Décembre - Nervure Journal de Psychiatrie

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LIVRES
■ COLLOQUE
L’entreprise interrogée par
le handicap psychique
Claire Le Roy-Hatala et Jean-
François Coldefy
Coordinateurs du numéro
FASM Croix-Marine, 14 €
Au-delà de la rémunération qu’il apporte,
le travail reste une source majeure
de reconnaissance sociale et
contribue à renforcer l’estime de soi,
même si l’on confond souvent reconnaissance
sociale et salariat. On
assiste alors à ce paradoxe que des
personnes exclues du travail s’enferrent
dans une recherche éperdue
d’un emploi salarié, dans le déni de
leurs troubles ou le refus d’une reconnaissance
de travailleur handicapé,
tandis que dans le même temps
les entreprises fabriquent du handicap,
quitte à récupérer celui-ci pour
valoriser leurs statistiques du nombre
de personnes handicapées qu’elles
accueillent comme l’évoquent plusieurs
contributions de ce numéro.
La Loi du 11 février affirme également
que les personnes concernées
ont droit à une compensation. Mais
s’il faut reconnaître que pour les personnes
en situation de handicap psychique,
la mise en place des GEM
considérés comme une forme de compensation
collective, constitue une
avancée remarquable, il faut aussi
s’interroger sur les formes de compensation
qu’il faudrait inventer dans
le champ du travail et de l’entreprise.
C’est une contribution à cette réflexion
que propose ce numéro qui montre
que la seule expertise des psy ne suffit
pas et que de nouveaux partenariats
doivent se développer.
Gouvernement et
gouvernance des territoires
Dossier réalisé par Patrick Le
Galès
Problèmes politiques et sociaux
mars 2006 n°922
La Documentation Française, 9,20€
Les limites des modes d’action publique
fondés sur une vision centralisée
du rôle de l’Etat ont conduit à
l’apparition d’autres modes de pilotage
que l’on désigne sous le terme
de « gouvernance ».
La gouvernance peut être définie
comme un processus de coordination
d’acteurs, de groupes sociaux,
d’institutions pour atteindre des buts
discutés et définis collectivement.
Dans un contexte de décentralisation,
d’européisation et de mondialisation,
elle amène à repenser les manières
de gouverner, à construire un
intérêt général rattaché à un territoire
et à mettre en œuvre des stratégies
collectives. Dans ce cadre plus ouvert,
les expérimentations se sont
multipliées, qu’il s’agisse de pratiques
de gestion, de concertation, d’élaboration
de projets et d’un intérêt collectif
territorialisé, de création de
réseaux et de coalitions. Des organisations
variées participent au gouvernement
ou à la gouvernance locale
(sociétés d’économie mixte,
associations, promoteurs, entreprises
de services urbains, chambres de commerce
et d’industrie, PME ou grandes
entreprises, artisans,...), à côté des
consultants désormais très présents.
Tout ceci contribue à faire évoluer le
rôle du politique.
On assiste à une transformation dans
le rapport entre élus et citoyens, entre
régulation politique et intervention
de la société civile qui va dans le sens
de l’autonomie des différents acteurs,
de la juridicisation des relations et
des conflits, de la concertation. Cependant,
les gouvernements locaux
restent bien présents, leur expertise
et leur influence politique tendant
plutôt à s’accroître.
schizophrénie, la psychose maniacodépressive...)
et les faits divers (dont le
plus tristement célèbre est le double
meurtre de Pau)...
De fait, par la diversité des sujets abordés,
la psychiatrie a trouvé une place
importante dans les médias. Elle occupe
le terrain. Dans tous les cas, on ne
peut certainement pas dire qu’elle en
est absente, surtout si l’on compare à la
place qu’elle avait il y a quinze ou vingt
ans. A l’époque, la psychiatrie était très
peu abordée. Quand elle l’était, les
reportages privilégiaient son côté spectaculaire
: la folie, le fou dangereux,
l’enfermement dans des unités spécialisées...
Aujourd’hui, les médias privilégient
davantage une santé mentale plus
« banale », plus dédramatisée dans les
rubriques « psycho » de la presse féminine,
comme dans certaines émissions
de télévision, les patients racontent leur
dépression, leurs troubles bipolaires,
leur boulimie. Ils témoignent de la
maladie mentale comme ils parleraient
du psoriasis ou du cancer. Sans honte,
sans gêne. A des heures de grande
écoute. Dans des émissions où l’audimat
« cartonne » : Envoyé spécial, Ça se
discute, Zone interdite... Dans des
magazines au tirage très important :
Marie-Claire, Elle etc. Un tabou est
donc tombé. Certains troubles mentaux
sont même surmédiatisés : l’hyperactivité
de l’enfant ou la dépression,
par exemple, car ils sont aussi, il faut
bien le dire, l’objet d’un marketing sousjacent
et très actif.
