Décembre - Nervure Journal de Psychiatrie
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N°9 - TOME XIX - DÉCEMBRE 2006/JANVIER 2007<br />
avoir été présente d’une manière persistante<br />
pendant au moins <strong>de</strong>ux ans, ne pas<br />
être un symptôme d’un autre trouble mental<br />
tel qu’une schizophrénie, et ne pas être<br />
associée à une autre anomalie sexuelle<br />
génétique ou chromosomique ».<br />
Dans le DSM IV (Diagnostic and statistical<br />
manual of mental disor<strong>de</strong>rs, American<br />
Psychiatric Association, 1994) le<br />
diagnostic <strong>de</strong> Transsexualisme du DSM<br />
III a été remplacé par celui <strong>de</strong> Trouble<br />
<strong>de</strong> l’I<strong>de</strong>ntité <strong>de</strong> Genre. On utilise aussi<br />
le terme « dysphorie <strong>de</strong> genre » qui<br />
désigne la souffrance psychique résultant<br />
du stress <strong>de</strong> vivre dans un corps ne<br />
correspondant pas au sexe perçu intérieurement.<br />
Les quatre critères diagnostiques principaux<br />
chez les adolescents et adultes<br />
(co<strong>de</strong> 302.85) sont :<br />
A. I<strong>de</strong>ntification intense et persistante à<br />
l’autre sexe (ne concerne pas exclusivement<br />
le désir d’obtenir les bénéfices culturels<br />
dévolus à l’autre sexe).<br />
Chez les adolescents et les adultes, la perturbation<br />
se manifeste par <strong>de</strong>s symptômes<br />
tels que l’expression d’un désir d’appartenir<br />
à l’autre sexe, l’adoption fréquente <strong>de</strong>s<br />
conduites où on se fait passer pour l’autre<br />
sexe, un désir <strong>de</strong> vivre et d’être traité<br />
comme l’autre sexe, ou la conviction qu’il<br />
(ou elle) possè<strong>de</strong> les sentiments et les réactions<br />
typiques <strong>de</strong> l’autre sexe.<br />
B. Sentiment persistant d’inconfort par rapport<br />
à son sexe ou sentiment d’inadéquation<br />
par rapport à l’i<strong>de</strong>ntité <strong>de</strong> rôle correspondante.<br />
Chez les adolescents et les adultes, l’affection<br />
se manifeste par <strong>de</strong>s symptômes tels<br />
que : vouloir se débarrasser <strong>de</strong> ses caractères<br />
sexuels primaires et secondaires (p. ex.<br />
<strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> traitement hormonal, <strong>de</strong>man<strong>de</strong><br />
d’intervention chirurgicale ou d’autres<br />
procédés afin <strong>de</strong> ressembler à l’autre sexe<br />
par une modification <strong>de</strong>s caractères sexuels<br />
apparents), ou penser que son sexe <strong>de</strong> naissance<br />
n’est pas le bon.<br />
C. L’affection n’est pas concomitante d’une<br />
affection responsable d’un phénotype hermaphrodite.<br />
D. L’affection est à l’origine d’une souffrance<br />
cliniquement significative ou d’une<br />
altération du fonctionnement social, professionnel<br />
ou dans d’autres domaines importants.<br />
Diagnostics différentiels<br />
Le diagnostic <strong>de</strong> transsexualisme est<br />
distinct du point F66 intitulé « Problèmes<br />
psychologiques et comportementaux<br />
associés au développement sexuel et<br />
à l’orientation sexuelle » ou encore du<br />
point F65 intitulé « Troubles <strong>de</strong> la préférence<br />
sexuelle » et qui correspond à ce<br />
qu’on appelait auparavant les « perversions<br />
sexuelles ».<br />
Il est notamment important <strong>de</strong> distinguer<br />
le transsexualisme du « Transvestisme<br />
fétichiste » (F65.1) défini comme<br />
suit :<br />
« Le port <strong>de</strong> vêtements du sexe opposé,<br />
principalement dans le but d’obtenir une<br />
excitation sexuelle. Ce trouble doit être<br />
distingué du fétichisme simple dans la<br />
mesure où les vêtements et les accessoires<br />
fétichistes ne sont pas seulement<br />
