Décembre - Nervure Journal de Psychiatrie

N°9 - TOME XIX - DÉCEMBRE 2006/JANVIER 2007
l’amélioration sensible de ces thérapeutiques.
Plusieurs études ont porté sur les facteurs
prédictifs d’une évolution favorable
ou défavorable après l’opération.
Les principaux critères de bon pronostic
sont : absence de trouble mental
associé, stabilité psychique et émotionnelle,
âge < 30 ans au moment de
la demande, « real life test » d’un an
minimum, homosexualité, psychothérapie
préalablement à la chirurgie, prise
de conscience des limites et des conséquences
de la chirurgie.
Des études évaluent la réassignation
hormono-chirurgicale de sexe chez
l’adolescent. Les arguments d’une prise
en charge précoce sont : apparition des
caractères sexuels secondaires évitée,
retentissement scolaire et relationnel
moins important et donc un meilleur
pronostic. Cependant, la difficulté du
diagnostic de transsexualisme à l’adolescence
associé à l’irréversibilité des
sanctions thérapeutiques et aux responsabilités
médicales et éthiques en
jeu, impose une grande prudence. On
sait que, chez l’adolescent ou le jeune
adulte, des questionnements autour de
l’identité de genre et une demande de
transformation hormono-chirurgicale
apparaissant circonscrits en première
instance peuvent refléter des questionnements
identitaires beaucoup plus
globaux, symptomatiques d’une psychose
débutante. Une étude de suivi
prospective (Cohen-Kettenis and van
Goozen, 2001) conclut qu’un diagnostic
avec des critères stricts est
nécessaire et suffisant pour justifier un
traitement hormonal chez l’adolescent
transsexuel.
Aspect sociétal
Les associations
Actuellement, via l’abondante littérature
sur ce sujet, le développement
d’associations, de revues spécialisées,
et surtout d’Internet, les transsexuels
sont souvent bien informés. Ils arrivent
en consultation avec leur autodiagnostic
et l’unique demande de réassignation
hormono-chirurgicale du sexe.
Les possibilités ouvertes par le World
Wide Web sont utilisées, ce qui
témoigne d’un intérêt mondial pour le
transsexualisme. En ce qui concerne
les sites francophones on peut citer :
Caritig (Centre d’Aide, de Recherche et
d’Information sur la Transsexualité et
l’Identité de Genre) : http://www.caritig.org/,
Association du syndrome de
Benjamin : http://www.asbfrance.org/,...
Transmettre et témoigner
Effets de la violence politique
Colloque 30-31 mars 2006
Le but de ces associations, au travers de
réunions, publications, marches
annuelles, colloques, conférences,
débats, est de soutenir les personnes
concernées, de les informer sur les
plans médical, juridique et social, de
les orienter vers des centres spécialisés,
de sensibiliser le public, et de participer
à la recherche. Certaines militent
pour une déclassification
psychiatrique réfléchie de la transsexualité.
Sur le plan juridique
Au-delà du domaine médical, le transsexualisme
pose des questions juridiques.
En effet, le changement de sexe
ne peut être complet sans modification
de l’état civil.
Les solutions adoptées varient selon
les pays.
En France, le changement de prénom
n’a pas posé de problème important :
pour faciliter la vie quotidienne des
personnes transsexuelles, la jurisprudence
a très vite reconnu que la conviction
d’appartenance à l’autre sexe
constitue « l’intérêt légitime » requis par
l’article 60 du code civil pour permettre
ce changement.
Cependant, cette seule modification
n’est pas suffisante pour assurer aux
transsexuels une vie conforme à leur
nouveau sexe. Il est apparu nécessaire
de modifier les actes d’état civil, en y
inscrivant ce changement.
Mais la question du changement de
sexe entraîne de nombreuses difficultés
juridiques, notamment en matière de
droit de la famille (mariage, divorce,
enfants), tant en ce qui concerne la
situation du transsexuel avant modification
de l’état civil, qu’après.
En 1982, M. Henri Caillavet, sénateur
du Lot avait élaboré une proposition de
loi tendant à autoriser les traitements
chirurgicaux et reconnaître le changement
d’état civil des transsexuels.
Cependant, ce texte n’a pas eu de suite.