Revers de la médaille de cette médiatisation
de la santé mentale : certains
troubles, à force d’être banalisés, paraissent
peut-être plus anodins qu’ils ne le
sont. L’anorexie en est sans doute
l’exemple le plus frappant : tant de
jeunes filles sont venues raconter
devant les caméras leurs difficultés à
se nourrir, leur mal-être, on a tant pointé
du doigt l’anorexie des top-models,
que l’on a presque fait de cette maladie
une maladie de civilisation, le symptôme
d’une jeunesse qui se cherche. Estce
que l’anorexie est toujours perçue
par le public comme une maladie mentale
? Une maladie mentale grave, qui
nécessite une prise en charge médicale
? Qui peut conduire à la mort ? Ou
n’est-elle plus, aux yeux des néophytes,
qu’un désir de maigreur de jeunes filles
victimes de la mode ? On peut se poser
la question.
Quels enjeux pour la psychiatrie
d’aujourd’hui ? Quel avenir pour
la psychiatrie ?
Pour Richard Rechtman, psychiatre et
anthropologue, il est vrai que la santé
mentale est très présente dans le débat
actuel, dans les magazines et les conversations
quotidiennes. De ce point de
vue, on peut considérer qu’il s’agit
d’une bonne nouvelle pour les psychiatres.
Cependant, cette soudaine
visibilité de la santé mentale traduit un
changement de société. Il convient ainsi
de relever un paradoxe apparent :
jamais les psychiatres n’ont été, à ce
point, sollicités sur la scène sociale,
jamais la psychiatrie n’a connu une
telle visibilité publique, mais non plus le
sort des malades mentaux n’a semblé
plus incertain.
Du point de vue de la société, la santé
mentale est un enjeu majeur de gouvernance.
Il n’existe pas de définition
précise de la souffrance psychique, mais
on peut l’envisager comme « la souffrance
expérimentée par quelqu’un qui
n’est pas malade mental ». Le devenir
des nouvelles formes d’une souffrance
psychique touchant préférentiellement
les sujets réputés « normaux »
semble ainsi cristalliser les espérances
d’une santé mentale positive.
Aujourd’hui, on s’adresse à une population
réputée normale, dont on entend
la souffrance, laquelle va également
permettre de légitimes des actions
publiques. Cependant, certains restent
exclus de ce nouveau langage, comme
les chômeurs ou les malades mentaux,
qui ne réussissent pas à saisir les modalités
contemporaines de l’expression
publique. Ceux dont on ne parle pas,
bien qu’ils souffrent, restent donc totalement
invisibles dans notre société.
La psychiatrie a longtemps servi cette
conception en gérant la maladie mentale,
la déviance, la folie. Ainsi, on a
traité le problème de la maladie mentale
comme celui de la misère. En tant
que clinicien et citoyen, Richard Rechtman
estime que l’action principale à
mener consiste à restaurer une cruciale
part de subjectivité.
Un regard sur la folie
Patrick Coupechoux (journaliste, auteur
de Un monde de fous. Comment notre
société maltraite ses malades mentaux,
Ed Seuil 2006) a indiqué en préambule
qu’au terme d’une longue enquête
menée pour réaliser son ouvrage, il
n’a quasiment entendu parler du problème
de la folie autrement que par
le biais de la dangerosité. Même les
chaînes de télévision les plus respectables
contribuent à ce phénomène.
Quelle que soit leur responsabilité, la
question du regard porté sur la folie
ne dépend pas uniquement des médias,
mais de la société elle-même. Le regard
posé par celle-ci sur la folie a, en effet,
bien évolué depuis le Moyen Age. A
partir du Front populaire et de l’aprèsdeuxième
guerre mondiale, un fort
mouvement de désaliénisme a vu le
jour. Pour la première fois, il était clairement
formulé que la folie appartenait
à l’humanité et surtout, à la richesse
de l’humanité. Il fallait donc faire en
sorte que les fous puissent vivre avec les
autres hommes.
