Pierre Sylvain Marcheix - desc orthopedie

UNIVERSITÉ DE LIMOGES
FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE LIMOGES
2, rue Docteur MARCLAND – 87025 LIMOGES CEDEX
ANNÉE 2008 – N° XXXXX
TRAITEMENT DES FRACTURES DÉPLACÉES DE
L’EXTRÉMITÉ DISTALE DU RADIUS À BASCULE
POSTÉRIEURE : ÉTUDE PROSPECTIVE ET
RANDOMISÉE SUR 110 PATIENTS
THÈSE
présentée et soutenue publiquement
le 24 octobre 2008
en vue de l’obtention du diplôme d’État de
DOCTEUR EN MÉDECINE
par
Pierre-Sylvain MARCHEIX
Interne des Hôpitaux
né le 28 septembre 1978 à Limoges (87)
Directeur de thèse : M. le Professeur CHARISSOUX Jean-Louis
Composition du jury :
M. le Professeur ARNAUD Jean-Paul Président
M. le Professeur CHARISSOUX Jean-Louis Juge
M. le Professeur MABIT Christian Juge
M. le Professeur MOULIÈS Dominique Juge
M. le Professeur VALLEIX Denis Juge
M. le Docteur DOTZIS Anthony Membre invité
M. le Docteur SETTON Daniel Membre invité
1

UNIVERSITÉ DE LIMOGES
FACULTÉ DE MÉDECINE
DOYEN DE LA FACULTÉ: Monsieur le Professeur Jean-Claude VANDROUX
ASSESSEURS : Monsieur le Professeur Marc LASKAR
Monsieur le Professeur Denis VALLEIX
Monsieur le Professeur PREUX
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS – PRATICIENS HOSPITALIERS :
ACHARD Jean-Michel PHYSIOLOGIE
ADENIS Jean-Paul (C.S.) OPHTALMOLOGIE
ALDIGIER Jean-Claude (C.S) NÉPHROLOGIE
ARCHAMBEAUD Françoise (C.S.) MÉDECINE INTERNE
ARNAUD Jean-Paul (C.S.) CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
AUBARD Yves (C.S.) GYNÉCOLOGIE – OBSTÉTRIQUE
BEDANE Christophe (C.S.) DERMATOLOGIE - VÉNÉRÉOLOGIE
BERTIN Philippe (C.S) THÉRAPEUTIQUE
BESSEDE Jean-Pierre O.R.L.
BONNAUD François (C.S.) PNEUMOLOGIE
BONNETBLANC Jean-Marie DERMATOLOGIE – VÉNÉRÉOLOGIE
BORDESSOULE Dominique (C.S.) HÉMATOLOGIE – TRANSFUSION
CHARISSOUX Jean-Louis CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
CLAVÈRE Pierre (C.S) RADIOTHÉRAPIE
CLÉMENT Jean-Pierre (C.S.) PSYCHIATRIE D’ADULTES
COGNE Michel (C.S.) IMMUNOLOGIE
COLOMBEAU Pierre UROLOGIE
CORNU Elisabeth CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
COURATIER Philippe NEUROLOGIE
DANTOINE Thierry GÉRIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT
DARDE Marie-Laure (C.S) PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE
DE LUMLEY WOODYEAR Lionel(C.S.) PÉDIATRIE
DENIS François(C.S.) BACTÉRIOLOGIE - VIROLOGIE
DESCOTTES Bernard(C.S.) CHIRURGIE DIGESTIVE (C.S. par intérim de MÉDECINE
LÉGALE et DROIT de la SANTÉ)
DUDOGNON Pierre (sur 31.8.2009) MÉDECINE PHYSIQUE ET RÉADAPTATION
DUMAS Jean-Philippe (C.S.) UROLOGIE
DUMONT Daniel (C.S.) MÉDECINE ET SANTÉ AU TRAVAIL
FEISS Pierre (C.S.) ANESTHÉSIOLOGIE ET RÉANIMATION CHIRURGICALE
FEUILLARD Jean (C.S.) HÉMATOLOGIE
GAINANT Alain (C.S.) CHIRURGIE DIGESTIVE
GAROUX Roger (C.S.) PÉDOPSYCHIATRIE
GASTINE Hervé (C.S.) RÉANIMATION CHIRURGICALE
JAUBERTEAU-MARCHAN M. Odile IMMUNOLOGIE
LABROUSSE François (C.S.) ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
LACROIX Philippe MÉDECINE VASCULAIRE
LASKAR Marc (C.S.) CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE
LE MEUR Yannick NÉPHROLOGIE
LIENHARDT-ROUSSIE Anne PÉDIATRIE
MABIT Christian ANATOMIE
MARQUET Pierre PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE
MAUBON Antoine RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE
MELLONI Boris PNEUMOLOGIE
MERLE Louis (C.S.) PHARMACOLOGIE CLINIQUE
MONTEIL Jacques BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLÉAIRE
MOREAU Jean-Jacques ( C.S.) NEUROCHIRURGIE
MOULIES Dominique (C.S.) CHIRURGIE INFANTILE
NATHAN-DENIZOT Nathalie ANÈSTHÉSIOLOGIE ET RÉANIMATION CHIRURGICALE
PARAF François ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
PILLEGAND Bernard (SUR 31.8.08) GASTROENTÉROLOGIE HÉPATOLOGIE
PIVA Claude (SUR 31.8.08) MÉDECINE LÉGALE et DROIT DE LA SANTÉ (C.S. par
intérim : M. le Professeur DESCOTTES)
PLOY Marie-Cécile BACTÉRIOLOGIE VIROLOGIE
PREUX Pierre-Marie ÉPIDÉMIOLOGIE, ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ET
2

PRÉVENTION
RIGAUD Michel (C.S.) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
SALLE Jean-Yves (C.S.) MÉDECINE PHYSIQUE ET RÉADAPTATION
SAUTEREAU Denis (C.S.) GASTROENTÉROLOGIE HÉPATOLOGIE
SAUVAGE Jean-Pierre (C.S.) O.R.L.
STURTZ Franck BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
TREVES Richard RHUMATOLOGIE
TESSIER-CLEMENT Marie-Pierre ENDOCRINOLOGIE, DIABÈTE ET MALADIES
MÉTABOLIQUES
TUBIANA-MATHIEU Nicole (C.S.) CANCÉROLOGIE
VALLAT Jean-Michel (C.S.) NEUROLOGIE
VALLEIX Denis ANATOMIE CHIRURGIE GÉNÉRALE
VANDROUX Jean-Claude (C.S.) BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLEAIRE
VERGNENÈGRE Alain (C.S.) ÉPIDÉMIOLOGIE, ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ET
PRÉVENTION
VIDAL Elisabeth (C.S.) MÉDECINE INTERNE
VIGNON Philippe RÉANIMATION CHIRURGICALE
VIROT Patrice (C.S.) CARDIOLOGIE
WEINBRECK Pierre (C.S.) MALADIES INFECTIEUSES
YARDIN Catherine (C.S.) CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
MAÎTRES DE CONFÉRENCE DES UNIVERSITÉS – PRATICIENS HOSPITALIERS
ALAIN Sophie BACTÉRIOLOGIE VIROLOGIE
AJZENBERG Daniel PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE
ANTONINI Marie-Thérèse (C.S.) PHYSIOLOGIE
BOUTEILLE Bernard PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE
CHABLE Hélène BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
DRUET-CABANAC Michel MÉDECINE ET SANTÉAU TRAVAIL
DURAND-FONTANIER Sylvaine ANATOMIE CHIRURGIE DIGESTIVE
ESCLAIRE Françoise BIOLOGIE CELLULAIRE
JULIA Annie HÉMATOLOGIE
LAPLAUD Paul BIOLOGIE ET BIOCHIMIE MOLÉCULAIRE
MOUNIER Marcelle BACTÉRIOLOGIE, VIROLOGIE, HYGIÈNE
HOSPITALIÈRE
PETIT Barbara ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
PICARD Nicolas PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE
QUELVEN-BERTIN Isabelle BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLÉAIRE
RONDELAUD Daniel CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE
TERRO Faraj BIOLOGIE CELLULAIRE
VERGNE-SALLE Pascale THÉRAPEUTIQUE
VINCENT François PHYSIOLOGIE
P.R.A.G.
GAUTIER Sylvie ANGLAIS
PROFESSEURS ASSOCIÉS À MI-TEMPS
BUCHON Daniel MÉDECINE GÉNÉRALE
BUISSON Jean-Gabriel MÉDECINE GÉNÉRALE
MAITRES DE CONFERENCE ASSOCIE À MI-TEMPS
PREVOST Martine MÉDECINE GÉNÉRALE
3

A Sophie
A mes parents et à mon frère
Leur soutien a été indispensable
4

A notre Maître et Président de Thèse,
Monsieur le Professeur Arnaud.
Professeur des Universités de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique.
Chirurgien des Hôpitaux.
Chef de Service.
Vous nous faites l’honneur de présider cette soutenance.
Vos qualités humaines et la précision de vos gestes sont pour nous un exemple.
Dès le début de l’internat, vous nous avez accordé le privilège de nous compter au
nombre de vos élèves. Nous souhaitons en rester digne tout au long de notre vie
professionnelle.
Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de notre profonde gratitude et de notre
respectueux dévouement.
5

A notre Maître, Directeur et Juge,
Monsieur le Professeur Charissoux.
Professeur des Universités de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique.
Chirurgien des Hôpitaux.
Vous êtes à l’origine de ce travail. Ce travail est le vôtre.
Vos connaissances théoriques et votre rigueur chirurgicale sont pour nous des exemples.
Nous sommes très honoré que vous ayez accepté de nous confier ce travail. Qu’il soit le
témoignage de notre respectueuse reconnaissance.
6

A notre Maître et Juge,
Monsieur le Professeur Mabit.
Professeur des Universités d’Anatomie.
Chirurgien des Hôpitaux.
Vous nous avez fait découvrir l’anatomie humaine.
Vous nous montrez tous les jours que la chirurgie doit être pleine de rigueur et
d’implication.
Veuillez trouver ici l’expression de notre admiration et de notre profond respect.
7

A notre Maître et Juge,
Monsieur le Professeur Mouliés,
Professeur des Universités de Chirurgie Infantile.
Chirurgien des Hôpitaux.
Chef de Service.
Nous admirons vos qualités humaines et chirurgicales.
C’est un honneur pour nous de faire partie de votre équipe, nous espérons ne pas vous
décevoir.
Nous sommes fier d’être un de vos élèves et de vous compter parmi nos juges.
Soyez sûr de notre reconnaissance et de notre profond respect.
8

A notre Maître et Juge,
Monsieur le Professeur Valleix,
Professeur des Universités de Chirurgie Viscérale et Transplantation.
Chirurgien des Hôpitaux.
Vos qualités humaines et professionnelles sont des exemples pour nous. Votre
dévouement à l’égard de vos patients, de vos élèves et votre passion pour la chirurgie
sont en tous points remarquables. Nous sommes fiers d’avoir bénéficié de votre
enseignement.
Trouvez dans ce travail le témoignage de notre profonde admiration.
9

Monsieur le Docteur Anthony Dotzis.
Chirurgien des Hôpitaux
Tu as été un de ceux qui m’ont appris à opérer.
Travailler avec toi a été très enrichissant.
Tu as accepté de m’apporter ton aide pour la réalisation de ce travail. Ton soutien a été
indispensable.
Trouve dans ce travail le témoignage de ma sincère reconnaissance et de mon amitié.
Monsieur le Docteur Daniel Setton.
Chirurgien des Hôpitaux
Tu as accepté de me prendre comme stagiaire il y a 12 ans.
Tu m’as fait apprécier la chirurgie et notamment l’orthopédie.
Trouve dans ce travail le témoignage de mon profond respect.
10

