Décembre - Nervure Journal de Psychiatrie

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N°9 - TOME XIX - DÉCEMBRE 2006/JANVIER 2007 L’Ecole de Psychosomatique L’Ecole de Psychosomatique* (http://www.ecole-psychosomatique.org/) a, depuis sa création en 1983, deux pôles d’activité et d’élaboration : le champ psychosomatique, dans une perspective interdisciplinaire, et les psychothérapies. Ce second axe, initié par la question des approches spécifiques et développé à partir des méthodes d’évaluation, a été investi sur un mode très actif après l’expertise collective sur l’évaluation des psychothérapies, en mettant en ligne une documentation scientifique sur le domaine (http://www.techniques-psychotherapiques.org/), et en travaillant sur le développement de recherches en conditions naturelles selon une méthodologie de cas isolés systématisés. L’EPS vient d’être agréée (Organisme agréé EPP) par la Haute Autorité de santé pour son programme « Initier une psychothérapie, en suivre l’évolution, en évaluer les résultats ». Deux autres cycles commenceront en mars prochain. Leur finalité est de proposer aux praticiens un cadre méthodologique qui leur permette de formaliser, en groupes de pairs, les principales questions qui se posent dans leur pratique, à commencer par celles des bases diagnostiques et des critères à partir desquels se pose une indication de psychothérapie (questions incluses dans le référentiel d’autoévaluation de la HAS portant sur le dossier patient en pratique ambulatoire). ■ P.C. *L’Ecole de Psychosomatique (chez le Dr JM THURIN - 9, rue Brantôme - 75003 Paris). à son ami violoniste Joseph Joachim. Ce dernier refusa de le créer car il ne possède pas de Final (point important pour les solistes où ils peuvent exceller…), mais il est surtout jugé injouable et « nuisible par ses imperfections ». La partition, retravaillée par plusieurs compositeurs dont Paul Hindemith, dut attendre novembre 1937 pour être créée (soit 84 ans plus tard !) à Berlin par Georg Kulenkampf (et non Yehudi Menuhin comme initialement prévu…). L.F. : Schumann débute l’écriture du Dichtergarten (le jardin des poètes), une anthologie des écrits de poètes sur la musique, qui ne verra jamais le jour. Le 6 février 1854, il écrit à son ami le violoniste Joachim : « la nuit tombe déjà », et puis il lui adresse aussi un courrier énigmatique dans lequel il explique que deux écritures sont mêlées l’une à l’encre sympathique qui va disparaître et l’autre secrète qui apparaîtra plus tard. Son comportement étrange déroute ses proches. Il devient insomniaque. Les hallucinations se font plus précises, ne se résumant plus à la simple note La. Clara décrit qu’elles sont pour lui comme une musique céleste aux résonances merveilleuses, puis qu’elles deviennent affreuses et diaboliques, « les démons lui affirmaient qu’il serait damné et qu’ils venaient le chercher pour l’entraîner en enfer, puis ce sont des tigres, des hyènes ». Elle décrit aussi des hallucinations visuelles le 13 février : « les yeux ouverts, fixés vers le ciel ; il croyait fermement que des anges planaient autour de lui et lui apportaient de célestes inspirations ». Schumann dit qu’il ne doit « pas cesser de lire la bible ». Il demande à Clara de le quitter de peur de lui fasse du mal. Les thèmes délirants mystiques, de damnation et de culpabilité (il s’accuse à nouveau de crimes dont celui d’avoir tué sa mère), s’enrichissent d’éléments du syndrome d’influence : il se plaint que l’on fouille son cerveau, qu’on le transperce. Dans une accalmie le dimanche 26 février il décide de demander son internement : « il ne se sent plus du tout maître de ses esprits » ; il est seulement renvoyé chez lui avec un garde malade. Le lendemain au lever, fameux 27 février, il annonce à Clara qu’il n’est pas digne de son amour, tente de travailler et finalement sort en robe de chambre, pieds nus, enjambe un pont et se précipite dans le Rhin glacé après y avoir jeté son alliance. Repêché par des mariniers, il est ramené à son domicile, parmi la foule des masques prêts pour