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FMC en direct des associations CME from FFFCEDV’s associations Boîte aux lettres La rubrique « Boîte aux lettres » vous est réservée; n’hésitez pas à envoyer vos questions précises et pertinentes à: nouvelles.dermatologiques@wanadoo.fr. Le coordinateur de cette rubrique, le Pr J.-L. Schmutz (Servive de dermatologie - Hôpital Fournier - Nancy), y répondra ou les transmettra à des experts. Question posée par : J.-F. CUNY - Nancy (France) Alopécie androgénogénétique et finastéride Un de mes patients est sportif semi-professionnel. Il pratique la natation à un haut niveau. Il me consulte car il a une alopécie androgénogénétique et souhaiterait savoir s’il peut bénéficier d’un traitement par Propecia ® . Réponse de l’expert : Le Pr J.-L. Schmutz (Hôpital Fournier - Nancy) Le Propecia ® (finastéride) est indiqué dans l’alopécie androgénétique chez l’homme. Il s’agit d’un problème purement esthétique et d’autres thérapeutiques peuvent être proposées. Le finastéride en lui-même n’est pas susceptible de produire une amélioration de la performance ; en revanche, il peut camoufler l’usage d’anabolisants. Il est d’ailleurs inscrit sur la liste des produits interdits du world anti-doping code dans la catégorie S5 : diurétiques et autres agents masquants. Il intervient sur le profil d’expression des stéroïdes (1). Le finastéride, inhibiteur de la 5-alpha-réductase, agit sur le ratio entre le 19-norandrostérone et le 19-norétiocholanolone (2). Il est à noter que plusieurs sportifs de haut niveau ont été suspendus récemment de compétition du fait de l’usage de finastéride. En conséquence, il ne faut pas prescrire de Propecia ® chez votre patient s’il souhaite continuer à faire de la compétition. ● RÉFÉRENCES 1 - Thevis M et al. Doping-control analysis of the 5-alphareductase inhibitor finasteride : determination of its influence on urinary steroid profiles and detection of its major urinary metabolite. Ther Drug Monit 2007; 29: 236-47. 2 - Le Bizec B et al. Endogenous nandrolone metabolites in human urine: preliminary results to discriminate between endogenous and exogenous origin. Steroids 2002 ; 67 : 105-10. © Nouv. Dermatol. 2008; 27 : 149 149
FMC en direct des associations CME from FFFCEDV’s associations Mosaïque S. LY - 106a cours du Général De Gaulle - 33170 Gradignan (France) Arrêter les AVK avant un acte de chirurgie dermatologique: non! Informer, assurer l’hémostase et surveiller: oui! Si l’arrêt d’un traitement anticoagulant avant un acte de chirurgie dermatologique doit être discuté au cas par cas, la tendance actuelle est de maintenir le traitement par AVK, avec un INR contrôlé la veille de l’intervention < 3,5. Dans cette étude prospective menée sur 3 ans, l’objectif était d’évaluer la fréquence des complications hémorragiques au cours d’un acte de chirurgie dermatologique chez des malades traités par warfarine et de corréler le risque hémorragique à l’INR; 65 malades, appariés à un groupe contrôle, ont été inclus, d’âge moyen 78 ans, présentant une lésion située sur la tête et le cou dans 81 % des cas, principalement de type carcinome basocellulaire (83 %). Les actes se répartissaient de la façon suivante: exérèse/fermeture directe (46 %), chirurgie de Mohs (27 %), greffe de peau totale (7 %), lambeau (11 %) et cicatrisation dirigée (9 %) sans différence significative entre les malades et les témoins. Le chirurgien savait que le malade était traité par warfarine, sans connaître l’INR qui était contrôlé immédiatement avant et après l’acte chirurgical. Les saignements per et postopératoire étaient évalués. Aucune différence significative n’était observée entre les 2 groupes pour le saignement peropératoire. En postopératoire, la première visite avait lieu au 5 e jour. Aucune complication hémorragique n’était observée dans 84 % des cas du groupe AVK versus 89 % du groupe témoin (différence non significative). Aucune différence significative n’était observée non plus pour les saignements dits « légers » ne nécessitant qu’un changement du pansement. C’est, en revanche, uniquement au sein du groupe traité par AVK que 5 malades ont présenté un saignement postopératoire « sévère » (1 cas) ou « modéré » (4 cas). Les actes étaient trois lambeaux, une greffe de peau totale et une cicatrisation dirigée. L’INR de ces 5 malades se situait au moment de l’intervention entre 1,6 et 2,5. L’évolution était, après avis médical ou infirmier, favorable dans tous les cas. Enfin, l’incidence des infections, des désunions, des nécroses de lambeau ou de greffe n’était pas significativement différente entre les 2 groupes. Cette étude prospective montre que les actes chirurgicaux effectués chez les malades traités par warfarine se compliquent plus souvent de saignement « modéré » ou « sévère » en période postopératoire que chez les contrôles. Cependant, en raison d’un trop faible effectif, les auteurs ne peuvent démontrer une corrélation entre ce risque hémorragique postopératoire et la valeur de l’INR, de part et d’autre de 3,5 en particulier. Néanmoins, il semble que ce risque dépende plus de la nature complexe du geste chirurgical (lambeau ou greffe) que de l’importance de l’anticoagulation. Les auteurs concluent qu’il existe plus de risque à arrêter la warfarine qu’à la poursuivre et que tout malade sous AVK, quel que soit son INR, doit être informé du risque hémorragique, faire l’objet d’une hémostase très méticuleuse et d’un suivi postopératoire rapproché. ● RÉFÉRENCE 1 - Blasdale C, Lawrence CM. Perioperative international normalized ratio level is a poor predictor of postoperative bleeding complications in dermatological surgery patients taking warfarin. Br J Dermatol 2008 : 158: 522-6. 