Décembre - Nervure Journal de Psychiatrie

N°9 - TOME XIX - DÉCEMBRE 2006/JANVIER 2007
avoir été présente d’une manière persistante
pendant au moins deux ans, ne pas
être un symptôme d’un autre trouble mental
tel qu’une schizophrénie, et ne pas être
associée à une autre anomalie sexuelle
génétique ou chromosomique ».
Dans le DSM IV (Diagnostic and statistical
manual of mental disorders, American
Psychiatric Association, 1994) le
diagnostic de Transsexualisme du DSM
III a été remplacé par celui de Trouble
de l’Identité de Genre. On utilise aussi
le terme « dysphorie de genre » qui
désigne la souffrance psychique résultant
du stress de vivre dans un corps ne
correspondant pas au sexe perçu intérieurement.
Les quatre critères diagnostiques principaux
chez les adolescents et adultes
(code 302.85) sont :
A. Identification intense et persistante à
l’autre sexe (ne concerne pas exclusivement
le désir d’obtenir les bénéfices culturels
dévolus à l’autre sexe).
Chez les adolescents et les adultes, la perturbation
se manifeste par des symptômes
tels que l’expression d’un désir d’appartenir
à l’autre sexe, l’adoption fréquente des
conduites où on se fait passer pour l’autre
sexe, un désir de vivre et d’être traité
comme l’autre sexe, ou la conviction qu’il
(ou elle) possède les sentiments et les réactions
typiques de l’autre sexe.
B. Sentiment persistant d’inconfort par rapport
à son sexe ou sentiment d’inadéquation
par rapport à l’identité de rôle correspondante.
Chez les adolescents et les adultes, l’affection
se manifeste par des symptômes tels
que : vouloir se débarrasser de ses caractères
sexuels primaires et secondaires (p. ex.
demande de traitement hormonal, demande
d’intervention chirurgicale ou d’autres
procédés afin de ressembler à l’autre sexe
par une modification des caractères sexuels
apparents), ou penser que son sexe de naissance
n’est pas le bon.
C. L’affection n’est pas concomitante d’une
affection responsable d’un phénotype hermaphrodite.
D. L’affection est à l’origine d’une souffrance
cliniquement significative ou d’une
altération du fonctionnement social, professionnel
ou dans d’autres domaines importants.
Diagnostics différentiels
Le diagnostic de transsexualisme est
distinct du point F66 intitulé « Problèmes
psychologiques et comportementaux
associés au développement sexuel et
à l’orientation sexuelle » ou encore du
point F65 intitulé « Troubles de la préférence
sexuelle » et qui correspond à ce
qu’on appelait auparavant les « perversions
sexuelles ».
Il est notamment important de distinguer
le transsexualisme du « Transvestisme
fétichiste » (F65.1) défini comme
suit :
« Le port de vêtements du sexe opposé,
principalement dans le but d’obtenir une
excitation sexuelle. Ce trouble doit être
distingué du fétichisme simple dans la
mesure où les vêtements et les accessoires
fétichistes ne sont pas seulement
portés, mais sont agencés pour créer l’apparence
d’une personne du sexe opposé.
Plusieurs articles vestimentaires sont
habituellement portés ; il s’agit souvent
d’un ensemble complet incluant perruque
et maquillage. Le transvestisme fétichiste
se distingue du transvestisme transsexuel
par son association claire avec
une excitation sexuelle et par le besoin de
se débarrasser des vêtements une fois
l’orgasme atteint et l’excitation sexuelle
retombée. Des antécédents de transvestisme
fétichiste sont habituellement rapportés
par les transsexuels et constituent
probablement, dans ces cas, une phase
précoce du développement d’un transsexualisme
».
Les autres diagnostics différentiels sont :
- schizophrénie avec idées délirantes
de thématique de métamorphose
sexuelle,
- psychopathie avec demande de traitements
hormonaux féminisants à visée
utilitaire (prostitution).
Le transsexualisme
- intersexuation, qui exclut le diagnostic
de transsexualisme par définition.
Prise en charge
médicale
Les standards de soins
internationaux
La Harry Benjamin International Gender
Dysphoria Association ou HBIGDA est
une association internationale qui
regroupe des professionnels du monde
entier soignants des transsexuels. Elle
édicte, depuis 1979, des « guidelines »
thérapeutiques détaillées qui proposent
des schémas cliniques précis pour
la prise en charge des patients souffrant
de problèmes d’identité sexuelle.