le Carnaval du soir (c’est Mardi gras). Il est conduit cinq jours plus tard à la clinique privée du Dr Richarz à Endenich près de Bonn, où il restera 28 mois. M.K. : Chants de l’aube, Opus 133 (1853, Piano) Schumann avoue : « Une étrange rougeur s’élève dans le ciel. Je ne sais si c’est l’aube ou le couchant ». Ces cinq pièces qui manquent peut-être d’énergie ou de souffle, sont, selon Schneider, « des chants de la nostalgie du chant ». Le contrepoint y est remarquable, avec des dissonances imprévues et des contretemps. Le quatrième mouvement nous touche par son flux de notes continuel d’où finit par se dégager un thème évanescent. Thème et 5 variations en Mi b majeur – Variation des Esprits, A 24 (février 1854, Piano) Cette œuvre, témoin de ses obsessions et de ses hallucinations sonores, contient un chant céleste écrit « sous la dictée des anges ». Schumann écrit le thème en Mi b majeur, puis les variations la nuit du 27 février, après sa chute dans le Rhin. Petit à petit, ce chant céleste devient destructeur avec des tonalités démoniaques… Cette œuvre, qui est la dernière censée de Schumann, est assez scolaire, sans magie particulière. L.F. : Durant son séjour, Schumann ne recevra aucune visite de Clara, quelques rares lettres. Elle est pourtant enceinte d’un garçon qu’il ne connaîtra pas : Félix, qui naît le 11 juin 1854. En revanche, il verra de nombreux artistes dont les musiciens Grimm, Dietrich, Wasielewski, la poétesse Bettina von Armin et surtout Joachim et Brahms. Son état alterne entre des moments de lucidité et d’autres d’apathie avec balbutiements. Les mécanismes et les thèmes du délire s’enrichissent : ruine, persécution, châtiment (« les instances divines ont ordonné que je soit brûlé en enfer : j’ai fait trop de mal »), grandeur (il signe ses lettres « Robert Schumann, membre d’honneur du ciel »). Il se perd en activités stéréotypées : classement, inscription de séries de chiffres sur ses papiers, son écriture devient illisible et s’assortit d’inscriptions mystérieuses et cabalistiques. Brahms note qu’il ne s’exprime plus que part « lambeaux de mots ». Il se montre souvent agité et violent envers le personnel qu’il soupçonne de l’empoisonner, on doit l’attacher à son lit. Six mois après son arrivée à Endenich, l’état de Schumann s’améliore temporairement, lui permettant de se promener et de jouer du piano. Puis il s’aggrave : le délire repart de plus belle, mêlant fausses reconnaissances et fabulations. Il se coupe de la réalité, ne reconnaît plus personne. Il tremble, refuse de se lever et de s’alimenter ce qui entraîne une déchéance physique et une cachexie importante. Il fait un autodafé de manuscrits et de lettres de Clara en avril 1856. Le 23 juillet 1856, le Dr Richarz adresse un télégramme à Clara la priant d’accourir si elle souhaite revoir son époux vivant. Clara accourt, Robert la reconnaît et lui sourit : « il est un mort vivant » confie-t-elle à ses proches. Il décède le mardi 29 juillet 1856 à 16 heures et sera enterré à Bonn 2 jours plus tard. Clara, seule avec 7 enfants, lui survi- vra 40 ans encore. Elle continuera plusieurs années les tournées et aura à cœur de perpétuer la musique de son mari. Je ne m’étendrai pas dans une longue discussion diagnostique en ce qui concerne les troubles présentés par Robert Schumann. Les informations qui le concernent ont été recueillies grâce à l’abondante correspondance qu’il a tenue avec sa famille, son épouse et ses amis, ainsi que la lecture de son journal intime, elles ont donc une forte tonalité subjective. Le rapport d’hospitalisation du Dr Richarz dont la description des symptômes est imprécise, a disparu jusqu’en 1990, où une partie a été remise à l’académie des Arts de Berlin par un de ses descendants, le compositeur Aribert Reimann. Pour des raisons mystérieuses, ce rapport n’a été accessible qu’à quelques privilégiés, bien que le patient soit décédé depuis plus de 150 ans ! Clara a sciemment censuré les biographes en ce qui concerne la santé mentale de son époux afin de conserver intacte sa mémoire et son