150 © Nouv. Dermatol. 2008; 27 : 150 L’atteinte génitale n’est pas rare au cours du pemphigus vulgaire chez la femme La fréquence de l’atteinte génitale chez la femme au cours du pemphigus vulgaire (PV) n’est pas connue mais considérée comme rare dans la littérature. Dans cette étude iranienne rétrospective, réalisée entre avril 2005 et février 2007, 77 femmes atteintes d’un PV en poussée avec atteinte muqueuse ont été incluses. Outre un examen clinique complet, un examen gynécologique était effectué de même qu’un frottis cervico-vaginal. 87 % des patientes avaient une atteinte cutanéomuqueuse tandis qu’une atteinte muqueuse exclusive n’était notée que dans 13 % des cas. Des lésions vulvaires étaient observées dans 51 % des cas, toujours à type d’érosions. L’atteinte des petites lèvres était la plus fréquente (92 %), suivie par celle des grandes lèvres (28 %), du vagin (36 %) et du col (15 %). Des symptômes, douleurs et pertes, étaient présents dans 82 % des cas alors que 18 % de ces patientes étaient asymptomatiques. Sur 72 frottis interprétables, 35 % d’entre eux étaient normaux, 60 % inflammatoires et 6 % dysplasiques. Cette série féminine montre que l’atteinte génitale est la deuxième localisation muqueuse du PV, après l’atteinte de la cavité buccale. Elle doit être recherchée systématiquement, car près de 20 % des femmes sont asymptomatiques, par un examen gynécologique complet. L’atteinte génitale survient au cours de PV extensifs par ailleurs, sans être significativement associée à des sites topographiques particuliers. L’interprétation du frottis cervical peut se révéler délicate et en particulier la distinction entre une atteinte spécifique du PV et une dysplasie, ce qui impose de répéter l’examen et d’associer une biopsie du col au moindre doute. ● RÉFÉRENCE 1 - Akhyani M, Chams-Davatchi C, Naraghi Z et al. Cervicovaginal involvement in pemphigus vulgaris: a clinical study of 77 cases. Br J Dermatol 2008; 158: 478-82. La minocycline améliore les éruptions acné-like du cétuximab Le cétuximab est un inhibiteur du récepteur à l’epidermal growth factor (EGF) utilisé dans le traitement du cancer colorectal métastatique. L’apparition d’une éruption papulopustuleuse acnéiforme de la face, du cuir chevelu et du tronc est un effet secondaire extrêmement fréquent dont l’intensité (grade III) compromet parfois l’observance du traitement. Cette éruption est maximale entre la 2 e et la 4 e semaine, puis elle tend à se stabiliser, voire à diminuer avec la poursuite du cétuximab. La prise en charge de ces éruptions n’a fait l’objet pour le moment que de la publication de cas isolés. Il s’agit donc de la première étude monocentrique prospective, en double aveugle contre placebo visant à étudier l’efficacité de la prise de minocycline, de l’application de tazarotène ou des 2 dans la prévention des éruptions acné-like induites par le cetuximab. Au J1 du traitement par cétuximab et pour une durée de 8 semaines, les malades étaient randomisés pour recevoir soit la minocycline soit le placebo et pour appliquer le tazarotène sur une hémiface. Entre octobre 2005 et juillet 2006, 48 malades ont été inclus dont l’âge moyen était de 60 ans. 67 % d’entre eux étaient des hommes. 24 malades étaient randomisés dans le groupe minocycline, 24 dans le groupe placebo et, dans chacun des groupes, 12 appliquaient le tazarotène sur l’hémiface gauche et 12 à droite. Les évaluations étaient faites aux semaines (S) 1, 2, 4 et 8. Les différences significatives entre le groupe minocycline et le groupe placebo en termes de nombre de lésions, d’intensité du prurit et du rash étaient observées à S4, c’est-à-dire au pic « physiologique » de l’éruption. À S8, il n’existait plus de différence significative pour chacun des paramètres étudiés entre les 2 groupes. Les 4 malades ayant interrompu le cétuximab pour une éruption grade III appartenaient au groupe placebo versus aucun dans le groupe minocycline. Le tazarotène, irritant, n’apportait aucun bénéfice clinique. Les auteurs concluent qu’un traitement par minocycline orale est utile à la prévention des éruptions acné-like induites par le cétuximab au cours du premier mois de traitement. ● RÉFÉRENCE 1 - Scope A, Agero ALC, Dusza SW et al. Randomized double-blind trial of prophylactic oral minocycline and topical tazarotene for cetuximab associated acne-like eruption. J Clin Oncol 2007; 25: 5390-6.
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