Organes génitaux internes de la femme

Organes génitaux internes de la femme
Les organes génitaux internes de la femme comportent les ovaires, les trompes
utérines, l’utérus et le vagin qui s’ouvre au niveau du périnée. Les ovaires et les
trompes sont souvent appelés « annexes » en gynécologie – obstétrique.
Organes génitaux internes de la femme. Mise en place générale :
de face de profil gauche
Morphogenèse et malformations
Sans entrer dans les détails de la morphogenèse (cf cours d’embryologie), nous
pouvons rappeler que les voies génitales féminines dérivent des conduits
paramésonéphrotiques droit et gauche (c t pmn), longeant les conduits
mésonéphrotiques (c t mn) excréteurs du mésonéphros (Mn), qui ont convergé sur la
ligne médiane et ont en partie fusionné. La partie non fusionnée a donné les
trompes, la partie fusionné l’utérus et la plus grande partie du vagin.

L’absence d’un conduit paramésonéphrotique aboutit à un utérus unicorne. Le
défaut de fusion, total ou le plus souvent partiel, à des utérus plus ou moins
cloisonnés dans le plan médian, voire un utérus double avec vagin double
(didelphe, du grec di- et δελϕυς matrice ; les Didelphes sont l’autre nom des
Marsupiaux, exemple les Kangourous, dont les petits terminent leur vie fœtale dans
la poche marsupiale, sorte de « 2 e utérus »).
Utérus unicorne Utérus septus fundique Utérus septus cervical Utérus didelphe
En convergeant, chaque conduits paramésonéphrotique croise par devant le
gubernaculum ovari qui attache l’ébauche de l’ovaire au futur plancher périnéal ; la
mise en place du mésenchyme tout autour crée des adhérences, et la partie du
gubernaculum situé entre l’ovaire et l’utérus donne le ligament propre de l’ovaire,
celle qui va de l’utérus au périnée le ligament rond de l’utérus.
L’épithélium de la partie fusionnée des tubes paramésonéphrotiques droit et gauche
prolifère, transformant ces tubes en cordons pleins, qui se recanalisent
secondairement.
Des défauts de recanalisation donnent des cloisonnements.
L’ovaire
Vagin cloisonné,
ou diaphragme vaginal
Les ovaires sont les gonades de la femme.
Ce sont des glandes mixtes, élaborant les ovocytes (fonction « exocrine ») et les
hormones féminines : œstrogènes et progestérone (fonction endocrine).
Fait important : alors que l’ensemble des organes génitaux internes sont en situation
sous-péritonéale, recouverts par le péritoine pariétal, les ovaires sont appendus au
péritoine et situés dans la cavité péritonéale. Ce sont les seuls organes réellement
intrapéritonéaux.
Ce fait s’explique par leur embryologie (leur épithélium de surface dérive de
l’épithélium cœlomique, comme l’épithélium du péritoine).
L’ovocyte est donc « pondu » (« ponte ovulaire ») dans la cavité péritonéale au
moment de l’ovulation.

Morphologie
L’ovaire a classiquement la forme d’une amande, mesurant environ 4 cm de long, 2
cm de large et 1 cm d’épaisseur. Ces dimensions varient en fonction de la phase
d’activité génitale, les ovaires involuent à la ménopause.
L’ovaire a donc :
- un grand axe, plutôt vertical chez la nullipare (= qui n’a pas encore eu
d’enfant) s’horizontalisant chez la multipare ;
- deux faces, médiale et latérale ;
- deux bords, libre et mésovarique qui donne attache au péritoine qui s’arrête
au niveau de la ligne limitante (ancien : ligne de Farre) ;
- deux extrémités, supérieure ou tubaire, par laquelle l’ovaire est « suspendu »
à son pédicule qui condense le ligament suspenseur de l’ovaire, et inférieure
ou utérine attachée à l’utérus par le ligament propre de l’ovaire (ancien : utéroovarien).
Morphologie externe Structure
Sa surface est blanche, tranchant avec la couleur plutôt rougeâtre de son
environnement in vivo tel qu’on le voit par exemple lors d’une cœlioscopie. Elle n’est
pas lisse, soulevée par la saillie des follicules en évolution, qui peuvent mesurer 1cm
de diamètre avant l’ovulation, creusée de cicatrices des follicules involués (corps
blancs).
Rappelons que cette surface est directement dans la cavité péritonéale, non tapissée
de péritoine.

