01.07.2013 Views

Embryologie du système lacrymal - Faculté de Médecine et de ...

Embryologie du système lacrymal - Faculté de Médecine et de ...

Embryologie du système lacrymal - Faculté de Médecine et de ...

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

1. Fiche d'exploitation:<br />

IDENTITE<br />

Nom <strong>et</strong> prénom…………………………………<br />

Age………………………………………………<br />

Sexe: F M<br />

Origine <strong>et</strong> lieu <strong>de</strong> rési<strong>de</strong>nce:<br />

Numéro téléphone:<br />

Numéro <strong>de</strong> dossier:<br />

MOTIF DE CONSULTATION<br />

Epiphora oui non<br />

Dacryocystite chronique oui non<br />

Tuméfaction <strong>de</strong> l'angle interne <strong>de</strong> l'œil oui non<br />

Délai <strong>de</strong> consultation………………….<br />

Coté atteint: droit gauche<br />

ATCD<br />

Tares connues oui non<br />

Radiothérapie <strong>de</strong> la face oui non<br />

Traumatisme maxillo-facial oui non<br />

Traumatisme <strong>de</strong>s voies <strong>lacrymal</strong>es oui non<br />

Chirurgie ORL endonasale oui non<br />

ATCD <strong>de</strong> DCR externe oui non<br />

ATCD <strong>de</strong> DCR endonasale oui non<br />

64

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!