Pathologie des ongles du sujet âgé - Les Entretiens de Bichat

Les Entretiens
de Bichat
15 sept. 2012
Salle 353
12 h – 12 h 20
Résumé
Les microtraumatismes répétés par inadéquation orteilschaussant,
les troubles biomécaniques qui vont de pair
avec un affaissement progressif de la plante des pieds et
une diminution de l’élasticité des ligaments, jouent un rôle
prépondérant, avec l’athérosclérose, dans l’apparition d’un
dysfonctionnement de l’appareil unguéal.
Ces troubles comportent une modification de l’état physiologique
normal ; une tendance à l’hyperkératose des structures
de la région ; un risque d’incarnation ; une fréquence
des infections myco-bactériennes, enfin une propension à
l’apparition de certaines tumeurs.
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mots-clés
Ongle du vieillard, athérosclérose, orteils en marteau, chevauchement
des orteils, tumeurs de l’appareil unguéal, onycholyse,
pyocyanique
84 - © Les Entretiens de Bichat 2012
Pathologie des ongles du sujet âgé
R. Baran*
* Cannes
Certaines onychopathies se rencontrent volontiers chez le sujet
âgé, d’autres, déjà existantes, s’aggravent avec l’âge (1-3) .
Les microtraumatismes répétés par inadéquation orteils/chaussant
et les troubles biomécaniques (4) (orteil en marteau, hallux
rigidus, hallux valgus, chevauchement des orteils, rotation
externe du 5ème orteil) vont de pair avec un affaissement progressif
de la plante et une diminution de l’élasticité des ligaments.
L’insuffisance artérielle joue également son rôle dans le
concert des altérations unguéales.
L’athérosclérose a une part prépondérante dans l’apparition
de certains troubles, même en l’absence d’oblitération vasculaire
manifeste (5) . On constate des modifications importantes
du tissu élastique du derme du lit unguéal et une
augmentation de la taille des cornéocytes. Contrairement
à ce que l’on observe chez l’adulte jeune, on note une inégalité
et une irrégularité dans le renouvellement des cellules
matricielles. Ces variations sont probablement responsables
de l’accentuation du relief des lignes longitudinales de
l’ongle. La présence de volutes cellulaires surtout dans les
Dermatologie
couches supérieures de la matrice proximale, correspondrait
aux «corps pectinés» de la tablette, témoins de restes cellulaires
au noyau aplati, entouré d’un matériel éosinophile.
Ces formations parfois observées dans l’ongle normal sont
plus fréquentes dans l’ongle sénile.
Schématiquement les onychodystrophies du sujet âgé résultent :
1. de modifications de l’état physiologique normal de l’appareil
unguéal
2. d’une tendance à l’hyperkératose des différentes structures
de la région
3. d’un risque d’incarnation unguéale
4. d’une fréquence des infections mycobactériennes
5. d’une propension à l’apparition de certaines tumeurs.
1. Modifications de l’état physiologique normal
de l’appareil unguéal
On peut dire que la croissance de l’ongle est inversement proportionnelle
à celle de l’âge, 6 mais cela ne retentit en rien
sur l’épaisseur de la tablette. On a avancé que la croissance
unguéale se poursuivait après la mort, en fait, les mitoses
commencées avant la mort vont simplement jusqu’à leur
achèvement.
L’accentuation du relief des lignes longitudinales des tablettes
unguéales des mains se rencontre avec une certaine fréquence,
même en l’absence d’arthrite rhumatoïde.
S’il existe une tendance à la platonychie, voire à la koïlonychie
aux doigts, l’hippocratisme unguéal n’est pas exceptionnel, en
particulier chez le bronchiteux chronique.
La fragilité des ongles des mains, fins, secs, cassants avec fissure
distale s’oppose à la rigidité des ongles des pieds, plus épais
et plus durs. La couleur est souvent terne, opaque, grisâtre et
la lunule absente. Cette coloration est parfois confondue avec
une leuconychie apparente par modification des tissus sousunguéaux.
L’aspect d’ongle équisegmenté, blanchâtre dans
sa moitié proximale et rose dans sa portion distale s’observe
également en dehors de toute insuffisance rénale, comme on
l’avait pensé.
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2. Tendance à l’hyperkératose des différentes structures
de la région (7)
L’hyperkératose peut intéresser l’ongle lui-même, de façon harmonieuse
: c’est l’onychauxis ou pachyonychie. L’ongle apparaît
parfois comme stratifié. L’hyperkératose sous-unguéale des
orteils est faite d’une production dure ou friable dont la désintégration
progressive est responsable de l’onycholyse. Au gros
orteil l’onycholyse de la région externe, parfois discrètement
hémorragique, résulte souvent d’un chevauchement même
léger du deuxième orteil sur le gros orteil par compression de
la chaussure.
Sous l’influence des facteurs biomécaniques, les tissus sousunguéaux
peuvent également être responsables de phénomènes
hyperkératosiques douloureux à type de kératome nucléé (cor
sous-unguéal) ou d’onychophosis sur les replis latéraux ou les
gouttières latérales.
Au cours de l’insuffisance artérielle les ongles et souvent les
tissus environnants participent ensemble à cette tendance à
l’hyperkératose qui se limite, habituellement, au bord interne
de la phalange distale du gros orteil lorsqu’il est dévié par l’hallux
valgus.
L’onychogryphose définit un ongle long, contourné en corne de
bélier, déformant habituellement le gros orteil. Cette dystrophie
traduit à la fois une hyperplasie du lit et un épaississement de
la tablette qui devient brunâtre, opaque, barrée de stries transversales.
Rien n’est plus étonnant que le comportement de ces
sujets âgés qui assistent impassibles à la croissance progressive
de leurs ongles en tire-bouchon, qu’ils conservent en découpant
l’extrémité du toit de leur chaussure...