Il semble que la tendance actuelle
consiste à revenir à l’enfermement, à
une maîtrise de la folie. Cela n’est pas
étranger au fonctionnement social
actuel marqué par la compétition entre
les individus, avec ses corollaires, l’exclusion
et l’abandon des plus faibles : la
société ne sait que faire des chômeurs,
des personnes âgées, des handicapés,
des malades mentaux. Le vieux thème
de l’inutilité sociale refait surface.
Comme toujours, la folie interroge.
Cependant, celui-ci n’est plus une collectivité
articulée autour de solidarités.
Aujourd’hui, la société néolibérale place
les individus dans une permanente
concurrence, dans le « chacun pour
soi ».
Ainsi, la vision de l’homme est en train
se modifier. La pensée dominante n’en
fait que le produit de la physiologie ou
de la génétique. Il ne s’agit pas, évidemment,
de nier l’importance des
recherches effectuées dans ce domaine.
Mais la vision biologique de l’existence
liée à de puissants intérêts économiques
et à une vision managériale et technocratique
qui recherche uniquement l’efficacité,
conduit à la négation du sujet.
A un moment donné, la personne disparaît
au profit d’un simple profil, d’un
objet qu’il faut « gérer ».
L’un des aspects de cette gestion est
la « criminalisation » de la folie. A été
présenté récemment un projet de loi de
prévention de la délinquance, qui assimile
malades mentaux et dangerosité.
Ce projet produit un amalgame inquiétant
entre malade mental et délinquant,
et remet au goût du jour l’idée du fou
dangereux. Obsédée par la sécurité,
notre société entend maîtriser la folie et
ravive la peur du fou, en assimilant
folie et dangerosité, en associant délinquants,
criminels et malades mentaux.
Ensuite, nous avons aujourd’hui une
vision très technocratique de la maladie
mentale. Pour faire face à l’urgence,
on fait appel à l’hôpital et à la médication.
Pour régler le problème de la
« chronicité », on repousse ceux qui
souffrent dans les bras du social. Les
fous sont ainsi rejetés au bout de la
longue chaîne des exclus. On les retrouve
dans les familles, dans la rue, en prison
; laquelle prend la place, pas même
de l’asile, mais de l’hôpital général, du
« grand renfermement » du XVII e siècle,
décrit par Michel Foucault dans son
Histoire de la folie à l’âge classique.
La question essentielle ne consiste donc
pas à se figer sur le passé, mais à tenir
bon sur la vision humaniste de la folie
que les désaliénistes du secteur et de la
psychothérapie institutionnelle d’aprèsguerre
avaient développée. La société
dans son ensemble doit prendre
conscience de l’urgence à regarder de
nouveau le fou comme un autre soimême.
L’enjeu de la réhabilitation des
patients en psychiatrie
Pour Alain Nicolet, psychiatre et Président
de la Clinique Pen An Dalar, en
réalité, le grand enfermement est notre
regard sur la maladie. S’il est vrai que la
presse spécialisée a accompli de grands
progrès, la presse généraliste, quant à
elle, a encore beaucoup à faire. Il
conviendrait que cette dernière change,
pour faire évoluer l’information du fait
divers vers le fait médical (ce qui intéresse
actuellement la presse autour de
la maladie mentale est davantage le
premier). De fait, il existe plusieurs
manières de relater un même événement.
Nous avons besoin d’être accompagnés
sur le thème de l’éducation en
matière de santé mentale.
Par ailleurs, la notion de guérison doit
être évoquée comme un noeud central
: la guérison peut parfois consister
à aller mieux, à faire le deuil de certaines
ambitions. Toutes les personnes
imprévisibles sont-elles des malades
mentaux ? Il s’agit là d’une question
importante, qui renvoie à la stigmatisation
de la maladie mentale.
Au-delà de leur propre maladie, les
patients souffrent de troubles qui touchent
à leur estime de soi et à leurs
liens sociaux. Du fait de la peur de la
récidive ou de la décompensation, les
patients tombent alors dans les pathologies
secondaires de la maladie que
sont les stratégies d’adaptation, les
échecs familiaux, les troubles cognitifs,
les conduites antisociales et les échecs
professionnels. Il faut apprendre aux
patients à vivre avec et veiller à ne pas
passer notre temps à leur renvoyer des
images non valorisantes.
