Décembre - Nervure Journal de Psychiatrie

More documents

Recommendations

Info

N°9 - TOME XIX - DÉCEMBRE 2006/JANVIER 2007 l’amélioration sensible de ces thérapeutiques. Plusieurs études ont porté sur les facteurs prédictifs d’une évolution favorable ou défavorable après l’opération. Les principaux critères de bon pronostic sont : absence de trouble mental associé, stabilité psychique et émotionnelle, âge < 30 ans au moment de la demande, « real life test » d’un an minimum, homosexualité, psychothérapie préalablement à la chirurgie, prise de conscience des limites et des conséquences de la chirurgie. Des études évaluent la réassignation hormono-chirurgicale de sexe chez l’adolescent. Les arguments d’une prise en charge précoce sont : apparition des caractères sexuels secondaires évitée, retentissement scolaire et relationnel moins important et donc un meilleur pronostic. Cependant, la difficulté du diagnostic de transsexualisme à l’adolescence associé à l’irréversibilité des sanctions thérapeutiques et aux responsabilités médicales et éthiques en jeu, impose une grande prudence. On sait que, chez l’adolescent ou le jeune adulte, des questionnements autour de l’identité de genre et une demande de transformation hormono-chirurgicale apparaissant circonscrits en première instance peuvent refléter des questionnements identitaires beaucoup plus globaux, symptomatiques d’une psychose débutante. Une étude de suivi prospective (Cohen-Kettenis and van Goozen, 2001) conclut qu’un diagnostic avec des critères stricts est nécessaire et suffisant pour justifier un traitement hormonal chez l’adolescent transsexuel. Aspect sociétal Les associations Actuellement, via l’abondante littérature sur ce sujet, le développement d’associations, de revues spécialisées, et surtout d’Internet, les transsexuels sont souvent bien informés. Ils arrivent en consultation avec leur autodiagnostic et l’unique demande de réassignation hormono-chirurgicale du sexe. Les possibilités ouvertes par le World Wide Web sont utilisées, ce qui témoigne d’un intérêt mondial pour le transsexualisme. En ce qui concerne les sites francophones on peut citer : Caritig (Centre d’Aide, de Recherche et d’Information sur la Transsexualité et l’Identité de Genre) : http://www.caritig.org/, Association du syndrome de Benjamin : http://www.asbfrance.org/,... Transmettre et témoigner Effets de la violence politique Colloque 30-31 mars 2006 Le but de ces associations, au travers de réunions, publications, marches annuelles, colloques, conférences, débats, est de soutenir les personnes concernées, de les informer sur les plans médical, juridique et social, de les orienter vers des centres spécialisés, de sensibiliser le public, et de participer à la recherche. Certaines militent pour une déclassification psychiatrique réfléchie de la transsexualité. Sur le plan juridique Au-delà du domaine médical, le transsexualisme pose des questions juridiques. En effet, le changement de sexe ne peut être complet sans modification de l’état civil. Les solutions adoptées varient selon les pays. En France, le changement de prénom n’a pas posé de problème important : pour faciliter la vie quotidienne des personnes transsexuelles, la jurisprudence a très vite reconnu que la conviction d’appartenance à l’autre sexe constitue « l’intérêt légitime » requis par l’article 60 du code civil pour permettre ce changement. Cependant, cette seule modification n’est pas suffisante pour assurer aux transsexuels une vie conforme à leur nouveau sexe. Il est apparu nécessaire de modifier les actes d’état civil, en y inscrivant ce changement. Mais la question du changement de sexe entraîne de nombreuses difficultés juridiques, notamment en matière de droit de la famille (mariage, divorce, enfants), tant en ce qui concerne la situation du transsexuel avant modification de l’état civil, qu’après. En 1982, M. Henri Caillavet, sénateur du Lot avait élaboré une proposition de loi tendant à autoriser les traitements chirurgicaux et reconnaître le changement d’état civil des transsexuels. Cependant, ce texte