Structure
Très simplement, l’ovaire comporte deux zones, le cortex et la zone médullaire.
Il est tapissé d’un épithélium cubique simple, en continuité avec celui du péritoine,
recouvrant une densification conjonctive : l’albuginée qui lui donne sa couleur
blanche, sous lequel se trouvent les follicules à différents stades évolutifs,
éventuellement un corps jaune, et les corps blancs (cf cours d’histologie)
Un épaississement de cet épithélium s’oppose à l’ovulation, les follicules sous
jacents devenant kystiques (syndrome de Stein-Leventhal).
La zone médullaire contient la plupart des vaisseaux et des nerfs, noyés dans du
conjonctif lâche.
Vascularisation et innervation
Elle est l’homologue de celle du testicule : l’artère gonadique (a. testiculaire / a.
ovarique), anastomosée avec l’artère génitale principale (a. utérine / a. du conduit
déférent). Mais chez la femme, les voies génitales connaissent un développement
particulier, et l’anastomose entre la volumineuse artère utérine et l’artère ovarique y a
une plus grande importance que l’homologue chez l’homme.
Aussi la vascularisation des organes génitaux internes de la femme sera-t-elle
étudiée de façon globale.
L’utérus et les trompes
L’utérus est un muscle lisse creux, destiné à recevoir l’embryon qui s’y implante, à
permettre son développement, et à l’expulser ainsi que le placenta à la fin de la
grossesse. De part et d’autre de l’utérus, arrivent (si l’on suit le sens de déplacement
de l’embryon) les trompes.
Les trompes sont deux conduits musculomembraneux, qui ont pour fonctions de
recueillir l’ovocyte qui la traverse (oviducte), mais aussi de laisser passage aux
spermatozoïdes déposés dans le vagin qui ont traversé la cavité utérine : elles sont
le siège normal de la fécondation et transportent l’embryon jusqu’à l’utérus.
Comme d’habitude, les terminologies anatomique, d’origine latine et médicale,
d’origine grecque sont différentes.
Utérus dérive du mot latin uterus de même sens ; le grec a deux mots : µητρα
([metra]) qui a donné en français commun la matrice, et en terminologie médicale les
mots en –mètre (myomètre,…) ou mètr- (métrite), et υστερα ([ustera]) qui a donné en
latin uterus, et en terminologie médicale les termes en hystér- (dont l’hystérie :
l’utérus était censé tourmenter la femme dont le traitement était… le mariage !).
Trompe vient du latin tuba : trompette, d’où l’adjectif tubaire ; en grec le mot σαλπιγξ
([salpigx]) de même sens a donné les termes salpinx et ses dérivés –salpinx et
salping-
Cette année, nous étudierons l’utérus en dehors de l’état de grossesse (utérus non
gravide), l’étude de l’utérus gravide sera faite dans le programme d’obstétrique.