A tous ceux qui ont contribué à ma formation chirurgicale :
Messieurs les Professeurs COLOMBEAU, DESCOTTES, DUMAS.
Messieurs les Docteurs Beaulieu, Brie, Coste, Delattre, Dmytruk, Duroux, Durand-Fontanier,
Fourcade, Galissier, Gougam, Grimaudo, Longis, Maisonnette, Mouliade, Oksman,
Pandeirada, Pech de la Clause, Peyrou, Proust, Riviere.
Aux équipes soignantes des services que j’ai eu la chance de côtoyer au cours de mon
internat, et tout particulièrement aux équipes du service d’orthopédie-traumatologie du CHRU
de Limoges qui ont largement contribué à ma formation d’interne.
Une pensée pour tout le personnel du bloc opératoire d’orthopédie-traumatologie qui m’a
soutenu pendant tout mon internat, et a largement participé à ma formation de chirurgien.
À mes camarades d’internat (Pierre-Etienne Benko et Julien Siegler en particulier)
À Mesdames Nardy Brugeron et Marie-Céline Comencas (Cadres supérieures de santé)
À Madame Sandrine Naturel et à Monsieur Fabrice Quet pour leur aide indispensable à la
réalisation de ce travail.
11

ABRÉVIATIONS
INTRODUCTION
GÉNÉRALITÉS
PLAN
1 ANATOMIE DE L’EXTRÉMITE DISTALE DU RADIUS
1.1 ANATOMIE OSSEUSE
1.1.1 Face inférieure, distale ou carpienne
1.1.2 Face antérieure
1.1.3 Face postérieure
1.1.4 Face postéro-latérale
1.1.5 Face médiale
1.2 ANATOMIE ARTICULAIRE
1.2.1 Articulation radio-carpienne
1.2.2 Articulation radio-ulnaire distale
2 ANATOMIE FONCTIONNELLE DE L’ARTICULATION RADIO-CARPIENNE
2.1 LA MOBILITÉ
2.2 EFFET TÉNODÈSE ET SYNERGIE MUSCULAIRE
2.3 LE VERROUILLAGE
3 RETENTISSMENT FONCTIONNEL DES FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ
DISTALE DU RADIUS
3.1 BIOMÉCANIQUE ARTICULAIRE
3.2 CONSÉQUENCES DES DIFFÉRENTS TYPES DE CALS VICIEUX
3.2.1 L’accourcissement du radius
3.2.2 Défaut d’orientation de la glène dans le plan sagittal
12

3.3.3 Défaut d’orientation de la glène dans le plan frontal
3.3.4 L’incongruence articulaire
4 MÉCANISMES DES FRACTURES DU RADIUS DISTAL
4.1 MÉCANISME D’ÉCRASEMENT
4.2 POUTRE CONSOLE
4.3 MÉCANISMES COMBINÉS
5 QUEL TRAITEMENT POUR LES FRACTURES DU RADIUS DISTAL EN 2008 ?
5.1 LE TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE
5.2 LE TRAITEMENT PAR EMBROCHAGE
5.2.1 Historique de l’embrochage
5.2.2 Le brochage mixte et multiple
5.3 LE TRAITEMENT PAR PLAQUE VERROUILLÉE
5.3.1 Historique des plaques verrouillées
5.3.2 Deuxième génération de plaques verrouillées
5.3.3 Avantage des plaques verrouillées antérieures
MATÉRIEL ET MÉTHODE
1 MATÉRIEL
1.1 LE PROTOCOLE "FRACTURE DU RADIUS"
1.2 MATÉRIEL CHIRURGICAL
1.3 POPULATION ÉTUDIÉE
1.4 NOMBRE DE PATIENTS NÉCESSAIRE
2 MÉTHODES
2.1 MODALITÉS DE RECRUTEMENT
2.2 RANDOMISATION
2.3 RECUEIL DES DONNÉES
2.4 DÉROULEMENT DE L’ÉTUDE
13

RÉSULTATS
1 DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES GÉNÉRALES
2 EFFET DES DONNÉES NON EXPLOITABLES
3 DONNÉES RADIOLOGIQUES ET CLINIQUES GÉNÉRALES
3.1 CRITÈRES RADIOLOGIQUES
3.2 CRITÈRES CLINIQUES
3.3 OBSERVATIONS POSTOPÉRATOIRES
4 DONNÉES RADIOLOGIQUES ET CLINIQUES SELON LE BRAS DE
TRAITEMENT
4.1 TRAITEMENT PAR BMM
4.1.1 Données épidémiologiques
4.1.2 Données radiologiques
4.1.3 Données cliniques
4.1.4 Observations postopératoires
4.1.5 Cas clinique BMM
4.2 TRAITEMENT PAR PVA
4.2.1 Données épidémiologiques
4.2.2 Données radiologiques
4.2.3 Données cliniques
4.2.4 Observations postopératoires
4.2.5 Cas clinique PVA
5 COMPARABILITÉ DES DONNÉES ENTRE LES DEUX TYPES DE
TRAITEMENT
5.1 DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
5.2 DONNÉES RADIOLOGIQUES
5.3 DONNÉES CLINIQUES
14

6 DONNÉES CLINIQUES SELON LE TYPE DE FRACTURE
6.1 RÔLE DE LA COMMINUTION MÉTAPHYSAIRE
6.2 RÔLE DE LA COMPOSANTE ÉPIPHYSAIRE
6.3 RÔLE DE LA COMPOSANTE ULNAIRE
6.4 RÔLE DE L’ANTÉVERSION DE LA GLÈNE
6.5 RÔLE DE LA VARIANCE ULNAIRE
DISCUSSION
1 LE PROTOCOLE "RADIUS"
1.1 CRITIQUE DE LA MÉTHODOLOGIE
1.2 DONNÉES GÉNÉRALES
2 COMPARAISON BMM/ LITTÉRATURE
2.1 DONNÉES RADIOLOGIQUES
2.2 DONNÉES CLINIQUES
2.3 COMPLICATIONS
3 COMPARAISON PVA/ LITTÉRATURE
3.1 DONNÉES RADIOLOGIQUES
3.2 DONNÉES CLINIQUES
3.3 COMPLICATIONS
4 COMPARAISON BMM/PVA
4.1 CRITÈRES RADIOLOGIQUES
4.2 CRITÈRES CLINIQUES
4.3 COMPLICATIONS
5 COMPARAISON TYPE DE FRACTURE/ SCORES FONCTIONNELS
5.1 RÔLE DE LA COMPOSANTE ULNAIRE
5.2 RÔLE DE LA VARIANCE ULNAIRE
15

5.3 RÔLE DE LA COMMINUTION MÉTAPHYSAIRE
5.4 RÔLE DE L’ANTEVERSION DE LA GLÈNE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
16

AG : Anesthésie générale
ALR : Anesthésie loco-régionale
BMM : Brochage mixte et multiple
DCP : Dynamic Compression Plate
DISI : Dorsal intercaled segment instability
DT : Antéversion de la glène radiale
Ext : Extension
Flex : Flexion
LB : Ligne bistyloïdienne
LCP : Locking compression plate
PVA : Plaque verrouillée antérieure
Pro : Pronation
RS : Raccourcissement radial
RT : Pente radiale
Sup : Supination
ΔU : Variance ulnaire
ABRÉVIATIONS
17

INTRODUCTION
18

Les fractures de l’extrémité distale du radius font partie des fractures les plus
fréquentes en traumatologie. Leur fréquence en perpétuelle augmentation ainsi que
l’augmentation croissante de la durée de vie, en font un problème de société.
Longtemps, les fractures du radius ont été méconnues et confondues avec les luxations
radio-carpiennes. Il semble que ce soit Jean-Louis Petit en 1973 qui, le premier, a décrit une
fracture de l’extrémité distale du radius. L’histoire a retenu les descriptions dites princeps
d’Abraham Colles qui en 1814 dans l’Edinburgh Medical Journal a décrit le premier les
fractures du radius à bascule postérieure 4 . En France, on utilise le terme de Pouteau-Colles
faisant référence à une publication posthume de Claude Pouteau en 1783 5 . Depuis ces
premières descriptions, le traitement de ces fractures fait toujours l’objet de controverse.
Cependant plusieurs rapports ont essayé de faire évoluer la prise en charge des fractures du
radius distal.
En 1964, le rapport Castaing a débanalisé cette fracture en analysant ses différents
aspects et en soulignant les limites du traitement orthopédique (déplacement secondaire). Ce
travail est resté une référence pendant plus de 30 ans 6 .
En 2000, la SOFCOT a réalisé un symposium sur « les fractures franches du radius
distale de l’adulte ». Ce symposium, basé sur une enquête multicentrique prospective, a
permis de faire le point des connaissances et de la prise en charge de ces fractures. Cette
réunion a permis également de souligner les problèmes restant à résoudre 7 .
Lors de ces dernières années, le traitement des fractures du radius distal a bénéficié
d’avancées considérables. L’émergence de plaques antérieures à vis bloquées a complètement
révolutionné la prise en charge de ces fractures. La démocratisation de l’arthroscopie permet
une prise en charge optimale des fractures articulaires du sujet jeune. Cependant l’évolution
des brochages, dérivés de la méthode de Kapandji, fait de ce type d’ostéosynthèse le
traitement privilégié des orthopédistes actuellement.
Notre étude comporte l’analyse du traitement des fractures de l’extrémité inférieure du
radius à déplacement postérieur chez les patients de plus de 50 ans. Cette étude prospective et
randomisée porte sur 110 patients répartis en deux bras de traitement. Un premier bras où les
patients ont été traités par la méthode du brochage mixte. Un deuxième bras où les patients
ont été traités par une plaque verrouillée palmaire.
Après avoir analysé les résultats de ces deux groupes, après avoir comparé ces
résultats entre eux et avec ceux de la littérature, nous tenterons de montrer les avantages et
19

inconvénients de chaque traitement. Nous aboutirons, pour finir, à la réalisation d’un arbre
décisionnel permettant de faciliter la prise en charge de ces fractures et de traiter au mieux les
patients.
20

GÉNÉRALITÉS
21

1 ANATOMIE DE L’EXTRÉMITÉ DISTALE DU RADIUS
La région du poignet est une région délimitée, en proximal, par un plan horizontal
passant immédiatement au-dessus de la tête de l’ulna et, en distal, par un plan horizontal
passant immédiatement au-dessous de l’os pisiforme. Ainsi défini, le poignet comprend
l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras et la première rangée du carpe.
1.1 ANATOMIE OSSEUSE
La forme globale de l’extrémité distale du radius est une pyramide quadrangulaire
tronquée aplatie d’avant en arrière. Elle présente quatre faces en coupe axiale (fig. 1) : distale,
antérieure, médiale, postérieure et postéro-latérale.
1.1.1 Face inférieure, distale ou carpienne
La face distale, articulaire constitue la base de la pyramide et répond aux surfaces
articulaires du scaphoïde et du lunatum. Elle est concave dans le plan frontal et sagittal. La
surface articulaire distale possède deux rayons de courbure dont le plus grand se situe dans le
plan frontal prolongé en médial par la face distale du complexe fibro-cartilagineux
triangulaire. L’inclinaison frontale de la surface articulaire par rapport à l’horizontale (pente
radiale) est de 23,6° en moyenne (σ: 2,5°) regardant en médial. Dans le plan sagittal, la
surface articulaire distale (pente radiale) est orientée vers l’avant d’en moyenne 11,2° (σ:
4,6°) 8 .
Fig 1 : Coupe anatomique du poignet
au niveau de l’articulation radio-
ulnaire distale. La face médiale
s’articule avec la circonférence de la
tête de l’ulna.
Cette face distale est divisée en deux facettes, une facette latérale articulée avec le pôle
proximal du scaphoïde et une facette médiale articulée avec la face proximale du lunatum.
Sur le sommet latéral de cette surface articulaire se détache le processus styloïde du radius.
Sous la peau, ce processus est plus bas que celui du processus styloïde de l’ulna. La ligne
22

unissant les sommets de ces processus, ou ligne bi styloïdienne, correspond globalement à
l’axe de flexion-extension du poignet.
1.1.2 Face antérieure
Concave, elle donne insertion au muscle carré pronateur et au plan ligamentaire
antérieur du poignet.
La corticale antérieure du radius est épaisse et résistante
1.1.3 Face postérieure
Convexe, elle se divise en deux gouttières. La gouttière médiale est plus large et livre
passage aux tendons extenseur propre de l’index et extenseur commun des doigts. La
gouttière latérale loge le tendon long extenseur du pouce.
1.1.4 Face postéro-latérale
Le tubercule de Lister la sépare de la face postérieure. Elle est séparée en deux
gouttières. La gouttière médiale laisse passer les tendons court et long extenseur radiaux du
carpe. La gouttière latérale laisse cheminer les tendons des muscles long abducteur et court
extenseur du pouce.
Á la base de cette face, et dans sa partie la plus antérieure, se situe l’insertion large du
tendon du muscle brachio-radial. Cette zone est le siège d’environ 15% des fractures du radius
distal, le tendon du muscle brachio-radial étant alors source de déplacement secondaire de
certaines fractures.
1.1.5 Face médiale
Concave dans le plan sagittal, elle présente l’incisure ulnaire du radius s’articulant
avec la circonférence de la tête de l’ulna pour former l’articulation radio-ulnaire distale.
23