portés, mais sont agencés pour créer l’apparence<br />
d’une personne du sexe opposé.<br />
Plusieurs articles vestimentaires sont<br />
habituellement portés ; il s’agit souvent<br />
d’un ensemble complet incluant perruque<br />
et maquillage. Le transvestisme fétichiste<br />
se distingue du transvestisme transsexuel<br />
par son association claire avec<br />
une excitation sexuelle et par le besoin <strong>de</strong><br />
se débarrasser <strong>de</strong>s vêtements une fois<br />
l’orgasme atteint et l’excitation sexuelle<br />
retombée. Des antécé<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> transvestisme<br />
fétichiste sont habituellement rapportés<br />
par les transsexuels et constituent<br />
probablement, dans ces cas, une phase<br />
précoce du développement d’un transsexualisme<br />
».<br />
Les autres diagnostics différentiels sont :<br />
- schizophrénie avec idées délirantes<br />
<strong>de</strong> thématique <strong>de</strong> métamorphose<br />
sexuelle,<br />
- psychopathie avec <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> traitements<br />
hormonaux féminisants à visée<br />
utilitaire (prostitution).<br />
Le transsexualisme<br />
- intersexuation, qui exclut le diagnostic<br />
<strong>de</strong> transsexualisme par définition.<br />
Prise en charge<br />
médicale<br />
Les standards <strong>de</strong> soins<br />
internationaux<br />
La Harry Benjamin International Gen<strong>de</strong>r<br />
Dysphoria Association ou HBIGDA est<br />
une association internationale qui<br />
regroupe <strong>de</strong>s professionnels du mon<strong>de</strong><br />
entier soignants <strong>de</strong>s transsexuels. Elle<br />
édicte, <strong>de</strong>puis 1979, <strong>de</strong>s « gui<strong>de</strong>lines »<br />
thérapeutiques détaillées qui proposent<br />
<strong>de</strong>s schémas cliniques précis pour<br />
la prise en charge <strong>de</strong>s patients souffrant<br />
<strong>de</strong> problèmes d’i<strong>de</strong>ntité sexuelle.<br />
La 6 ème et <strong>de</strong>rnière version date <strong>de</strong><br />
2001.<br />
Certains mé<strong>de</strong>cins s’y réfèrent, d’autres<br />
rédigent leur propre protocole.<br />
Le protocole parisien<br />
Il est établi par B. Cordier, C. Chiland,<br />
T. Gallarda en 2001. Il gui<strong>de</strong> l’évaluation<br />
d’une <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> traitement hormono-chirurgical<br />
(THC), il suggère les<br />
bilans à pratiquer et recomman<strong>de</strong> une<br />
pratique collégiale. Il n’a aucune base<br />
légale et il n’est pas définitif. Néanmoins,<br />
il semble reconnu par la Sécurité<br />
sociale, le Conseil <strong>de</strong> l’Ordre <strong>de</strong>s<br />
mé<strong>de</strong>cins et <strong>de</strong>s tribunaux.<br />
Il consiste en une pério<strong>de</strong> d’observation<br />
d’une durée <strong>de</strong> 2 ans minimum<br />
comprenant une évaluation et un suivi<br />
psychiatrique, un bilan endocrinien et<br />
chirurgical, ainsi qu’une expérience <strong>de</strong><br />
vie réelle, « real life test », où le sujet<br />
se présente et vit au quotidien comme<br />
une personne du sexe désiré.<br />
L’évaluation psychiatrique est basée<br />
sur <strong>de</strong>s entretiens réguliers au cours<br />
<strong>de</strong>squels un examen psychiatrique<br />
complet est réalisé, et la psychobiographie<br />
du patient est minutieusement<br />
reconstituée. La rencontre avec la famil-<br />
Quelle réforme <strong>de</strong> la loi <strong>de</strong> 1990 ?<br />
paranoï<strong>de</strong> productive avec persécution<br />
ou syndrome d’influence,<br />
hallucinations impérieuses, une clinique<br />
pseudoneurologique ou une<br />
personnalité psychopathique sous-jacente.<br />
Favoriser l’accès au soin nécessite<br />