Morphologie externe
L’utérus est grossièrement piriforme.
Il présente à décrire :
- un corps, aplati d’avant en arrière, avec un fond supérieur (en fait dirigé vers
l’avant), le fundus, deux bords latéraux mousses, et deux faces convexes,
antérieure ou vésicale et postérieure ou intestinale ; de chaque côté, la
jonction bord-fundus, ou angle, ou corne de l’utérus, est le lieu d’implantation
de la trompe utérine, en arrière de laquelle s’amarre le ligament propre de
l’ovaire, en avant de laquelle part le ligament rond de l’utérus.
- un isthme, portion plus rétrécie ;
- un col, cylindrique, autour duquel est inséré le fornix du vagin selon une ligne
oblique vers le haut et l’arrière, ce qui fait qu’elle se situe en arrière du col à la
jonction tiers supérieur-tiers moyen et en avant à la jonction tiers moyen-tiers
inférieur ; ce col a donc une portion supravaginale, visible en cœlioscopie, et
une partie intravaginale, palpable au toucher vaginal (TV) et visible lors de la
colposcopie, ( du grec κολπος [kolpos] = vagin et σκοπειν [skopein] =
examiner : on examine le vagin et le col) au cours de laquelle il peut être
biopsié s’il y a soupçon de cancer du col (dont l’une des causes fréquentes est
une IST à Papillomavirus, contre lequel existe une vaccination).
Ce col est percé en son centre de l’ostium ou orifice externe du col, dont
l’aspect est différent selon la parité : punctiforme chez la nullipare ( lui donnant
l’aspect de « museau de tanche »), il prend après le premier accouchement,
l’aspect d’une fissure transversale bordé de deux lèvres (« sourire de jeune
fille »), et devient plus déchiqueté chez la multipare (« sourire de vieille femme
édentée ») avec des fragments de muqueuse interne qui le bordent et peuvent
saigner au contact, des ectropions.
Globalement, l’utérus mesure 6,5 à 7 cm de haut, dont 4 cm pour le corps, 0,5 cm
pour l’isthme et 2,5 cm pour le col, le corps a une largeur de 4 cm, le col de 2 cm,
l’épaisseur est de 2 cm pour l’ensemble de l’organe. Ces dimensions sont un peu
plus grandes chez la multipare, l’utérus ne reprenant pas tout à fait ses dimensions
après l’accouchement.
Il est ferme au toucher ; au TV, la consistance du col est comparable à celle de la
pointe du nez…Pendant la grossesse il est mou, il devient très dur lors des
contractions, en particulier pour la délivrance (expulsion du placenta qui suit
rapidement l’accouchement).
Le segment inférieur, qui correspond à peu près à l’isthme, est une notion
obstétricale : il n’existe pas en dehors de la grossesse et se forme au cours du
travail. Il est pauvre en fibres musculaires : c’est le site électif de l’incision au cours
de la césarienne.

Morphologie externe de l’utérus et des trompes utérines de face (trompe gauche sectionnée)
Les trompes sont deux conduits flexueux et mobiles, mesurant 10 à 12 cm, allant de
l’utérus en dedans à l’ovaire en dehors, en arrière et en haut.
Chacune présente à décrire, de l’utérus à l’ovaire :
- la partie utérine, portion interstitielle, longue de 1 cm, non visible à l’examen
externe car dans l’épaisseur même de la paroi utérine, dont elle est séparée
par une fine couche conjonctive ;
- l’isthme tubaire, cylindrique et solide, de 2 à 3 mm de calibre et de 2 à 3 cm
de longueur;
- l’ampoule tubaire, longue de 7 à 8 cm, plus volumineuse : 7 à 8 mm, souvent
flexueuse et de consistance molle ; c’est le site habituel de la fécondation ;
elle s’infléchit vers l’ovaire et se poursuit par :
- l’infundibulum tubaire (ancien : pavillon de la trompe), son bord est découpé
en 10 à 15 franges dont l’une, plus longue, est appliquée sur l’ovaire par un
petit ligament : la frange ovarique ; au milieu de ces franges, la trompe
communique avec la cavité abdominale par l’ostium abdominal de la trompe :
c’est par là que normalement passe l’ovocyte accompagné de cellules de la
corona radiata, entraîné par un flux liquidien vers la trompe et l’utérus.
Morphologie interne
Le corps de l’utérus est creusé de la cavité du corps de l’utérus.
Celle-ci est quasi virtuelle, aplatie d’avant en arrière, globalement triangulaire avec
une base supérieure au niveau du fundus ; ce bord a tendance à être concave chez
la multipare. Aux angles s’ouvrent trois orifices :
- à chacun des deux angles supérieurs, l’ostium utérin de la trompe la fait
communiquer avec la partie utérine de la trompe ;
- à l’angle inférieur, l’ostium interne du col la fait communiquer avec la cavité du
col.
C’est dans cette cavité que se développe la grossesse.
C’est là aussi que l’on peut mettre un dispositif intra-utérin (DIU) ou stérilet.

