Mélanome unguéal - CEDEF, Collège des Enseignants en ...

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Mosaïque
S. LY - 106a cours du Général De Gaulle - 33170 Gradignan (France)
Arrêter les AVK avant un acte de
chirurgie dermatologique: non!
Informer, assurer l’hémostase
et surveiller: oui!
Si l’arrêt d’un traitement anticoagulant avant un acte de chirurgie
dermatologique doit être discuté au cas par cas, la tendance
actuelle est de maintenir le traitement par AVK, avec un INR
contrôlé la veille de l’intervention < 3,5. Dans cette étude prospective
menée sur 3 ans, l’objectif était d’évaluer la fréquence
des complications hémorragiques au cours d’un acte de chirurgie
dermatologique chez des malades traités par warfarine et
de corréler le risque hémorragique à l’INR; 65 malades, appariés
à un groupe contrôle, ont été inclus, d’âge moyen 78 ans,
présentant une lésion située sur la tête et le cou dans 81 % des
cas, principalement de type carcinome basocellulaire (83 %).
Les actes se répartissaient de la façon suivante: exérèse/fermeture
directe (46 %), chirurgie de Mohs (27 %), greffe de peau
totale (7 %), lambeau (11 %) et cicatrisation dirigée (9 %) sans
différence significative entre les malades et les témoins. Le chirurgien
savait que le malade était traité par warfarine, sans
connaître l’INR qui était contrôlé immédiatement avant et
après l’acte chirurgical. Les saignements per et postopératoire
étaient évalués. Aucune différence significative n’était observée
entre les 2 groupes pour le saignement peropératoire.
En postopératoire, la première visite avait lieu au 5 e jour. Aucune
complication hémorragique n’était observée dans 84 % des
cas du groupe AVK versus 89 % du groupe témoin (différence
non significative). Aucune différence significative n’était observée
non plus pour les saignements dits « légers » ne nécessitant
qu’un changement du pansement. C’est, en revanche, uniquement
au sein du groupe traité par AVK que 5 malades ont présenté
un saignement postopératoire « sévère » (1 cas) ou « modéré
» (4 cas). Les actes étaient trois lambeaux, une greffe de
peau totale et une cicatrisation dirigée. L’INR de ces 5 malades
se situait au moment de l’intervention entre 1,6 et 2,5. L’évolution
était, après avis médical ou infirmier, favorable dans tous
les cas. Enfin, l’incidence des infections, des désunions, des nécroses
de lambeau ou de greffe n’était pas significativement différente
entre les 2 groupes. Cette étude prospective montre que
les actes chirurgicaux effectués chez les malades traités par warfarine
se compliquent plus souvent de saignement « modéré »
ou « sévère » en période postopératoire que chez les contrôles.
Cependant, en raison d’un trop faible effectif, les auteurs ne peuvent
démontrer une corrélation entre ce risque hémorragique
postopératoire et la valeur de l’INR, de part et d’autre de 3,5 en
particulier. Néanmoins, il semble que ce risque dépende plus de
la nature complexe du geste chirurgical (lambeau ou greffe) que
de l’importance de l’anticoagulation. Les auteurs concluent qu’il
existe plus de risque à arrêter la warfarine qu’à la poursuivre et
que tout malade sous AVK, quel que soit son INR, doit être informé
du risque hémorragique, faire l’objet d’une hémostase très
méticuleuse et d’un suivi postopératoire rapproché. ●
RÉFÉRENCE
1 - Blasdale C, Lawrence CM. Perioperative international normalized ratio
level is a poor predictor of postoperative bleeding complications in dermatological
surgery patients taking warfarin. Br J Dermatol 2008 : 158: 522-6.
150
© Nouv. Dermatol. 2008; 27 : 150
L’atteinte génitale n’est pas rare au cours
du pemphigus vulgaire chez la femme
La fréquence de l’atteinte génitale chez la femme au cours du pemphigus vulgaire
(PV) n’est pas connue mais considérée comme rare dans la littérature.
