bleeding complications in dermatological<br />
surgery pati<strong>en</strong>ts taking warfarin. Br J Dermatol 2008 : 158: 522-6.<br />
150<br />
© Nouv. Dermatol. 2008; 27 : 150<br />
L’atteinte génitale n’est pas rare au cours<br />
du pemphigus vulgaire chez la femme<br />
La fréqu<strong>en</strong>ce de l’atteinte génitale chez la femme au cours du pemphigus vulgaire<br />
(PV) n’est pas connue mais considérée comme rare dans la littérature.<br />
Dans cette étude irani<strong>en</strong>ne rétrospective, réalisée <strong>en</strong>tre avril 2005 et février<br />
2007, 77 femmes atteintes d’un PV <strong>en</strong> poussée avec atteinte muqueuse<br />
ont été incluses. Outre un exam<strong>en</strong> clinique complet, un exam<strong>en</strong> gynécologique<br />
était effectué de même qu’un frottis cervico-vaginal. 87 % <strong>des</strong> pati<strong>en</strong>tes avai<strong>en</strong>t<br />
une atteinte cutanéomuqueuse tandis qu’une atteinte muqueuse exclusive<br />
n’était notée que dans 13 % <strong>des</strong> cas. Des lésions vulvaires étai<strong>en</strong>t observées<br />
dans 51 % <strong>des</strong> cas, toujours à type d’érosions. L’atteinte <strong>des</strong> petites lèvres était<br />
la plus fréqu<strong>en</strong>te (92 %), suivie par celle <strong>des</strong> gran<strong>des</strong> lèvres (28 %), du vagin<br />
(36 %) et du col (15 %). Des symptômes, douleurs et pertes, étai<strong>en</strong>t prés<strong>en</strong>ts<br />
dans 82 % <strong>des</strong> cas alors que 18 % de ces pati<strong>en</strong>tes étai<strong>en</strong>t asymptomatiques.<br />
Sur 72 frottis interprétables, 35 % d’<strong>en</strong>tre eux étai<strong>en</strong>t normaux, 60 %<br />
inflammatoires et 6 % dysplasiques. Cette série féminine montre que l’atteinte<br />
génitale est la deuxième localisation muqueuse du PV, après l’atteinte de<br />
la cavité buccale. Elle doit être recherchée systématiquem<strong>en</strong>t, car près de<br />
20 % <strong>des</strong> femmes sont asymptomatiques, par un exam<strong>en</strong> gynécologique<br />
complet. L’atteinte génitale survi<strong>en</strong>t au cours de PV ext<strong>en</strong>sifs par ailleurs, sans<br />
être significativem<strong>en</strong>t associée à <strong>des</strong> sites topographiques particuliers. L’interprétation<br />
du frottis cervical peut se révéler délicate et <strong>en</strong> particulier la distinction<br />
<strong>en</strong>tre une atteinte spécifique du PV et une dysplasie, ce qui impose de<br />
répéter l’exam<strong>en</strong> et d’associer une biopsie du col au moindre doute. ●<br />
RÉFÉRENCE<br />
1 - Akhyani M, Chams-Davatchi C, Naraghi Z et al. Cervicovaginal involvem<strong>en</strong>t in pemphigus<br />
vulgaris: a clinical study of 77 cases. Br J Dermatol 2008; 158: 478-82.<br />
La minocycline améliore les éruptions<br />
acné-like du cétuximab<br />
Le cétuximab est un inhibiteur du récepteur à l’epidermal growth factor (EGF)<br />
utilisé dans le traitem<strong>en</strong>t du cancer colorectal métastatique. L’apparition d’une<br />
éruption papulopustuleuse acnéiforme de la face, du cuir chevelu et du tronc<br />
est un effet secondaire extrêmem<strong>en</strong>t fréqu<strong>en</strong>t dont l’int<strong>en</strong>sité (grade III) compromet<br />
parfois l’observance du traitem<strong>en</strong>t. Cette éruption est maximale <strong>en</strong>tre<br />
la 2 e et la 4 e semaine, puis elle t<strong>en</strong>d à se stabiliser, voire à diminuer avec la<br />
poursuite du cétuximab. La prise <strong>en</strong> charge de ces éruptions n’a fait l’objet<br />
pour le mom<strong>en</strong>t que de la publication de cas isolés. Il s’agit donc de la première<br />
étude monoc<strong>en</strong>trique prospective, <strong>en</strong> double aveugle contre placebo<br />
visant à étudier l’efficacité de la prise de minocycline, de l’application de<br />
tazarotène ou <strong>des</strong> 2 dans la prév<strong>en</strong>tion <strong>des</strong> éruptions acné-like induites par le<br />
cetuximab. Au J1 du traitem<strong>en</strong>t par cétuximab et pour une durée de 8 semaines,<br />
les mala<strong>des</strong> étai<strong>en</strong>t randomisés pour recevoir soit la minocycline soit le placebo<br />
et pour appliquer le tazarotène sur une hémiface. Entre octobre 2005 et<br />
juillet 2006, 48 mala<strong>des</strong> ont été inclus dont l’âge moy<strong>en</strong> était de 60 ans. 67 %<br />
d’<strong>en</strong>tre eux étai<strong>en</strong>t <strong>des</strong> hommes. 24 mala<strong>des</strong> étai<strong>en</strong>t randomisés dans le groupe<br />
minocycline, 24 dans le groupe placebo et, dans chacun <strong>des</strong> groupes,<br />
12 appliquai<strong>en</strong>t le tazarotène sur l’hémiface gauche et 12 à droite. Les évaluations<br />
étai<strong>en</strong>t faites aux semaines (S) 1, 2, 4 et 8. Les différ<strong>en</strong>ces significatives<br />
<strong>en</strong>tre le groupe minocycline et le groupe placebo <strong>en</strong> termes de nombre de lésions,<br />
d’int<strong>en</strong>sité du prurit et du rash étai<strong>en</strong>t observées à S4, c’est-à-dire au<br />
pic « physiologique » de l’éruption. À S8, il n’existait plus de différ<strong>en</strong>ce significative<br />
pour chacun <strong>des</strong> paramètres étudiés <strong>en</strong>tre les 2 groupes. Les 4 mala<strong>des</strong> ayant<br />
interrompu le cétuximab pour une éruption grade III appart<strong>en</strong>ai<strong>en</strong>t au groupe<br />
placebo versus aucun dans le groupe minocycline. Le tazarotène, irritant, n’apportait<br />
aucun bénéfice clinique. Les auteurs conclu<strong>en</strong>t qu’un traitem<strong>en</strong>t par<br />
minocycline orale est utile à la prév<strong>en</strong>tion <strong>des</strong> éruptions acné-like induites<br />
par le cétuximab au cours du premier mois de traitem<strong>en</strong>t. ●<br />
RÉFÉRENCE<br />
1 - Scope A, Agero ALC, Dusza SW et al. Randomized double-blind trial of prophylactic oral minocycline<br />
and topical tazarot<strong>en</strong>e for cetuximab associated acne-like eruption. J Clin Oncol 2007; 25: 5390-6.