Décembre - Nervure Journal de Psychiatrie
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N°9 - TOME XIX - DÉCEMBRE 2006/JANVIER 2007<br />
Tableau I : Variables socio-démographiques<br />
rapporté dans l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> Torrey en<br />
99 (6).<br />
Antécé<strong>de</strong>nts familiaux<br />
Dans notre étu<strong>de</strong>, 60% <strong>de</strong>s patients<br />
avaient <strong>de</strong>s antécé<strong>de</strong>nts familiaux psychiatriques<br />
dont la nature n’a pu être<br />
précisée. En effet, ces informations<br />
étaient recueillies auprès <strong>de</strong> l’entourage<br />
<strong>de</strong>s patients souvent <strong>de</strong> faible niveau<br />
d’instruction. Ceci pourrait expliquer<br />
les taux relativement bas d’antécé<strong>de</strong>nts<br />
familiaux par rapport aux données <strong>de</strong><br />
la littérature.<br />
Chez nos patients schizophrènes, la<br />
fréquence d’antécé<strong>de</strong>nts familiaux <strong>de</strong><br />
schizophrénie (20%) rejoint celle <strong>de</strong> la<br />
littérature qui l’estime entre 8 et<br />
30% (11).<br />
Les schizo-affectifs avaient autant d’antécé<strong>de</strong>nts<br />
familiaux <strong>de</strong> schizophrénie<br />
que <strong>de</strong> trouble bipolaire (6,7%), résultat<br />
retrouvé dans une étu<strong>de</strong> tunisienne<br />
précé<strong>de</strong>nte (7) et dans celle menée par<br />
Béguin en 1994 qui a relevé 16% d’antécé<strong>de</strong>nts<br />
familiaux <strong>de</strong> schizophrénie<br />
et 16% <strong>de</strong> trouble <strong>de</strong> l’humeur (3).<br />
Ces patients avaient également, comme<br />
ce qui est rapporté dans la plupart <strong>de</strong>s<br />
étu<strong>de</strong>s (7), plus d’antécé<strong>de</strong>nts familiaux<br />
<strong>de</strong> trouble bipolaire que les schizophrènes,<br />
et plus d’antécé<strong>de</strong>nts familiaux<br />
<strong>de</strong> schizophrénie que les bipolaires,<br />
se trouvant ainsi dans une<br />
position intermédiaire et distincte.<br />
Personnalité et tempérament<br />
Il est classiquement décrit dans la littérature<br />
une forte corrélation entre la<br />
personnalité schizoï<strong>de</strong> et la schizophrénie<br />
d’une part, allant <strong>de</strong> 30 à 48%<br />
selon les étu<strong>de</strong>s (1), et entre le tempérament<br />
hyperthymique et le trouble<br />
bipolaire d’autre part (9). Dans notre<br />
étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s résultats similaires étaient<br />
constatés.<br />
Par ailleurs, la fréquence <strong>de</strong> personnalité<br />
schizoï<strong>de</strong> au sein <strong>de</strong>s schizoaffectifs,<br />
était significativement inférieure<br />
à celle chez les schizophrènes. Bien<br />
que très peu d’étu<strong>de</strong>s aient porté sur ce<br />
sujet, ce résultat est conforté par celui<br />
d’Opjordsmoen en 98 (13). Elle était<br />
également significativement supérieure<br />
à celle chez les bipolaires. Quant au<br />
tempérament hyperthymique, les trois<br />
groupes étaient significativement distincts,<br />
plaçant le trouble schizoaffectif<br />
dans une situation médiane.<br />
Fonctionnement pré morbi<strong>de</strong><br />
Nous avons noté un EGF1 chez les<br />
schizoaffectifs supérieur à celui <strong>de</strong>s schizophrènes<br />
et inférieur à celui <strong>de</strong>s bipolaires.<br />