Cette cavité mesure environ 3,5 à 4 cm de haut chez la nullipare.
Le col est creusé d’une cavité ovoïde, le canal cervical, communiquant en haut avec
la cavité du corps de l’utérus par l’ostium interne du col, s’ouvrant en bas dans le
vagin par l’ostium externe du col.
L’examen clinique par toucher vaginal pendant le travail permet de savoir si le
col est encore « bouclé » à l’orifice externe, ou s’il est ouvert à l’orifice externe
et bouclé à l’orifice interne, ou plus tard ouvert au niveau de ses deux orifices.
Le canal cervical, est marqué par des plis palmés (ancien : arbre de vie).
Ces plis peuvent gêner la progression d’un instrument, ou la mise en place
d’un DIU.
Il est long de 2,5 cm.
Les trompes ont un calibre interne irrégulier : environ 0,2 mm au niveau de la partie
utérine, 0,5 mm pour la partie isthmique, ce calibre est de 7 mm environ au niveau de
l’ampoule. Elles sont parcourues de plis muqueux longitudinaux, qui au niveau de
l’ampoule sont très nombreux, avec des plis jusqu’au 10 e ordre qui s’interpénètrent,
donnant à la coupe un aspect anfractueux.
Cela explique la difficulté du traitement de certaines salpingites.
La muqueuse tubaire est ciliée, pour aider à la progression de l’ovocyte puis de
l’embryon, mobilisé par les battements des cils et par le flux de liquide vers l’utérus
où il doit s’implanter.
Morphologie interne de l’utérus et des trompes utérines

Une diminution de calibre de la lumière de la trompe, en particulier au niveau
isthmique, et/ou un trouble de la dynamique ciliaire, par exemple d’origine
inflammatoire, tout en permettant le passage des spermatozoïdes beaucoup
plus petits peut entraîner une implantation de l’embryon en dehors de la cavité
utérine : c’est la grossesse extra-utérine ; dans l’ampoule, elle peut
commencer à se développer avant de se rompre dans un tableau
d’hémorragie interne ; si l’ovocyte n’a pas été capturé par l’infundibulum, il
peut être fécondé par les spermatozoïdes qui le rejoignent dans la cavité
péritonéale et l’embryon s’implanter par exemple sur les anses intestinales :
c’est une grossesse abdominale qui peut arriver à terme (naissance par
césarienne) ; parfois le fœtus mal irrigué meurt, et se calcifie : c’est un
lithopédion (λιθος [lithos] = pierre, παις ,παιδος [pais, paidos] = enfant ; cf.
pédiatrie) qui peut rester en place des années voire des décennies sans que
la femme le sache !
fundus de l’utérus
flèche blanche : ovaire droit
trompe utérine droite
GEU
Grossesse extra-utérine dans l’ampoule tubaire droite
Lithopédion mesurant 11 cm Lithopédion aspect en imagerie
Musée Flaubert et d’Histoire de la Médecine,
Rouen
La morphologie interne de l’utérus et des trompes s’étudie grâce à
l’hystérosalpingographie.

Structure
L’utérus est formé de la profondeur à la superficie de trois tuniques.
L’endomètre est la muqueuse interne de l’utérus.
Elle subit des variations cycliques (cf cours d’histologie) pour permettre l’implantation
et le développement de l’embryon ; s’il n’y a pas eu fécondation, une partie est
éliminée régulièrement, à peu près mensuellement : ce sont les règles ou menstrues.
L’endomètre peut être le siège d’adhérences entre les faces, les synéchies
utérines, de polypes, petites tumeurs bénignes, et du cancer de l’endomètre
qui est la forme habituelle du cancer du corps de l’utérus.
Des morceaux d’endomètre peuvent avoir migré en dehors de l’utérus, par
exemple dans la cavité abdominale, et saignent au moment des règles,
responsables de douleurs : c’est l’endométriose.
Au niveau de l’endocol la muqueuse est plus fine, sur l’exocol elle est comparable à
celle du vagin.
Coupe transversale passant par le corps de l’utérus
Le myomètre (µυς, µυος: muscle, et –mètre) constitue l’essentiel de la paroi de
l’utérus. Ses contractions (contractions utérines) sont nécessaires pour l’expulsion du
fœtus à la fin de la grossesse suivie de celle du placenta. Il est constitué de fibres
musculaires lisses, plus nombreuses au niveau du corps, et de tissu fibreux.
Il peut être le siège de tumeurs bénignes mais gênantes par leur volume ou
leur situation : les fibromes, ou mieux fibromyomes utérins.