1.2 ANATOMIE ARTICULAIRE
1.2.1 Articulation radio-carpienne
C’est une articulation de type condylienne unissant la glène radiale, la face distale du
complexe triangulaire fibro-cartilagineux au condyle carpien constitué par les surfaces
articulaires proximales des os de la première rangée du carpe.
La surface articulaire distale du radius est orientée en dedans et en palmaire (fig.2).
Cette double inclinaison entraîne une tendance naturelle du carpe à se luxer en avant et en
médial. Cette tendance est renforcée par le fait que la glène radiale et le condyle carpien n’ont
pas les mêmes rayons de courbure. Mais cette instabilité est contrebalancée par les structures
capsulo-ligamentaires antérieures et médiales. L’extenseur ulnaire du carpe et la portion
oblique du retinaculum des extenseurs constituent une sangle médiale s’opposant également à
la subluxation carpienne.
1.2.2 Articulation radio-ulnaire distale
Elle unit les épiphyses distales du radius et de l’ulna. C’est une articulation synoviale
de type trochoïde. Elle constitue un des éléments-clés du cadre anté-brachial avec
l’articulation radio-ulnaire proximale, l’articulation huméro-radiale et la membrane inter-
osseuse.
La pronosupination résulte de la parfaite interaction entre les différentes surfaces
articulaires et les structures ligamentaires.
En association avec le complexe fibro-cartillagineux triangulaire, l’articulation radio-
ulnaire distale fournit un système de suspension pour la partie la plus ulnaire du carpe et
autorise la transmission des forces axiales au travers du poignet.
Fig. 2 : Coupe anatomique
frontale et sagittale de la région
du poignet. La surface
articulaire distale du poignet est
orientée en bas, en médial et en
avant. Elle s’articule avec la
face proximale du scaphoïde et
du lunatum.
24

Les éléments stabilisateurs de cette articulation sont mixtes :
- des éléments passifs avec le complexe fibro-cartillagineux, les ligaments
ulno-carpiens, la membrane inter-osseuse, et la muscle carré pronateur.
- des éléments actifs avec notamment l’extenseur ulnaire du carpe.
Toutes ces structures luttent contre la translation postérieure de la tête de l’ulna en
pronation et la translation palmaire en supination.
25

2 ANATOMIE FONCTIONNELLE DE L’ARTICULATION RADIO RADIO-CARPIENNE
L’articulation radio-carpienn carpienne e est définie arthrographiquement par la cavité synoviale
dont les limites sont en fait « radio radio-ulno-luno-triquétral » 9 (Fig. 3).
2.1 LA MOBILITÉ
On accorde à cette articulation deux degrés de liberté articulaire propres : la flexion-
extension, l’inclinaison radiale et ulnaire. Mais il existe également un degré de liberté partagé
avec le coude : la prono-supination. supination.
Fig. 3 : L’articulation radio-
carpienne définie par
l’arthrographie s’étend au
niveau ulno-carpien. carpien. Elle
pourrait être qualifiée
d’articulation « radio-ulno-
scapho-lunato-triquétrale ».
La mobilité du poignet est d’envir d’environ : - 85° de flexion
- 80° d’extension
- 40° d’inclinaison ulnaire
- 15° d’inclinaison radiale
- 85 de supination coude à 90°
- 80° de pronation coude à 90°
La mobilité radio-carpienne carpienne représente 50% de la mobilité globa globale le du poignet et se
décompose en mobilités radio--scaphoïdienne,
radio-lunaire et radio-triquétrale. triquétrale.
Si i on étudie la mobilité radio radio-carpienne et médio-carpienne carpienne dans le plan sagittal, plus
des deux tiers de la mobilité s’effectue entre le radius et la scaphoïde.
26

2.2 EFFET TÉNODÈSE ET SYNERGIE MUSCULAIRE
La mobilité du poignet se produit au sein même d’un ensemble tendineux. Il offre
ainsi à la main les bénéfices de l’effet ténodèse et de la synergie musculaire qui permet le
perfectionnement du geste.
Le simple fait d’étendre activement le poignet entraîne un enroulement passif des
chaînes digitales et inversement la flexion du poignet assure une extension passive des
chaînes digitales. Cet effet ténodèse est présent dans tous les gestes pour améliorer la force de
nos prises et les performances de la main.
La synergie musculaire correspond à la contraction simultanée de plusieurs muscles.
Au niveau du poignet, il suffit de fermer le poing pour se rendre compte que simultanément
nous actionnons les fléchisseurs des doigts mais aussi les extenseurs du poignet. Cette
contraction des extenseurs du poignet est reflexe et sans doute liée à l’étirement de leurs
tendons suite à la contraction des muscles fléchisseurs des doigts.
Le secteur de mobilité reflexe 9 , qui se produit lorsqu’on ouvre et ferme les doigts,
représente le secteur de mobilité qu’il faut absolument préserver pour ne pas affecter les
performances de la main. Ce secteur de mobilité reflexe semble être, d’après Palmer et
Werner, de 30° d’extension, 5° de flexion, 15° d’inclinaison ulnaire et 10° d’inclinaison
radiale 10 .
Cependant Nelson a montré, en plaçant des orthèses limitant la mobilité du poignet à
des volontaires sains, que les tâches de la vie quotidienne pouvaient être effectuées avec des
mobilités très réduites : 7° d’extension, 5° de flexion, 6° d’inclinaison ulnaire et 7°
d’inclinaison radiale. Le secteur de mobilité nécessaire à la réalisation de ces tâches
diminuant au fil de l’étude par une probable adaptation du patient à ce handicap 11 .
2.3 LE VERROUILLAGE
Le poignet est un support mobile pour la main mais il doit aussi être un support stable.
La stabilité de ce support est obtenue par l’emboîtement réciproque des surfaces articulaires et
par l’ensemble des structures péri-articulaires. C’est cette stabilisation du poignet que nous
désignons par le terme de "verrouillage".
Ce verrouillage est primordial lors des mouvements de prono-supination. En effet, les
quatre principaux muscles prono-supinateurs (carré pronateur, rond pronateur, brachio-radial
et long biceps) ont leur insertion distale située au-dessus de l’interligne radio-carpien. Les
27

mouvements de prono-supination upination sont donc transmis de l’avant l’avant-bras bras à la main par
l’intermédiaire du poignet. Le poignet se comporte alors comme un embrayage : il existe, en
effet, entre le radius distal et la base des métacarpiens une rotation longitudinale qui varie en
fonction on de la force de serrage et du couple de prono prono-supinateur supinateur exercé distalement 12 .
Ainsi i dans le cadre des fractures du radius distal cette notion est importante car toute
marche d’escalier au niveau de la glène radiale va diminuer la congruence entre le radius et le
condyle carpien. Lors des mouvements de prono prono-supination, si le verrouillag verrouillage réduit la
rotation longitudinale entre le radius et le condyle carpien cette rotation n’est jamais nulle.
Ainsi se crée-t-il des forces de cisaillement dans le plan du cartilage, forces particulièrement
arthrogènes (Fig. 4).
3 RETENTISSEMENT T FONCTIONNEL DES FRACTURES DE L’EXTR L’EXTRÉMITÉ
DISTALE DU RADIUS
3.1 BIOMÉCANIQUE CANIQUE ARTICULAIRE
L’articulation radio-carpienne carpienne n’est qu’un des éléments de l’espace synovia synovial central
qu’est le poignet. Son extension ulnaire ulnaire, englobant l’interligne ulno-carpien carpien, rend encore plus
indissociable cet ensemble.
Fig 4 : La rotation longitudinale
entre radius et condyle carpien
est à l’origine de contraintes en
cisaillement parallèles au plan
du cartilage. Tout défaut de
réduction transforme la glène
radiale en « râpe » pour le
condyle carpien.
28

« Toute fracture déplacée du radius distal est une fracture articulaire ». En effet,
les conséquences du déplacement ne se limitent pas seulement à l’articulation radio-carpienne
mais aussi à l’articulation radio-ulnaire distale et médio-carpienne. Une modification de
l’orientation de la glène radiale après fracture du radius distal retentit sur la position des os du
carpe provoquant l’apparition d’un carpe adaptatif 13 et d’une instabilité en DISI (dorsal
intercaled segment instability).
Ainsi certains auteurs n’utilisent plus le terme de fracture extra-articulaire pour
désigner une fracture du radius distal même lorsqu’elle est située au-dessus de l’articulation
radio-ulnaire distale. Ils préfèrent alors utiliser le terme de fractures extra-chondrales pour
les fractures anciennement dites extra-articulaires, et de fractures ostéo-chondrales pour les
fractures anciennement dites articulaires.
Les fractures ostéo-chondrales du radius distal atteignent directement le cartilage de la
glène radiale. Fernandez a montré qu’une incongruence articulaire supérieure ou égale à 1
mm était à l’origine de mauvais résultats cliniques provoquant l’apparition d’arthrose 14,15 . Sur
le plan purement clinique, les patients se plaignent de douleurs mais rarement d’un manque de
mobilité, la mobilité médio-carpienne préservant le secteur de mobilité réflexe.
Les fractures extra-chondrales ont un cartilage initialement intact. Mais la dégradation
du cartilage survient inéluctablement au fil du temps à cause d’une modification des zones de
contact entre les surfaces articulaires provoquant alors des hyperpressions localisées.
3.2 CONSÉQUENCES DES DIFFÉRENTS TYPES DE CALS VICIEUX
3.2.1 L’accourcissement du radius
C’est certainement la séquelle la plus fréquente après une fracture du radius distal. La
perte de hauteur métaphysaire est quasi constante dans ces fractures et le maintien de la
réduction est difficile lorsque l’ostéoporose laisse un vide post-réductionnel.
L’accourcissement du radius provoque, à plus ou moins long terme, un conflit ulno-
carpien et une incongruence de la radio-ulnaire distale. Le retentissement de ce genre de
fracture est alors médial avec une hyperpression entre le condyle carpien et l’ulna par
l’intermédiaire du ligament triangulaire.
Ce problème de pression a particulièrement bien été étudié par Palmer et Werner en
1984 sur une étude cadavérique 2 . Ainsi, lorsque le poignet est placé en position neutre, 82%
des forces axiales appliquées au carpe passent par le radius et seulement 18% par l’ulna. Une
29