La 6 ème et dernière version date de
2001.
Certains médecins s’y réfèrent, d’autres
rédigent leur propre protocole.
Le protocole parisien
Il est établi par B. Cordier, C. Chiland,
T. Gallarda en 2001. Il guide l’évaluation
d’une demande de traitement hormono-chirurgical
(THC), il suggère les
bilans à pratiquer et recommande une
pratique collégiale. Il n’a aucune base
légale et il n’est pas définitif. Néanmoins,
il semble reconnu par la Sécurité
sociale, le Conseil de l’Ordre des
médecins et des tribunaux.
Il consiste en une période d’observation
d’une durée de 2 ans minimum
comprenant une évaluation et un suivi
psychiatrique, un bilan endocrinien et
chirurgical, ainsi qu’une expérience de
vie réelle, « real life test », où le sujet
se présente et vit au quotidien comme
une personne du sexe désiré.
L’évaluation psychiatrique est basée
sur des entretiens réguliers au cours
desquels un examen psychiatrique
complet est réalisé, et la psychobiographie
du patient est minutieusement
reconstituée. La rencontre avec la famil-
Quelle réforme de la loi de 1990 ?
paranoïde productive avec persécution
ou syndrome d’influence,
hallucinations impérieuses, une clinique
pseudoneurologique ou une
personnalité psychopathique sous-jacente.
Favoriser l’accès au soin nécessite
d’aborder des besoins en espérant, au
mieux, une demande directe qui
n’existe souvent pas car médiatisée
par un tiers. Répondre aux besoins
de soins sans demande de celui qui
souffre consiste à agir avec d’autres
métiers que ceux de la psychiatrie en
sachant que chacun ne peut pas, mais
aussi, ne doit pas exercer selon les logiques
des autres et doit donc les respecter.
De fait, traiter dès que possible, éviter
les rechutes, maintenir la continuité
des soins de manière fiable, implique
une répartition des rôles et une
coordination liés aux risques inhérents
à la pathologie ce qui nécessite
un investissement des multiples intervenants
situés en première ligne.
L’adaptation du concept de secteur
recouvre, ni plus ni moins, cette évidence,
ne pas lui rester fidèle en esprit
mais aussi et surtout en pratique
consiste à ne pas investir une réalité
et donc à favoriser, faute de mieux,
des réponses répressives sans efficacité.
Ce qu’il faut donc, c’est renforcer et
rendre efficient l’existant, dans l’esprit
du plan psychiatrie et santé mentale
:
- agir sur les facteurs structurels d’in-
le apporte des informations précieuses.
Cette évaluation a pour but d’établir
un diagnostic positif de trouble de
l’identité de genre, de s’assurer que le
trouble est stable et persistant et d’évaluer
les éventuelles conséquences psychosociales.
Un bilan psychologique est réalisé par
des psychologues cliniciens ayant acquis
une expérience dans ce domaine, il
comporte des tests de niveau (Binoit-
Pichot) et des tests de personnalité
(Rorschach et MMPI).
Le bilan endocrinien consiste en un
examen clinique détaillé (caractères
sexuels secondaires et organes génitaux
externes) et en des examens complémentaires
(caryotype, bilan hormonal…).
Il permet d’éliminer une
affection responsable d’un phénotype
hermaphrodite (critère diagnostique
du trouble de l’identité de genre) et
de s’assurer de l’absence de contreindications
à la prescription d’un traitement
hormonal ultérieur.
Le bilan chirurgical consiste en un examen
clinique permettant de constater
l’état des organes sexuels, de rechercher
des anomalies physiques susceptibles
de gêner une éventuelle intervention
ultérieure et d’éliminer une
contre-indication opératoire.
Chacun des spécialistes consultés
délivre une information complète et
éclairée au patient.
Au terme de ces 2 années d’évaluation,
une commission constituée d’un
psychiatre, d’un endocrinologue et d’un
chirurgien se réunit et décide de la
démarche thérapeutique la plus adaptée.
