Décembre - Nervure Journal de Psychiatrie

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■ CLINIQUE
LIVRES ET REVUES
Autismes
Etat des lieux du soin
Sous la direction de Graciela C.
Crespin
Cahiers de Préaut
L’Harmattan, 13 €
Après les deux premières livraisons,
qui ont abordé la prévention et l’état
actuel des recherches et débats entre
psychanalyse et neurosciences, cette
troisième livraison des Cahiers de Préaut
aborde la délicate question du soin.
Un premier état des lieux donne la parole
aux différentes approches, autant
de la clinique de l’autisme que celle
du bébé.
Des praticiens de tous bords ont l’occasion
de présenter leurs approches,
qu’elles soient d’inspiration psychodynamique
ou cognitivo-comportementale,
et de les discuter. Les approches
du soin mère/bébé, qu’il
s’adresse aux difficultés relationnelles
précoces ou aux problèmes de prématurité
sont également présentées.
La partie centrale de ce Cahier est
consacrée à des observations cliniques.
Les femmes et la science
Gérard Chazal
Ellipses
L’histoire des femmes en science montre
que le fait de les tenir à l’écart des
sciences tient à des raisons idéologiques,
religieuses, sociales et politiques.
Lorsque les barrages et les
contraintes imposées par ces raisons
non biologiques cèdent, des femmes
peuvent devenir des scientifiques exemplaires.
Certes, cela ne va pas, encore
aujourd’hui, sans difficulté. Si Marie
Curie obtint deux prix Nobel, si elle occupa,
non sans mal, un poste à la Sorbonne,
elle n’est pas entrée à l’Académie
des sciences. Pour voir une
femme dans cette assemblée, il faudra
attendre 1980 avec la mathématicienne
Yvonne Choquet-Bruhat. Aujourd’hui,
il y a seulement trois femmes
sur 130 membres. La National Academy
of Sciences aux Etats-Unis, avec
33 femmes sur 1329 membres ne fait
guère mieux. Pas mieux la Royal Society
avec 29 femmes sur 909 membres.
Ce livre retrace quelques grands moments
de l’histoire des femmes en
science de l’Antiquité grecque à nos
jours.
Il se limite à l’occident car c’est la science
occidentale qui a triomphé et s’est imposée
au monde entier aujourd’hui et
c’est par rapport à cette science que
les femmes aujourd’hui peuvent définir
leur place dans le monde encore
très masculin de la science.
Les marques du corps
Sous la direction de Didier Lauru
et Jean-Jacques Lemaire
Enfances & Psy 2006 n°32
Erès
Ce numéro montre que l’inscription corporelle
chez l’enfant ou l’adolescent
(cicatrices, scarifications, tatouages,
piercing...) revêt de nombreux aspects
selon qu’elle est subie ou agie.
Le rôle des cicatrices dans la maladie
de l’enfant est abordé au travers de la
clinique de la maladie chronique de
l’enfant (Catherine Graindorge), des lésions
corporelles somatiques ou accidentelles
(MarieThérèse Aeschbacher),
dans le trauma à l’adolescence (Jean-
Yves Le Fourn) ou dans la maladie somatique
et le handicap, visible ou invisible
(Patrick Alvin).
Les coups et blessures sont autant
d’autres traumatismes que l’enfant ou
l’adolescent aura à intégrer dans sa
psyché, et il est important alors de ne
pas négliger les divers aspects de la
prise en charge médicale et psychologique
(Annie Soussy).
Dans la pratique contemporaine, on
a aussi affaire à de nombreuses histoires
de scarifications (David Le Bre-
ton) ou, autrement dit, à des violences
cutanées auto-infligées (Xavier Pommereau).
Il peut s’agir symboliquement
d’un sacrifice (Carina Basualdo) ou bien
d’une démarque du regard inscrite
dans la violence du politique comme
du pubertaire (Véronique Bourboulon).
Sur un autre plan, l’inscription corporelle
est également « agie » quand il y
a recours au tatouage et/ou piercing
comme affirmation de soi, d’une saga
infantile (Elisabeth Darchis), d’appartenance
à un groupe social, religieux,
ethnique, avec une place spécifique
pour la circoncision (Philippe Scialom).
Mais la marque corporelle peut aussi
tenter de relayer une virilité défaillante,
une position de leadership... ou encore
soutenir une écriture symbolique
(Catherine Grognard). Le registre sera
différent selon qu’il relève d’effets de
mode, de séduction, de crise identitaire
(Bruno Rouers) avec ses formes
d’imitation, d’opposition, de provocation
ou de défi.