ésection du ligament triangulaire du carpe réduit les forces transmises à l’ulna à 12%. Un
accourcissement de l’ulna de 2,5 cm réduit les forces transmis transmises es à l’ulna à seulement 4%,
tandis qu’un allongement de l’ulna de 2,5 cm accroît les forces transmises à l’ulna jusqu’à
42% des forces traversant le carpe (Fig 5).
Fig 5 : Étude de Palmer et
Werner en 1984. Les forces
axiales exercées sur le carpe
sont transmises au radius et à
l’ulna de façon variable en
fonction de l’index radio-ulnaire
distal 2 .
En cas de fracture de l’extrémité distale du radius, il est fondamental de rétablir
l’index radio-ulnaire distal. . En cas d’échec, les patients souffriront de douleurs sur le
versant ulnaire du poignet par conflit ulno ulno-carpien carpien ou par incongruence radio radio-ulnaire distale
avec par conséquent une raideur en prono prono-supination.
30

3.2.2 Défaut éfaut d’orientation de la glène dans le plan sagittal
Dans ans la majorité des cas, le cal vicieux se présente sous la forme d’une déformation
dorsale. Cette déformation dans le plan sagittal peut peut-être étudiée grâce à un une simple
radiographie de profil (orientation normale : 11° en moyenne). Ainsi une bascule postérieure
de la glène radiale s’associe à une désaxation en DISI du Lunatum. Cette désaxation, selon
Allieu, n’est pas seulement la conséquence de la bascule postérieure mais elle est également
liée à l’adaptation du condyle au déplace déplacement de la glène radiale (Fig. 6 et 77)
16 .
Short a évalué la répartition des pressions entre radius et ulna en fonction de
l’orientation ’orientation de la glène radiale 17 . Pour une antéversion normale de 10°, 79% des forces
traversant le carpe passent par le radius. PPour
une rétroversion de 45°, il n’y a plus que 33%
des forces traversant le carpe qui passent par le radius. De plus, lles
es forces qui s’appliquent au
radius ont tendance à se déplacer en arrière, sur le bord postérieur de l’auvent radial. En 1990,
Pogue a montré qu’une bascule postérieure ou antérieure de 20° de la glène radiale entraîne
un déplacement très net de la zone dd’application
des forces sur le radius 18
. Pour Fernandez,
une bascule ascule postérieure de plus de 25° deviendra symptomatique et nécessite une ostéotomie
correctrice 19 .
Fig. 6 : Biomécanique normale de la
radio-lunaire. lunaire.
Fig. 7 : Cal vicieux du radius à bascule
postérieure et désaxation carpienne
d’adaptation.
31

3.3.3 Défaut d’orientation de la glène dans le plan frontal
La glène radiale est orientée en moyenne de 22° en bas et en dehors par rapport à une
perpendiculaire à l’axe du radius. Dans la plupart des fractures, cette pente a tendance à
diminuer.
Pogue a montré que la surface de contact entre scaphoïde et radius diminue lorsque la
pente de la glène radiale diminue alors que la surface de contact et les pressions augmentent
entre le radius et le lunatum 18 .
Pour pallier cette déformation, le carpe va avoir tendance à se positionner en
inclinaison ulnaire afin de laisser la main dans l’axe de l’avant-bras. Le lunatum, comme dans
le chapitre précédent, va se positionner en DISI sur un cliché radiographique de profil. Ce
carpe adaptatif, avec déplacement des forces et des surfaces de contact va, là encore,
provoquer l’apparition d’une arthrose prématurée de l’articulation radio-carpienne.
3.3.4 L’incongruence articulaire
Une incongruence articulaire supérieure ou égale à deux millimètres va provoquer une
dégradation progressive de l’articulation source de douleurs 15,20 .
32

4 MÉCANISMES DES FRACTURES DU RADIUS DISTAL
Dans la majorité des cas, les fractures du radius distal surviennent suite à un
traumatisme indirect situé au niveau de la main. Deux cas de figure sont possibles :
- la fracture de la personne âgée, dite à basse énergie : elle survient lors d’une chute de
sa hauteur, la main étant alors utilisée pour amortir la chute.
- La fracture survenant chez un patient jeune, dite à haute énergie : elle survient
essentiellement au cours des accidents de la voie publique, en traumatologie du sport, etc.
4.1 MÉCANISME D’ÉCRASEMENT
Ce mécanisme d’écrasement a d’abord été décrit par Destot en 1964. Pour lui, le carpe
joue un rôle d’enclume sur laquelle vient s’écraser le radius. Castaing a affiné cette notion en
fonction de la position de la main lors de la chute 6 . Si la main touche le sol talon à plat, la
partie ulnaire du scaphoïde et le lunatum frappent le radius. Si la main touche le sol par
l’intermédiaire de l’éminence hypothénar, le ligament triangulaire joue son rôle d’amortisseur
et c’est le semi-lunaire qui vient frapper le radius. Finalement, si c’est l’éminence thénar qui
touche la première, c’est le scaphoïde qui va venir s’impacter dans le radius (fig. 8). C’est de
cette théorie que dérive la notion de Die-punch décrite par Scheck en 1962 21 . Il s’agit d’un
mécanisme d’impaction au cours duquel le semi-lunaire vient frapper la glène radiale
provoquant l’apparition d’une fracture postéro-médiale de la glène radiale.
Fig. 8 : Impact des os du carpe
sur le radius selon l’inclinaison
du talon de la main sur le sol
lors du traumatisme.
33

Melone, en 1993, a lui aussi repris cette théorie pour expliquer les fractures isolées de
la styloïde radiale par impaction du scaphoïde sur la glène radiale 22 .
4.2 POUTRE CONSOLE
Le radius est comparé par Lewis à une poutre console 23 . Lors d’une chute sur la main,
cette dernière va rester fixer sur le sol alors que l’avant-bras continue sa course. Le poignet va
se retrouver en hyperextension. Les ligaments antérieurs ainsi que le carpe vont transmettre
des contraintes au radius distal. Des forces à type de pression vont être transmises à la
corticale postérieure provoquant un tassement alors que des forces à type de traction vont être
transmises à la corticale antérieure provoquant une rupture.
4.3 MÉCANISMES COMBINÉS
Selon Linscheild, les fractures du radius distales articulaires sont la conséquence d’une
association de mécanismes, le schéma de la poutre composite ne pouvant s’appliquer qu’à des
fractures à trait métaphysaire et à déplacement postérieur ou antérieur 24 . Ainsi une fracture
articulaire serait liée à une compression axiale associant une inclinaison ulnaire et une
supination du carpe par rapport au radius. Il en résulte d’abord un arrachement de la styloïde
radiale dont le trait fracturaire se termine à l’aplomb de l’interligne scapho-lunaire. Puis les
forces de compression se majorent au niveau de la fossette lunarienne du fait du déplacement
de la fracture de la styloïde radiale, provoquant une fracture enfoncement de la fossette
lunarienne. La lésion styloïdienne peut alors se propager à l’interligne scapho-lunaire (Figure
9).
Fig. 9 : Mécanisme combiné des
fractures du radius distal
Cette théorie vient s’opposer à celle du double Die-punch de Melone.
34

L’étude anatomique de Pechlaner, en 2003, a permis de clarifier le mécanisme de ces
fractures du radius distal. Après avoir réalisé une fracture du radius distal par hyperextension
sur 63 cadavres, il en arrive aux résultats suivants 25 :
- Il est possible de générer, par un mécanisme en hyperflexion du poignet, des
fractures à déplacement dorsal, palmaire ou central selon que la première rangée du carpe
s’impacte sur la berge postérieure, antérieure ou au centre de la surface articulaire radiale.
- Le scaphoïde, impacté contre la partie postérieure de la surface articulaire radiale,
entraîne une fracture du radius distal à déplacement postérieur.
- La bascule complète du semi-lunaire en dorsal sur la surface articulaire radiale,
entraîne une fracture du radius distal à déplacement postérieur.
- Une bascule moindre du semi-lunaire peut provoquer, quant à elle, soit un
enfoncement central de la surface articulaire radiale, soit un déplacement antérieur.
- Le triquetrum vient s’impacter contre la tête de l’ulna, ce qui explique les fractures
de la tête de l’ulna mais également les fractures du triquetrum lui-même.
- L’hyperextension du poignet met en tension les ligaments radio et ulno-carpiens, qui
se comportent alors comme des cordes. Ces cordes peuvent se rompre avant même qu’une
fracture du radius distal ne se produise. Le point de rupture du complexe triangulaire se trouve
à son insertion ulnaire. À l’inverse, une fracture du radius distal n’est pas obligatoirement
associée à des lésions ligamentaires. Tout ceci dépend de l’élasticité du système, de
l’importance de l’ostéoporose rendant les os plus ou moins résistants par rapport aux
ligaments.
35

5 QUEL TRAITEMENT POUR LES FRACTURES DU RADIUS DISTAL EN 2008 ?
5.1 LE TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE
Le premier temps de ce traitement consiste à réaliser la réduction du foyer de fracture.
Cette étape se fait en trois phases :
- Le désengrènement de la fracture qui s’effectue par la réalisation d’une petite
hyperréduction puis la mise en rectitude du poignet alors que l’opérateur imprime une traction
majeure, coude fléchi à 90°, sur la main du patient.
- La réduction qui s’effectue par la réalisation d’une translation antérieure et ulnaire de
la main, poignet en rectitude, alors que le pouce de l’opérateur, appuyé sur le tubercule de
Lister, contrôle la translation du fragment épiphysaire.
- La mise en position d’immobilisation : la traction axiale est progressivement relâchée
alors que la main est portée en flexion d’environ 45°, inclinaison ulnaire d’environ 30° et
supination de la palette métacarpienne.
Nous confectionnons alors l’appareil plâtré à type de manchette anti-brachio-palmaire
laissant le coude totalement libre et ne dépassant pas le pli palmaire proximal. Cette
immobilisation apporte la stabilité de la réduction par maintien positionnel et non par moulage
direct (Fig. 9).
Fig. 9 : Immobilisation dans un plâtre largement cotonné en
flexion palmaire, inclinaison cubitale et supination.
Le contrôle réductionnel est réalisé par des clichés de face et de profil qui permettent
de vérifier le rétablissement de l’anatomie. Deux critères doivent être observés avec
attention : le bon rétablissement de l’index radio-ulnaire distal et l’accrochage des corticales
antérieures garant de la stabilité de la réduction (Fig. 10).
36

Le premier plâtre est conservé 3 semaines. Des contrôles radiologiques sont effectués
à 8 jours et 15 jours. Au 21° jour, un nouveau contrôle radiologique est effectué, puis le
plâtre est enlevé, le patient ramène son poignet en rectitude et une nouvelle immobilisation est
effectuée dans cette position pour 3 semaines supplémentaires.
Les indications de ce traitement sont essentiellement les fractures de Pouteau-Colles.
Les contre-indications sont les fractures à déplacement antérieure, les fractures
comminutives instables, les fractures à trait de refend articulaire 26 .
La lecture de la littérature permet de retrouver des taux de déplacement secondaire
importants, variables entre 30 et 80%, aboutissant à des cals vicieux dans 51 à 70% des cas.
Après avoir revu 436 fractures de l’extrémité distale du radius entre 1987 et 1990,
Judet conclut que le traitement orthopédique ne peut être proposé que pour des fractures peu
comminutives 27 . Il insiste sur l’importance de la réduction initiale avec accrochage des
corticales antérieures. Ainsi l’absence de passage de la corticale antérieure du fragment distal
doit amener l’opérateur à changer de mode de traitement. L’évolution de ces traitements
orthopédiques est essentiellement liée au tassement du foyer de fracture source
secondairement de conflit ulno-carpien plus ou moins bien toléré par le patient selon
l’importance de son activité physique.
Le traitement orthopédique ne doit être proposé qu’à un nombre très limité de patients
présentant des fractures peu déplacées ou à très faible potentiel d’instabilité, ou bien aux
sujets âgés à faible demande fonctionnelle 28 .
Fig. 10 : Accrochage des
corticales antérieures.
37