En 1988, M. Guy Braibant, président
de la section des rapports et des études
du Conseil d’État, est chargé par le Premier
Ministre, M. Michel Rocard, de
constituer un groupe de travail pour
réfléchir sur la question du transsexualisme.
Dans ses conclusions, G.
Braibant préconisait de ne pas légiférer
sur cette question, contrairement à
beaucoup de nos voisins européens,
mais plutôt de faciliter le changement
de sexe lorsqu’il le faut.
Le législateur n’est donc pas intervenu.
Plusieurs raisons ont été invoquées
La question de la transmission aux générations futures concerne tout individu,
communauté, société, victimes de violations des droits humains. Le
trauma lié à la violence politique et à la torture ne peut être mis sous silence,
il appelle à être nommé afin de pouvoir se dire, s’inscrire et ainsi se transmettre
dans la filiation générationnelle. En l’absence de transmission, là où
le trauma ne fait que «trou» dans l’histoire individuelle ou collective, un retour
traumatique sous des formes diverses - violences, souffrances psychiques
ou corporelles est inévitable.
Dire, écrire et, plus généralement, représenter le trauma nous amènent à la
question du témoignage. Qu’est-ce qu’un témoignage ? Quels sont ses objectifs
et ses enjeux ? A qui s’adresse-t-il ? Comment le témoignage (écrit,
parlé, filmé, dessiné ... ) vient-il interroger les limites du transmissible ?
Le but du colloque est de repérer les lieux toujours différents du retour de
ce qui fait malaise dans notre civilisation et de questionner les modes habituels
de penser la violence aujourd’hui.
Ce colloque, le troisième organisé par l’association, rend hommage à Primo
Levi, chimiste et écrivain italien, rescapé des camps d’extermination nazis.
Primo Levi est mort le 11 avril 1987. Pour commémorer cette date anniversaire,
les deux thèmes choisis sont ceux qui l’ont accompagné tout au long
de sa vie : la transmission et le témoignage.
Inscription
Ce colloque qui aura lieu à la Maison Internationale de la Cité Universitaire
de Paris, s’adresse à toutes celles et ceux qui s’interrogent sur ce que « l’homme
fait à l’homme » et qui s’y confrontent dans leurs réflexions et pratiques professionnelles.
Plus d’information sur le site Internet de l’Association Primo
Levi. www.primolevi.asso.fr/colloques. E-mail : colloque@primolevi.asso.fr
pour justifier cette abstention : risque de
voir les demandes (médicales et judiciaires)
se multiplier, menace de fragilisation
du droit de la famille, difficulté
de légiférer dans un domaine lié à la
médecine qui est en constante et rapide
évolution. En outre, les principes
d’ordre ontologique peuvent se contredire
: liberté individuelle, respect de la
vie privée, intégrité physique, morale…
Parallèlement, les tribunaux qui ont été
saisis de cette question ont rendu des
décisions qui ont évolué dans le temps.
En application du principe régissant le
droit français de « l’indisponibilité de
l’état des personnes », les tribunaux ont
tout d’abord refusé la modification de
l’état civil.
Le premier ayant admis cette modification
a été le Tribunal de Grande Instance
de Toulouse en 1976.
Mais, en 1987, la Cour de Cassation
estimait toujours, au contraire, que le
changement de sexe ne résultant pas
d’une cause étrangère à la volonté de
l’intéressé, l’acte de naissance n’avait
pas à être rectifié (arrêt du 3 mars
1987).
Le 25 mars 1992, la Cour Européenne
des droits de l’homme a condamné la
position des tribunaux français qui
avaient refusé le changement d’état
civil d’un transsexuel, en déclarant que
cette personne était quotidiennement
placée dans une situation incompatible
avec le respect de la vie privée (principe
posé par l’article 8 de la Convention
Européenne de sauvegarde des droits
de l’homme).
La Cour de Cassation en a tiré les
conséquences et, dans un arrêt du 11
décembre 1992, rendu en assemblée
plénière, elle a admis que la modification
de l’état civil pour un « transsexuel
vrai » ne violait pas la règle de l’indisponibilité
de l’état des personnes mais,
au contraire, assurait le respect de la
vie privée et le droit d’établir des relations
avec d’autres êtres humains,
notamment dans le domaine affectif,
pour le développement et l’accomplissement
de sa propre personnalité.
Depuis, la Cour de Cassation a réaffirmé
cette position à plusieurs reprises.