Les schizoaffectifs auraient, par<br />
conséquent, un fonctionnement pré<br />
morbi<strong>de</strong> intermédiaire.<br />
Nos résultats concor<strong>de</strong>nt avec ceux <strong>de</strong><br />
la littérature et notamment ceux <strong>de</strong><br />
Möller et col en 2000 et Bottlen<strong>de</strong>r et<br />
col en 2002 qui ont comparé schizophrènes<br />
et schizo-affectifs (12).<br />
Paramètres cliniques<br />
L’âge <strong>de</strong> début plus précoce dans la<br />
schizophrénie et le trouble schizo-<br />
Schizoaffectifs Bipolaires Schizophrènes p<br />
n = 30 n =30 n =30<br />
Age moyen (ans) 32.5 29.5 32 0.44<br />
Sexe (%) Masculin<br />
Féminin<br />
Statut matrimonial<br />
à l’admission (%)<br />
83.3<br />
16.7<br />
70<br />
30<br />
76.7<br />
23.3<br />
0.47<br />
Célibataire 80 70 80<br />
Marié<br />
Divorcé<br />
16.7<br />
0<br />
30<br />
0<br />
16.7<br />
0<br />
0.56<br />
Veuf<br />
Niveau socioéconomique<br />
(%)<br />
3.3 0 3.3<br />
Bas 50 36.7 70<br />
Moyen 43.3 56.7 26.7 0.14<br />
Elevé 6.7 6.7 3.3<br />
affectif retrouvé dans notre étu<strong>de</strong> a été<br />
relevé par certains auteurs dont Benabarre<br />
(4, 6).<br />
Par ailleurs, nous avons noté une<br />
moindre fréquence <strong>de</strong> facteurs précipitants<br />
par rapport à ce qui est classiquement<br />
rapporté dans la littérature.<br />
En effet, certains évènements <strong>de</strong> vie<br />
ont pu être sous-estimés par l’entourage.<br />
Nous avons relevé moins d’événements<br />
précipitants et plus <strong>de</strong> début insidieux<br />
chez les schizophrènes, suivis <strong>de</strong>s schizoaffectifs<br />
puis <strong>de</strong>s bipolaires. Il semble<br />
que le mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> début insidieux soit<br />
prépondérant dans la schizophrénie (11),<br />
<strong>de</strong> même, il y aurait moins d’évènement<br />
précipitants par rapport aux schizoaffectifs<br />
(13).<br />
Benabarre a rapporté les mêmes<br />
conclusions dans son étu<strong>de</strong> (4).<br />
Paramètres évolutifs<br />
L’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s données évolutives a objectivé<br />
une différence entre les trois<br />
groupes :<br />
Comparés aux schizophrènes, les schizoaffectifs<br />
avaient une meilleure insertion<br />
professionnelle, un meilleur fonctionnement<br />
à long terme (EGF2) et<br />
<strong>de</strong>s intervalles entre les hospitalisations<br />
<strong>de</strong> meilleure qualité.<br />
Cependant, leur évolution était moins<br />
bonne que celle <strong>de</strong>s bipolaires.<br />
Harrow et col. dans une étu<strong>de</strong> prospective,<br />
comparant, sur 10 ans, le profil<br />
évolutif <strong>de</strong> ces 3 populations avaient<br />
trouvé un pronostic du trouble schizoaffectif<br />
meilleur que celui <strong>de</strong> la schizophrénie<br />
mais moins favorable que<br />
celui du trouble bipolaire (10).<br />
Cette même équipe, à partir d’une<br />
étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> suivi sur 7 ans avait conclu<br />
que les patients souffrant <strong>de</strong> schizophrénie<br />
présentaient un niveau <strong>de</strong> récupération<br />
symptomatique plus faible<br />
avec <strong>de</strong>s rémissions moins fréquentes et<br />
<strong>de</strong> plus mauvaise qualité ainsi qu’un<br />