d’abor<strong>de</strong>r <strong>de</strong>s besoins en espérant, au<br />
mieux, une <strong>de</strong>man<strong>de</strong> directe qui<br />
n’existe souvent pas car médiatisée<br />
par un tiers. Répondre aux besoins<br />
<strong>de</strong> soins sans <strong>de</strong>man<strong>de</strong> <strong>de</strong> celui qui<br />
souffre consiste à agir avec d’autres<br />
métiers que ceux <strong>de</strong> la psychiatrie en<br />
sachant que chacun ne peut pas, mais<br />
aussi, ne doit pas exercer selon les logiques<br />
<strong>de</strong>s autres et doit donc les respecter.<br />
De fait, traiter dès que possible, éviter<br />
les rechutes, maintenir la continuité<br />
<strong>de</strong>s soins <strong>de</strong> manière fiable, implique<br />
une répartition <strong>de</strong>s rôles et une<br />
coordination liés aux risques inhérents<br />
à la pathologie ce qui nécessite<br />
un investissement <strong>de</strong>s multiples intervenants<br />
situés en première ligne.<br />
L’adaptation du concept <strong>de</strong> secteur<br />
recouvre, ni plus ni moins, cette évi<strong>de</strong>nce,<br />
ne pas lui rester fidèle en esprit<br />
mais aussi et surtout en pratique<br />
consiste à ne pas investir une réalité<br />
et donc à favoriser, faute <strong>de</strong> mieux,<br />
<strong>de</strong>s réponses répressives sans efficacité.<br />
Ce qu’il faut donc, c’est renforcer et<br />
rendre efficient l’existant, dans l’esprit<br />
du plan psychiatrie et santé mentale<br />
:<br />
- agir sur les facteurs structurels d’in-<br />
le apporte <strong>de</strong>s informations précieuses.<br />
Cette évaluation a pour but d’établir<br />
un diagnostic positif <strong>de</strong> trouble <strong>de</strong><br />
l’i<strong>de</strong>ntité <strong>de</strong> genre, <strong>de</strong> s’assurer que le<br />
trouble est stable et persistant et d’évaluer<br />
les éventuelles conséquences psychosociales.<br />
Un bilan psychologique est réalisé par<br />
<strong>de</strong>s psychologues cliniciens ayant acquis<br />
une expérience dans ce domaine, il<br />
comporte <strong>de</strong>s tests <strong>de</strong> niveau (Binoit-<br />
Pichot) et <strong>de</strong>s tests <strong>de</strong> personnalité<br />
(Rorschach et MMPI).<br />
Le bilan endocrinien consiste en un<br />
examen clinique détaillé (caractères<br />
sexuels secondaires et organes génitaux<br />
externes) et en <strong>de</strong>s examens complémentaires<br />
(caryotype, bilan hormonal…).<br />
Il permet d’éliminer une<br />
affection responsable d’un phénotype<br />
hermaphrodite (critère diagnostique<br />
du trouble <strong>de</strong> l’i<strong>de</strong>ntité <strong>de</strong> genre) et<br />
<strong>de</strong> s’assurer <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contreindications<br />
à la prescription d’un traitement<br />
hormonal ultérieur.<br />
Le bilan chirurgical consiste en un examen<br />
clinique permettant <strong>de</strong> constater<br />
l’état <strong>de</strong>s organes sexuels, <strong>de</strong> rechercher<br />
<strong>de</strong>s anomalies physiques susceptibles<br />
<strong>de</strong> gêner une éventuelle intervention<br />
ultérieure et d’éliminer une<br />
contre-indication opératoire.<br />
Chacun <strong>de</strong>s spécialistes consultés<br />
délivre une information complète et<br />
éclairée au patient.<br />
Au terme <strong>de</strong> ces 2 années d’évaluation,<br />
une commission constituée d’un<br />
psychiatre, d’un endocrinologue et d’un<br />
chirurgien se réunit et déci<strong>de</strong> <strong>de</strong> la<br />
démarche thérapeutique la plus adaptée.<br />
Si les critères diagnostiques d’un<br />
syndrome transsexuel primaire sont<br />
réunis, si le trouble a <strong>de</strong>s conséquences<br />
psychosociales majeures et s’il n’y a<br />
pas <strong>de</strong> contre-indication d’ordre psychiatrique,<br />