5.2 LE TRAITEMENT PAR EMBROCHAGE
Brochage per-cutané pur :
5.2.1 Historique de l’embrochage
Abandonné à cause du risque de lésions des éléments de voisinage, en particulier la
branche sensitive du nerf radial et les éléments tendineux.
Brochage styloïdien conventionnel (Fig. 11) :
Après réduction du foyer de fracture, un abord cutané latéral est réalisé permettant de
récliner la branche sensitive du nerf radial, le tendon court extenseur du pouce, les radiaux et
le tendon du long supinateur.
La première broche de 18/10 est introduite par la styloïde radiale dans un plan presque
frontal, la deuxième broche est introduite par le tubercule de Lister dans un plan sagittal. Les
deux broches se fixent à 45° dans la corticale opposée.
Une immobilisation plâtrée est nécessaire en postopératoire pour une durée de six
semaines et les broches sont alors retirées.
Brochage de Py (1969)-(Fig. 12) :
Fig. 11 : Brochage
conventionnel selon Kapandji 1
Il s’agit d’un embrochage élastique des fractures du radius distal 29 .
Après réduction du foyer de fracture, un abord cutané est réalisé pour récliner les
branches sensitives du nerf radial, le tendon long abducteur du pouce et le tendon court
extenseur du pouce. Une broche spatulée de 18/10 est introduite par la styloïde radiale venant
38

s’appuyer contre la corticale interne et finissant sa course dans la tête radiale. Une deuxième
broche est introduite juste au dessus de la surface articulaire posté postérieure rieure du radius, venant
s’appuyer le long de la corticale antérieure jusqu’à la tête radiale.
L’immobilisation post postopératoire opératoire n’est pas nécessaire dans sa description initiale, et
une mobilisation précoce peut--être
réalisée.
Brochage intra-focal (1973)--(Fig.
13)
Cette méthode d’embrochage a été mise en place par Kapandji afin d’ d’éviter les
immobilisations postopératoire opératoires et les déplacements secondaires des embrochages classiques.
Les broches sont insérées directement dans le foyer de fracture, agissant ainsi comme
des butées s’opposant au déplacement secondaire 1 .
Une première broche de 20/10 est mise en place par un mini abord au au-dessus de la
styloïde radiale permettant de contrôler la translation externe, puis une deuxième broche
postéro-externe et intrafocale
de réduire un éventuel fragment postéro-interne. interne. Les broches sont introduites horizontalement
pour aboutir à une angulation de 40 à 45° 45°. . La broche est poussée et vient passer la corticale
opposée.
Fig. 12 : Technique de Py d’embrochage élastique double.
A Principe de placement des broches
B Embrochage élastique
et finalement une troisième broche postéro postéro-interne permettant
39

5.2.2 Le brochage rochage mixte et multipl multiple (Fig. 14)
Depuis près s de 20 ans, l’embrochage des fractures du radius distal a beaucoup évolué.
Delattre décrit, en 1996, le broc brochage intra-focal focal modifié apportant ainsi trois
modifications majeures au brochage intra intra-focal focal de Kapandji. L’angulation des broches
dorsales est augmentée à 60° permettant ainsi de diminuer les hypo hypo-réductions réductions dans le plan
sagittal. La broche externe intra intra-focale est transformée en broche styloïdienne direct directe. Et
finalement l’utilisation d’un brochage multiple qui permet d’étendre l’utilisation de
l’embrochage à des fractures pluri pluri-fragmentaires comminutives et t de réduire les risques
d’hyperréduction.
Ainsi Delattre aboutit à la description du brochage mixte multiple (BMM) utilisant
deux broches intra-focales focales dorsales, une broche intra intra-focale externe et t une broche trans trans-
styloïdienne.
Fig. 14 : Exemple de brochage mixte et multiple ou brochage
de Kapandji modifié 3 .
Fig. 13 : Embrochage intrafocal
selon Kapandji 1
40

5.3 LE TRAITEMENT PAR PLAQUE VVERROUILLÉE
5.3.1 Historique torique des plaques verr verrouillées
Les premières plaques à vis bloquées mises sur le marché étaient des plaques AO
classiques, droites ou obliques en T, avec une visserie 3.5. Cependant l’absence de
débattement des vis, ainsi que la nécessité de galber la plaque favorisaient le risque de vis
intra-articulaires (Fig. 15).
Par ailleurs le diamètre des vis, et ainsi leur nombre limit limité é en zone épiphysaire,
rendaient souvent difficile l’ostéosynthèse des fractures articulaires.
5.3.2 Deuxième euxième génération de plaque plaques verrouillées
La deuxième génération de plaques à vis bloquées est apparue en 2003. Il s’agissait
alors d’un matériel spécifique et non d’une adaptation d’un matériel préexistant.
Cette deuxième génération est mar marquée quée par la taille de la visserie (2,4 à 2,7mm)
permettant d’aligner 5 vis en zone épiphysaire (Fig. 16).
Les avantages théoriques de cette deuxième génération de plaques sont multiples :
- La présence de vis verrouillées dans la plaque permet de conserver dans le temps la
réduction obtenue pendant l’intervention. La tenue de l’ostéosynthèse est totalement
indépendante de la qualité lité de l’os. L’ensemble plaque/ plaque/vis vis se comporte comme un seul
élément. Le système stème ne peut se démonter qu’en bloc (Fig. 17).
- L’augmentation du nombre de vis en zone épiphysaire ainsi que leur petite taille
permet de mieux contrôler les fractures articulaires.
La plaque étant posée au ras de la surface articulaire et les vis é éépiphysaires
tangentiellement à la convexité de la glène radiale, il est alors quasi impossible d’observer un
déplacement secondaire du foyer de fracture 15 .
Fig. 15 : Plaque LCP en T droite
et oblique utilisant des vis 3,5
41

- Le substitut osseux n’est plus nécessaire devant l’importance de la stabilité de ce
type de montage.
.
Fig. 16 : Exemple de plaque verrouillée 2° génération avec 4 vis verrouillées
distales et multidirectionnelles.
Dans un os de bonne qualité, avec
corticales épaisses, les forces de friction
sont importantes et assurent la tenue du
montage.
Fig. 17 : Principe des vis verrouillées
Dans un os porotique, les corticales sont
fines, les forces de frictions sont diminuées
et la stabilité du montage compromise.
Dans une ostéosynthèse par plaque à vis
bloquée, la vis vient se bloquer dans la
plaque sans exercer de compression entre
la plaque et l’os. La stabilité du montage
est indépendante des forces de friction
entre la plaque et l’os.
42

5.3.3 Avantage des plaques verrouillées antérieures
La fixation des fractures du radius distal par les plaques verrouillées antérieures
présente plusieurs avantages par rapport aux plaques verrouillées postérieures.
Selon Orbey, l’abord antérieur permet de ne pas ouvrir la comminution postérieure, les
cellules nécessaires à la consolidation osseuse ainsi que la vascularisation dorsale du radius
sont respectées 30 . Tout ceci permet de réduire l’utilisation d’os artificiel.
De plus l’utilisation de ce type de matériel d’ostéosynthèse permet un positionnement
de la plaque à distance des tendons fléchisseurs et extenseurs (Fig. 18). Ainsi le risque de
tendinite et rupture tendineuse en est bien moins important. La lecture de la littérature
rapporte un taux de cette complication de 2% en moyenne pour les plaques verrouillées
antérieures (0 à 10% des cas en fonction des études) 30-39 . Les plaques verrouillées postérieures
provoquent, quant à elle, un pourcentage 4 fois plus important de lésions tendineuses : 9% en
moyenne (0 à 25% des cas en fonctions des études) 38,40-48
Tendons extenseurs directement
au contact des plaques dorsales.
Tendons fléchisseurs prorogés
des plaques palmaires par le carré
pronateur.
Fig. 18 : Rapport anatomique des différentes plaques verrouillées sur des coupes IRM.
43

MATÉRIEL
ET
MÉTHODE
44

1 MATÉRIEL
1.1 LE PROTOCOLE "FRACTURE DU RADIUS"
Il s’agit d’un protocole hospitalier de recherche clinique.
C’est une étude monocentrique, prospective en ouvert mettant en concurrence le
traitement par plaque verrouillée antérieure (PVA) avec le traitement de référence des
fractures distales du radius (l’embrochage percutané type brochage mixte et multiple BMM).
Limoges.
Cette étude a été menée au sein du service d’Orthopédie-traumatologie du CHU de
Le promoteur de cette étude est le CHU de Limoges avec pour signataire Monsieur N.
VIDAL (directeur des affaires médicales et de la recherche clinique), également responsable
de la recherche au niveau du promoteur.
MABIT.
L’investigateur principal de cette étude est le Professeur CHARISSOUX
Le co-investigateur de cette étude est le Docteur DOTZIS.
Le comité de surveillance est constitué par le Professeur ARNAUD et le Professeur
Le méthodologiste est le Professeur PREUX
Ce protocole hospitalier a été accepté par le conseil scientifique de la délégation de la
recherche clinique et de l’innovation le 23 janvier 2007, par le comité de protection des
personnes le 29 mars 2007 et par l’Agence française de la sécurité sanitaire des produits de
santé le 3 mai 2007.
1.2 MATÉRIEL CHIRURGICAL
Le brochage mixte et multiple utilise des broches de KIRSCHNER, stériles à l’unité.
Deux broches, coupées en deux, sont nécessaires à la réalisation de cette ostéosynthèse. A
raison de 2,47 euros la broche, le coût de revient de ce brochage est de 4,94 euros.
Pour l’ostéosynthèse par plaque, nous avons utilisé les plaques MATRIX de la société
STRYKER. Ces plaques verrouillées antérieures, sont livrées stériles à l’unité. Ce matériel
permet la mise en place de vis corticales, spongieuses et verrouillées (Fig. 19). Le verrouillage
des vis distales peut se faire avec une angulation variable déterminée par le guide mèche. Les
plaques sont anatomiques et peuvent être latéralisés (Fig. 20). Les plaques ont un coût de
revient de 152,45 euros, les vis corticales de 17,53 euros et les vis verrouillées de 102,45
euros.
45

Fig. 19 : Ancillaire MATRIX
Fig. 20 : Plaque MATRIX antérieure anatomique latéralisée ou non.
Vis corticales
Vis spongieuses
Vis verrouillées (Ø 2,7mm)
46

1.3 POPULATION ETUDIÉE
CRITÈRES D’INCLUSION :
- Patient de plus de 50 ans.
- Patient affilié à un régime de sécurité sociale.
- Patient ayant donné son consentement par écrit.
- Patient présentant une fracture de l’extrémité distale du radius à déplacement postérieur avec
ou sans trait de refend articulaire.
- Patient faisant l’objet d’une mesure de protection légale (tutelle ou curatelle) ou hors d’état
d’exprimer son consentement.
CRITÈRE DE NON INCLUSION :
- Patient faisant l’objet d’une mesure de sauvegarde de justice.
- Patient présentant une fracture ouverte.
- Patient présentant un déplacement antérieur d’une fracture de l’extrémité distale du radius.
- Patient présentant une fracture sur une localisation néoplasique.
- Patient polytraumatisé.
- Patient susceptible de ne pas être suivi au CHU de Limoges en postopératoire.
- Femme enceinte, parturiente, mère qui allaite.
- Patient privé de liberté.
- Patient hospitalisé sans consentement.
- Patient admis dans un établissement sanitaire ou social à d’autres fins que celle de la
recherche.
1.4 NOMBRE DE PATIENTS NÉCESSAIRE
Si l’on considérait qu’avec la méthode de référence (méthode par broches) le
pourcentage attendu de perte de réduction à trois mois était de l’ordre de 60% et si l’on
voulait mettre en évidence une différence de 30% avec la nouvelle méthode (plaque
antérieure), avec une puissance de 80% et un risque de première espèce de 5%, il fallait au
minimum 49 sujets évaluables par groupe. Au total, il a donc été nécessaire d’inclure 110
patients dans cet essai thérapeutique en prenant en compte 10% de sujets non évaluables à
trois mois.
47