Imaginaire de la famille
Imaginaire et inconscient 2006, n°18,
L’Esprit du Temps, 21 €
Une récente journée d’études du Groupe
International du Rêve Eveillé en Psychanalyse
a été consacrée à la famille,
pas d’un point de vue sociologique ou
éthique, mais du point de vue où nous
assistons au travail de l’imaginaire.
Ce numéro publie les interventions de
la Journée d’études auxquelles s’ajoutent
de nouveaux articles. La mythologie
constitue le socle de ce travail.
Aux mythes venus de l’Antiquité et à
la réflexion qu’ils suscitent, succèdent
diverses études mettant en évidence
dans nos vies d’aujourd’hui la construction
de mythes auxquels nous participons,
la construction du roman familial
avec en écho l’étude du roman
familial, que ce soit chez le romancier
ou dans les contes.
La représentation de la maison comme
symbole du vécu familial, est présenté
comme révélateur à la fois d’une réalité
et de ce qui s’en imagine.
Quatre analyses de livres concernent
certains aspects du vécu familial.
Des « intermèdes » sont consitués par
des extraits de textes de Claudie Obin,
conteuse, qui participe à la Journée
d’études et a séduit par sa manière de
parler des mythes fondateurs de la
Grèce antique, mythes dans lesquels
nous assistons à la dramatique de
l’amour, de la haine, de la vie et de la
mort, qui sillonnent nos vécus familiaux.
Accompagner ou
contraindre ?
Psychotropes 2006 n°2
De Boeck
Comme à l’accoutumée, ce numéro se
compose d’un dossier et de quelques
articles hors thématique.
Pour le dossier a été retenu le thème
abordé par l’ASPSTA lors de ses journées
nationales qui se sont tenues à
Limoges les 20 et 21 octobre 2005 et
dont le titre était : « Soigner ou punir ».
Au-delà de la référence à Michel Foucault,
le titre de ce congrès mettait en
exergue le fait que « ce sont d’abord
l’interdit, la répression et la punition qui
ont marqué l’abord contemporain du
phénomène de dépendance ou d’addiction
: sous forme d’interdit et de pénalisation
de l’usage », ainsi que le rappelle
Jean Harbonnier.
La loi de 1970, qui considère l’usage
simple comme un délit, incarne cette
tentation de l’éradication par l’interdit.
Le législateur pourrait s’inspirer de
ce « précepte » émis dès le XVIII e siècle
par les disciples de Cesare Beccaria :
« Punir pas plus qu’il n’est juste, pas plus
qu’il n’est utile », la punition de l’usage
simple apparaissant à la fois injuste et
inutile.
Claude Jacob présente la notion de
contrat dans son article, où il pose les
questions nécessaires à une telle dé-
marche : « Comment et pourquoi créer
un espace spécifique, pourquoi le contrat,
et quel contrat rend l’institution habitable,
à quelles conditions, pourquoi et
comment organiser les échanges ». En
résumé, définir un lieu de rencontre, un
lieu thérapeutique où « chacun y parle
en son nom ».
Pour éviter ces risques de confusion, intervenants
en toxicomanie et représentants
du système judiciaire ont souvent
travaillé ensemble pour respecter
la compétence de chacun afin que l’action
des uns ne nuise pas à la mission
des autres.
Le dispositif POSS initié dans le département
de la Marne, présenté par Alain
Rigaux, participe de ce type de réflexion.
Jean-Pierre Assailly présente un mode
de lecture des mises en danger de soi
chez l’adolescent. Cette conduite est interprétée
comme un modèle socio-
jouer au cours du holding maternel
et fait appel à des vécus et des mouvements
très archaïques.
Revenons, maintenant, au sujet traumatisé
qui est profondément bouleversé,
confronté à des angoisses massives
de mort, un vécu impossible à
élaborer et assimiler. Le sujet perd une
certaine conscience de soi et est en
incapacité de pouvoir verbaliser son
vécu. Son enveloppe psychique est
mise à mal. Il serait intéressant, d’autant
que le sujet témoigne d’une incapacité
à pouvoir bénéficier d’un debriefing,
de travailler à partir de cette
enveloppe fragilisée en cherchant à la
consolider. En reconstituant une enveloppe
pare-exctitante, le sujet pourra
peut-être retrouver plus facilement un
sentiment de cohésion et d’existence.
J’aborderai la question de la mise en
pratique après la présentation des
vignettes cliniques.
Cas cliniques
Une femme de 35 ans se présente
pour un arrêt de travail. Elle est infirmière
et a été, le jour même, victime
d’une agression à l’hôpital. Un patient
s’est jeté sur elle lorsqu’elle a refusé
d’accéder à sa demande. Il l’a prise par
le cou, l’a jetée à terre et a commencé
à la rouer de coups lorsque des collègues
alertés par le bruit sont venus
la secourir. Elle est encore sous le choc.