Les fibres musculaires lisses du myomètre s’organisent en quatre couches plus ou
moins distinctes, de la profondeur à la superficie :
- la couche sous muqueuse, circulaire, fine, surtout présente autour des
orifices ;
- la couche vasculaire, plexiforme, épaisse ; les fibres entremêlées entourent
les vaisseaux sanguins, essentiellement de riches plexus veineux, auxquels
elles adhèrent ; après la délivrance, leur contraction comprime les vaisseaux
qui se sont ouverts du fait de l’expulsion du placenta, d’où le nom de ligatures
vivantes que leur a donnée Adolphe Pinard vers 1890
Leur atonie, par exemple après un travail épuisant, peut être responsable
d’une hémorragie de la délivrance, potentiellement mortelle (d’où la règle de
garder la femme en salle de travail et de la surveiller pendant 2h après la
délivrance).
- la couche supravasculaire, circulaire, fine ;
- la couche sous-séreuse, superficielle, mince, prolongeant les fibres
superficielles longitudinales des trompes, et se prolongeant sur les ligaments,
ainsi que dans les paramètres ; sur la ligne médiane les fibres longitudinales
peuvent être plus apparentes (ancien : faisceau de Calza).
Couche sous-muqueuse, vasculaire, supravasculaire, superficielle du myomètre du corps
Au niveau du col, les fibres musculaires sont moins nombreuses.
Certaines vont du corps au vagin à la superficie, d’autres plus
profondes du corps au col, d’autres enfin sont récurrentes du
vagin au col. Cette disposition explique l’ouverture et
l’ « effacement » du col pendant le travail.
Le paramètre est le conjonctif qui se trouve sur les côtés du corps
de l’utérus. Sur les côtés du col, il est parfois appelé paracervix.
Le péritoine pariétal tapisse le fond de l’utérus auquel il adhère et
une partie de ses faces antérieure et postérieure.
Les trompes sont tapissées d’une muqueuse ciliée et fortement plissée ; elles ont
aussi des fibres musculaires lisses, formant une couche circulaire interne et une
couche longitudinale externe ; dans la partie utérine, cette musculeuse est séparée
du myomètre par une fine couche conjonctive. Elles sont recouvertes par le péritoine
pariétal.

Le vagin
Le vagin est un conduit musculomembraneux étendu du col de l’utérus au périnée.
C’est l’organe de la copulation, c’est une voie de passage (règles, sécrétions,
nouveau-né…), c’est une voie d’exploration.
Là encore, la terminologie anatomique est latine : vagina = gaine, la terminologie
médicale est grecque : κολπος [kolpos] = vagin, donnant colposcopie, colpocèle
(prolapsus du vagin), colpopexie (sa fixation chirurgicale) mais curieusement vaginite.
Morphologie interne
Il s’implante autour du col selon une ligne
oblique vers le haut et l’arrière, ce qui fait que
son insertion en arrière du col à la jonction
tiers supérieur-tiers moyen et en avant à la
jonction tiers moyen-tiers inférieur.
Le vagin est oblique vers le bas et l’avant, plus
ou moins concave en arrière, avec une
direction un peu différente selon la pression
abdominale (il recule et se couche lors des
efforts de poussée), oblique d’environ 60° par
rapport à l’horizontale en position debout, de
30° en position allongée sur le dos (position
de l’examen gynécologique et du toucher
vaginal).
Sa cavité est virtuelle à l’état de vacuité, sauf autour du col.
Là, elle fait donc le tour du col autour duquel elle forme comme une voûte : le fornix
vaginal (ancien : culs de sacs vaginaux), plus profond en arrière qu’en avant.
Plus bas, le vagin a deux bords latéraux, parfois qualifiés parois latérales étroites, et
deux parois antérieure et postérieure.
Les parois latérales sont intimement enserrées de part et d’autre par le faisceau
pubovaginal du muscle élévateur de l’anus qui lui adhère par son fascia. La
contraction de ce muscle obture le vagin et serre son contenu.
Les contractions spasmiques de ce muscle au cours de l’orgasme sont ainsi
transmises au pénis, expliquant l’appellation de « constrictor penis » que Louis-
Hubert Farabeuf avait donné au muscle élévateur de l’anus de la femme.
De même, la contracture de ce muscle peut rendre difficile voire douloureuse
la pénétration sexuelle, ou des doigts de l’examinateur : c’est le vaginisme
supérieur.
Les parois antérieure et postérieure viennent au contact. Elles sont marquées par
des rides horizontales, donnant à ces parois, surtout la dorsale qui est la plus simple,
« l’aspect du palais d’un chien » (Ambroise Paré). Ces rides sont soulevées sur la
ligne médiane par la colonne des rides, une antérieure plus nette et une postérieure,
légèrement décalées. Sur la paroi antérieure, la colonne s’épaissit vers le bas en un
tubercule antérieur, et en haut se dédouble en regard de la région du trigone vésical
et limite un triangle à sommet inférieur : le trigone vaginal. Ces colonnes sont liées à
l’abondance du tissu vasculaire, en particulier des veines sous la muqueuse, qui en
font un tissu érectile au cours des rapports sexuels.