n’a pas eu de suite. En 1988, M. Guy Braibant, président de la section des rapports et des études du Conseil d’État, est chargé par le Premier Ministre, M. Michel Rocard, de constituer un groupe de travail pour réfléchir sur la question du transsexualisme. Dans ses conclusions, G. Braibant préconisait de ne pas légiférer sur cette question, contrairement à beaucoup de nos voisins européens, mais plutôt de faciliter le changement de sexe lorsqu’il le faut. Le législateur n’est donc pas intervenu. Plusieurs raisons ont été invoquées La question de la transmission aux générations futures concerne tout individu, communauté, société, victimes de violations des droits humains. Le trauma lié à la violence politique et à la torture ne peut être mis sous silence, il appelle à être nommé afin de pouvoir se dire, s’inscrire et ainsi se transmettre dans la filiation générationnelle. En l’absence de transmission, là où le trauma ne fait que «trou» dans l’histoire individuelle ou collective, un retour traumatique sous des formes diverses - violences, souffrances psychiques ou corporelles est inévitable. Dire, écrire et, plus généralement, représenter le trauma nous amènent à la question du témoignage. Qu’est-ce qu’un témoignage ? Quels sont ses objectifs et ses enjeux ? A qui s’adresse-t-il ? Comment le témoignage (écrit, parlé, filmé, dessiné ... ) vient-il interroger les limites du transmissible ? Le but du colloque est de repérer les lieux toujours différents du retour de ce qui fait malaise dans notre civilisation et de questionner les modes habituels de penser la violence aujourd’hui. Ce colloque, le troisième organisé par l’association, rend hommage à Primo Levi, chimiste et écrivain italien, rescapé des camps d’extermination nazis. Primo Levi est mort le 11 avril 1987. Pour commémorer cette date anniversaire, les deux thèmes choisis sont ceux qui l’ont accompagné tout au long de sa vie : la transmission et le témoignage. Inscription Ce colloque qui aura lieu à la Maison Internationale de la Cité Universitaire de Paris, s’adresse à toutes celles et ceux qui s’interrogent sur ce que « l’homme fait à l’homme » et qui s’y confrontent dans leurs réflexions et pratiques professionnelles. Plus d’information sur le site Internet de l’Association Primo Levi. www.primolevi.asso.fr/colloques. E-mail : colloque@primolevi.asso.fr pour justifier cette abstention : risque de voir les demandes (médicales et judiciaires) se multiplier, menace de fragilisation du droit de la famille, difficulté de légiférer dans un domaine lié à la médecine qui est en constante et rapide évolution. En outre, les principes d’ordre ontologique peuvent se contredire : liberté individuelle, respect de la vie privée, intégrité physique, morale… Parallèlement, les tribunaux qui ont été saisis de cette question ont rendu des décisions qui ont évolué dans le temps. En application du principe régissant le droit français de « l’indisponibilité de l’état des personnes », les tribunaux ont tout d’abord refusé la modification de l’état civil. Le premier ayant admis cette modification a été le Tribunal de Grande Instance de Toulouse en 1976. Mais, en 1987, la Cour de Cassation estimait toujours, au contraire, que le changement de sexe ne résultant pas d’une cause étrangère à la volonté de l’intéressé, l’acte de naissance n’avait pas à être rectifié (arrêt du 3 mars 1987). Le 25 mars 1992, la Cour Européenne des droits de l’homme a condamné la position des tribunaux français qui avaient refusé le changement d’état civil d’un transsexuel, en déclarant que cette personne était quotidiennement placée dans une situation incompatible avec le respect de la vie privée (principe posé par l’article 8 de la Convention Européenne de sauvegarde des droits de l’homme). La Cour de Cassation en a tiré les conséquences et, dans un arrêt du 11 décembre 1992, rendu en assemblée plénière, elle a admis que la modification de l’état civil pour un « transsexuel vrai » ne violait pas la règle de l’indisponibilité de l’état des personnes mais, au contraire, assurait le respect de la vie privée