N°9 - TOME XIX - DÉCEMBRE 2006/JANVIER 2007
On ne peut qu’être favorable à une
déontologie de l’information psychiatrique
et déplorer le très faible nombre
d’études sur les termes utilisés dans la
maladie mentale. La presse doit nous
aider à faire connaître les progrès réalisés
et à confirmer que lorsqu’un
patient est pris en charge, il va mieux et
que son pronostic s’en trouve amélioré.
Il convient aujourd’hui d’imaginer des
principes de réhabilitation psychosociale
qui considèrent qu’audelà des
symptômes, l’évolution des habilités
sociales et relationnelles est essentielle.
Le regard extérieur que les soignants et
la société portent sur les maladies mentales
est l’un des facteurs de la guérison
et de l’amélioration de l’état des
patients.
Santé mentale : un
avenir en forme de défi
politique
Une volonté politique
Denis Reynaud (secrétaire général de
l’UNCPSY et Directeur de la Clinique
du Mont Suplan) a énuméré les six
défis essentiels qui ont été relevés par
I’UNCPSY.
• Convaincre le pouvoir politique de
donner une véritable priorité à la psychiatrie.
Lorsque l’on examine ce qui se
passe dans nos établissements, on
constate un effet de ciseau entre une
demande de soins en augmentation
constante et une offre qui ne cesse
d’être réduite.
• Stopper la montée en puissance irraisonnée
de la « psychiatrisation » de la
société. Il faut distinguer ce qui relève
du social de ce qui relève du psychiatrique.
• Se garder de « judiciariser » la psychiatrie.
Comme bien d’autres secteurs
de la société, la psychiatrie est malheureusement
de plus en plus soumise
à une forme de « judiciarisation ».
• Ne plus penser à la psychiatrie uniquement
en termes de coûts. Il s’agit
également d’envisager la psychiatrie en
termes de ressources (nombre de journées
de travail rendues à la société,
nombre de personnes ayant quitté leur
La dépression semble plus fréquente chez les
femmes et chez les personnes isolées, selon une
étude de la Drees
Les femmes présentent entre 1,5 et deux fois plus de risques de vivre un épisode
dépressif que les hommes, montre une étude de la Direction de la recherche
des études de l’évaluation et des statistiques (Drees)*, qui met aussi
en évidence la vulnérabilité des personnes isolées à cette pathologie.
Pour étudier les facteurs de risque des épisodes dépressifs en population générale,
la Drees a repris trois études sur ce thème : l’enquête en santé mentale
en population générale 1999-2003 (OMS et Drees), le baromètre santé
2004-05 de l’Institut national de prévention et d’éducation à la santé (Inpes)
et l’enquête décennale santé 2002-03 (Insee et Drees).
L’analyse montre qu’à âge, formation, situation conjugale et professionnelle
identiques, une femme présente entre 1,5 et deux fois plus de risques qu’un
homme de vivre un épisode dépressif. Cet écart entre hommes et femmes
face aux troubles dépressifs doit cependant être nuancé, en raison d’un éventuel
biais de sous-déclaration. Il semble que la situation économique et sociale
soit étroitement liée au risque de dépression : le tissu familial et relationnel
et l’insertion professionnelle diminuent le risque de troubles dépressifs.
Le risque d’un célibataire de vivre un épisode dépressif est entre 1,5 et 2,4
fois plus élevé que pour une personne mariée. L’analyse montre aussi que
les circonstances d’une rupture d’un couple (deuil ou séparation) influent sur
le risque dépressif.
Concernant l’impact de l’activité professionnelle, l’étude montre que la prévalence
de l’épisode dépressif parmi les personnes qui occupent un emploi
est de un ou trois points moins élevée que celle des personnes qui ne travaillent
pas. L’étude montre également que le risque de vivre un épisode dépressif
n’est pas constant tout au long de la vie. Même si l’impact de l’âge sur
la dépression est moins marqué que celui des conditions de vie personnelles
et professionnelles, il semble que les personnes âgées de 60 à 75 ans sont
moins vulnérables aux troubles dépressifs que les plus jeunes.
Cette observation mérite cependant d’être nuancée, car les personnes vivant
en institution (maison de retraite ou structures médicalisées) sont peu ou pas
représentées dans les échantillons étudiés. Enfin, l’étude montre que les facteurs
de risque d’ordre économique et social restent prépondérants pour les
épisodes dépressifs majeurs. ■
B.L.
*Etudes et résultats n°545, décembre 2006, Facteurs de risque des épisodes dépressifs en
population générale