Décembre - Nervure Journal de Psychiatrie

N°9 - TOME XIX - DÉCEMBRE 2006/JANVIER 2007
Tableau I : Variables socio-démographiques
rapporté dans l’étude de Torrey en
99 (6).
Antécédents familiaux
Dans notre étude, 60% des patients
avaient des antécédents familiaux psychiatriques
dont la nature n’a pu être
précisée. En effet, ces informations
étaient recueillies auprès de l’entourage
des patients souvent de faible niveau
d’instruction. Ceci pourrait expliquer
les taux relativement bas d’antécédents
familiaux par rapport aux données de
la littérature.
Chez nos patients schizophrènes, la
fréquence d’antécédents familiaux de
schizophrénie (20%) rejoint celle de la
littérature qui l’estime entre 8 et
30% (11).
Les schizo-affectifs avaient autant d’antécédents
familiaux de schizophrénie
que de trouble bipolaire (6,7%), résultat
retrouvé dans une étude tunisienne
précédente (7) et dans celle menée par
Béguin en 1994 qui a relevé 16% d’antécédents
familiaux de schizophrénie
et 16% de trouble de l’humeur (3).
Ces patients avaient également, comme
ce qui est rapporté dans la plupart des
études (7), plus d’antécédents familiaux
de trouble bipolaire que les schizophrènes,
et plus d’antécédents familiaux
de schizophrénie que les bipolaires,
se trouvant ainsi dans une
position intermédiaire et distincte.
Personnalité et tempérament
Il est classiquement décrit dans la littérature
une forte corrélation entre la
personnalité schizoïde et la schizophrénie
d’une part, allant de 30 à 48%
selon les études (1), et entre le tempérament
hyperthymique et le trouble
bipolaire d’autre part (9). Dans notre
étude des résultats similaires étaient
constatés.
Par ailleurs, la fréquence de personnalité
schizoïde au sein des schizoaffectifs,
était significativement inférieure
à celle chez les schizophrènes. Bien
que très peu d’études aient porté sur ce
sujet, ce résultat est conforté par celui
d’Opjordsmoen en 98 (13). Elle était
également significativement supérieure
à celle chez les bipolaires. Quant au
tempérament hyperthymique, les trois
groupes étaient significativement distincts,
plaçant le trouble schizoaffectif
dans une situation médiane.
Fonctionnement pré morbide
Nous avons noté un EGF1 chez les
schizoaffectifs supérieur à celui des schizophrènes
et inférieur à celui des bipolaires.
Les schizoaffectifs auraient, par
conséquent, un fonctionnement pré
morbide intermédiaire.
Nos résultats concordent avec ceux de
la littérature et notamment ceux de
Möller et col en 2000 et Bottlender et
col en 2002 qui ont comparé schizophrènes
et schizo-affectifs (12).
Paramètres cliniques
L’âge de début plus précoce dans la
schizophrénie et le trouble schizo-
Schizoaffectifs Bipolaires Schizophrènes p
n = 30 n =30 n =30
Age moyen (ans) 32.5 29.5 32 0.44
Sexe (%) Masculin
Féminin
Statut matrimonial
à l’admission (%)
83.3
16.7
70
30
76.7
23.3
0.47
Célibataire 80 70 80
Marié
Divorcé
16.7
0
30
0
16.7
0
0.56
Veuf
Niveau socioéconomique
(%)
3.3 0 3.3
Bas 50 36.7 70
Moyen 43.3 56.7 26.7 0.14
Elevé 6.7 6.7 3.3
affectif retrouvé dans notre étude a été
relevé par certains auteurs dont Benabarre
(4, 6).
Par ailleurs, nous avons noté une
moindre fréquence de facteurs précipitants
par rapport à ce qui est classiquement
rapporté dans la littérature.
En effet, certains évènements de vie
ont pu être sous-estimés par l’entourage.
Nous avons relevé moins d’événements
précipitants et plus de début insidieux
chez les schizophrènes, suivis des schizoaffectifs
puis des bipolaires. Il semble
que le mode de début insidieux soit
prépondérant dans la schizophrénie (11),
de même, il y aurait moins d’évènement
précipitants par rapport aux schizoaffectifs
(13).