et le droit d’établir des relations avec d’autres êtres humains, notamment dans le domaine affectif, pour le développement et l’accomplissement de sa propre personnalité. Depuis, la Cour de Cassation a réaffirmé cette position à plusieurs reprises. Désormais, la modification de l’état civil est possible lorsque quatre conditions sont réunies : - reconnaissance médicale du syndrome du transsexualisme, excluant tous troubles mentaux et autres troubles de l’identité du genre, effectué au moyen d’une expertise judiciaire très complète confiée à des spécialistes, (bien que parfois, la remise d’attestations émanant de plusieurs médecins reconnus pour leur compétence en la matière et qui ont suivi la personne concernée est de nature à se révéler suffisante) ; - réalisation d’une THC, dans un but thérapeutique ; - apparence physique le rapprochant du sexe qu’il revendique ; - et comportement social correspondant au sexe revendiqué. Les tribunaux ont eu, jusqu’à maintenant, peu d’occasion de se prononcer sur les autres aspects de la vie familiale. Les juges seront amenés à trancher au fur et à mesure des cas qui leur seront soumis. Ainsi, la Cour de Cassation (arrêt du 18 mai 2005) a validé la décision de la cour d’appel d’Aix en Provence qui a annulé la reconnaissance de paternité d’un transsexuel (à l’origine de sexe féminin, ayant obtenu la modification de son état civil) qui se trouvait contraire à la réalité biologique, mais a admis un droit de visite à son profit pour tenir compte de l’intérêt supérieur de l’enfant. Par ailleurs, la Cour européenne des Droits de l’Homme a pris position sur certains points, et les solutions ainsi adoptées par cette juridiction européenne devront s’imposer également aux tribunaux français. Dans un arrêt de la Grande Chambre du 11 juillet 2002 (Aff. Christine Goodwin c/ Royaume-Uni), elle a considéré qu’en application de l’article 12 de la Convention Européenne des Droits de l’homme, aucune raison ne justifie que les transsexuels soient privés du droit de se marier. Elle a de plus déclaré que « la non-reconnaissance juridique de la nouvelle identité sexuelle de la requérante et de son statut juridique de transsexuel au Royaume-Uni, en particulier dans les domaines de l’emploi, de la sécurité sociale et des pensions, constitue une méconnaissance par l’État défendeur de son obligation positive de lui garantir le droit au respect de sa vie privée prévu par l’article 8 de la Convention ». Conclusion Le transsexualisme est une affection rare et encore peu connue qui génère, chez le patient, une souffrance intense. La réassignation hormono-chirurgicale du sexe est un traitement lourd et irréversible avec des conséquences majeures. Cela nécessite donc un diagnostic précautionneux et une approche pluridisciplinaire. Ce traitement est plus palliatif que curatif, mais, sans celui-ci, la dysphorie de genre persiste et les risques évolutifs sont la dépression, la désinsertion socioprofessionnelle, l’isolement affectif, des tentatives de suicide ou des automutilations. L’amélioration de la prise en charge médicale et la création d’unités spécialisées devrait permettre de mieux étudier cette maladie tant sur le plan épidémiologique, étiologique que thérapeutique. ■ C. Berthon Service du Dr. Caroli, CH Sainte-Anne, Paris 14ème Bibliographie (1) CIM-10/ICD-10, Classification Internationale des Maladies, Dixième révision, chapitre V, Troubles mentaux et troubles du comportement, critères diagnostiques pour la recherche, OMS, Masson, 1994. (2) DSM IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (IV), 1996, category 302.85 (3) Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association’s, Standards of Care for Gender Identity Disorders, Sixth Version, Symposium publishing, Düsseldorf, 2001 ou sur www.hbigda.org (4) CORDIER B., CHILAND C., GAL- LARDA T., 2001, Le transsexualisme, proposition d’un protocole malgré quelques divergences, Ann Méd Psychol, n°159, pp. 190-195 (5) CHILAND C., CORDIER B., Transsexualisme, EMC 2000, 37-299-D-20, 1- 11. (6) MASCLET L., La prise en charge thérapeutique