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3. Le risque d’incarnation unguéale (8)
L’hypercourbure transversale des gros orteils se traduit parfois
par un ongle en tuile de Provence, caractérisé par un parallélisme
rigoureux de ses bords. Mais il arrive que cette hypercourbure
détermine un ongle en volute, en pince ou en cornet. L’hypercourbure
transversale augmente progressivement vers la partie
distale où les bords latéraux enserrent les tissus mous qu’ils
pincent sans rompre nécessairement l’épiderme du lit. C’est en
agissant comme des leviers que les bords latéraux maintiennent
une striction permanente sur la lame qu’ils déforment. Les phénomènes
hyperalgiques ne sont pas rares. La physiopathologie
de l’ongle en pince acquis fait appel à l’élargissement de la base
de la phalange distale où des exostoses sont fréquentes.
L’hypertrophie du bourrelet latéral, qu’explique une compression
chronique, peut s’accompagner d’une plicature unguéale
latérale, susceptible de léser la gouttière unguéale homologue
et de provoquer des signes fonctionnels.
A côté de cette forme d’incarnation, les ongles du sujet âgé réagissent
comme ceux de l’adulte jeune, à la taille incorrecte des
ongles. Le problème est aggravé dans la mesure où les patients
ont la vue basse, l’articulation raide, le geste malhabile et une
neuropathie atténuant la sensibilité du pied. La pression exercée
par des chaussures inadaptées qu’aggrave l’insuffisance artérielle
latente (avec ou sans diabète), pose un problème sérieux
Dermatologie
par suite de l’inadaptation du flux circulatoire à une demande
accrue. (9) Les conséquences infectieuses et le risque de gangrène
sont réels, en particulier par compression distale des tissus sousunguéaux
par l’intermédiaire d’un ongle anormalement épais.
4. Fréquence des infections mycobactériennes
Comme chez l’adulte jeune on retrouve les trois grands groupes
de champignons : dermatophytes, levures et moisissures (10) et,
avec une certaine fréquence, l’infection à Pseudomonas.
Environ 32 % des patients de 60 à 70 ans sont atteints d’onychomycose
; ce pourcentage s’élève à 48 % à partir de 70 ans.
Les candidoses sont plus communes aux mains qu’aux pieds,
leur fréquence tient du caractère invétéré des paronychies chroniques,
en particulier chez la femme. L’insuffisance circulatoire,
plus ou marquée, des extrémités explique leur pérennité, malgré
la disparition du Candida par un traitement bien conduit.
Aux pieds on constate que la forte proportion des dermatophytes
chez l’adulte jeune, avec en tête Trichophyton rubrum,
fléchit de façon importante après soixante ans au profit des
moisissures. Les champignons saprophytes n’attaquent jamais
une kératine normale, on conçoit donc toute l’importance des
facteurs biomécaniques, traumatiques et vasculaires dans leur
apparition. Récemment, on a insisté sur la prévalence de Candida
ciferii dans les ongles de sujets âgés souffrant de troubles
trophiques (11) .
5. Propension à l’apparition de certaines tumeurs (12)
Parmi les tumeurs bénignes, le pseudo-kyste mucoïde est souvent
associé à une ostéo-arthrite des phalanges distales. Les verrues
ne sont pas exceptionnelles.
Dans les tumeurs malignes nous avons pu vérifier la fréquence
de la maladie de Bowen et de l’épithélioma spino-cellulaire.
Toutefois, ces cancers sont peu évolutifs et ne se compliquent
pas de métastases dans les conditions habituelles. Mais ils sont
souvent polydactyliques.
Le mélanome malin est particulièrement fréquent après la soixantaine,
en particulier aux trois premiers doigts et aux gros orteils.
traitement des alterations ungueales du sujet âgé
Le traitement est sans effet sur l’accentuation du relief des lignes
longitudinales ; de plus le ponçage risque de fragiliser la tablette.
Le concours d’un pédicure-podologue permet de limiter l’importance
de l’hypercourbure transversale de la tablette en plaçant
une orthèse dans les formes peu avancées. Les hyperplasies
unguéales bénéficieront d’une abrasion répétée à intervalles
réguliers à l’aide d’un appareil rotatif.
Les indications d’un traitement antimycosique doivent être soigneusement
pesées chez des malades polymédicamentés. Si un tel
traitement est décidé, il devra être court avec les antifongiques systémiques
et locaux modernes. Le fluconazole, à raison de 150 mg
en une prise par semaine pourrait être un traitement séduisant.
Les mycoses doivent être traitées différemment aux mains
qu’aux pieds. Une double paire de gants (coton et plastique)
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sera le meilleur garant de la protection des ongles d’une maîtresse
de maison. Les antifongiques locaux actuels ont une activité
anticandidosique remarquable.
Aux pieds, le traitement varie selon la nature du champignon.
Alors que les dermatophytes réagissent favorablement à la terbinafine
(à éviter chez les patients soumis aux anticoagulants
ou à la digoxine par ex.), les saprophytes sont moins sensibles
aux antifongiques oraux. C’est dire tout l’intérêt de l’association
urée-bifonazole chez les sujets âgés, suivie d’un traitement préventif
par les dispositifs transunguéaux antifongiques (ciclopirox
à 8 % et amorolfine à 5 %).
La fragilité unguéale exige le port d’ongles courts. L’application
de topiques facilitant l’hydratation de la tablette unguéale peut
être bénéfique.
RéFéRENcEs
1 - Baran R. Nail care in the ‘golden years’ of life. Curr Med Res Opin 1982; 7
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(ed), pp 315-330, 1985. Churchill Livingstone, Edinburgh.
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12 - Baran R. The nail in the elderly. Clin Dermatol 2011; 29: 54-60.
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