oeuvre. Enfin, la donnée essentielle qui nous manque, est celle de la relation transférentielle. Avant la réapparition des carnets du Dr Richarz, de nombreuses hypothèses ont été émises avec chacune leurs partisans, évoquons-les ensemble brièvement. Celle de la névrose, dont les argumentations les plus abouties se font en faveur d’une personnalité phobo-obsessionnelle. On retrouve chez Robert Schumann des traits de caractère sadique anal. Son entêtement et sa ténacité dans sa lutte pour obtenir la main de Clara ; sa parcimonie dans la gestion de son argent : il consigne tant ses dépenses que ses projets ; son collectionnisme à travers sa correspondance classée et un répertoire de celle qu’il envoie, il tient également de nombreux carnets de citations et plusieurs catalogues de ses œuvres ; son emploi du temps et son journal intime sont aussi très rigoureusement organisés, y sont même consignées les relations sexuelles du couple. Son travail musical est très méthodique avec Clara, même lorsqu’ils sont jeunes mariés, leur journal à 3 semaines de mariage indique qu’ils travaillent le clavier bien tempéré ; il a également des doutes et hésitations à prendre certaines décisions comme son poste de chef d’orchestre ; il souffre de phobies multiples (nosophobies, acrophobie, phobie d’impulsion) et d’obsessions phobiques. Celle du trouble de l’humeur : dont les partisans considèrent les moments dépressifs de Schumann comme des récurrences mélancoliques avec un ultime accès délirant le conduisant à Endenich et un unique épisode qualifié d’hypomaniaque en 1849, du fait de la productivité artistique particulièrement élevée de cette année. Il m’a semblé que si les variations d’humeur sont souvent évoquées dans le journal de Schumann, lors des phases qu’il nomme mélancoliques, c’est plutôt la symptomatologie anxieuse qui est au premier plan associée à des préoccupations métaphysiques ou une sensation de vide. On ne retrouve pas les symptômes classiques des dépressions endogènes : pas d’autodévalorisation, de péjoration durable de l’avenir, de culpabilité ou d’incurabilité, pas de ralentissement, pas d’anhédonie, d’atteinte du trépied instinctuel ou de tentatives de suicide. L’inspiration et la productivité artistique sont fluctuantes, ce qui semble habituel chez tout créatif. Il me semble plus prudent de parler d’épisodes dépressifs réactionnels avec angoisse massive, survenant à la suite à de pertes (deuil, déceptions, échecs). L’hypothèse d’une psychose, de la schi- zophrénie est la plus souvent évoquée, notamment par Bleuler, devant les angoisses envahissantes et précoces avec recours à l’alcool pour les apaiser ; le repli et le caractère introverti de Schumann dès l’adolescence, les difficultés qu’il éprouve de plus en plus dans les contacts sociaux jusqu’au mutisme ; les phobies multiples, extensibles et irrationnelles ; les ruminations obsessionnelles évoluant vers les idéations parasitaires annonciatrices de l’automatisme mental ; puis l’éclosion vers 43 ans d’un fléchissement des activités, d’une apathie, de troubles du cours de la pensée, de bizarreries comportementales, des hallucinations et du délire. Le caractère familial du trouble est à prendre en considération : schizophrénie chez sa sœur Emilie et chez son fils Ludwig, interné dès l’âge de 20 ans et ce pendant toute sa vie. Après la réapparition des carnets de Richarz, une nouvelle hypothèse a été proposée. Celle de la paralysie générale, une démence d’apparition progressive liée à une syphilis contractée dans sa jeunesse. Celle-ci n’est contagieuse que dans ses phases primaires (chancre) et secondaire (roséole), ce qui expliquerait que Clara ait été épargnée. La maladie débute 5 à 10 ans après l’infection initiale et peut évoluer durant 10 à 30 ans. Les signes de début sont une baisse de l’activité intellectuelle avec perte d’énergie et d’initiative, des troubles de l’attention et de l’affectivité, des céphalées, des douleurs fulgurantes et des périodes d’aphasie. A la phase d’état, on note un affaiblissement du jugement, des propos et des