endocrinologique ou chirurgical,<br />
alors l’indication thérapeutique<br />
d’une THC est retenue. Cette décision<br />
doit être prise à l’unanimité. Un certificat<br />
médical attestant le diagnostic et<br />
sécurité <strong>de</strong> la psychiatrie : site, organisation<br />
et spécification <strong>de</strong>s unités sur<br />
le plan <strong>de</strong> la pathologie accueillie et<br />
<strong>de</strong> l’accueil aux urgences, <strong>de</strong> la graduation<br />
<strong>de</strong> la sécurisation, <strong>de</strong>s effectifs,<br />
<strong>de</strong> la formation, <strong>de</strong> la flexibilité<br />
<strong>de</strong> la filière hospitalière ;<br />
- mieux organiser les services ambulatoires<br />
(information-communication,<br />
continuité, réponse téléphonique/régulation,<br />
mobilité, réactivité, procédures<br />
en cas <strong>de</strong> signalement ou <strong>de</strong><br />
rupture <strong>de</strong> traitement, développement<br />
d’équipes mobiles réactives, autoriser<br />
les soins ambulatoires sous<br />
contrainte) ;<br />
- associer systématiquement l’entourage<br />
comme ressource dans les soins,<br />
pour limiter les ruptures avec le patient,<br />
faciliter l’intervention auprès <strong>de</strong><br />
lui s’il n’est pas ou plus <strong>de</strong>man<strong>de</strong>ur,<br />
disposer d’une information plus actualisée<br />
;<br />
- développer <strong>de</strong>s conseils locaux <strong>de</strong><br />
prévention en santé mentale, coordonnés<br />
par les élus ;<br />
- lutter contre l’isolement du mala<strong>de</strong><br />
dans la cité (continuité <strong>de</strong>s soins, développement<br />
<strong>de</strong> l’accompagnement<br />
social : SAVS, SAMSAH), développer<br />
les formations au traitement <strong>de</strong>s<br />
comorbidités ;<br />
- développer un dispositif <strong>de</strong> vigilance<br />
à partir d’indicateurs. ■<br />
(1) SENON J-L., MANZANERA C., HU-<br />
MEAU M., GOTZAMANIS L., Les mala<strong>de</strong>s<br />
mentaux sont-ils plus violents que les citoyens<br />
ordinaires ? L’Information Psychiatrique 2006,<br />
82, 645-652<br />
l’indication thérapeutique, co-signé par<br />
le psychiatre, l’endocrinologue et le chirurgien,<br />
est adressé au mé<strong>de</strong>cin conseil<br />
national <strong>de</strong> la Sécurité sociale en vue<br />
d’obtenir une entente préalable pour la<br />
prise en charge <strong>de</strong> l’intervention chirurgicale.<br />
Le même certificat, mentionnant<br />
seulement les initiales du<br />
patient, est adressé, pour information,<br />
au Conseil national <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong>s<br />
mé<strong>de</strong>cins.<br />
Le traitement hormonochirurgical<br />
Dès que la décision <strong>de</strong> THC a été prise,<br />
le traitement hormonal peut être initié.<br />
Il comporte <strong>de</strong>ux phases : la première,<br />
dont les effets sont réversibles, prévoit<br />
un traitement anti-hormonal, antiandrogénique<br />
chez l’homme et progestatif<br />
puissant bloquant la stimulation<br />
ovarienne chez la femme. La<br />
<strong>de</strong>uxième phase, dont les effets sont<br />
irréversibles ou partiellement réversibles,<br />
comporte une oestrogénothérapie<br />
chez l’homme et la prescription <strong>de</strong><br />
testostérone chez la femme.<br />
Les interventions chirurgicales : chez<br />
l’homme, il s’agit d’une castration bilatérale<br />
suivie <strong>de</strong> la création d’un néovagin,<br />
<strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s lèvres, d’un néo-clitoris<br />
et d’une urétrostomie périnéale ;<br />
chez la femme, il s’agit d’une mammectomie<br />
et d’une hystéro-ovariectomie<br />
non conservatrice, éventuellement<br />
complétée par une phalloplastie.<br />