Désormais, la modification de l’état
civil est possible lorsque quatre conditions
sont réunies :
- reconnaissance médicale du syndrome
du transsexualisme, excluant tous
troubles mentaux et autres troubles de
l’identité du genre, effectué au moyen
d’une expertise judiciaire très complète
confiée à des spécialistes, (bien que
parfois, la remise d’attestations émanant
de plusieurs médecins reconnus
pour leur compétence en la matière
et qui ont suivi la personne concernée
est de nature à se révéler suffisante) ;
- réalisation d’une THC, dans un but
thérapeutique ;
- apparence physique le rapprochant
du sexe qu’il revendique ;
- et comportement social correspondant
au sexe revendiqué.
Les tribunaux ont eu, jusqu’à maintenant,
peu d’occasion de se prononcer
sur les autres aspects de la vie familiale.
Les juges seront amenés à trancher
au fur et à mesure des cas qui leur
seront soumis.
Ainsi, la Cour de Cassation (arrêt du 18
mai 2005) a validé la décision de la
cour d’appel d’Aix en Provence qui a
annulé la reconnaissance de paternité
d’un transsexuel (à l’origine de sexe
féminin, ayant obtenu la modification
de son état civil) qui se trouvait contraire
à la réalité biologique, mais a admis
un droit de visite à son profit pour tenir
compte de l’intérêt supérieur de l’enfant.
Par ailleurs, la Cour européenne des
Droits de l’Homme a pris position sur
certains points, et les solutions ainsi
adoptées par cette juridiction européenne
devront s’imposer également
aux tribunaux français.
Dans un arrêt de la Grande Chambre
du 11 juillet 2002 (Aff. Christine
Goodwin c/ Royaume-Uni), elle a
considéré qu’en application de l’article
12 de la Convention Européenne des
Droits de l’homme, aucune raison ne
justifie que les transsexuels soient privés
du droit de se marier. Elle a de plus
déclaré que « la non-reconnaissance juridique
de la nouvelle identité sexuelle de
la requérante et de son statut juridique de
transsexuel au Royaume-Uni, en particulier
dans les domaines de l’emploi, de
la sécurité sociale et des pensions, constitue
une méconnaissance par l’État défendeur
de son obligation positive de lui
garantir le droit au respect de sa vie privée
prévu par l’article 8 de la Convention
».
Conclusion
Le transsexualisme est une affection
rare et encore peu connue qui génère,
chez le patient, une souffrance intense.
La réassignation hormono-chirurgicale
du sexe est un traitement lourd et
irréversible avec des conséquences
majeures. Cela nécessite donc un diagnostic
précautionneux et une
approche pluridisciplinaire. Ce traitement
est plus palliatif que curatif, mais,
sans celui-ci, la dysphorie de genre persiste
et les risques évolutifs sont la
dépression, la désinsertion socioprofessionnelle,
l’isolement affectif, des
tentatives de suicide ou des automutilations.
L’amélioration de la prise en charge
médicale et la création d’unités spécialisées
devrait permettre de mieux
étudier cette maladie tant sur le plan
épidémiologique, étiologique que thérapeutique.
■
C. Berthon
Service du Dr. Caroli, CH Sainte-Anne,
Paris 14ème
Bibliographie
(1) CIM-10/ICD-10, Classification Internationale
des Maladies, Dixième révision,
chapitre V, Troubles mentaux et troubles du
comportement, critères diagnostiques pour
la recherche, OMS, Masson, 1994.
(2) DSM IV, Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (IV), 1996,
category 302.85
(3) Harry Benjamin International Gender
Dysphoria Association’s, Standards of Care
for Gender Identity Disorders, Sixth Version,
Symposium publishing, Düsseldorf,
2001 ou sur www.hbigda.org
(4) CORDIER B., CHILAND C., GAL-
LARDA T., 2001, Le transsexualisme, proposition
d’un protocole malgré quelques divergences,
Ann Méd Psychol, n°159, pp.
190-195
(5) CHILAND C., CORDIER B., Transsexualisme,
EMC 2000, 37-299-D-20, 1-
11.
(6) MASCLET L., La prise en charge thérapeutique
du patient transsexuel : réflexions
autour d’un cas masculine de dysphorie de
genre, thèse pour le doctorat de médecine,
Paris IV, 2000.