actes illogiques et absurdes. La parole et l’écriture sont difficiles, la mémoire s’érode laissant place à la fabulation. L’humeur est instable, le sujet enclin à des colères brusques et injustifiées. L’évolution se fait vers le désintérêt et l’indifférence. Sont retrouvées des hallucinations et illusions auditives, des idées délirantes de grandeur et de persécution. Puis ce sont des troubles moteurs, une maladresse, des tremblements, des secousses musculaires. Les automatismes sont préservés, permettant, par exemple, la pratique d’un instrument de musique. Enfin l’amaigrissement, l’apathie totale et la mort surviennent en l’absence de traitement. Mais ce tableau était largement confondu à cette époque avec les états terminaux d’autres maladies mentales. L’autopsie grossière qui a été réalisée permet d’éliminer à priori une tumeur cérébrale ou un autre processus expansif, mais pas de confirmer ou d’infirmer l’hypothèse de la neurosyphilis. Un indice supplémentaire intéressant en faveur de cette hypothèse est une anisocorie remarquée par un portraitiste en 53. L.F. et M.K. : En conclusion, la maladie présentée par Robert Schumann semble multifactorielle. Qu’il s’agisse d’une névrose obsessionnelle avec moments dépressifs masquant une psychose de révélation tardive ou d’une lente démence syphilitique, quelle que soit la nature de son atteinte, le créateur s’est tu lorsqu’elle l’a terrassée. Nous espérons que ce 4 mains vous aura plu et vous aura donné envie d’en savoir plus et de réécouter l’œuvre de ce grand compositeur qu’est Robert Schumann. ■ Laurence François*, M. Marc Kowalczyk** *Assistante, service du Dr Caroli, C.H. Sainte- Anne, Paris **Compositeur et musicologue, http://musikayak.free.fr Bibliographie 1) FRANÇOIS-SAPPEY B., Robert Schumann, Fayard, 2000, 1180 p. 2) MECKEL C., Approche clinique et psychopathologique des troubles mentaux de PSYCHOSE ET CRÉATION ■ 13 Robert Schumann, Thèse de médecine, Lyon 1, 1999, 102 p. 3) POUGET R., La maladie de Robert Schumann, Bulletin de l’Académie des sciences et lettres de Montpellier, 1998, 29, 1-10. 4) SCHNEIDER M., La tombée du jour, Seuil, 1989, 121 p. 5) THOMAZEAU E., Robert Schumann, maladie et scénario tabou, Thèse de médecine, Lille 2, 2002, 103 p. LIVRES Biographie de l’Inconscient Salomon Resnik Préface de René Kaës Dunod, 22 € Selon René Kaës, proposer une biographie de l’inconscient constitue une entreprise audacieuse. Pour Salomon Resnik, il s’agit de bien autre chose que de composer une histoire du concept de l’inconscient. Le chapitre qui donne son titre à l’ouvrage décrit le cheminement de ses préconceptions à travers les catégories de l’obscur, de l’occulte, du caché, du secret et de l’énigmatique. Ce propos initial est éclairé et enrichi par deux autres thèmes : l’inconscient est aussi la biographie de l’homme ; il écrit sa vie, et le trajet et l’expérience de la cure la lui fait connaître. Enfin Salomon Resnik sait aussi qu’il propose en même temps, dans ce livre, une véritable autobiographie de son rapport à l’inconscient. Le lecteur qui se laisse porter par une pensée suggestive et associative découvrira que si l’auteur tente de « rendre plus visible » son inconscient, il invite celui qui le lit à rendre le sien moins opaque. Faut-il avoir peur de nos enfants ? Politiques sécuritaires et enfance Sous la direction de Gérard Neyrand* La Découverte, 6,90 € En septembre 2005, l’Inserm a publié un rapport consacré aux « troubles des conduites chez l’enfant » qui préconise le « repérage des perturbations du comportement dès la crèche et l’école maternelle ». Cette idée d’une détection dès le berceau de la délinquance future a trouvé un écho dans les procédures de surveillance et de contrôle qui jalonnent désormais les parcours des enfants. Le soupçon pèse aujourd’hui sur les coupables supposés - parents démissionnaires, populations migrantes ou précaires... - et parcourt la chaîne des institutions : école, justice, médecine, action sociale... Cet ouvrage revient sur les remous que ces visées sécuritaires ont provoqué et