Le transsexuel opéré <strong>de</strong>vra recevoir<br />
un traitement hormonal substitutif<br />
durant toute sa vie.<br />
Le traitement psychologique<br />
Au cours <strong>de</strong> l’évaluation et ensuite,<br />
quelle que soit la décision thérapeutique,<br />
une prise en charge à visée psychothérapique<br />
est vivement recommandée.<br />
Différentes formes <strong>de</strong><br />
psychothérapies sont utilisées : comportementale<br />
ou psychanalytique, individuelle,<br />
familiale ou groupale. Elles<br />
ont pour but <strong>de</strong> permettre une meilleure<br />
adaptation à la transformation<br />
sexuelle avec la prise en compte <strong>de</strong><br />
ses répercussions sur le fonctionnement<br />
mental et <strong>de</strong>s éventuelles désillusions.<br />
La psychothérapie <strong>de</strong> type analytique<br />
est difficile, car, comme l’écrit C.<br />
Chiland, le sujet transsexuel « ne parle<br />
pas le langage du désir et du conflit » et<br />
« la situation est particulièrement difficile<br />
avec ces patients qui mettent tout sur<br />
la scène corporelle et rien sur la scène<br />
psychique. Notre univers <strong>de</strong> pensée leur<br />
est étranger, nos interprétations leur<br />
paraissent ridicules et inopérantes. Parfois<br />
un éclair d’insight jaillit, mais l’étincelle<br />
retombe rapi<strong>de</strong>ment ».<br />
Aspect <strong>de</strong> la recherche<br />
Sur le plan épidémiologique<br />
La prévalence du transsexualisme est<br />
particulièrement difficile à évaluer. La<br />
plupart <strong>de</strong>s données sont issues <strong>de</strong><br />
centres spécialisés qui recensent les<br />
<strong>de</strong>man<strong>de</strong>s <strong>de</strong> THC qui leur sont adressées.<br />
Cependant certains patients ne<br />
font pas appel à ces centres spécialisés<br />
mais à <strong>de</strong>s psychiatres et <strong>de</strong>s chirurgiens<br />
indépendants, ou recourent à <strong>de</strong>s<br />
voies illégales. Les données produites<br />
connaissent d’importantes variations<br />
suivant les pays. Par exemple, à la fin<br />
<strong>de</strong>s années 1960, la prévalence estimée<br />
était beaucoup plus faible aux<br />
Etats-Unis (1/100 000 hommes et<br />
1/400 000 femmes) qu’en Suisse<br />
(1/37 000 hommes et 1/103 000<br />
femmes). Plus tard, les étu<strong>de</strong>s menées<br />
en Angleterre (1/34 000 hommes et<br />
1/108 000 femmes), en Australie<br />
(1/24 000 hommes et 1/150 000<br />
femmes), ainsi qu’en Allemagne<br />
(1/42 000 hommes et 1/104 000<br />
femmes) confirment les taux <strong>de</strong> prévalence<br />
antérieurs en Suisse établis par<br />
Walin<strong>de</strong>r. Le DSM-IV a regroupé ces<br />
différents résultats et donne une<br />
prévalence moyenne <strong>de</strong>1/30 000<br />
<br />
LIVRES<br />
FMC ■ 3<br />
Eduquer à la sexualité<br />
Un enjeu <strong>de</strong> société<br />
Patrick Pelege et Chantal Picod<br />
Dunod, 25 €<br />
L’idée d’une éducation à la sexualité<br />
pour les jeunes semble avoir fait son<br />
chemin dans l’opinion publique. Du<br />
reste, <strong>de</strong> nombreux ouvrages lui ont<br />
été consacrés, qu’ils soient historiques,<br />
philosophiques, polémiques ou pédagogiques.<br />
Depuis 1994, l’Education<br />
nationale s’en est ressaisie et a<br />
mené une réflexion sur la place et la<br />
légitimité <strong>de</strong> l’école dans cette éducation.<br />
Cette réflexion a débouché<br />
sur les circulaires <strong>de</strong> 1996 et 1998,<br />
la loi <strong>de</strong> 2001, et sa circulaire d’application<br />
<strong>de</strong> 2003 rendant obligatoire<br />
l’éducation à la sexualité <strong>de</strong> la maternelle<br />
à la terminale. Pour que cette<br />
réflexion ne reste pas du côté <strong>de</strong>s<br />