fonctionnement social plus altéré (6).<br />
Ces conclusions sont également confortées<br />
par l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> Benabarre et col. (4).<br />
Conclusion<br />
Cette étu<strong>de</strong> nous fait pencher vers une<br />
vision binaire où figurent d’un côté la<br />
schizophrénie, <strong>de</strong> l’autre le trouble<br />
bipolaire, <strong>de</strong>ux maladies distinctes<br />
par leur étiopathogénie, leur évolution,<br />
leur pronostic…<br />
Il apparaît clairement au travers <strong>de</strong><br />
notre travail et sur la base <strong>de</strong> paramètres<br />
épidémiologiques, cliniques<br />
et pronostiques, que le trouble schizoaffectif<br />
se situe dans une position<br />
intermédiaire entre schizophrénie et<br />
trouble bipolaire.<br />
Bien qu’il se montre comme une<br />
entité distincte, il ne s’agit là que<br />
d’une première étape, une ébauche<br />
<strong>de</strong> réponse à un problème complexe.<br />
■<br />
Olfa Dakhlaoui,<br />
Dhouha Becheikh,<br />
Fakhreddine Haffani<br />
Service <strong>de</strong> psychiatrie « E », Hôpital Razi Tunis.<br />
Bibliographie<br />
(1) AZORIN J.M, KALADJIAN A,<br />
FAKARA E, Aspects actuels du trouble<br />
schizoaffectif, l’Encéphale 2005, 31, 359-<br />
65.<br />
(2) American Psychiatric Association,<br />
MINI DSM IV, Critères diagnostiques<br />
(Washington DC, 1994 ), Traduction<br />
française par J.D. Guelfi et al., Masson,<br />
Paris, 1996, 384 pages.<br />
(3) BÉGUIN T, Schizophrénie dysthymique,<br />
Enquête sur l’évolution, Encéphale<br />
1994, 20, 385-92.<br />
(4) BENABARRE A, VIETA E, COLOM<br />
F, MARTINEZ-ARAN A, REINARES M,<br />
GASTO C, Bipolar disor<strong>de</strong>r, schioaffaective<br />
disor<strong>de</strong>r and schizophrenia: Epi<strong>de</strong>miologic,<br />
clinical and prognostic differences,<br />
Eur Psychiatrry 2001, 16, 167-72.<br />
(5) COUSIN F, Des symptômes thymiques<br />
dans les schizophrénies aux<br />
troubles psycho-affectifs, l’Encéphale<br />
1999, Sp IV, 4-7<br />
(6) DEMITV C, THIBAUT F, Schizophrénies<br />
et troubles bipolaires : vers un<br />
continuum ? Interpsy 2004, 29-30.<br />
(7) FERCHIOU A, Trouble schizoaffectif<br />
: problématique nosographique, diagnostique<br />
et pronostique. A propos <strong>de</strong> 50<br />
cas, Thèse <strong>de</strong> doctorat en mé<strong>de</strong>cine,<br />
Tunis 2005.<br />
(8) GOURION D, Les troubles schizoaffectifs<br />
revisités à la lumière <strong>de</strong> l’hypothèse<br />
neurodéveloppementale : continuum ou<br />
dichotomie ?<br />
(9) GUELFI JD, BOYER P, CONSOLI S<br />
et all. <strong>Psychiatrie</strong>. Puf, France 2001,<br />
128p.<br />
(10) HARROW M, GROSSMAN L.S,<br />
HERBENER E.S, DAVIES E.W, Ten-year<br />
outcome: patients with schizoaffective disor<strong>de</strong>rs,<br />
schizophrenia, affective disor<strong>de</strong>rs and<br />
mood-incongruent psychotic symptoms,<br />
British <strong>Journal</strong> of Psychiatry 2000, 177,<br />
421-26.<br />
(11) KAPLAN HI, SADOCK BJ, Synopsis<br />
<strong>de</strong> psychiatrie. Sciences du comportement,<br />
<strong>Psychiatrie</strong> clinique,Masson,<br />
Williams et Wilkins, France, Paris, 1998,<br />
1676p.<br />
(12) MÖLLER HJ , BOTTLENDER R,<br />
WEGNER U, Long-term course of schizophrenic,<br />
affective and schizoaffective<br />
psychosis: focus on negative symptoms<br />