propose une analyse critique. Les principaux domaines en lien avec l’enfance sont ainsi abordés par différents spécialistes, qu’ils soient sociologues, enseignants, praticiens hospitaliers, pédopsychiatres, magistrats... Avec des contributions de Michèle Becquemin, Bernard Defrance, Michel Dugnat, Philippe Pignarre, Annick Sauvage, Odile Sauvage-Déprez, Frédéric Jésu, Taïeb Ferradji, Evelyne Sire-Marin. Pour en finir avec l’alcoolisme Réalités scientifiques contre idées reçues Philippe Batel La Découverte, 16 € La compréhension des mécanismes biologiques, génétiques, physiologiques et psychologiques impliqués dans le processus d’alcoolisation s’est améliorée. L’étude des rapports de la société avec l’alcool a également permis de fournir des connaissances aujourd’hui étayées. En s’appuyant sur la synthèse des données publiées dans des expertises collectives de l’Inserm et sur son expérience, Philippe Batel expose en termes accessibles les principaux progrès et apports de la recherche en alcoologie.
14 LIVRES ■ CLINIQUE De l’irritation et de la folie François-Joseph-Victor Broussais Introduction de Serge Nicolas L’Harmattan, 45 € Il s’agit de la reproduction fac simile de l’édition originale du livre de 1828 qui n’avait jamais été réédité. C’est en mai 1828 que Broussais a investi le champ philosophique enpubliant contre Cousin un traité De l’irritation et de la folie. Il s’agit de la première critique du point de vue « physiologique » de la psychologie éclectique. Une grande partie de l’ouvrage est consacrée à une critique des « psychologistes » dont Théodore Jouffroy était le chef de file. Broussais voit dans le spiritualisme un obstacle à la science et le caractère pseudo-expérimental de la psychologie de Jouffroy le confirme pleinement. A travers le concept d’irritation, il combat, dans la première partie de son ouvrage, la psychologie de son temps. La seconde partie traite de la folie considérée selon la doctrine physiologique, et ralliée au phénomène de l’irritation. La doctrine physiologique de Broussais s’était construite en opposition à la doctrine médicale idéologique fondée par Pinel, dominante au cours des deux premières décennies du XIX e siècle. Broussais refuse toute nosographie en médecine mentale comme ailleurs, annulant ainsi la spécificité de la psychiatrie. Pour lui, l’irritation est la cause de la folie. Les thèses organicistes de Broussais n’eurent pas de succès dans le milieu psychiatrique où les nouveaux savants spiritualistes voulaient annexer la psychiatrie à la philosophie en renouant avec le vitalisme. La doctrine physiologique de Broussais se construisit ainsi en opposition à la nouvelle doctrine médicale éclectique développée par une génération de médecins qui voyaient dans les conceptions philosophiques de Victor Cousin une voie prometteuse. Repenser le maintien à domicile Enjeux - Acteurs - organisation Bernard Ennuyer Dunod, 26 € Le maintien à domicile est l’objectif prioritaire de la « politique de la vieillesse ». pourtant, comme le confirme un récent rapport de la Cour des comptes, il n’y a jamais eu de véritable mise en place d’une politique cohérente en France. Ce livre repense le maintien à domicile en l’articulant à sa finalité éthique : quelle place pour les « personnes âgées », et notamment pour les plus fragiles, celles qui ont des difficultés de vie quotidienne et cumulent, bien souvent, santé dégradée, isolement social et faibles ressources ? Certaines notions sont interrogées : le vieillissement et la vieillesse, l’incapacité et le handicap, le domicile et le chez soi, l’aide professionnelle et le soutien familial, la coordination, l’évaluation, la formation, les politiques publiques, leur choix et leur financement. En dernier lieu, le questionnement sur les limites du maintien à domicile et sur ses coûts fait apparaître le déficit actuel des politiques publiques. On se restreint, de jour en jour, à une technique instrumentale, à un arsenal de dispositifs réglementaires et de procédures normalisées, au détriment d’une perspective éthique du maintien