Si les critères diagnostiques d’un
syndrome transsexuel primaire sont
réunis, si le trouble a des conséquences
psychosociales majeures et s’il n’y a
pas de contre-indication d’ordre psychiatrique,
endocrinologique ou chirurgical,
alors l’indication thérapeutique
d’une THC est retenue. Cette décision
doit être prise à l’unanimité. Un certificat
médical attestant le diagnostic et
sécurité de la psychiatrie : site, organisation
et spécification des unités sur
le plan de la pathologie accueillie et
de l’accueil aux urgences, de la graduation
de la sécurisation, des effectifs,
de la formation, de la flexibilité
de la filière hospitalière ;
- mieux organiser les services ambulatoires
(information-communication,
continuité, réponse téléphonique/régulation,
mobilité, réactivité, procédures
en cas de signalement ou de
rupture de traitement, développement
d’équipes mobiles réactives, autoriser
les soins ambulatoires sous
contrainte) ;
- associer systématiquement l’entourage
comme ressource dans les soins,
pour limiter les ruptures avec le patient,
faciliter l’intervention auprès de
lui s’il n’est pas ou plus demandeur,
disposer d’une information plus actualisée
;
- développer des conseils locaux de
prévention en santé mentale, coordonnés
par les élus ;
- lutter contre l’isolement du malade
dans la cité (continuité des soins, développement
de l’accompagnement
social : SAVS, SAMSAH), développer
les formations au traitement des
comorbidités ;
- développer un dispositif de vigilance
à partir d’indicateurs. ■
(1) SENON J-L., MANZANERA C., HU-
MEAU M., GOTZAMANIS L., Les malades
mentaux sont-ils plus violents que les citoyens
ordinaires ? L’Information Psychiatrique 2006,
82, 645-652
l’indication thérapeutique, co-signé par
le psychiatre, l’endocrinologue et le chirurgien,
est adressé au médecin conseil
national de la Sécurité sociale en vue
d’obtenir une entente préalable pour la
prise en charge de l’intervention chirurgicale.
Le même certificat, mentionnant
seulement les initiales du
patient, est adressé, pour information,
au Conseil national de l’ordre des
médecins.
Le traitement hormonochirurgical
Dès que la décision de THC a été prise,
le traitement hormonal peut être initié.
Il comporte deux phases : la première,
dont les effets sont réversibles, prévoit
un traitement anti-hormonal, antiandrogénique
chez l’homme et progestatif
puissant bloquant la stimulation
ovarienne chez la femme. La
deuxième phase, dont les effets sont
irréversibles ou partiellement réversibles,
comporte une oestrogénothérapie
chez l’homme et la prescription de
testostérone chez la femme.
Les interventions chirurgicales : chez
l’homme, il s’agit d’une castration bilatérale
suivie de la création d’un néovagin,
de grandes lèvres, d’un néo-clitoris
et d’une urétrostomie périnéale ;
chez la femme, il s’agit d’une mammectomie
et d’une hystéro-ovariectomie
non conservatrice, éventuellement
complétée par une phalloplastie.
Le transsexuel opéré devra recevoir
un traitement hormonal substitutif
durant toute sa vie.
Le traitement psychologique
Au cours de l’évaluation et ensuite,
quelle que soit la décision thérapeutique,
une prise en charge à visée psychothérapique
est vivement recommandée.
Différentes formes de
psychothérapies sont utilisées : comportementale
ou psychanalytique, individuelle,
familiale ou groupale. Elles
ont pour but de permettre une meilleure
adaptation à la transformation
sexuelle avec la prise en compte de
ses répercussions sur le fonctionnement
mental et des éventuelles désillusions.
La psychothérapie de type analytique
est difficile, car, comme l’écrit C.
Chiland, le sujet transsexuel « ne parle
pas le langage du désir et du conflit » et
« la situation est particulièrement difficile
avec ces patients qui mettent tout sur
la scène corporelle et rien sur la scène
psychique. Notre univers de pensée leur
est étranger, nos interprétations leur
paraissent ridicules et inopérantes. Parfois
un éclair d’insight jaillit, mais l’étincelle
retombe rapidement ».
Aspect de la recherche
Sur le plan épidémiologique
La prévalence du transsexualisme est
particulièrement difficile à évaluer. La
plupart des données sont issues de
centres spécialisés qui recensent les
demandes de THC qui leur sont adressées.