and their impact on global indicators of<br />
outcome, Acta Psychiatr Scand 2000,<br />
102 (suppl 407), 54-7.<br />
(13) OPJORDSMOEN S., Long-term<br />
course and outcome in unipolar affective<br />
and schizoaffective psychosis, Acta Psychiatr<br />
Scand 1989, 79, 317-26.<br />
Les Jeudis <strong>de</strong> l’Infirmerie Psychiatrique<br />
Dans le cadre <strong>de</strong> l’enseignement du Dr Michel Gourevitch<br />
Le Dr Michel Dubec<br />
Expert national agréé par la Cour <strong>de</strong> Cassation, donnera une conférence<br />
sur :<br />
NUREMBERG 1946 :<br />
la contagion d’une idée délirante criminelle<br />
Le Jeudi 22 Février 2007 à 14h<br />
Salle <strong>de</strong> conférences,<br />
rez-<strong>de</strong>-chaussée<br />
Infirmerie Psychiatrique, 3 rue Cabanis, 75014 Paris<br />
Renseignements : 01 53 73 66 07 ou 06<br />
Pour un abord<br />
corporel après un<br />
traumatisme<br />
Ce texte traite <strong>de</strong> la pertinence d’une<br />
approche corporelle dans la prise<br />
en charge immédiate et post-immédiate<br />
d’un traumatisme. Les sujets traumatisés<br />
se trouvent dans un état <strong>de</strong><br />
désorganisation profon<strong>de</strong>. Leurs capacités<br />
cognitives étant perturbées, ils sont<br />
parfois en <strong>de</strong>çà <strong>de</strong> toute capacité <strong>de</strong><br />
verbalisation. L’hypothèse <strong>de</strong> ce travail<br />
est <strong>de</strong> s’appuyer non sur la parole<br />
comme a pu le suggérer la technique<br />
du <strong>de</strong>briefing, mais sur le corps pour<br />
amener le sujet à retrouver un sentiment<br />
<strong>de</strong> sécurité et <strong>de</strong> conscience <strong>de</strong><br />
soi. Pour étayer cette hypothèse, je vais<br />
abor<strong>de</strong>r le traumatisme sous l’angle <strong>de</strong><br />
notions anciennes mais qui gar<strong>de</strong>nt, à<br />
mon sens, un intérêt clinique les<br />
concepts d’enveloppe psychique et<br />
physique. Puis j’évoquerai la technique<br />
quelque peu oubliée du pack comme<br />
abord envisageable dans ce contexte.<br />
Enfin je présenterai <strong>de</strong>ux vignettes cliniques<br />
et terminerai par les interrogations<br />
que soulève cette hypothèse <strong>de</strong><br />
travail.<br />
D’abord, <strong>de</strong> brefs rappels. Le terme<br />
traumatisme dérive du mot grec trauma<br />
qui signifie blessure, on perçoit d’emblée<br />
la notion d’effraction. L’agression<br />
est classiquement violente et inattendue,<br />
cest une véritable rencontre avec<br />
la mort. Cette expérience dépasse toute<br />
possibilité <strong>de</strong> repérage elle est du<br />
domaine <strong>de</strong> l’irreprésentable. Le traumatisme<br />
échappe ainsi à la parole et<br />
à la symbolisation. Le sujet débordé<br />
dans ses capacités d’élaboration se trouve<br />
dans un état <strong>de</strong> sidération.<br />
Barrois définit le trauma comme coupure<br />
<strong>de</strong>s liens avec le mon<strong>de</strong>, rupture<br />
<strong>de</strong> sens, intériorité envahie par l’angoisse<br />
<strong>de</strong> néantisation et bris <strong>de</strong> l’unité<br />
<strong>de</strong> l’individu.<br />
D’autres auteurs considèrent cette<br />
désorganisation comme une défense.<br />
Il y a déréalisation et dépersonnalisation.<br />
Une partie <strong>de</strong> l’expérience n’est<br />
pas intégrée au reste <strong>de</strong> la conscience.<br />