2. MÉTHODES
2.1 MODALITÉS DE RECRUTEMENT
Le recrutement des patients de l’étude s’est fait par l’intermédiaire des urgences
chirurgicales du CHU de Limoges. Tout patient arrivant aux urgences après un accident de la
vie quotidienne et présentant une fracture à déplacement postérieur de l’extrémité inférieure
du radius se voyait proposer de rentrer dans notre protocole.
Ces patients étaient alors vus par l’orthopédiste de garde qui jugeait de la possibilité
d’intégrer le patient à cette étude.
Si le patient décidait de participer à cette étude, il était alors opéré dans le service
d’orthopédie après la réalisation du processus de randomisation.
2.2 RANDOMISATION
La randomisation a été équilibrée par blocs de tailles variables d’après une liste de
randomisation établie informatiquement au sein de l’Unité Fonctionnelle de Recherche
Clinique et de Biostatistique (logiciel nQuery Advisor 6.01).
La randomisation a été centralisée (plate-forme de randomisation de l’UFRCB) et s’est
faite au moyen d’une connexion sécurisée via Internet à toute heure du jour ou de la nuit, 7
jours sur 7. L’investigateur était identifié par un compte d’accès et un mot de passe, toute
connexion était tracée et archivée. Après avoir vérifié l’éligibilité du patient et la réalisation
du bilan initial, l’investigateur renseignait sur le site les trois premières lettres du nom et du
prénom, le sexe et la date de naissance du malade. En retour, il lui était communiqué à la fois
le numéro de randomisation et le bras de traitement déterminé (broches versus plaque).
2.3 RECUEIL DES DONNÉES
Les données suivantes ont été recueillies pour chaque patient :
- Nom et prénom du patient
- Sexe
- Âge
- Date du traumatisme
- Côté atteint et côté dominant
- Lésions associées
48

- Le traitement avec le nom de l’opérateur, la date de l’intervention, la technique
chirurgicale, le type d’anesthésie, la durée de l’intervention.
- Les suites postopératoires atoires avec notamment la recherche de complication
complications (types,
délais d’apparition, traitementss)
Á chaque consultation consultation, un examen clinique et radiologique était réalisé. L’examen
clinique permettait de recueillir :
- Les amplitudes articulaires en flexion, extension et pronosupination.
- Le score de HERZBERG
- Le score quick-DASH DASH
- La force de serrage avec un dynamométre de JAMAR
L’examen radiologique était réalisé pour tous les patients dans les mêmes conditions :
un cliché de profil strict, un cliché de face strict en supination. Sur les clichés de profil, on
mesurait l’antéversion de la glène (DT). Sur les clichés de face, , on mesurait la pente radiale
(RT), la ligne bistyloïenne (LB) (LB), la variance ulnaire (UV) et t le raccourcissement radial (RS).
L’antéversion de la glène ou pente sagittale : elle se mesure sur un cliché de profil.
C’est l’angle compris entre une perpendiculaire à l’axe du radius et une droite unissant ses
berges antérieures et postérieures. Sa valeur moyenne est de 11 11,6° ° mais elle est variable 8 .
49

La pente radiale ou inclinaison frontale : elle se mesure sur un cliché de face. C’est
l’angle compris entre une droite perpendiculaire au grand axe du radius et la ligne unissant la
pointe de la styloïde radiale à l’extrémité médiale de la surface articulaire du radius. Sa valeur
est variable, elle est de 23,6° en moyenne 8 .
La ligne bistyloïdienne : elle unit les styloïdes ulnaire et radiale. Ca valeur peut
s’exprimer en degré ou en millimètre. .
La variance ulnaire ou index radio-cubital inférieur : elle représente la distance
séparant la perpendiculaire à l’axe du radius passant par l’extrémité distale du radius et la
parallèle à cette ligne passant par l’extrémité distale de l’ulna. Sa valeur moyenne est de
-0,6mm 8 .
Á partir de ces radiographies, nous analysions également la comminution épiphysaire
et métaphysaire de la fracture selon la classification MEU de LAULAN 49 .
2.4 DÉROULEMENT DE L’ÉTUDE
INCLUSION DES PATIENTS
L’inclusion des patients a pu commencer le 26/05/2007, une fois l’ensemble des
autorisations nécessaires obtenu. Cette étude prospective et randomisée a permis de prendre
en charge 110 patients, victimes de fractures de l’extrémité distale du radius, sur une période
allant du 26/05/2007 au 03/03/2008, soit une période de 9 mois.
MODALITÉS DE SUIVI :
Les consultations de contrôle postopératoires ont été réalisées par trois internes du
service d’orthopédie du CHRU de Limoges : Pierre-Etienne Benko, Julien Siegler et Pierre-
Sylvain Marcheix.
Á chaque consultation de contrôle, il était réalisé :
- un examen clinique comprenant les scores fonctionnels avec le score de HERZBERG
et le score QUICK-DASH évaluant la fonction globale du membre supérieur.
- un examen radiologique, au service de radiologie du CHU de Limoges, du poignet
fracturé de face et de profil strict. Les radiographies étaient systématiquement réalisées au
format 100%.
Ces consultations ont eu lieu à 21 jours, 6 semaines, 3 mois et 6 mois postopératoires.
50

CRITÈRE DE JUGEMENT PRINCIPAL :
Le critère de jugement principal reposait sur un examen radiologique du poignet de
face et de profil strict.
Nous recherchions une perte de réduction à 3 mois et ce quel qu’en soit le degré, par
rapport aux mesures obtenues en postopératoires. Ainsi Terver et al. ont retrouvé un taux de
déplacement secondaire variant de 14 à 60% des cas, et ce principalement entre J0 et J45
lorsque la méthode par broche avait été utilisée 50 . Après le troisième mois la consolidation
osseuse est considérée comme acquise, l’aspect radiologique est définitif.
CRITÈRES DE JUGEMENTS SECONDAIRES
- scores fonctionnels à 6 mois (Herzberg et quick-DASH).
- réduction radiologique du foyer de fracture en postopératoire immédiat
- suivi des scores fonctionnels au cours des consultations de contrôle.
- suivi des mesures radiologiques au cours des consultations de contrôle.
MÉTHODES STATISTIQUES
Les résultats des variables quantitatives seront présentés sous la forme de moyenne ±
l’écart-type ou sous la forme de médiane en précisant l’étendue des valeurs, et ceux des
variables qualitatives exprimées en pourcentages. Les comparaisons de variables qualitatives
entre deux groupes de sujets seront réalisées par des tests du Chi2 ou des tests exacts de
Fisher en fonction des effectifs théoriques et les comparaisons de distributions des variables
quantitatives seront réalisées par des tests de Student ou par des tests de Mann-Whitney. La
concordance entre les observateurs de l’évaluation du critère de jugement sera étudiée en
utilisant un test de Kappa de Cohen pour les valeurs qualitatives ou en déterminant un
coefficient de corrélation intraclasse et une représentation graphique de Bland et Altman. Le
seuil de significativité choisi pour l'ensemble des analyses statistiques sera de 0,05. Les
logiciels utilisés seront Statview 5.0 (SAS Institute, Cary, USA).
51

RÉSULTATS
52

1 DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES GÉNÉRALES
exploitables.
102 patients ont étés revus avec un recul de 6 mois, 8 traitements ne sont pas
L’âge moyen lors de l’accident était de 74,1 ans (51-97)
85 femmes (83%) pour 17 hommes (17%) avec un âge moyen de 75,5 ans (51-97)
pour les femmes et 67,3 ans (51-95) pour les hommes lors du traumatisme.
53 fractures du côté dominant soit 52%.
14 gauchers (14%) et 88 droitiers (86%)
52 fractures traitées par broches (51%) contre 50 plaques (49%)
Le type d’anesthésie a été une anesthésie générale dans 69 cas (68%) et une anesthésie
locorégionale dans 33 cas (32%).
La durée de l’intervention était en moyenne de 36,4 minutes (15-75).
La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,8 jours (1-15), malgré le biais apporté
par les deux patients opérés de façon bilatérales ayant été hospitalisés respectivement 4 et 7
jours dans notre service en attendant une convalescence.
2 patients (2%) n’ont pas suivi le traitement par vitamine C prescrit à la sortie du
service (1 gramme par jour pendant 1 mois).
53

2 EFFET DES DONNÉES NON EXPLOITABLES
Il existe, dans cette étude, 8 patients traités dans le service mais dont les données
recueillies n’ont pu être utilisées.
Parmi ces 8 patients, on compte 5 patients perdus de vue, 1 patient victime d’une
fracture complexe de l’extrémité distale du radius type M3E4U2 pour laquelle le traitement
tiré au sort (broches) n’a pas été suffisant en per-opératoire, nous obligeant à changer de
technique chirurgicale (plaque verrouillée) et 2 patients présentant des fractures de poignets
bilatérales pour lesquels nous avons pris le parti de ne garder que le premier côté opéré afin de
ne pas biaiser notre étude.
La comparaison des données recueillies initialement chez ces 8 patients n’a pas permis
de mettre en évidence de différences statistiquement significatives avec les 102 patients
retenus pour constituer la base de données définitives (p

3 DONNÉES RADIOLOGIQUES ET CLINIQUES GÉNÉRALES
3.1 CRITÈRES RADIOLOGIQUES
Critères radiologiques préopératoires :
- composante métaphysaire
1 patient avec une comminution métaphysaire M2 selon la classification de LAULAN, soit
1%.
94 patients avec une comminution M3 (comminution hémicirconférentielle), soit 92%.
7 patients avec une comminution M4 (comminution circonférentielle), soit 7%.
- composante épiphysaire
40 fractures extra articulaires type E0
39 fractures avec un trait articulaire non déplacé type E1
9 fractures avec un trait articulaire déplacé mais sans enfoncement sous-chondrale type E2
13 fractures articulaires avec un enfoncement chondrale localisé type E3
1 fracture articulaire avec un enfoncement chondrale étendu à la quasi-totalité de la surface
articulaire type E4
- composante ulnaire
41 fractures sans lésion osseuse ulnaire associée type U0
22 fractures avec arrachement de la pointe de la styloïde ulnaire type U1
33 fractures avec fracture de la base de la styloïde ulnaire type U2
2 U3 (fracture ulnaire métaphyso-diaphysaire)
4 U4 (fracture ulnaire métaphyso-epiphysaire)
Critères radiologiques postopératoires :
DT RS LB ΔU RT
Junior 6,2° (σ:6,9) 11,2mm (σ:2,2) 5,7° (σ:3,0) 1,1mm (σ:2,0) 23,3° (σ:4,0)
Senior 6,0° (σ:6,8) 11,0mm (σ:2,1) 5,7° (σ:2,9) 1,0mm (σ:1,9) 24,1° (σ:3,8)
55