du patient transsexuel : réflexions autour d’un cas masculine de dysphorie de genre, thèse pour le doctorat de médecine, Paris IV, 2000. (7) COHEN-KETTENIS P.T., GOOREN L.J.G., Transsexualism: A review of etiology, diagnosis and treatment, Journal of Psychosomatic Research 1999, Vol 46, 4, 315- 333. (8) CHILAND C., Que penser du transsexualisme ? Evol. Psy., 1996, 61, 1, 45- 53. (9) MICHEL A., MORMONT C., LEGROS J.J., A psycho-endocrinological overview of transsexualism, European Journal of Endocrinology, 2001, Vol 145, Issue 4, 365- 376. (10) WALINDER J., Incidence and sex ratio of transsexualism, Sweden, British Journal of Psychiatry 1968, 119, 195±196. (11) ZHOU J.-N., HOFMAN M.A., GOO- REN L.J.G. & SWAAB DF., A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality, Nature 1995, 378, 68±70. (12) COHEN-KETTENIS P., VAN GOO- ZEN S., Sex reassignment of adolescent transsexuals: a follow-up study, Journal American of child adolescent psychiatry, 1997, 36(2), 263-271. (13) Question écrite n°15380 de M.Roger MADEC (Paris-SOC), la possibilité ouverte aux personnes de genre transsexuel de bénéficier d’un changement d’état civil, p.2995, JO Sénat du 30.12.2004. LIVRES FMC ■ 5 L’erreur médicale Sous la direction de Claude Sureau, Dominique Lecourt, Georges David Presses Universitaires de France, 10 € Depuis 2005, le Centre Georges Canguilhem et l’Académie nationale de médecine organisent des séminaires communs dont le premier a été consacré à l’étude de la filiation. Le second séminaire organisé en janvier 2006, avait pour thème les « effets indésirables » induits par les soins médicaux et portait un titre volontairement provocateur : De l’infaillibilité médicale. Le choix de ce thème reflète l’une des préoccupations de la pensée médicale, mais aussi sociétale et juridique, face à une médecine de plus en plus performante avec des risques croissants qu’il convient de maîtriser. Il s’agissait d’inaugurer un débat entre praticiens du milieu médical, juristes, philosophes, assureurs, sans oublier les patients devenus des « usagers du système de santé ». Cet échange d’expériences montre une évolution : la prise en compte d’une nécessaire et réelle « prévention » se substitue à la notion de la seule « compensation » des éventuels dommages liés à une intervention médicale. Cette recherche d’une action efficace de prévention suppose un changement de culture de la part de l’ensemble des personnes du monde de la santé. La décision de publier ces débats relève de cette volonté de favoriser le développement de la culture qualité-sécurité, de promouvoir une solidarité renforcée concernant l’appartenance à un ensemble humain et technologique dont l’efficacité dépend, non seulement compétence individuelle, mais aussi de la conscience d’une co-responsabilité dans l’efficacité du système de distribution des soins. Légendaire mélanésien précédé de Mélanésie, invention plastique et imagination légendaire Micheline et Vincent Bounoure Avant-propos de Michel Lequenne L’Harmattan, 22,50 € Micheline et Vincent Bounoure ont été parmi les membres les plus actifs du groupe surréaliste de Paris, et après la mort de Breton, en 1966, les premiers à s’opposer aux tentatives de liquidation du surréalisme. Pris de la même passion que Breton pour les arts océaniens et les civilisations sauvages, ils leur ont consacré quarante années de recherches et de travaux, dont témoignent, parmi d’autres publications, La Peinture américaine (Rencontre, 1967), Vision d’Océanie (Dapper 1992) et Le Surréalisme et les arts sauvages (L’Harmattan, 2001), que vient compléter cet ouvrage. Micheline et Vincent Bounoure, conjuguant leur savoir d’océanistes et leurs dons de poètes montrent comment « invention plastique et imagination légendaire » se font écho en Mélanésie, parce que l’une et l’autre témoignent du « plus grand effort immémorial pour rendre compte de l’interpénétration du physique et du mental, pour triompher du dualisme de la perception et de la représentation, pour ne pas s’en tenir à l’écorce et remonter à la sève », selon la formule d’André Breton.