(7) COHEN-KETTENIS P.T., GOOREN
L.J.G., Transsexualism: A review of etiology,
diagnosis and treatment, Journal of Psychosomatic
Research 1999, Vol 46, 4, 315-
333.
(8) CHILAND C., Que penser du transsexualisme
? Evol. Psy., 1996, 61, 1, 45-
53.
(9) MICHEL A., MORMONT C., LEGROS
J.J., A psycho-endocrinological overview of
transsexualism, European Journal of Endocrinology,
2001, Vol 145, Issue 4, 365-
376.
(10) WALINDER J., Incidence and sex ratio
of transsexualism, Sweden, British Journal
of Psychiatry 1968, 119, 195±196.
(11) ZHOU J.-N., HOFMAN M.A., GOO-
REN L.J.G. & SWAAB DF., A sex difference
in the human brain and its relation to
transsexuality, Nature 1995, 378, 68±70.
(12) COHEN-KETTENIS P., VAN GOO-
ZEN S., Sex reassignment of adolescent transsexuals:
a follow-up study, Journal American
of child adolescent psychiatry, 1997, 36(2),
263-271.
(13) Question écrite n°15380 de M.Roger
MADEC (Paris-SOC), la possibilité ouverte
aux personnes de genre transsexuel de bénéficier
d’un changement d’état civil, p.2995,
JO Sénat du 30.12.2004.
LIVRES
FMC ■ 5
L’erreur médicale
Sous la direction de Claude
Sureau, Dominique Lecourt,
Georges David
Presses Universitaires de France,
10 €
Depuis 2005, le Centre Georges Canguilhem
et l’Académie nationale de
médecine organisent des séminaires
communs dont le premier a été consacré
à l’étude de la filiation. Le second
séminaire organisé en janvier 2006,
avait pour thème les « effets indésirables
» induits par les soins médicaux
et portait un titre volontairement provocateur
: De l’infaillibilité médicale.
Le choix de ce thème reflète l’une des
préoccupations de la pensée médicale,
mais aussi sociétale et juridique,
face à une médecine de plus en plus
performante avec des risques croissants
qu’il convient de maîtriser. Il
s’agissait d’inaugurer un débat entre
praticiens du milieu médical, juristes,
philosophes, assureurs, sans oublier
les patients devenus des « usagers du
système de santé ».
Cet échange d’expériences montre
une évolution : la prise en compte
d’une nécessaire et réelle « prévention
» se substitue à la notion de la
seule « compensation » des éventuels
dommages liés à une intervention
médicale. Cette recherche d’une action
efficace de prévention suppose
un changement de culture de la
part de l’ensemble des personnes du
monde de la santé. La décision de
publier ces débats relève de cette volonté
de favoriser le développement
de la culture qualité-sécurité, de promouvoir
une solidarité renforcée
concernant l’appartenance à un
ensemble humain et technologique
dont l’efficacité dépend, non seulement
compétence individuelle, mais
aussi de la conscience d’une co-responsabilité
dans l’efficacité du système
de distribution des soins.
Légendaire mélanésien
précédé de
Mélanésie, invention
plastique et imagination
légendaire
Micheline et Vincent Bounoure
Avant-propos de Michel
Lequenne
L’Harmattan, 22,50 €
Micheline et Vincent Bounoure ont
été parmi les membres les plus actifs
du groupe surréaliste de Paris, et après
la mort de Breton, en 1966, les premiers
à s’opposer aux tentatives de
liquidation du surréalisme. Pris de la
même passion que Breton pour les
arts océaniens et les civilisations sauvages,
ils leur ont consacré quarante
années de recherches et de travaux,
dont témoignent, parmi d’autres publications,
La Peinture américaine (Rencontre,
1967), Vision d’Océanie (Dapper
1992) et Le Surréalisme et les arts
sauvages (L’Harmattan, 2001), que
vient compléter cet ouvrage.
Micheline et Vincent Bounoure, conjuguant
leur savoir d’océanistes et leurs
dons de poètes montrent comment
« invention plastique et imagination
légendaire » se font écho en Mélanésie,
parce que l’une et l’autre témoignent
du « plus grand effort immémorial
pour rendre compte de
l’interpénétration du physique et du
mental, pour triompher du dualisme
de la perception et de la représentation,
pour ne pas s’en tenir à l’écorce
et remonter à la sève », selon la formule
d’André Breton.