Structure
C’est sur cette colonne antérieure, proche de l’urèthre et
des glandes para-urèthrales, équivalents de la prostate,
que le gynécologue allemand Ernst Gräfenberg , inventeur
du DIU en 1920, a décrit en 1950 dans son article The role
of urethra in female orgasm une zone particulièrement
sensible située à environ 4 cm de l’entrée du vagin, dont la
stimulation appuyée entraînerait un orgasme particulier : le
fameux point G. Depuis, d’autres auteurs ont décrit
d’autres points vaginaux : le point A (antérieur), quelques
cm plus haut, le point P (postérieur), à mi hauteur de la
colonne postérieure, et le point C (dans le fornix, ou culde-sac
postérieur)…
Du fait de l’implantation plus haute en arrière sur le
col, la paroi postérieure est plus longue, elle mesure
environ 9 cm, la paroi antérieure 7 cm, mais il y a bien
sûr des variations individuelles (4 à 14 cm).
Ses parois élastiques permettent au vagin de se
distendre et de s’adapter au calibre de son contenu,
en particulier aux diamètres de la tête fœtale lors de
l’accouchement.
Le vagin est tapissé d’une muqueuse qui lui donne sa couleur rosée.
Cette muqueuse ne comporte pas de glande : la lubrification vaginale est un
transsudat à partir de l’abondante vascularisation sous-muqueuse, particulièrement
au cours de la phase d’excitation sexuelle.
Elle est tapissée d’un épithélium sensible aux variations hormonales qui desquame
et que l’on examine grâce au frottis vaginal.
Il abrite une flore saprophyte : la flore de Döderlein (Lactobacillus acidiphilus) qui
maintient un pH légèrement acide protégeant le vagin de l’installation de germes
pathogènes (système autonettoyant, dont la destruction par la pratique des douches
vaginales est responsable de vaginites).
Il a une musculeuse épaisse, entouré du fascia vaginal.
Orifice vaginal
Le vagin traverse le diaphragme urogénital et a un court
segment périnéal (dont nous ne reportons pas l’étude pour en
éviter le « morcellement »).
Il s’ouvre dans le vestibule par un orifice plus ou moins
obstrué par une membrane didermique horizontale, l’hymen,
qui normalement n’obture pas totalement le vagin. Dans le cas
contraire, ou imperforation hyménéale, le sang menstruel ne
peut s’écouler et s’accumule dans le vagin : c’est
l’hématocolpos, nécessitant l’ablation chirurgicale de l’hymen.
Imperforation hyménéale.
En haut, IRM montrant l’énorme distension du vagin par
l’hématocolpos, rendue possible par le caractère progressif de cette
accumulation du sang menstruel. En bas, aspect clinique