Benabarre a rapporté les mêmes
conclusions dans son étude (4).
Paramètres évolutifs
L’étude des données évolutives a objectivé
une différence entre les trois
groupes :
Comparés aux schizophrènes, les schizoaffectifs
avaient une meilleure insertion
professionnelle, un meilleur fonctionnement
à long terme (EGF2) et
des intervalles entre les hospitalisations
de meilleure qualité.
Cependant, leur évolution était moins
bonne que celle des bipolaires.
Harrow et col. dans une étude prospective,
comparant, sur 10 ans, le profil
évolutif de ces 3 populations avaient
trouvé un pronostic du trouble schizoaffectif
meilleur que celui de la schizophrénie
mais moins favorable que
celui du trouble bipolaire (10).
Cette même équipe, à partir d’une
étude de suivi sur 7 ans avait conclu
que les patients souffrant de schizophrénie
présentaient un niveau de récupération
symptomatique plus faible
avec des rémissions moins fréquentes et
de plus mauvaise qualité ainsi qu’un
fonctionnement social plus altéré (6).
Ces conclusions sont également confortées
par l’étude de Benabarre et col. (4).
Conclusion
Cette étude nous fait pencher vers une
vision binaire où figurent d’un côté la
schizophrénie, de l’autre le trouble
bipolaire, deux maladies distinctes
par leur étiopathogénie, leur évolution,
leur pronostic…
Il apparaît clairement au travers de
notre travail et sur la base de paramètres
épidémiologiques, cliniques
et pronostiques, que le trouble schizoaffectif
se situe dans une position
intermédiaire entre schizophrénie et
trouble bipolaire.
Bien qu’il se montre comme une
entité distincte, il ne s’agit là que
d’une première étape, une ébauche
de réponse à un problème complexe.
■
Olfa Dakhlaoui,
Dhouha Becheikh,
Fakhreddine Haffani
Service de psychiatrie « E », Hôpital Razi Tunis.
Bibliographie
(1) AZORIN J.M, KALADJIAN A,
FAKARA E, Aspects actuels du trouble
schizoaffectif, l’Encéphale 2005, 31, 359-
65.
(2) American Psychiatric Association,
MINI DSM IV, Critères diagnostiques
(Washington DC, 1994 ), Traduction
française par J.D. Guelfi et al., Masson,
Paris, 1996, 384 pages.
(3) BÉGUIN T, Schizophrénie dysthymique,
Enquête sur l’évolution, Encéphale
1994, 20, 385-92.
(4) BENABARRE A, VIETA E, COLOM
F, MARTINEZ-ARAN A, REINARES M,
GASTO C, Bipolar disorder, schioaffaective
disorder and schizophrenia: Epidemiologic,
clinical and prognostic differences,
Eur Psychiatrry 2001, 16, 167-72.
(5) COUSIN F, Des symptômes thymiques
dans les schizophrénies aux
troubles psycho-affectifs, l’Encéphale
1999, Sp IV, 4-7
(6) DEMITV C, THIBAUT F, Schizophrénies
et troubles bipolaires : vers un
continuum ? Interpsy 2004, 29-30.
(7) FERCHIOU A, Trouble schizoaffectif
: problématique nosographique, diagnostique
et pronostique. A propos de 50
cas, Thèse de doctorat en médecine,
Tunis 2005.
(8) GOURION D, Les troubles schizoaffectifs
revisités à la lumière de l’hypothèse
neurodéveloppementale : continuum ou
dichotomie ?
(9) GUELFI JD, BOYER P, CONSOLI S
et all. Psychiatrie. Puf, France 2001,
128p.
(10) HARROW M, GROSSMAN L.S,
HERBENER E.S, DAVIES E.W, Ten-year
outcome: patients with schizoaffective disorders,
schizophrenia, affective disorders and
mood-incongruent psychotic symptoms,
British Journal of Psychiatry 2000, 177,
421-26.