6 LIVRES ■ HOMMAGE Michel Foucault Savoir et pouvoir de la médecine Bernard Vandewalle L’Harmattan, 14,50 € Foucault a voulu interroger les formes de problématisation qui sont celles de notre époque. L’hypothèse de B. Vandewalle est que la médecine constitue à la fois un modèle possible pour cette interrogation philosophique (dans la pratique du diagnostic) et le lieu majeur de cette interrogation, à mesure que la problématisation médicale est au cœur de nos sociétés hantées par les normes biopolitiques. On comprend ainsi que Foucault a, toute sa vie, fait porter sa réflexion sur la médecine et ses enjeux, explorant la dimension archéologique du savoir médical, la dimension généalogique du pouvoir que la médecine exerce et enfin sa capacité de problématiser le sujet sous l’angle de l’éthique. La dernière rupture opérée par Foucault est méthodologique. Il a sans doute révolutionné la pratique philosophique en faisant porter l’analyse sur ce qu’il appelle archive, sur la sédimentation d’un discours où le plan d’un hôpital se révèle aussi important, et peut-être plus, qu’une référence philosophique traditionnelle, où la référence à Bichat ou à Pinel sera jugée plus opérante que celle qui ferait appel à Hegel ou à Kant. Foucault a concentré son attention sur l’archive grise des hôpitaux et des asiles, préférant la prose des discours cliniques ou administratifs à la poésie philosophique de discours plus séduisants, mais aussi placés plus loin de leurs objets. L’archive de Foucault, ce seront aussi les voix anonymes issues de toutes ces vies minuscules interpellées par le pouvoir médical ou psychiatrique et amenées à avouer une certaine « vérité » sur soi. Wallon et Piaget Pour une Critique de la psychologie contemporaine Emile Jalley L’Harmattan, 41 € Wallon et Piaget sont, probablement, les deux plus grands psychologues de la culture francophone et aussi européenne. Le point le plus intéressant de leur dialogue consiste dans l’étroite complémentarité de leurs deux approches au plan des applications pédagogiques : Wallon analyserait plutôt la composante « littéraire », et Piaget davantage la composante « scientifique », d’où se forme le courant unique de la pensée de l’enfant puis de l’adulte. Cet ouvrage représente pour l’auteur une étape dans la tentative d’une critique générale des disciplines psychologiques, en particulier de la psychologie objective. S’il est facile de critiquer la psychanalyse, il l’est moins de critiquer la psychologie scientifique, dont un examen attentif montre que la scientificité est à questionner. L’affaire du Livre noir de la psychanalyse, débutant en 2005, touche, audelà de la question relativement limitée des psychothérapies, à la confrontation entre la psychanalyse et l’ensemble des sciences cognitivesneurosciences - dont la psychologie et la psychiatrie biologique -, et plus largement entre deux conceptions de la culture occidentale, l’une de type nord-américain, l’autre européenne. C’est ce que les péripéties laborieuses de la construction européenne risquent de montrer progressivement. Il est clair que le dialogue encore très actuel entre Wallon et Piaget est impliqué dans ce débat. Hommage à Jean Talairach Service de Neurologie de l’Hôpital d’instruction militaire du Val-de-Grâce. Jean Talairach accepta le poste, aux côtés d’autres Psychiatres de l’Hôpital Sainte-Anne qui s’orientaient, eux, vers la Neurologie : Henri Hecaen et Julian de Ajuriaguerra. Jean Talairach débutait donc une carrière de neurochirurgien tout en poursuivant son cursus de psychiatre : en 1944, il était Chef de Clinique des Maladies Mentales et de l’Encéphale dans le Service du Professeur Jean Delay et neurochirurgien conventionné au Val-de-Grâce ; en 1945 il était Médecin des Hôpitaux Psychiatriques et en 1947 Neurochirurgien- Assistant à l’Hôpital Paul-Brousse de Villejuif. C’est à cette période qu’il pratiqua sa première intervention stéréotaxique. A la mort de Pierre Puech en 1950, Marcel David prit la succession de ce dernier à l’Hôpital Sainte-Anne avec toute son équipe. Jean Talairach devint ainsi Neurochirurgien-Adjoint au Centre Neurochirurgical des Hôpitaux Psychiatriques de la Seine en 1950. Le Radiologue Hermann Fischgold rejoignit le groupe et développa à Sainte-Anne la Neuroradiologie à