Ferenczi va dans ce sens dans ses<br />
« réflexions sur le traumatisme » et parle<br />
d’une défense d’urgence. L’auto<strong>de</strong>struction<br />
<strong>de</strong> la cohésion psychique est la<br />
seule solution accessible au sujet pour<br />
le délivrer <strong>de</strong> l’angoisse. La désorganisation<br />
psychique est la soupape à la<br />
<strong>de</strong>struction totale.<br />
On peut considérer que le sentiment<br />
<strong>de</strong> conscience <strong>de</strong> soi est ainsi brutalement<br />
et profondément perturbé. Avançons<br />
un peu en nous penchant sur<br />
cette notion. Le sentiment d’existence<br />
peut être grossièrement rapporté à la<br />
présence dun contenu et d’un contenant<br />
psychiques. Le contenu serait la<br />
capacité d’associer ses pensées en une<br />
chaîne ininterrompue et cohérente. Le<br />
contenant serait une instance dont la<br />
fonction est <strong>de</strong> contenir l’excitation<br />
psychique, d’entraver les passages libres<br />
<strong>de</strong>s quantités d’excitation à l’intérieur<br />
du psychisme. D. Anzieu reprend cette<br />
notion avec le moi peau. Celui-ci vise<br />
à envelopper tout l’appareil psychique,<br />
il « remplit une fonction <strong>de</strong> maintenance<br />
du psychisme ». Son instauration « assure<br />
à l’appareil psychique la certitu<strong>de</strong> et la<br />
constance d’un bien être <strong>de</strong> base ». Le moi<br />
peau trouve son étayage sur la peau<br />
réelle. De la même manière qu’à l’origine<br />
toute activité psychique s’étaie sur<br />
une fonction biologique, le moi peau va<br />
se constituer à partir <strong>de</strong>s diverses fonctions<br />
<strong>de</strong> la peau. Anzieu rappelle que la<br />
première qualité <strong>de</strong> la peau est <strong>de</strong> retenir<br />
à l’intérieur le bon, c’est une sorte <strong>de</strong><br />
sac contenant. Elle a aussi pour rôle<br />
<strong>de</strong> délimiter l’intérieur et l’extérieur,<br />
c’est la barrière qui permet <strong>de</strong> se protéger<br />
<strong>de</strong>s agressions extérieures. Enfin,<br />
c’est une surface qui n’est pas hermé-<br />
CLINIQUE ■ 15<br />
tique, elle permet les échanges et la<br />
communication ; bref, la peau contient,<br />
sépare, protège et permet l’échange.<br />
On voit comment elle va servir d’étayage<br />
à la constitution <strong>de</strong> l’enveloppe psychique.<br />
C’est par la relation à la mère et le holding<br />
décrit par Winnicott que cette<br />
enveloppe va pouvoir se développer.<br />
La mère soutient le corps du bébé par<br />
son contact cutané, son regard, Ses<br />
paroles. Selon Bion, les éléments B sont<br />
<strong>de</strong>s éléments non pensables qui ne<br />
peuvent se lier entre eux et que l’enfant<br />
projette dans le psychisme <strong>de</strong> sa mère.<br />
Ces éléments vont être transformés<br />
grâce la capacité <strong>de</strong> rêverie <strong>de</strong> la mère<br />
et <strong>de</strong>venir pensables pour le bébé. La<br />
mère a donc une fonction <strong>de</strong> pareexcitation.<br />
La fonction psychique du<br />
bébé va progressivement se développer<br />
par intériorisation <strong>de</strong> ce holding.<br />
On comprend assez facilement que si<br />
le moi peau est fragile il ne parvient<br />
pas suffisamment à garantir le filtrage,<br />