(11) KAPLAN HI, SADOCK BJ, Synopsis
de psychiatrie. Sciences du comportement,
Psychiatrie clinique,Masson,
Williams et Wilkins, France, Paris, 1998,
1676p.
(12) MÖLLER HJ , BOTTLENDER R,
WEGNER U, Long-term course of schizophrenic,
affective and schizoaffective
psychosis: focus on negative symptoms
and their impact on global indicators of
outcome, Acta Psychiatr Scand 2000,
102 (suppl 407), 54-7.
(13) OPJORDSMOEN S., Long-term
course and outcome in unipolar affective
and schizoaffective psychosis, Acta Psychiatr
Scand 1989, 79, 317-26.
Les Jeudis de l’Infirmerie Psychiatrique
Dans le cadre de l’enseignement du Dr Michel Gourevitch
Le Dr Michel Dubec
Expert national agréé par la Cour de Cassation, donnera une conférence
sur :
NUREMBERG 1946 :
la contagion d’une idée délirante criminelle
Le Jeudi 22 Février 2007 à 14h
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rez-de-chaussée
Infirmerie Psychiatrique, 3 rue Cabanis, 75014 Paris
Renseignements : 01 53 73 66 07 ou 06
Pour un abord
corporel après un
traumatisme
Ce texte traite de la pertinence d’une
approche corporelle dans la prise
en charge immédiate et post-immédiate
d’un traumatisme. Les sujets traumatisés
se trouvent dans un état de
désorganisation profonde. Leurs capacités
cognitives étant perturbées, ils sont
parfois en deçà de toute capacité de
verbalisation. L’hypothèse de ce travail
est de s’appuyer non sur la parole
comme a pu le suggérer la technique
du debriefing, mais sur le corps pour
amener le sujet à retrouver un sentiment
de sécurité et de conscience de
soi. Pour étayer cette hypothèse, je vais
aborder le traumatisme sous l’angle de
notions anciennes mais qui gardent, à
mon sens, un intérêt clinique les
concepts d’enveloppe psychique et
physique. Puis j’évoquerai la technique
quelque peu oubliée du pack comme
abord envisageable dans ce contexte.
Enfin je présenterai deux vignettes cliniques
et terminerai par les interrogations
que soulève cette hypothèse de
travail.
D’abord, de brefs rappels. Le terme
traumatisme dérive du mot grec trauma
qui signifie blessure, on perçoit d’emblée
la notion d’effraction. L’agression
est classiquement violente et inattendue,
cest une véritable rencontre avec
la mort. Cette expérience dépasse toute
possibilité de repérage elle est du
domaine de l’irreprésentable. Le traumatisme
échappe ainsi à la parole et
à la symbolisation. Le sujet débordé
dans ses capacités d’élaboration se trouve
dans un état de sidération.
Barrois définit le trauma comme coupure
des liens avec le monde, rupture
de sens, intériorité envahie par l’angoisse
de néantisation et bris de l’unité
de l’individu.
D’autres auteurs considèrent cette
désorganisation comme une défense.
Il y a déréalisation et dépersonnalisation.
Une partie de l’expérience n’est
pas intégrée au reste de la conscience.
Ferenczi va dans ce sens dans ses
« réflexions sur le traumatisme » et parle
d’une défense d’urgence. L’autodestruction
de la cohésion psychique est la
seule solution accessible au sujet pour
le délivrer de l’angoisse. La désorganisation
psychique est la soupape à la
destruction totale.