partir de 1951, tout en participant au développement de l’Electroencéphalographie en France. En 1952 un Neurologue de la Salpêtrière, Jean Bancaud, rejoignait l’équipe de Marcel David et allait jouer un rôle fondamental dans le développement de la chirurgie de l’épilepsie. Un arrêté préfectoral du 10 juillet 1958 créa, à la demande de Marcel David, la section de Stéréotaxie du Service de Neurochirurgie. Cette section, qui comportait 12 lits et une salle d’opération spécifique, fut confiée à Jean Talairach. Avec son collègue neurochirurgien du Val-de-Grâce Pierre Tournoux, un Neurochirurgien arrivé de Hongrie cette même année, Gabor Szikla, Jean Bancaud et Alain Bonis, Neurologue clinicien arrivé dans l’équipe en 1956, Talairach s’entourait d’hommes illustres qui apportèrent tous leur pierre à l’édifice de la Stéréotaxie de Sainte-Anne. En septembre 1958, la salle d’opération d’un genre nouveau, « réservée à la Neurochirurgie stéréotaxique et à l’exploration neurophysiologique du cerveau », fut construite dans le pavillon de Chirurgie de l’Hôpital Sainte-Anne. Cette salle de dimensions importantes en largeur comme en hauteur pour y loger un appareillage de téléradiologie, fut surnommée « la chapelle ». En 1960, Marcel David quitta l’hôpital Sainte-Anne pour prendre la chaire de Neurochirurgie de la Pitié. Son Service fut alors scindé en deux : un service de 60 lits (Neurochirurgie A) qui sera dirigé par Gabriel Mazars et un second de 25 lits (Neurochirurgie B ou stéréotaxique) dirigé par Jean Talairach. La même année furent créés un service d’Anatomie Pathologique et une Unité de Neuroradiologie. En 1961, les principales activités du Service de Neurochirurgie Stéréotaxique concernaient la Chirurgie de l’épilepsie, la Chirurgie stéréotaxique de la maladie de Parkinson, l’irradiation interstitielle des tumeurs cérébrales et de l’hypophyse. Cette approche nouvelle en Neurochirurgie, et ces applications innovantes vont attirer de nombreux élèves français et étrangers au cours de cette période. Talairach fut nommé Professeur de Neurochirurgie en 1966. Sous l’impulsion des Cliniciens et des Chercheurs du Service de Neurochirurgie B, qui souhaitaient disposer d’un secteur de recherche afin de développer l’étude des mécanismes fondamentaux de l’épilepsie, en parallèle aux recherches cliniques effectuées dans leur service, un nouveau bâtiment sera construit en 1970 aux côtés du pavillon de chirurgie. Ce bâtiment va abriter deux unités de Recherche dont l’une, l’Unité INSERM U 97, créée le 1 er Jan- vier 1971 pour « l’exploration fonctionnelle stéréotaxique et thérapeutique chirurgicale des épilepsies », sera sous la direction de Jean Talairach. Les travaux de l’Unité U 97 porteront sur l’étude de modèles animaux d’épilepsie partielle, de différents neuromédiateurs et de leurs récepteurs, de potentiels évoqués cognitifs chez l’homme, ... Les équipes de chercheurs et cliniciens se succéderont aux côtés de Talairach jusqu’à son départ à la retraite en 1980. Sa retraite en octobre 1980 fut célébrée à l’Abbaye de Royaumont à l’occasion du Congrès Européen de Stéréotaxie présidé par Gabor Szikla. Mais il ne quittait pas tout à fait Sainte-Anne. Dans le bureau qu’il conservait il continuait à travailler à ses futurs atlas, qui parurent en 1988 et 1993. Dans son ancien Service, l’activité de Stéréotaxie continuait sous la direction de Gabor Szikla, entouré de Claudio Munari et d’Antonino Musolino. A la retraite de Gabriel Mazars en 1983, les deux Services de Sainte-Anne, séparés depuis 1960, fusionnèrent pour ne former à nouveau qu’un Service, sous la direction de Jean-Paul Chodkiewicz. Au décès de Gabor Szkila, en octobre 1983, Louis Merienne rejoignait le groupe des Stéréotacticiens du Service pour s’occuper plus spécifiquement de la radiochirurgie par accélérateur linéaire, poursuivant et développant avec l’équipe de Radiothérapie de l’Hôpital Tenon le travail pionnier d’Osvaldo Betti à Sainte-Anne puis à l’Institut Antartida de Buenos Aires. Une équipe nouvelle succéda à l’ancienne, pour permettre à la Stéréotaxie et à la Chirurgie des épilepsies partielles de poursuivre leur route à l’hôpital Sainte- Anne. Les débuts de la stéréotaxie ... En 1942, aux origines de la carrière neurochirurgicale de Jean Talairach, il n’était