Critères radiologiques à 3 semaines :
DT RS LB ΔU RT
Junior 4,5° (σ:8,3) 11,1mm (σ:2,3) 5,3° (σ:3,1) 1,5mm (σ:2,1) 23,2° (σ:4,3)
Senior 4,2° (σ:8,4) 11,0mm (σ:1,8) 5,2° (σ:3,0) 1,3mm (σ:2,2) 23,6° (σ:4,8)
Critères radiologiques à 6 semaines :
DT RS LB ΔU RT
Junior 3,1° (σ:9,5) 11,1mm (σ:2,4) 5,1° (σ:3,4) 2,1mm (σ:2,4) 23,0° (σ:5,0)
Senior 3,2° (σ:9,6) 111mm (σ:2,3) 5,2° (σ:3,6) 1,7mm (σ:2,3) 23,8° (σ:4,7)
Critères radiologiques à 3 mois :
DT RS LB ΔU RT
Junior 2,7° (σ:9,6) 11,1mm (σ:2,4) 4,9° (σ:3,3) 2,1mm (σ:2,1) 23,0° (σ:4,8)
Senior 2,6° (σ:9,7) 11,1mm (σ:2,3) 5,0° (σ:3,5) 1,8mm (σ:2,2) 23,8° (σ:4,6)
Critères radiologiques à 6 mois :
DT RS LB ΔU RT
Junior 2,7° (σ:9,6) 11,1mm (σ:2,5) 4,7° (σ:3,4) 2,1mm (σ:2,2) 23,0° (σ:4,9)
Senior 2,7° (σ:10,2) 10,8mm (σ:2,3) 4,9° (σ:3,7) 1,8mm (σ:2,1) 23,4° (σ:4,5)
56

DT en degré
7
6
5
4
3
2
1
0
Évolution radiologique au cours du suivi:
L’antéversion de la glène radiale a donc tendance à diminuer en postopératoire :
TASSEMENT DU FOYER DE FRACTURE
La variation de l’angle DT se fait essentiellement avant 3 mois et avec un maximum
d’évolution avant 6 semaines
Moy. PO Moy. 3S Moy. 6S Moy. 3M Moy. 6M
DT Junior 6,245 4,471 3,147 2,755 2,647
DT Senior 6 4,196 3,167 2,51 2,686
Δ DT en degré
Evolution de l'antéversion de la gléne (DT) en
fonction du temps
Variation du DT par rapport à la valeur postopératoire
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
PO-S3 PO-S6 PO-M3 PO-M6
Variation du DT 1,804 2,833 3,49 3,314
57

ΔU en mm
2,5
2
1,5
1
0,5
0
La variance ulnaire a tendance à augmenter en postopératoire avec un maximum de
modification avant 6 semaines.
Moy. PO Moy. 3S Moy. 6S Moy. 3M Moy. 6M
ΔU Junior 1,064 1,52 1,5 2,054 2,108
ΔU Senior 0,946 1,343 1,794 1,804 1,843
LB en degré
Évolution de la variance ulnaire (ΔU) en fonction
du temps
7
6
5
4
3
2
1
0
Évolution de la ligne bistyloidienne (LB) en
fonction du temps
Moy. PO Moy. 3S Moy. 6S Moy. 3M Moy. 6M
LB Junior 5,77 5,304 5,069 4,882 4,735
LB Senior 5,716 5,196 5,186 4,971 4,912
58

RT en degré
25
24
23
22
21
20
Moy. PO Moy. 3S Moy. 6S Moy. 3M Moy. 6M
RT Junior 23,275 23,216 22,951 22,961 22,912
RT Senior 24,118 23,569 23,843 23,794 23,422
RS en mm
Évolution de la pente radiale (RT) en fonction du
temps
Évolution du raccourcissement radial (RS) en
fonction du temps
12
11,5
11
10,5
10
Moy. PO Moy. 3S Moy. 6S Moy. 3M Moy. 6M
RS Junior 11,206 11,147 11,137 11,069 11,059
RS Senior 11,01 11 11,098 11,078 10,814
59

Il n’existe pas de modifications majeures de la ligne bi-styloïdienne, de la pente
radiale et du raccourcissement radial au cours du suivi.
3.2 CRITÈRES CLINIQUES
Critères cliniques à 6 semaines:
Herzberg: 67,2 sur 140 (10-120)
DASH: 57,8 sur 100 (2,3-90,9)
Critères cliniques à 3 mois :
Herzberg: 96,7 sur 140 (45-130)
DASH: 28,8 sur 100 (0-77,3)
Supination : 65,2° (10-85) Pronation : 73,7° (30-80)
Extension : 41,6° (10-70) Flexion : 45,4° (5-80)
Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 49,5% (0-100)
Critères cliniques à 6 mois :
Herzberg: 111,5 sur 140 (50-135) avec : 77 excellents résultats
21 très bons résultats
4 bons résultats
DASH: 16,1 sur 100 (0-79,6) avec : 82 excellents résultats
11 très bons résultats
7 bons résultats
2 mauvais résultats
Supination : 75,6° (10-85) Pronation : 77,9° (50-80)
Extension : 48,5° (15-80) flexion : 50,1° (10-85)
Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 64% (0-100)
60

ÉVOLUTION VOLUTION CLINIQUE AU COURS DU SUIVI :
Évolution volution des scores cliniques en fonction du
temps
67,265
6S
57,85
Le score de Herzberg et le score DASH suivent une évolution opposée au cours du
suivi. Le score de Herzberg augmente, alors que le score DASH diminue, signant
l’amélioration clinique du patient entre 6 semaines et 3 mois.
80
70
60
50
40
mobilité en degré Évolution de la mobilité du poignet en fonction
30
Sup
Moy. 3M 65,196
Moy. 6M 75,588
Herzberg DASH
97,716
28,832
111,471
3M 6M
16,061
Évolution de la mobilité du poignet en fonction
du temps
Pro Ext Flex
73,725 41,569 45,392
77,892 48,529 50,098
61

Á 6 mois, les patients conservent une raideur importante en flexion flexion-extension.
Il existe
un déficit de flexion de 35° en moyenne et un déficit d’extension de 31° en moyenne.
L’arc de prono-supination supination est moins touché par les fra fractures ctures de l’extrémité distale du
radius avec un déficit à 6 mois de 11° en moyenne contr contre e 66° pour la flexion flexion-extension.
Grip en %
70
60
50
A Les patients récupèrent 15 % de leur grip entre 3 mois et 6 mois. Cependant les
fractures du radius distal sont sources de perte de force à moyen terme.
3.3 OBSERVATIONS POS POSTOPÉRATOIRES
7 algoneurodystrophies (5,8%)
3 infections (2,9%)
Force de serrage versus ccôté
té sain (grip)
40
3M 6M
GRIP 49,471 64,039
8 hyperréductions postopératoire opératoires (7,8%)
8 hyporéductions postopératoires opératoires (7,8%)
5 déplacements secondaires (4,9%)
1 hypoesthésie dans le territoire de la branche sensitive du nerf radial (1%)
La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,8 jours (1 (1-15) 15) avec 77% de retours à domicile,
17% de convalescences et 6% de retours à domicile avec aides.
62

4 DONNÉES RADIOLOGIQUES ET CLINIQUES SELON LE BRAS DE
TRAITEMENT
4.1 TRAITEMENT PAR BMM
4.1.1 Données épidémiologiques
52 patients ont étés revus avec un recul de 6 mois.
L’âge moyen lors de l’accident était de 73,6 ans (51-95)
47 femmes (90,4%) pour 5 hommes (9,6%)
31 fractures du côté dominant soit 59,6%.
La durée de l’intervention était en moyenne de 25,1 minutes (15-40).
La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,5 jours (1-14), malgré le biais apporté
par les deux patients opérés de façon bilatérale ayant été hospitalisés respectivement 4 et 7
jours dans notre service en attendant une convalescence.
2 patients (3,8%) n’ont pas suivi le traitement par vitamine C.
4.1.2 Données radiologiques
Critères radiologiques préopératoires :
- composante métaphysaire
0 fracture type M0 soit 0%
0 fracture type M1 soit 0%
1 fracture type M2 soit 1,9%
47 fractures type M3 soit 90,4%.
4 fractures type M4 soit 7,7%
- composante épiphysaire - composante ulnaire
23 fractures type E0 soit 44,2% 17 fractures type U0 soit 32,6%
17 fractures type E1 soit 32,7% 13 fractures type U1 soit 25%
6 fractures type E2 soit 11,5% 21 fractures type U2 soit 40,4%
6 fractures type E3 soit 11,5% 0 fracture type U3 soit 0%
0 fractures type E4 soit 0% 1 fracture type U4 soit 1,9%
63

Critères radiologiques postopératoires :
DT RS LB ΔU RT
Junior 8,3° (σ:7,1) 10,8mm (σ:2,3) 5,6° (σ:3,1) 1,1mm (σ:2,0) 23,3° (σ:4,7)
Senior 7,9° (σ:6,9) 10,9mm (σ:2,1) 5,9° (σ:3,0) 1,1mm (σ:2,1) 24,4° (σ:4,0,)
Critères radiologiques à 3 mois :
DT RS LB ΔU RT
Junior 4,1° (σ:11,1) 10,9mm (σ:2,5) 4,6° (σ:3,7) 2,3mm (σ:2,2) 23,4° (σ:5,3)
Senior 3,8° (σ:11,1) 11,2mm (σ:2,5) 5,0° (σ:3,6) 2,1mm (σ:2,1) 24,1° (σ:5,1)
4.1.3 Données cliniques
Données cliniques à 3 mois :
Herzberg: 90,1 sur 140 (σ : 23,2)
DASH: 32,8 sur 100 (σ : 22)
Supination : 63,0° (σ : 25,4) Pronation : 74,0° (σ : 15,6)
Extension : 41,0° (σ : 12,7) Flexion : 41,4° (σ : 17,0)
Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 45,4% (σ : 24,8)
Données cliniques à 6 mois :
Herzberg: 106,1 sur 140 (σ : 22,6) avec : 33 excellents résultats
15 très bons résultats
4 bons résultats
DASH: 21,4 sur 100 (σ : 21,5) avec : 38 excellents résultats
7 très bons
5 bons résultats
2 mauvais résultats
Supination : 70,1° (σ : 23,4) Pronation : 78,1° (σ : 5,3)
Extension : 47,4° (σ : 10,4) Flexion : 47,3° (σ : 15,7)
Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 58,3% (σ : 24,4)
64

4.1.4 Observations postopératoires
6 algoneurodystrophies (11,5%)
3 infections (2,9%)
9 hyperréductions postopératoires (17,3%)
3 hyporéductions postopératoires (5,8%)
1 hypoesthésie dans le territoire de la branche sensitive du nerf radial (2%)
La durée moyenne d’hospitalisation était de 2,5 jours (σ :2,5) avec 73% de retours à domicile,
19% de convalescences et 8% de retours à domicile avec aides.
4.1.5 Cas clinique BMM
Madame BMM, 55 ans, droitière.
Chute de sa hauteur avec impact sur le poignet droit.
Fracture du radius distal à bascule dorsale avec comminution métaphysaire et trait de
refend articulaire non déplacé (M3E1C1 selon la classification de Laulan) :
Traitement par BMM :
DT : 8°
RS : 10 mm
LB : 6°
ΔU : -1 mm
RT : 20°
Soit une réduction postopératoire anatomique
65

À 6 mois :
- Scores fonctionnels médiocres à cause d’une probable algodystrophie.
Herzberg : 85/ 140 - DASH : 22,73/ 100
Supination : 40° - Pronation : 80°
Extension : 40° - Flexion : 50°
fracture
DT : 6°
RS : 10 mm
LB : 6°
ΔU : 0 mm
RT : 22°
- Perte de deux degrés d’antéversion de la glène par tassement du foyer de
66