des personnes âgées dans leur cadre de vie et dans leur rôle d’acteur social. Le trouble schizoaffectif est une affection fréquente. Il représenterait entre 10 et 30% des admissions pour trouble psychotique en milieu psychiatrique (1). Ce concept a connu de nombreux changements dans sa définition depuis la première description par Kasanin en 1933 de la « psychose schizoaffective », entité spécifique par son apparition brutale, son évolution favorable et la présence simultanée de symptômes schizophréniques et affectifs (5, 8). Les troubles schizoaffectifs sont classiquement considérés comme des formes intermédiaires entre la schizophrénie et les troubles bipolaires, tant sur le plan de la symptomatologie que du pronostic (8). Cependant, dans les classifications actuelles (DSM IV, CIM 10), ces derniers paraissent clairement individualisés (2, 8). Il s’agit en fait d’une entité clinique parfaitement décrite en terme de catégorisation, mais toujours controversée quant à son appartenance au groupe des schizophrénies ou celui des troubles bipolaires. Son statut nosographique se trouve face à un dilemme : s’agit-il d’un continuum psychotique entre la schizophrénie et le trouble bipolaire ou d’une entité morbide distincte et indépendante ? Nous tenterons dans ce travail d’émettre quelques éclaircissements sur ce sujet à partir d’une étude comparative de patients atteints de schizophrénie, de trouble bipolaire et de trouble schizoaffectif. Méthodologie Nous avons mené une étude rétrospective, descriptive et comparative dans laquelle nous avons inclu les patients présentant un trouble schizoaffectif de type bipolaire, un trouble bipolaire de type I ou une schizophrénie indifférenciée selon les critères du DSM IV, hospitalisés la première fois entre les mois de janvier 1988 et décembre 2002, suivis pendant au moins 3 ans dans le service de psychiatrie « E » de l’hôpital Razi. Les données ont été recueillies à partir du dossier médical et ont concerné les variables sociodémographiques, les antécédents familiaux psychiatriques, la personnalité prémorbide, l’adaptation prémorbide (par l’estimation de l’EGF durant l’année précédant le début de la maladie : EGF1), les caractéristiques cliniques (l’âge de début de la maladie, la présence d’évènement précipitant dans les 4 semaines précédant le début des troubles et le mode de début de la maladie (aigu : < à 4 semaines, subaigu : entre 1 et 6 mois, insidieux : > à 6 mois), les variables évolutives (le nombre d’hospitalisation, la qualité des intervalles entre les hospitalisations, la qualité de l’insertion professionnelle et l’évaluation globale du fonctionnement à long terme : EGF2). L’échantillon a été réparti en trois groupes en fonction du diagnostic porté: G1 : schizophrénie, G2 : trouble bipolaire, G3 : trouble schizoaffectif. Nous avons procédé à la comparaison de ces trois groupes en fonctions de ces divers paramètres. La saisie des données ainsi que l’analyse statistique descriptive et comparative ont été effectuées à l’aide du logiciel SPSS dans sa 10ème version. Le seuil de significativité a été fixé à 5% (p < 0,05). Résultats 90 patients ont été colligés et répartis équitablement sur les trois groupes. L’analyse des variables sociodémographiques n’a pas objectivé de différences significatives concernant l’âge moyen, le sexe, le statut matrimonial et le niveau socioéconomique entre les trois groupes. (Voir tableau I) Concernant les antécédents familiaux psychiatriques, les 3 groupes étaient différents (p=0,001) : les schizophrènes avaient plus d’antécédents familiaux de schizophrénie (20%), les bipolaires avaient quant à eux plus d’antécédents familiaux de trouble bipolaire (20%), tandis que les schizoaffectifs avaient autant d’antécédents familiaux de schizophrénie que de trouble bipolaire (6,7%). De plus, ils étaient les seuls à avoir des antécédents de trouble schizoaffectif. (fig1) Une différence significative a été retrouvée entre les trois groupes concernant la personnalité pré-morbide. En effet, celle de type schizoïde était plus