Elle a pensé mourir. Tout de suite après
l’agression, elle a été conduite auprès du
médecin du travail qui a tenté de lui
faire verbaliser ses émotions. Pour l’heure,
elle souhaite simplement avoir son
arrêt de travail et retourner auprès des
siens. Elle accepte de revenir pour une
réévaluation. C’est lors des consultations
suivantes qu’elle raconte son expérience.
Face au médecin du travail, elle
se sentait incapable de penser, encore
moins de verbaliser. Elle trouvait, de
plus, incongru de parler de cette expérience
intime à un étranger. Son seul
souhait était de retrouver ses proches,
d’être entourée par eux sur un plan
affectif et physique. Elle avait ressenti
clairement le besoin d’être soutenue,
rassurée, blottie dans les bras protecteurs
d’un proche qui lui tiendrait des
propos rassurants.
L’évolution fut rapidement favorable.
Elle eut quelques cauchemars dont le
contenu retraçait, en partie, le scénario
de l’agression. Elle eut pendant
quelques jours des réminiscences de
l’épisode sous forme de flashs lorsqu’elle
croisait un homme au profil de
l’agresseur. Mais rapidement ce syndrome
de répétition débutant a disparu.
Elle reprit le travail et retrouva un
fonctionnement habituel et satisfaisant.
Je n’ai plus eu, ensuite, de ses nouvelles.
La deuxième vignette clinique relate
un traumatisme beaucoup plus grave. Il
s’agit d’une femme âgée de 39 ans qui
a subi durant son enfance et son adolescence
des viols répétés perpétrés par
son père. Lors de sa première consultation,
nous sommes à distance du trau-
séquentiel dans lequel la causalité ne
serait pas linéaire.
Maurice Corcos, dans son texte « La force
et le sens », montre que les conduites à
risques, lorsqu’elles deviennent addictives,
ne tiennent pas seulement lieu de
culpabilité comme dans la majorité des
névroses, « mais d’identité de compensation
face à un vide identificatoire » et
installent « un néo-système de régulation
du relationnel avec une source de jouissance
perverse (dans la honte qui semble
devenir l’excitant esentiel) qui fixe le sujet
à ses objets infantiles ».
Enfin, Marie-Madeleine Jacquet aborde
le moment clé que représente la fin des
prises en charge ou des psychothérapies,
moment particulièrement intense
réactivant ou réactualisant bien souvent
les problématiques de séparation,
de prise d’autonomie et de reconnaissance
individuelle.
matisme, il n’y a pas de symptomatologie
évoquant un PTSD. En revanche,
on retrouve une phobie du toucher et
des troubles d’ordre sexuel. Ces derniers
apparaissent lorsqu’elle rencontre
des hommes pour lesquels elle éprouve
des sentiments. Le toucher devient
impossible et l’acte sexuel insupportable.
Elle a l’impression d’être une
prostituée et se dégoûte. D’autre part,
il existe un fonctionnement de clivage,
avec une mise à distance de ses
affects et le sentiment de ne plus reconnaître
ni habiter son corps. Elle ne ressent
plus rien. Elle tente un travail de
psychothérapie, mais il est laborieux,
elle se défend... La première relation
thérapeutique, vraie, vécue comme
telle, est la rencontre avec un ostéopathe
; il parle de lier le corps à la psyché.
Il lui dit que son corps est un bout
de bois mort, que son dos est comme
une grille de métro. Puis, débute un
travail avec une psychomotricienne qui
la touche, la masse. Son corps est enfin
pris en compte. La patiente travaille
sur le contours de son corps et sa représentation.
Progressivement, elle reconstitue
ou se constitue une enveloppe
physique. C’est à ce moment là que
lors d’un exercice de respiration, elle
est prise d’une violente angoisse, association
refoulée d’une effraction ancienne.
Elle parle pour la première fois de
ses agressions... d’abord dans un langage
très cru puis plus nuancé et avec
davantage de contrôle.
Actuellement, elle reconnaît que parmi
toutes les thérapeutiques dont elle a
bénéficié, les plus opérantes pour elle
ont été les traitements corporels ; sans
elles, toute tentative d’élaboration en
psychothérapie serait restée vaine...
Ces exemples soulèvent de nombreuses
questions. Il est possible que
le besoin de passer à nouveau par le
corps ait été d’autant plus prégnant
qu’il y a eu atteinte physique dans les
deux cas. Y aurait-il eu la même
demande en cas d’absence d’atteinte
corporelle ? On peut supposer que oui,
puisque au-delà du traumatisme physique,
c’est aussi d’une effraction psychique
dont il est question.