pas encore question de Stéréotaxie. En 1946, le Physiologiste Genevois A. Monnier exprimait devant la Société de Neurologie de Paris le souhait que « les laborieuses expériences de localisation des fonctions nerveuses des centres sous-corticaux chez l’animal trouvent un jour une application pratique et que l’électrode du physiologiste remplace, dans un avenir prochain, le bistouri du neurochirurgien ». Voeu prémonitoire. La Stéréotaxie française naquit à l’issue d’une conférence du Professeur Jean Lhermitte à l’Hôpital Paul-Brousse sur le «Thalamus, filtre sélectif de la douleur », en novembre 1947. De la discussion qui suivit la conférence, entre Jean Lhermitte, Henri Hecaen et Julian de Ajuriaguerra, il fut proposé à l’Assistant du Dr Marcel David, Jean Talairach, de fabriquer un instrument (un « bidule » selon les propres termes d’Ajuriaguerra) capable de permettre, chez l’homme, une exploration physiologique du thalamus. Poussé par le sentiment de fausse précision des interventions de Neurochirurgie fonctionnelle réalisées alors, Jean Talairach se mit à l’oeuvre. Pour atteindre de façon certaine et en toute sécurité le thalamus, il lui fallait mettre au point une méthode qui répondait à trois problèmes : instrumental, radiologique et anatomique. La stéréotaxie humaine était née, du moins en Europe, car Jean Talairach ignorait qu’à la même époque - et pour être exact quelques mois avant lui - Spiegel et Wycis avaient réalisé à Philadelphie, en octobre 1947, la première intervention stéréotaxique chez l’homme, une thalamotomie dorsomédiane pour une psychose suivie d’une thalamotomie para-commissurale pour un petit mal épileptique. La première intervention chirurgicale stéréotaxique eut lieu le 7 décembre 1948, à l’hôpital Paul Brousse. Entou- ré de son patron, Marcel David, d’Henri Hecaen, de Julian de Ajuriaguerra et de Monnier, Jean Talairach réalisait à l’aide d’un appareillage stéréotaxique, une électrocoagulation des noyaux thalamiques ventropostéro-médian (noyau semi-lunaire de Flechsig) et noyau centromédian chez un patient de 72 ans atteint d’algies faciales sévères post-zostériennes. Les suites ne furent marquées que par une hypoesthésie transitoire de l’hémiface et les douleurs disparurent ... pendant 6 mois. Les travaux anatomiques Au cours des années 1940, les travaux de Neurophysiologie s’intéressaient essentiellement aux formations grises souscorticales. 1949 et 1950 furent dévolues au repérage des noyaux gris centraux par l’iodo-ventriculographie. Il fallait trouver une solution satisfaisante aux trois problèmes posés par la Stéréotaxie : instrumental, radiologique et anatomique. Le problème instrumental était celui d’une fixation rigide, immobile et reproductible de la tête du malade, adaptable à toutes les formes et tailles de crâne, et celui d’une instrumentation capable d’atteindre n’importe quel point de l’encéphale. Avec Jean Sabaton, technicien de génie, Jean Talairach conçut et fit fabriquer par la Maison Alexandre son premier cadre stéréotaxique (1947). Le problème radiologique était celui d’une définition d’une structure cérébrale dans les trois plans de l’espace sans déformation par les moyens radiologiques disponibles ; la téléradiographie orthogonale de face et de profil, le centrage reproductible des tubes à rayons X réglaient ce problème et permettaient de faire la preuve de l’exactitude du repérage. Le problème anatomique, enfin, était à la fois le plus difficile à N°9 - TOME XIX - DÉCEMBRE 2006/JANVIER 2007 résoudre et à la fois le plus intéressant. L’absence de rapport constant entre les structures osseuses et les noyaux gris centraux et l’absence de proportionnalité entre les dimensions du cerveau et celles des noyaux imposait une identification directe de structures cérébrales. Le ventricule était alors la seule structure visible par les examens radiologiques à contraste iodé ou aérique. La netteté des deux commissures - commissure blanche antérieure Ca et postérieure Cp - qui bordent le 3 ème ventricule sur les ventriculographies iodées, leur position sur la ligne médiane et leurs rapports avec les formations grises diencéphaliques en faisaient deux excellents repères radiologiques. La ligne qui les unit - ligne de base Ca-Cp devenait ainsi un plan d’orientation