Cependant certains patients ne
font pas appel à ces centres spécialisés
mais à des psychiatres et des chirurgiens
indépendants, ou recourent à des
voies illégales. Les données produites
connaissent d’importantes variations
suivant les pays. Par exemple, à la fin
des années 1960, la prévalence estimée
était beaucoup plus faible aux
Etats-Unis (1/100 000 hommes et
1/400 000 femmes) qu’en Suisse
(1/37 000 hommes et 1/103 000
femmes). Plus tard, les études menées
en Angleterre (1/34 000 hommes et
1/108 000 femmes), en Australie
(1/24 000 hommes et 1/150 000
femmes), ainsi qu’en Allemagne
(1/42 000 hommes et 1/104 000
femmes) confirment les taux de prévalence
antérieurs en Suisse établis par
Walinder. Le DSM-IV a regroupé ces
différents résultats et donne une
prévalence moyenne de1/30 000
LIVRES
FMC ■ 3
Eduquer à la sexualité
Un enjeu de société
Patrick Pelege et Chantal Picod
Dunod, 25 €
L’idée d’une éducation à la sexualité
pour les jeunes semble avoir fait son
chemin dans l’opinion publique. Du
reste, de nombreux ouvrages lui ont
été consacrés, qu’ils soient historiques,
philosophiques, polémiques ou pédagogiques.
Depuis 1994, l’Education
nationale s’en est ressaisie et a
mené une réflexion sur la place et la
légitimité de l’école dans cette éducation.
Cette réflexion a débouché
sur les circulaires de 1996 et 1998,
la loi de 2001, et sa circulaire d’application
de 2003 rendant obligatoire
l’éducation à la sexualité de la maternelle
à la terminale. Pour que cette
réflexion ne reste pas du côté des
vœux pieux, des formations des
personnels intervenants auprès des
jeunes, mais aussi de formateurs
d’adultes ainsi que des outils pédagogiques
ont été développés ces dix
dernières années.
Les deux auteurs de cet ouvrage ont
été impliqués dans cette réflexion, à
partir d’actions de formations et divers
écrits dont les références sont
données au fil de l’ouvrage. Ce travail
définit l’éducation à la sexualité
par rapport à l’éducation sexuelle, et
quelle part de cette éducation revenait
à l’institution publique.
Contrairement aux idées reçues, l’entrée
privilégiée de l’institution scolaire
pour ce qui constitue les séquences
d’éducation à la sexualité
n’est pas du côté de la biologie ou
de la reproduction, de la contraception
et des IST/VIH sida laissés au
cours de SVT, mais se situe résolument
du côté du champ social.
L’ouvrage traite de ces aspects en six
chapitres qui abordent une perspective
anthropologique de la sexualité,
les modèles familiaux et sociaux qui
balisent l’identité sexuelle, la construction
sociale de l’homophobie et du
sexisme, la place et la question des
images et des représentations médiatisées,
dont celles de la pornographie,
le développement psychosexuel
de la naissance à l’âge adulte,
les enjeux relationnels et éthiques de
l’éducation à la sexualité.
Perversions
Aux frontières du trauma
Sous la direction de Joyce Aïn
Erès, 23 €
Sont présentées, dans cet ouvrage,
les communications et conférences
préparatoires au Carrefour sur les Perversions,
qui s’est tenu à Toulouse en
octobre 2005 à l’initiative de l’Association
Carrefours et Médiations. Il
s’agit d’un thème d’actualité, lorsqu’on
sait, par les praticiens de terrain,
que le pourcentage d’agresseurs
sexuels en prison est passé en quelques
années de 4% (avant 1990) à 25%
(à partir de 1995) (Claude Balier). Augmentation
traduisant non pas celle
du nombre des pervers sexuels mais
plutôt une plus grande prise de
conscience de ce genre de délits et
donc une élaboration et une application
plus rigoureuse de la loi (loi
du 17 juin 1998).
En termes intra-psychiques, la question
est difficile car la perversion, « c’est
le monde en deçà de la représentation,
des affects, des éprouvés, le monde où
l’autre, l’être humain, est traité comme
objet (...) jetable après avoir servi ».
L‘art peut proposer une figurabilité
des éprouvés. Le psychanalyste peut,
dans certains cas, malgré toute la difficulté
d’une telle entreprise, être
comme « support à faire qu’un patient
puisse passer de l’irreprésentable au
représentable, d’en-deçà de la dépression
à la dépressionde la douleur
à la souffrance » (Alain Roucoules).
M. Goutal