Une autre inconnue se pose : il semble
que pour le premier cas, l’enveloppe
psychique semblait d’assez bonne qualité
avant d’avoir été mise à mal. Il ne
s’agit que d’une agression ponctuelle
survenant à l’âge adulte. La demande
du sujet était plutôt de consolider une
enveloppe à priori bien constituée.
Pour la deuxième femme, la problématique
est différente. Le traumatisme
a eu lieu durant une longue période
où l’enfant puis l’adolescente avait à
se construire. Il est probable que la personnalité
s’est organisée autour du trauma,
et que son sentiment de soi s’en est
trouvé fragilisé. Qu’a-t-elle trouvé dans
ces séances de psychomotricité ? La
consolidation ou la constitution d’une
enveloppe physique et psychique ?
Il est évident que le soignant n’aura
pas de réponse à ces questions lorsqu’il
se trouve pour la première fois
N°9 - TOME XIX - DÉCEMBRE 2006/JANVIER 2007
Comprendre l’anxiété pour
mieux la traiter
Sous la coordination de Philippe
Nuss
Editions Médicales
Ce recueil témoigne de la diversité des
situations cliniques dans lesquelles
l’anxiété s’exprime, rend compte de la
complexité des tableaux rencontrés en
pratique quotidienne. Plusieurs cliniciens
illustrent, à l’aide de situations cliniques
qu’ils ont rencontrées, les différents
troubles anxieux. Ils font part de
démarches cliniques, diagnostiques et
thérapeutiques tout en cheminant avec
l’histoire immédiate du patient.
Cette démarche, avec ses incertitudes,
ses anecdotes, ses paradoxes, fait partager
la démarche intellectuelle de leurs
auteurs et témoigne aussi de leur expertise.
face à un traumatisé. C’est au cours
du suivi que pourra être évaluée cette
problématique et donc posé le type
d’approche corporelle la mieux adaptée.
Car elle reste aussi à définir : les
bras d’un proche, un enveloppement
dans une couverture, un pack, le tout
en tachant de l’intégrer dans la relation
à l’autre comme nous l’avons vu ?
Réaliser, de manière systématique, une
prise en charge corporelle est sûrement
aussi inappropriée que d’imposer systématiquement
un debriefing. Il est probable
que si cela peut avoir un effet
contenant et restructurant, pour
d’autres cela peut correspondre à une
nouvelle intrusion. Peut-être faut-il seulement
proposer un soutien de cet
ordre ; et ce aussi bien au décours
immédiat qu’à distance du traumatisme.
De même que le sujet a parfois besoin
de temps pour verbaliser son expérience,
il est peut-être opportun de respecter
sa disponibilité physique.
Il faut aussi être prudent sur le risque
régressif que cette prise en charge
implique. Peut-être cela peut-il se faire
en ne prolongeant pas trop les séances.
Il faudrait aussi veiller à les intégrer
dans la relation à l’autre pour inciter
le sujet à rétablir un contact et un lien
au monde extérieur. En réalité, avant
de craindre d’accentuer un éventuel
retrait défensif, il me semble surtout
important de savoir reconnaître et
accueillir cet état inhérent au traumatisme
pour l’accompagner et permettre
une mobilisation.
Qui pourra réaliser cette approche ?
La patiente du premier cas clinique a
témoigné de son besoin d’être entourée
des siens.
Est-ce imaginable de proposer et d’organiser
un accompagnement par un
proche ? Proche qu’il faudra aussi savoir
accompagner... Quel type d’enveloppe
ce proche pourra-t-il alors réaliser ?
Probablement en fonction de ce qu’il
est, de sa propre capacité à pouvoir
contenir ... Encore beaucoup d’inconnues
et de variables incertaines ... il
s’agit en effet d’un facteur essentiellement
humain. Mais ne sous-estimonsnous
pas la force de ce soutien ?
S’il ne s’agit pas de proches, on imagine
difficilement le psychiatre spécialiste
de l’urgence, assurer seul ce type de
prise en charge. Les infirmiers et les
psychométriciens y auraient probablement
toute leur place.
Je terminerai sur cette réflexion : finalement,
je n’ai soulevé qu’une hypothèse
bien banale. Une main sur l’épaule
est pour certains le geste le plus
naturel du monde lorsque l’on a à soutenir
quelqu’un. Il est vrai que ce geste,
le contact en général, est soumis aussi
pour des raisons culturelles à des résistances
multiples. Peut-être faudrait-il
travailler pour revenir à des actes naturels,
archaïques pour faire face à des
choses qui relèvent du même ordre...■
Dr E. Botvinik
Service Dr G. Vidon, Hôpital Esquirol