Décembre - Nervure Journal de Psychiatrie

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■ FMC
hommes et 1/100 000 femmes.
Le sex ratio varie selon le pays et les
études. Il y a plus d’hommes que de
femmes qui demandent un changement
de sexe, les chiffres variant de
8:1 à 2,5:1, la moyenne étant 3:1. Une
exception est la Pologne où le sex ratio
est de 5,5 femmes pour 1 homme.
Certains disent que cette particularité
pourrait être due à des critères diagnostiques
différents en Pologne,
d’autres qu’il pourrait s’agir d’une différence
de conception du statut féminin
dans les pays de l’Est, mais aucune
hypothèse n’a été confirmée.
Sur le plan étiologique
Hypothèses psychologiques
Pour Stoller le transsexualisme rend
compte d’une impossibilité pour l’enfant,
qui vit avec sa mère une symbiose
étroite et aconflictuelle, de quitter
une identification primaire féminine,
et une impossibilité d’identification au
père du fait de son absence.
C. Chiland renouvelle l’approche clinique
à partir de ses observations d’enfants
dysphoriques de genre et de leurs
parents. Elle remet en question les positions
de Stoller : pour elle le garçon
ne vivrait pas son union avec sa mère
comme aconflictuelle, l’identification à
la femme idéalisée parait défensive face
à une image féminine redoutable. De
plus, les pères joueraient un rôle, non
pas par leur absence, mais en raison
de leur difficulté à assumer leur virilité.
Son hypothèse est que par leur vécu,
leurs fantasmes, leurs conduites, père et
mère délivrent au garçon des messages
conscients et inconscients qu’il interprète
comme s’il ne pouvait se sentir
exister qu’en tant que membre de
l’autre sexe.
Hypothèses biologiques
Ce sont les plus récentes, elles donnent
lieu à de nombreux travaux de
recherche.
L’hypothèse d’une anomalie génétique,
et notamment d’une anomalie du gène
HY (situé sur le chromosome Y, contrôlant
l’expression de l’antigène HY présent
à la surface de toutes les cellules
mâles), n’a pas été confirmée.
L’hypothèse d’une anomalie de l’imprégnation
hormonale du cerveau dans
les périodes pré et/ou périnatales, émise
à partir de l’observation de modèles
animaux expérimentaux et de modèles
humains pathologiques (hyperplasie
congénitale des surrénales, testicules
féminisants,…), reste purement théorique.
L’hypothèse d’un dimorphisme anatomique
sexuel cérébral a été émise. Le
transsexualisme serait lié à une discordance
entre la différenciation sexuelle
génitale et la différenciation sexuelle
cérébrale, qui apparaît très précocement
au cours du développement sous
l’influence des hormones sexuelles. Un
dimorphisme sexuel cérébral a été ainsi
observé au niveau de l’hypothalamus :
aire préoptique (le SDN : noyau sexuellement
dimorphe, Swaab et al., 1985 ;
INAH-2 et INAH-3 : noyau interstitiel
de l’hypothalamus antérieur, Allen et al.,
1989) et noyau du lit de la strie terminale
(BST : « bed nucleus of the stria
terminalis », dont la partie centrale BSTc
a un volume 2,5 fois plus grand chez
l’homme que chez la femme, Allen et
al., 1990). Peu d’études ont porté sur
les sujets transsexuels. Zhou et al. ont
montré, en 1995, que la BTSc des
transsexuels M->F avait un volume
comparable à celui de femmes témoins,
et, en 2000, que le nombre de neurones
à somatostatine dans la BTSc
chez le transsexuel correspondait au
sexe qu’il revendiquait. Selon ces
auteurs, ces différences observées ne
peuvent pas s’expliquer par un traitement
oestrogénique ou par une orchidectomie.
La poursuite des explorations
est nécessaire. Les noyaux
sexuellement dimorphes ont une implication
sur le comportement sexuel des
animaux étudiés.
Cependant, aucune conclusion ne peut
être appliquée à l’homme sans
recherche complémentaire. Le sentiment
d’identité sexuée semble propre
à l’homme, étant lié en particulier au
langage. Une meilleure appréciation
des déterminants et des conséquences
cliniques du dimorphisme cérébral est
nécessaire.
Une autre piste de recherche est l’approche
neuro-cognitive, étudiée par
B.A. Shaywitz et S.F. Witelson, partant
des différences d’aptitudes cognitives
homme-femme. L’hypothèse étant qu’il
existe une « latéralité hémisphérique »
des fonctions cognitives, différente selon
le sexe, qui serait sous influence hormonale.
Mais la valeur de ces différences
cognitives reste encore actuellement
ininterprétable à un niveau
comportemental. De plus, l’influence
de nombreux facteurs, notamment
environnementaux, sur les aptitudes
cognitives, reste à évaluer.
Enfin, à coté des hypothèses étiopathogéniques
sus décrites, il faut faire
une place aux explications socio-culturelles.
La dichotomie sociale entre le
genre féminin et le genre masculin
apparaît comme une donnée structurelle
de la société. Certains pensent
que c’est l’offre hormono-chirurgicale
qui a suscité et suscite toujours la
demande de « réassignation ».
Sur le plan thérapeutique
Les études catamnestiques, permettant
d’apprécier l’efficacité des thérapeutiques,
sont difficiles à réaliser (grand
nombre de perdus de vue et de refus
de participer aux études).
Dans la grande majorité des cas, les
transsexuels sont satisfait du THC, avec
seulement 10% de sujets insatisfaits en
moyenne (B. Lundström, et al., 1984 ;
R. Green, D. Fleming, 1990), insatisfaction
qui disparaît le plus souvent
N°9 - TOME XIX - DÉCEMBRE 2006/JANVIER 2007
dans l’année suivant le traitement chirurgical.
Il n’y a que de très rares cas de
regrets post-opératoires : moins de 1%
de patients F->M et 1,5 % de patients
M->F (F. Pfäfflin, 1992 ; Aj. Kuiper,
1991), liés notamment à des erreurs
diagnostiques, une absence de real life
test ou un traitement chirurgical inadapté.
Le taux de suicide est d’environ 1%,
cependant ces suicides ne sont pas
nécessairement imputables à la réassignation
hormono-chirurgicale du sexe.
Les complications des traitements chirurgical
(étude de J. Eldh et al., 1997) et
endocrinien (étude de P. Van Kesteren
et al., 1997) sont rares du fait de