On peut considérer que le sentiment
de conscience de soi est ainsi brutalement
et profondément perturbé. Avançons
un peu en nous penchant sur
cette notion. Le sentiment d’existence
peut être grossièrement rapporté à la
présence dun contenu et d’un contenant
psychiques. Le contenu serait la
capacité d’associer ses pensées en une
chaîne ininterrompue et cohérente. Le
contenant serait une instance dont la
fonction est de contenir l’excitation
psychique, d’entraver les passages libres
des quantités d’excitation à l’intérieur
du psychisme. D. Anzieu reprend cette
notion avec le moi peau. Celui-ci vise
à envelopper tout l’appareil psychique,
il « remplit une fonction de maintenance
du psychisme ». Son instauration « assure
à l’appareil psychique la certitude et la
constance d’un bien être de base ». Le moi
peau trouve son étayage sur la peau
réelle. De la même manière qu’à l’origine
toute activité psychique s’étaie sur
une fonction biologique, le moi peau va
se constituer à partir des diverses fonctions
de la peau. Anzieu rappelle que la
première qualité de la peau est de retenir
à l’intérieur le bon, c’est une sorte de
sac contenant. Elle a aussi pour rôle
de délimiter l’intérieur et l’extérieur,
c’est la barrière qui permet de se protéger
des agressions extérieures. Enfin,
c’est une surface qui n’est pas hermé-
CLINIQUE ■ 15
tique, elle permet les échanges et la
communication ; bref, la peau contient,
sépare, protège et permet l’échange.
On voit comment elle va servir d’étayage
à la constitution de l’enveloppe psychique.
C’est par la relation à la mère et le holding
décrit par Winnicott que cette
enveloppe va pouvoir se développer.
La mère soutient le corps du bébé par
son contact cutané, son regard, Ses
paroles. Selon Bion, les éléments B sont
des éléments non pensables qui ne
peuvent se lier entre eux et que l’enfant
projette dans le psychisme de sa mère.
Ces éléments vont être transformés
grâce la capacité de rêverie de la mère
et devenir pensables pour le bébé. La
mère a donc une fonction de pareexcitation.
La fonction psychique du
bébé va progressivement se développer
par intériorisation de ce holding.
On comprend assez facilement que si
le moi peau est fragile il ne parvient
pas suffisamment à garantir le filtrage,
à contenir et le sentiment de sécurité et
de cohésion interne s’en trouve alors
altéré. Mon hypothèse est qu’en cas
de traumatisme, il y a effraction psychique
et fragilisation du sentiment
d’existence. L’enveloppe psychique est
mise à mal. Il serait alors intéressant
de tenter de consolider le sentiment
de soi en agissant sur cette enveloppe.
Ce qui m’amène à aborder le dernier
point de cette réflexion : le pack. Le
holding dont nous avons parlé a inspiré
la technique de l’enveloppement
humide ou pack.
Autrefois assez souvent utilisé, il est
actuellement un peu oublié.
Cette technique est issue des traitements
par l’eau. Depuis les temps
anciens, l’élément liquide est reconnu
comme bienfaisant. Autrefois employée
à visée purificatrice et parfois de manière
abusive, elle est utilisée par Magnan
en 1893 pour humidifier des draps qui
viennent recouvrir le corps du patient.
Cette technique est proposée surtout
pour contenir les patients agités. Ce
n’est qu’après la deuxième guerre mondiale
et avec Paul Sivadon que l’eau
est utilisée comme un médiateur symbolique.
La technique du pack favorise le sentiment
de sécurité, la prise de conscience
de soi, de l’existence corporelle et de
la relation avec les objets et les personnes.
Le patient est amené à retrouver
du sens à ses émotions et à les verbaliser.
Woodburry en 1966 parle de
l’enveloppement anaclitique comme
un moyen d’enrayer la crise de morcellement
et les troubles chroniques
du schéma corporel chez le psychotique.
L’effet thérapeutique se fonde
sur la dimension relationnelle de la
technique. L’entourage soignant fait
partie intégrante du processus. Il y a
au moins deux personnes, un psychiatre
et un infirmier par exemple. Le
sujet, enveloppé dans les draps humides
connaît une réactivation de l’angoisse et
de ses mécanismes de défense. Le
corps soignant contient ces projections
par un environnement physique, il soutient
par le regard, touche, masse le
sujet. Il tente aussi de restituer les projections
sous forme bonifiée par une
mise en mots de leurs propres ressentis.
Il se crée une sorte d’enveloppe à
partir de l’action pare-excitante des soignants.
Le sujet vit la sensation d’être.
Puis va se créer un champ intermédiaire
que certains comparent à un
objet transitionnel. C’est un espace de
paroles, même de jeu entre les soignants
et le sujet qui retrouve une capacité
à verbaliser. Cette technique fait
évidemment penser à ce qui peut se