vœux pieux, <strong>de</strong>s formations <strong>de</strong>s<br />
personnels intervenants auprès <strong>de</strong>s<br />
jeunes, mais aussi <strong>de</strong> formateurs<br />
d’adultes ainsi que <strong>de</strong>s outils pédagogiques<br />
ont été développés ces dix<br />
<strong>de</strong>rnières années.<br />
Les <strong>de</strong>ux auteurs <strong>de</strong> cet ouvrage ont<br />
été impliqués dans cette réflexion, à<br />
partir d’actions <strong>de</strong> formations et divers<br />
écrits dont les références sont<br />
données au fil <strong>de</strong> l’ouvrage. Ce travail<br />
définit l’éducation à la sexualité<br />
par rapport à l’éducation sexuelle, et<br />
quelle part <strong>de</strong> cette éducation revenait<br />
à l’institution publique.<br />
Contrairement aux idées reçues, l’entrée<br />
privilégiée <strong>de</strong> l’institution scolaire<br />
pour ce qui constitue les séquences<br />
d’éducation à la sexualité<br />
n’est pas du côté <strong>de</strong> la biologie ou<br />
<strong>de</strong> la reproduction, <strong>de</strong> la contraception<br />
et <strong>de</strong>s IST/VIH sida laissés au<br />
cours <strong>de</strong> SVT, mais se situe résolument<br />
du côté du champ social.<br />
L’ouvrage traite <strong>de</strong> ces aspects en six<br />
chapitres qui abor<strong>de</strong>nt une perspective<br />
anthropologique <strong>de</strong> la sexualité,<br />
les modèles familiaux et sociaux qui<br />
balisent l’i<strong>de</strong>ntité sexuelle, la construction<br />
sociale <strong>de</strong> l’homophobie et du<br />
sexisme, la place et la question <strong>de</strong>s<br />
images et <strong>de</strong>s représentations médiatisées,<br />
dont celles <strong>de</strong> la pornographie,<br />
le développement psychosexuel<br />
<strong>de</strong> la naissance à l’âge adulte,<br />
les enjeux relationnels et éthiques <strong>de</strong><br />
l’éducation à la sexualité.<br />
Perversions<br />
Aux frontières du trauma<br />
Sous la direction <strong>de</strong> Joyce Aïn<br />
Erès, 23 €<br />
Sont présentées, dans cet ouvrage,<br />
les communications et conférences<br />
préparatoires au Carrefour sur les Perversions,<br />
qui s’est tenu à Toulouse en<br />
octobre 2005 à l’initiative <strong>de</strong> l’Association<br />
Carrefours et Médiations. Il<br />
s’agit d’un thème d’actualité, lorsqu’on<br />
sait, par les praticiens <strong>de</strong> terrain,<br />
que le pourcentage d’agresseurs<br />
sexuels en prison est passé en quelques<br />
années <strong>de</strong> 4% (avant 1990) à 25%<br />
(à partir <strong>de</strong> 1995) (Clau<strong>de</strong> Balier). Augmentation<br />
traduisant non pas celle<br />
du nombre <strong>de</strong>s pervers sexuels mais<br />
plutôt une plus gran<strong>de</strong> prise <strong>de</strong><br />
conscience <strong>de</strong> ce genre <strong>de</strong> délits et<br />
donc une élaboration et une application<br />
plus rigoureuse <strong>de</strong> la loi (loi<br />
du 17 juin 1998).<br />
En termes intra-psychiques, la question<br />
est difficile car la perversion, « c’est<br />
le mon<strong>de</strong> en <strong>de</strong>çà <strong>de</strong> la représentation,<br />
<strong>de</strong>s affects, <strong>de</strong>s éprouvés, le mon<strong>de</strong> où<br />
l’autre, l’être humain, est traité comme<br />
objet (...) jetable après avoir servi ».<br />
L‘art peut proposer une figurabilité<br />
<strong>de</strong>s éprouvés. Le psychanalyste peut,<br />
dans certains cas, malgré toute la difficulté<br />
d’une telle entreprise, être<br />
comme « support à faire qu’un patient<br />
puisse passer <strong>de</strong> l’irreprésentable au<br />
représentable, d’en-<strong>de</strong>çà <strong>de</strong> la dépression<br />
à la dépression<strong>de</strong> la douleur<br />
à la souffrance » (Alain Roucoules).<br />
M. Goutal