L’hymen peut se déchirer plus ou moins lors des premiers rapports sexuels, avec ou
sans saignement et parfois une douleur plus ou moins vive, et se déchire totalement
lors du premier accouchement, laissant des débris : les caroncules hyménéales.
Cette membrane est plus ou moins souple et peut se laisser distendre (« hymen
complaisant » permettant la pénétration sans rupture, ou au contraire hymen rigide,
qui n’a rien à voir avec l’âge !) ; de plus sa forme est variable : l’hymen peut être
annulaire, semilunaire, labié, frangé, cribriforme…
Hymen annulaire semilunaire labié frangé cribriforme
Caroncules hyménéales
Ces notions ont un grand intérêt médicolégal dans l’examen d’une femme qui
dit être victime d’un viol, ou plus contestable, pour établir un certificat de
virginité : l’absence de déchirure de l’hymen ne signifie pas qu’il n’y a pas eu
pénétration.
Vascularisation
La vascularisation des organes génitaux internes de la femme est donc intriquée.
La vascularisation artérielle vient essentiellement de trois artères paires :
- l’artère ovarique, née du flanc de l’aorte en regard de L2, la droite passant en
avant de la veine cave inférieure ;
- l’artère utérine, grosse branche du tronc antérieur de l’artère iliaque interne,
qui peut aussi naître d’un tronc commun avec l’artère ombilicale ;
- l’artère vaginale qui peut être double.

L’artère ovarique descend jusqu’à l’extrémité supérieure de l’ovaire, accompagnée
de veines, lymphatiques et nerfs, le tout dans une condensation conjonctive : le
ligament suspenseur de l’ovaire.
Un peu avant d’arriver à l’ovaire, elle se bifurque en deux branches : l’artère ovarique
latérale qui longe le bord mésovarique de l’ovaire, et l’artère tubaire latérale, leur
envoyant des rameaux en peigne.
L’artère utérine longe d’arrière en avant la paroi pelvienne ; arrivée en regard de
l’utérus, elle abandonne la paroi et se dirige vers l’utérus de dehors en dedans,
croisant l’uretère par en avant en regard du fornix vaginal (crosse de l’artère utérine).
Avant ce croisement, elle donne des rameaux vaginaux, en croisant elle abandonne
un rameau à l’uretère, après le croisement elle donne des rameaux cervicovaginaux
qui vont entourer le col de toutes parts.
Puis elle monte avec un trajet tortueux (réserve d’allongement) le long du bord de
l’utérus auquel elle décoche des rameaux qui pénètrent dans le corps « comme des
dagues jusqu’à la garde » ; dans l’épaisseur du corps, ces branches se divisent et se
distribuent en avant et en arrière de la cavité, la région médiane étant un peu moins
bien vascularisée.
Arrivée à l’angle de l’utérus, elle donne l’artère du fundus ; c’est surtout elle qui
vascularise le placenta s’il s’implante au fond de l’utérus, site habituel.
Puis elle donne trois terminales :
- l’artère du ligament rond qui suit celui-ci par en dessous ;
- l’artère ovarique médiale, qui suit le ligament propre de l’ovaire et vient
s’anastomoser à plein canal avec l’artère ovarique latérale, formant avec elle
l’arcade infra-ovarique.
La vascularisation de l’ovaire dépend donc de deux artères ; elle est souvent
équilibrée, mais il peut y avoir prédominance, souvent au profit de l’artère
ovarique ; en cas de prédominance de l’artère utérine, voire quand l’artère
ovarique n’arrive pas jusqu’à l’ovaire, la ligature des deux artères utérines,
obligatoire dans l’hystérectomie, entraîne une dévascularisation de l’ovaire et
une castration chirurgicale, avec les conséquences d’une ménopause
précoce.
- l’artère tubaire médiale suit la trompe par en dessous et forme l’arcade
infratubaire en venant s’anastomoser à plein canal avec l’artère tubaire
latérale.
L’artère vaginale est plus grêle, parfois elle est double.
Elle vascularise le vagin qu’elle aborde latéralement, se ramifiant en branches
étagées ; la branche la plus haut située, mais parfois c’est une branche
cervicovaginale de l’artère utérine, peut s’anastomoser avec son homologue
controlatérale pour donner l’artère azygos du vagin courant à sa face postérieure.