fréquemment retrouvée chez les schizophrènes (46,7%, p=0.0004) ; tandis que le tempérament hyperthymique était plus noté chez les bipolaires (33.3%, p=0.0002). Les schizoaffectifs se plaçaient dans une position intermédiaire avec 30% de schizoïdie et 20% d’hyperthymie. L’évaluation du fonctionnement prémorbide (EGF1) a objectivé une différence entre les trois groupes (p=0,003). Les patients schizophrènes avaient l’EGF le plus bas (60) suivis des schizoaffectifs (70) puis des bipolaires (80). Quant aux variables cliniques, l’âge de début des troubles était légèrement plus bas chez les schizophrènes et les schizo-affectifs que chez les bipolaires, mais la différence n’était pas significative. (22,3 ans ; 22,5 ans versus 24 ans, p= 0,196) Un événement précipitant était retrouvé chez près de la moitié des bipolaires, du quart des schizoaffectifs mais seulement chez 6,7% des schizophrènes. (fig 2) Enfin, 2/3 des patients bipolaires avaient un mode de début aigu, ce même taux était retrouvé chez les patients schizophrènes qui avaient débuté leur maladie sous un mode insidieux. Le groupe des schizoaffectifs occupait une place intermédiaire tout en étant plus proche des schizophrènes. (fig 3) Sur le plan évolutif, les trois groupes étaient comparables au niveau du nombre d’hospitalisations, évalué à une moyenne de 1,6. La qualité des intervalles entre les hospitalisations était différente dans les trois groupes (p=0,0004). En effet 83,3% des bipolaires étaient en rémission entre les hospitalisations, 90% des schizophrènes présentaient une persistance des symptômes psychotiques. Quant aux schizoaffectifs, 20% étaient en rémission, 46,7% avaient une persistance de symptômes psychotiques et/ou thymiques et 33 ,3% avaient une persistance de symptômes résiduels minimes. (fig 4) Concernant l’insertion professionnelle à long terme, la grande majorité des schizophrènes (93,3%) étaient sans profession, suivis des schizoaffectifs (60%), puis des bipolaires (23%) (p=0,0006). Enfin, comparés aux schizophrènes, les patients schizoaffectifs, avaient un meilleur fonctionnement à long terme (EGF2 : 60 versus 40) mais moins bon que celui des bipolaires (EGF2 : 60 versus 80) (p=0,0002). Discussion Notre étude rétrospective expose inéluctablement à des biais méthodologiques. Nous nous sommes retrouvés face à des difficultés inhérentes au fait que toutes les données étaient recueillies à partir des dossiers médicaux, parfois incomplets, d’autres fois manquant de précision. Les patients n’ayant pas été vus, nous n’avons pas eu l’occasion de recourir aux échelles qui auraient sûrement apporté plus d’objectivité. De ce fait, nous nous sommes plus intéressés à l’aspect diachronique qu’à l’aspect synchronique. Variables socio-démographiques L’analyse des variables socio-démo- N°9 - TOME XIX - DÉCEMBRE 2006/JANVIER 2007 Trouble schizoaffectif : entre schizophrénie et trouble bipolaire 20 15 10 5 0 TSA TB SC 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 80 60 40 20 0 6,7% graphiques n’a pas montré de différence dans les trois groupes. Ceci permet de limiter les biais causés par ces facteurs. La prédominance masculine étant liée à un biais de recrutement (répartition conforme à la population de l’hôpital Razi), certes retrouvée dans les trois groupes, était plus nette chez les schizophrènes et les schizoaffectifs (76,7%, 83,3% versus 70%). Ce résultat a été Figure 4 : Qualité des intervalles entre les hospitalisations 20% Figure 1 : Antécédents familiaux psychiatriques 20% 20% 3,3% 83,3% 0% 6,7% 33,3% TSA TB SC 10% 3,3% 3,3% Schizophrénie Trouble bipolaire Trouble schizoaffectif 23,3% 23,3% Figure 3 : Mode de début des troubles 26,7% 46,7% 6% TSA TB SC 0% 0% Figure 2 : Evénéments précipitants dans les 4 semaines précédant le début des troubles 6,7 23,3% 0 10 20 30 40 50 60 66,7% 66,7% TSA TB SC p=0,0001 (S) 10% 50% 6% Aigu Subaigu Insidieux p=0,0004 (S) Rémission Persistance des symptômes résiduels minimes 53,3% 90% Persistance de symptômes psychotiques et/ou thymiques
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