général des structures. La ligne bicommissurale Ca-Cp a été publiée en 1952 (Presse Médicale, 1952, 28, 605-609). L’année 1952 marqua aussi le début des explorations neurophysiologiques dans l’épilepsie. Sous l’impulsion de la Neurophysiologiste Mme Dell, chercheur à l’INSERM, Talairach explora en même temps les noyaux gris centraux et le cortex et abandonna la corticographie superficielle, comme la pratiquait Penfield à Montréal, pour s’intéresser au cortex enfoui accessible au moyen d’électrodes profondes. A cette même époque, il commençait ses travaux anatomiques sur les cerveaux de cadavres (ceux-ci étaient amenés en salle d’opération la nuit pour y être radiographiés avant d’être coupés en tranches au laboratoire !) et corrélait ses observations avec celles des repérages radiologiques pratiqués chez les patients épileptiques. Ces travaux furent consacrés par la publication du premier Atlas, l’Atlas d’Anatomie Stéréotaxique, publié chez Masson en 1957. Cet Atlas concernait le repérage des noyaux gris centraux en fonction de la ligne de base Ca-Cp. Cette même année Ruggiero, Neuroradiologue, publiait un livre sur l’Encéphalographie Fractionnée. Celle-ci fit Résultats de la 1 ère enquête nationale sur la prise en charge de la douleur chez les patients psychotiques L’Institut UPSA de la Douleur a annoncé le 7 décembre 2006 les résultats de la 1ère enquête nationale sur la prise en charge de la douleur chez les patients psychotiques dans les Centres Hospitaliers de psychiatrie. Cette enquête a été présentée dans le cadre de la 1ère Journée Nationale « Douleur et santé mentale » organisée par Djéa Saravane et Yvan Halimi. Méthodologie de l’enquête Le questionnaire a été envoyé à 811 chefs de service de psychiatrie des Centres Hospitaliers (CH) et des Centres Hospitaliers Spécialisés en psychiatrie (CHS) ainsi qu’à 203 chefs de service de pharmacie des CHS. L’ensemble des 11 questions posées évoquait l’opinion des répondeurs sur la qualité de la prise en charge de la maladie mentale et des troubles somatiques associés, sur la formation et sur les pratiques d’évaluation et de traitement de la douleur. Le taux de réponse a été de 17,8% traduisant l’intérêt des professionnels de santé interrogés. Les résultats • Seulement 30% des patients psychotiques sont suivis régulièrement par un médecin traitant. • 70% des CHS n’ont pas de centre de lutte contre la douleur. • 75% des chefs de service estiment que leurs équipes ne sont pas formées à la prise en charge de la douleur. • 68% des psychiatres formés à la douleur n’utilisent pas l’Echelle Visuelle Analogique. • 55% des pharmaciens sont tout à fait favorables à l’utilisation des opioïdes forts à visée antalgique contre 23% des psychiatres. Les alarmes • 7 patients psychotiques sur 10 ne sont pas suivis par un médecin traitant. Leur espérance de vie est diminuée de 9 à 12 ans par rapport à la population générale. Cette surmortalité importante est liée à des pathologies organiques non détectées et non prises en charge, telles que les pathologies cardiovasculaires, le diabète, les pathologies infectieuses, le cancer. • Les patients psychotiques sont des malades qui souffrent comme les autres et cette douleur a une incidence importante sur le vécu de leur maladie. Mais l’évaluation de leur douleur est une problématique récente. Les patients psychotiques n’ont pas la même expression de la douleur que les autres. • Les psychiatres et les soignants ne sont pas toujours conscients de la nécessité de prendre en charge les douleurs somatiques chez ces patients et se sentent démunis : ils sont peu ou pas formés et manquent d’outils adaptés à l’évaluation de la douleur et au suivi du patient psychotique. ■ F.C.
Page 1 and 2: www.nervure-psy.com ■ EDITORIAL G
Page 3: 4 ■ FMC hommes et 1/100 000 femme
Page 7 and 8: 8 LIVRES ■ HOMMAGE Les sens et l
Page 9 and 10: 10 LIVRES ■ COLLOQUE L’entrepri
Page 11 and 12: 12 LIVRES ■ PSYCHOSE ET CRÉATION
Page 13 and 14: 14 LIVRES ■ CLINIQUE De l’irrit
Page 15 and 16: 16 ■ CLINIQUE LIVRES ET REVUES Au
Page 17 and 18: 18 LIVRES ■ HISTOIRE ■ HUMEUR A
Page 19 and 20: 20 LIVRES ■ DIALOGUE DE LA DÉFIN
Page 21 and 22: N°9 - TOME XIX - DÉCEMBRE 2006/JA

Décembre - Nervure Journal de Psychiatrie

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?