Vascularisation artérielle et veineuse de l’ovaire, de l’utérus, des trompes et du vagin
Variantes anatomiques de la vascularisation
artérielle de l’ovaire
Type équilibré
Prédominance de l’artère ovarique
Prédominance de l’artère utérine

Les veines suivent les artères.
Les veines ovariques sont particulièrement nombreuses et plexiformes, formant
autour de l’artère les plexus pampiniformes qui se simplifient en montant, si bien
qu’une seule veine ovarique s’abouche de chaque côté, à droite dans la veine cave
inférieure en L2-L3, à gauche au bord inférieur de la veine rénale.
Cette disposition, comparable à celle des veines testiculaires, peut entraîner
les mêmes conséquences avec des varicocèles péri-ovariennes surtout à
gauche responsables de douleurs pelviennes.
Les veines utérines et vaginales, satellites des artères homonymes, forment de part
et d’autre de volumineux plexus qui se réunissent et se drainent dans la veine iliaque
interne ; elles n’offrent pas de particularité.
Les veines des trompes sont tributaires des veines ovariques ou des veines utérines
selon le segment de trompe considéré.
Lymphatiques.
Les vaisseaux lymphatiques de l’ovaire suivent les veines ; le courant principal monte
donc jusqu’au 1 er relais dans un lymphonoeud de la chaîne latérocave inférieure vers
L2-L3 pour l’ovaire droit, de la chaîne latéro-aortique sous la veine rénale gauche
pour l’ovaire gauche. Le courant vers le lymphocentre iliaque interne est accessoire.
L’infundibulum tubaire a le même drainage lymphatique que l’ovaire, l’isthme comme
le fundus utérin, celui de l’ampoule est partagé entre les deux.
Le fundus utérin se draine au moins en partie en suivant le ligament rond dans les
nœuds inguinaux superficiels et profonds. Les lymphatiques du corps vont
essentiellement vers le courant médial et accessoirement intermédiaire la chaîne
iliaque externe et le nœud obturateur, ceux du col et ceux du vagin vers l’arrière :
lymphonoeuds sacrés, du promontoire et iliaques internes, la partie la plus basse du
vagin se drainant aussi vers les nœuds inguinaux superficiels.
Pour résumer simplement ce drainage lymphatique :
- l’ovaire se draine vers les nœuds lombaires ;
- la trompe se partage entre ovaire et utérus ;
- pour l’utérus, plus on est bas, plus le drainage d’antérieur devient latéral puis
postérieur ;
- le vagin se draine vers l’arrière, et vers les nœuds inguinaux pour sa partie
périnéale.

Innervation
Vascularisation artérielle, veineuse et lymphatique
de l’ovaire, de l’utérus, des trompes et du vagin
L’ovaire est innervé par le plexus ovarique venant du ganglion aorticorénal.
L’utérus, les trompes et le vagin sont innervés par les plexus hypogastriques
inférieurs qui donnent les plexus utérovaginaux accompagnant les artères. Cette
innervation viscérale apporte la motricité et recueille la sensibilité viscérale
(distension et douleur principalement).
La sensibilité somatique du vagin ne concerne que la partie basse (1/4 ou 1/5
inférieur) seule partie sensible au tact et à la température ; la partie antérieure est
mieux innervée. De nombreux mécanorécepteurs se trouvent dans sa musculeuse
et dans le septum urèthrovaginal. Cette sensibilité est véhiculée par la branche
périnéale profonde du nerf pudendal.

Explorations
L’examen clinique est essentiellement basé sur l’interrogatoire, la palpation et le
toucher vaginal (TV) ; au cours de celui-ci, la poussée sur le col rapproche le corps
de la paroi abdominale et permet d’en percevoir le fundus, la poussée sur cette paroi
fait descendre le col à la rencontre des doigts intravaginaux : c’est le toucher
bimanuel. Le TV permet éventuellement de palper les « annexes » sur les côtés.
Le col est vu à l’examen direct par mise en place d’un speculum dans le vagin, mieux
au cours de la colposcopie (idem avec colposcope, sorte de grosse loupe
binoculaire), le corps, les trompes et les ovaires lors de la coelioscopie.
L’imagerie comporte l’échographie, l’hystérosalpingographie pour visualiser les
cavités et l’état et la perméabilité des trompes, et l’imagerie en coupe, principalement
l’IRM.
Hystérosalpingographie normale
Utérus unicorne Utérus cloisonné
Accouchement sous IRM, quelques IRM montrant un fibromyome sous-séreux
secondes avant la naissance (Berlin, 10déc.2010)