Dans cette étude iranienne rétrospective, réalisée entre avril 2005 et février
2007, 77 femmes atteintes d’un PV en poussée avec atteinte muqueuse
ont été incluses. Outre un examen clinique complet, un examen gynécologique
était effectué de même qu’un frottis cervico-vaginal. 87 % des patientes avaient
une atteinte cutanéomuqueuse tandis qu’une atteinte muqueuse exclusive
n’était notée que dans 13 % des cas. Des lésions vulvaires étaient observées
dans 51 % des cas, toujours à type d’érosions. L’atteinte des petites lèvres était
la plus fréquente (92 %), suivie par celle des grandes lèvres (28 %), du vagin
(36 %) et du col (15 %). Des symptômes, douleurs et pertes, étaient présents
dans 82 % des cas alors que 18 % de ces patientes étaient asymptomatiques.
Sur 72 frottis interprétables, 35 % d’entre eux étaient normaux, 60 %
inflammatoires et 6 % dysplasiques. Cette série féminine montre que l’atteinte
génitale est la deuxième localisation muqueuse du PV, après l’atteinte de
la cavité buccale. Elle doit être recherchée systématiquement, car près de
20 % des femmes sont asymptomatiques, par un examen gynécologique
complet. L’atteinte génitale survient au cours de PV extensifs par ailleurs, sans
être significativement associée à des sites topographiques particuliers. L’interprétation
du frottis cervical peut se révéler délicate et en particulier la distinction
entre une atteinte spécifique du PV et une dysplasie, ce qui impose de
répéter l’examen et d’associer une biopsie du col au moindre doute. ●
RÉFÉRENCE
1 - Akhyani M, Chams-Davatchi C, Naraghi Z et al. Cervicovaginal involvement in pemphigus
vulgaris: a clinical study of 77 cases. Br J Dermatol 2008; 158: 478-82.
La minocycline améliore les éruptions
acné-like du cétuximab
Le cétuximab est un inhibiteur du récepteur à l’epidermal growth factor (EGF)
utilisé dans le traitement du cancer colorectal métastatique. L’apparition d’une
éruption papulopustuleuse acnéiforme de la face, du cuir chevelu et du tronc
est un effet secondaire extrêmement fréquent dont l’intensité (grade III) compromet
parfois l’observance du traitement. Cette éruption est maximale entre
la 2 e et la 4 e semaine, puis elle tend à se stabiliser, voire à diminuer avec la
poursuite du cétuximab. La prise en charge de ces éruptions n’a fait l’objet
pour le moment que de la publication de cas isolés. Il s’agit donc de la première
étude monocentrique prospective, en double aveugle contre placebo
visant à étudier l’efficacité de la prise de minocycline, de l’application de
tazarotène ou des 2 dans la prévention des éruptions acné-like induites par le
cetuximab. Au J1 du traitement par cétuximab et pour une durée de 8 semaines,
les malades étaient randomisés pour recevoir soit la minocycline soit le placebo
et pour appliquer le tazarotène sur une hémiface. Entre octobre 2005 et
juillet 2006, 48 malades ont été inclus dont l’âge moyen était de 60 ans. 67 %
d’entre eux étaient des hommes. 24 malades étaient randomisés dans le groupe
minocycline, 24 dans le groupe placebo et, dans chacun des groupes,
12 appliquaient le tazarotène sur l’hémiface gauche et 12 à droite. Les évaluations
étaient faites aux semaines (S) 1, 2, 4 et 8. Les différences significatives
entre le groupe minocycline et le groupe placebo en termes de nombre de lésions,
d’intensité du prurit et du rash étaient observées à S4, c’est-à-dire au
pic « physiologique » de l’éruption. À S8, il n’existait plus de différence significative
pour chacun des paramètres étudiés entre les 2 groupes. Les 4 malades ayant
interrompu le cétuximab pour une éruption grade III appartenaient au groupe
placebo versus aucun dans le groupe minocycline. Le tazarotène, irritant, n’apportait
aucun bénéfice clinique. Les auteurs concluent qu’un traitement par
minocycline orale est utile à la prévention des éruptions acné-like induites
par le cétuximab au cours du premier mois de traitement. ●
RÉFÉRENCE
1 - Scope A, Agero ALC, Dusza SW et al. Randomized double-blind trial of prophylactic oral minocycline
and topical tazarotene for cetuximab associated acne-like eruption. J Clin Oncol 2007; 25: 5390-6.