à contenir et le sentiment <strong>de</strong> sécurité et<br />
<strong>de</strong> cohésion interne s’en trouve alors<br />
altéré. Mon hypothèse est qu’en cas<br />
<strong>de</strong> traumatisme, il y a effraction psychique<br />
et fragilisation du sentiment<br />
d’existence. L’enveloppe psychique est<br />
mise à mal. Il serait alors intéressant<br />
<strong>de</strong> tenter <strong>de</strong> consoli<strong>de</strong>r le sentiment<br />
<strong>de</strong> soi en agissant sur cette enveloppe.<br />
Ce qui m’amène à abor<strong>de</strong>r le <strong>de</strong>rnier<br />
point <strong>de</strong> cette réflexion : le pack. Le<br />
holding dont nous avons parlé a inspiré<br />
la technique <strong>de</strong> l’enveloppement<br />
humi<strong>de</strong> ou pack.<br />
Autrefois assez souvent utilisé, il est<br />
actuellement un peu oublié.<br />
Cette technique est issue <strong>de</strong>s traitements<br />
par l’eau. Depuis les temps<br />
anciens, l’élément liqui<strong>de</strong> est reconnu<br />
comme bienfaisant. Autrefois employée<br />
à visée purificatrice et parfois <strong>de</strong> manière<br />
abusive, elle est utilisée par Magnan<br />
en 1893 pour humidifier <strong>de</strong>s draps qui<br />
viennent recouvrir le corps du patient.<br />
Cette technique est proposée surtout<br />
pour contenir les patients agités. Ce<br />
n’est qu’après la <strong>de</strong>uxième guerre mondiale<br />
et avec Paul Sivadon que l’eau<br />
est utilisée comme un médiateur symbolique.<br />
La technique du pack favorise le sentiment<br />
<strong>de</strong> sécurité, la prise <strong>de</strong> conscience<br />
<strong>de</strong> soi, <strong>de</strong> l’existence corporelle et <strong>de</strong><br />
la relation avec les objets et les personnes.<br />
Le patient est amené à retrouver<br />
du sens à ses émotions et à les verbaliser.<br />
Woodburry en 1966 parle <strong>de</strong><br />
l’enveloppement anaclitique comme<br />
un moyen d’enrayer la crise <strong>de</strong> morcellement<br />
et les troubles chroniques<br />
du schéma corporel chez le psychotique.<br />
L’effet thérapeutique se fon<strong>de</strong><br />
sur la dimension relationnelle <strong>de</strong> la<br />
technique. L’entourage soignant fait<br />
partie intégrante du processus. Il y a<br />
au moins <strong>de</strong>ux personnes, un psychiatre<br />
et un infirmier par exemple. Le<br />
sujet, enveloppé dans les draps humi<strong>de</strong>s<br />
connaît une réactivation <strong>de</strong> l’angoisse et<br />
<strong>de</strong> ses mécanismes <strong>de</strong> défense. Le<br />
corps soignant contient ces projections<br />
par un environnement physique, il soutient<br />
par le regard, touche, masse le<br />
sujet. Il tente aussi <strong>de</strong> restituer les projections<br />
sous forme bonifiée par une<br />
mise en mots <strong>de</strong> leurs propres ressentis.<br />
Il se crée une sorte d’enveloppe à<br />
partir <strong>de</strong> l’action pare-excitante <strong>de</strong>s soignants.<br />
Le sujet vit la sensation d’être.<br />
Puis va se créer un champ intermédiaire<br />
que certains comparent à un<br />
objet transitionnel. C’est un espace <strong>de</strong><br />
paroles, même <strong>de</strong> jeu entre les soignants<br />
et le sujet qui retrouve une capacité<br />
à verbaliser. Cette technique fait<br />
évi<strong>de</strong>mment penser à ce qui peut se