4.2 TRAITEMENT PAR PVA
4.2.1 Données épidémiologiques
50 patients ont étés revus avec un recul de 6 mois.
L’âge moyen lors de l’accident était de 74,6 ans (51-97)
38 femmes (76%) pour 12 hommes (24%)
22 fractures du côté dominant soit 44%.
La durée de l’intervention était en moyenne de 47,9 minutes (20-75).
La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,2 jours (1-15), malgré le biais apporté
par les deux patients opérés de façon bilatérale ayant été hospitalisés respectivement 4 et 7
jours dans notre service en attendant une convalescence.
Tous les patients ont suivi leur traitement par vitamine C.
4.2.2 Données radiologiques
Critères radiologiques préopératoires :
- composante métaphysaire
0 fracture type M0 soit 0%
0 fracture type M1 soit 0%
0 fracture type M2 soit 0%.
47 fractures type M3 soit 94%.
3 fractures type M4 soit 6%
- composante épiphysaire - composante ulnaire
17 fractures type E0 soit 34% 24 fractures type U0 soit 48%
22 fractures type E1 soit 44% 9 fractures type U1 soit 18%
3 fractures type E2 soit 6% 12 fractures type U2 soit 24%
7 fractures type E3 soit 14% 2 fractures type U3 soit 4%
1 fracture type E4 soit 2% 3 fractures type U4 soit 6%
67

Critères radiologiques postopératoires :
DT RS LB ΔU RT
Junior 4,0° (σ:5,9) 11,6mm (σ:2,1) 5,9° (σ:2,8) 1,0mm (σ:2,0) 23,2° (σ:3,2)
Senior 4,0° (σ:6,1) 11,1mm (σ:2,1) 5,6° (σ:2,8) 0,8mm (σ:1,6) 23,8° (σ:3,5)
Critères radiologiques à 3 mois :
DT RS LB ΔU RT
Junior 1,3° (σ:7,7) 11,2mm (σ:2,3) 5,1° (σ:2,8) 1,7mm (σ:2,1) 22,5° (σ:4,1)
Senior 1,1° (σ:8,0) 10,9mm (σ:2,2) 5,0° (σ:3,4) 1,5mm (σ:2,1) 23,5° (σ:4,0)
4.2.3 Données cliniques
Données cliniques à 3 mois :
Herzberg: 103,5 sur 140 (σ : 19,0)
DASH: 24,7 sur 100 (σ : 21)
Supination : 68,0° (σ : 18,2) Pronation : 75,4° (σ : 12,0)
Extension : 42,3° (σ : 12,4) Flexion : 49,5° (σ : 14,2)
Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 53,7% (σ : 21,8)
Données cliniques à 6 mois :
Herzberg: 117,1 sur 140 (σ : 16,6) avec : 44 excellents résultats
6 très bons résultats
0 bon résultat
DASH: 10,4 sur 100 (σ : 16,6) avec : 44 excellents résultats
4 très bons résultats
2 bons résultats
0 mauvais résultat
Supination : 81,3° (σ : 6,8) Pronation : 77,7° (σ : 5,7)
Extension : 49,7° (σ : 16,1) Flexion : 53,0° (σ : 15,9)
Force de serrage en pourcentage par rapport au côté sain : 70,0% (σ : 21,4)
68

1 algoneurodystrophie (2%)
Pas d’infection
4.2.4 Observations postopératoires
Pas d’hyperréduction postopératoire
5 hyporéductions postopératoires (10%)
5 pertes de réduction (10%)
La durée moyenne d’hospitalisation était de 3,2 jours (σ :3,2) avec 82% de retours à domicile,
14% de convalescences et 4% de retours à domicile avec aides.
4.2.5 Cas clinique PVA
Monsieur PVA, 71 ans, droitier.
Chute de sa hauteur avec impact sur le poignet droit
Fracture du radius distal à bascule dorsale avec comminution métaphysaire et trait de refend
articulaire non déplacé (M3E1C2 selon la classification de Laulan) :
Traitement par PVA :
69

Réduction postopératoire anatomique.
À 6 mois :
- Excellent résultat fonctionnel.
DT : 8°
RS : 11 mm
LB : 4°
ΔU : 0 mm
RT : 26°
Herzberg : 120/ 140 - DASH : 4,55/ 100
Supination : 85° - Pronation : 85°
Extension : 45° - Flexion : 55°
DT : 8°
RS : 11 mm
LB : 5°
ΔU : 0 mm
RT : 20°
- Pas de modification radiologique par rapport aux clichés postopératoires.
70

5 COMPARABILITÉ DES DONN DONNÉES ENTRE LES DEUX TYPES DE
TRAITEMENTS
5.1 DONNEES EPIDÉÉMIOLOGIQUES
Il existe une répartition homogène des patients entre les deux types de traitement avec
52 traitements par BMM et 50 traitements par PVA sur un total de 102 patients.
Les fractures du radius distal sont plus fréquentes chez les femmes avec 83,3% de
femmes contre 16,7% d’homme dans notre étude et ceci quel que soit le type de traitement
réalisé.
Nombre de patients
La moyenne d’âge des patients traités par PVA est légèrement supérieure à celle des
patients traités par BMM mais la différence est non significative (p=0,053). =0,053).
Total
PVA
BMM
Comparabilité sexe/ type de traitement
120
100
80
60
40
20
0
BMM PVA Totaux
F 43,333 41,667 85
M 8,667 8,333 17
Totaux 52 50 102
73
Moyenne d'age
73,5 74 74,5
75
71

(p

Un retour à domicile a été possible dans 83% des cas.
5.2 DONNÉES ES RADIOLOGIQUES
Critères radiologiques préopératoires
Il existe une répartition homogène de la composante métaphysaire, épiphysaire et
ulnaire en fonction du bras de traitement.
La majorité des patients, 92%, avait une comminution métaphysaire hé hémi-
circonférentielle avec respect de la corticale antérieure (M (M3).
Composante
métaphysaire
Broches 0
Plaques 0
non déplacé.
Composante
épiphysaire
RAD
M0
79% des fractures étaient soit extra extra-articulaires, articulaires, soit avec un trait de refend articulaire
E0
Broches 23
Plaques 17
poucentage des patients
80
60
40
20
0
RAD AVEC AIDES
CONVALO
Evolution post-opératoire
BMM PVA Totaux
40,275 38,725 79
3,059 2,941 6
8,667 8,333 17
M1 M2 M3
0 1 47
0 0 47
E1 E2 E3
17 6 6
22 3 7
M4
4
3
E4
0
1
73

54% des fractures étaient associé associées à une fracture de la base ou de la pointe de la
styloïde ïde ulnaire, 39% n’étaient associées à aucune composante osseuse ulnaire.
Composante
ulnaire
U0
BMM 17
PVA 24
Critères radiologiques postopératoires :
La réduction de l’antéversion de la glène radiale est significativement meilleure
lorsque l’on on traite le patient par BMM BMM. (p15°)
Il existe 3 hyporéductions sur 52 traitements par BMM
hyporéductions sur 50 PVA (10%).(DT (10%).(DT

RS junior RS senior LB
BMM 10,9mm: 10,9mm
PVA 11,6mm 11,1mm
Critères radiologiques à 3 mois :
Nous observons une moyenne de l’angle DDT
T lors du traitement par BMM supérieure à
la moyenne de l’angle DT obte obtenue par le traitement par PVA. . Mais cette différence n’apparaît
plus statistiquement significative.
DT en degré
Le traitement par PVA permet d’obtenir 76% de traitement optimal à 3 mois contre
54% pour le traitement par BMM BMM.
Nous observons 17% d’hyperréductions avec le traitement par BMM contre 0% avec
le traitement par PVA.
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
DT M3 junior
DT M3 senior
Nous observons s également 29% d’hyporéductions avec le traitement par BMM contre
24% 4% avec le traitement par PVA PVA.
Le traitement par PVA permet donc une restitution plus anatomique de l’angle DT que
le traitment par BMM (p

Nb de patients
Il n’existe pas de différence significative entre les deux types de traitements pour les
autres critères radiologiques à 3 mois.
RS junior RS senior LB
BMM 10,9mm 11,2mm
PVA 11,2mm 10,9mm
5.3 DONNÉES ES CLINIQUES
Critères cliniques à 3 mois :
Les mobilités en prono prono-supination et en extension du poignet sont comparable comparables à 3
mois et ce quel que soit le traitement réalisé.
40
30
20
10
La flexion récupérée par le patient à 3 mois est significativement meilleure lorsque le
patient est traité par PVA (p

SUP PRO EXT FLEX
BMM 63,0° (σ:25,4) 74,1mm (σ:15,6) 40,1° (σ:12,7) 40,9° (σ:12,7)
PVA 68,3° (σ:18,2) 75,4mm (σ:11,9) 42,3° (σ:12,4) 42,3° (σ:12,4)
La force de serrage récupérée par le patient à 3 mois est meilleure lorsque l’on traite
les patients par plaque mais la différence reste non statistiquement significative (p=0,07)
GRIP
BMM 45,4 (σ:24,8)
PVA 53,7 (σ:21,8)
Le score de Herzberg à 3 mois est meilleur lorsque l’on traite les patients par plaque
avec une différence statistiquement significative (p

La flexion récupérée par les patients au recul est bien supérieure chez les patients
traités par plaque. La différence entre les deux traitements est statistiquement significative
(p

HERZBERG/140 DASH/100
BMM 106,1 (σ:22,3) 21,4 (σ:21,5)
PVA 117,1 (σ:16,6) 10,5 (σ:14,3)
du type de traitement
100
80
60
40
20
0
Excellent Très bon bon mauvais
BMM 63,5 28,8 7,7 0
Pourcentages Score de Herzberg à 6 mois en fonction
PVA 88 12 0 0
de traitement
100
80
60
40
20
0
Excellent Très bon bon mauvais
BMM 73,1 13,5 9,6 3,8
Pourcentages Score DASH à 6 mois en fonction du type
PVA 88 8 4 0
79

6 DONNÉES CLINIQUE SELON LE TYPE DE FRACTURE
6.1 RÔLE DE LA COMMINUTION MÉTAPHYSAIRE
Les scores fonctionnels (DASH et HERZBERG) sont meilleurs lorsque les patients ne
présentaient pas de comminution métaphysaire hémi-circonférentielle (M3) ou
circonférentielle (M4) en pré-opératoire. Cependant la différence est statistiquement non
significative (p=0,9 pour le DASH, p=0,5 pour le Herzberg).
Scores fonctionnels en fonction de
la comminution métaphysaire à 6
mois
125
DASH HERZBERG
111,3
6,8 16,2 16,1
M1-M2 M3-M4 TOTAL
111,5
80

- 6.2 RÔLE DE LA COMPOSANTE ÉPIPHYSAIRE
Les scores fonctionnels à 6 mois sont meilleurs lorsque les patients ne présentent pas
de trait de refend articulaire. Mais la différence est statistiquement non significative (p=0,8
pour le DASH, p=0,8 pour le Herzberg).
Scores fonctionnels à 6 mois en fonction
de la présence d'un refend articulaire
DASH HERZBERG
112,1 111 111,5
15,6 16,4 16,1
E0 E+ TOTAL
81

6.3 RÔLE DE LA COMPOSANTE ULNAIRE
Les scores fonctionnels sont meilleurs lorsque les patients ne présentent pas de lésions
osseuses ulnaires associées à leur fracture de l’extrémité distale du radius. Cependant la
différence est statistiquement non significative (p=0,3 pour le DASH, p=0,2 pour le
Herzberg).
Scores fonctionnels à 6 mois en
fonction de la composante
fracturaire ulnaire
DASH HERZBERG
114,5 109,4 111,5
13,7 17,6 16,1
C0 C+ TOTAL
82

6.4 RÔLE DE L’ANTÉVERSION DE LA GLÈNE
Le score de Herzberg est meilleur lorsque l’angle DT est compris entre 0 et 15 mais la
différence est statistiquement non significative.
Le score DASH à 6 mois le plus faible et donc le plus favorable se retrouve lorsque
l’angle DT est compris entre 0 et 15 mais la différence est statistiquement non significative.
Comparaison des scores fonctionnels
en fonction de l'angle DT
21,1
104,4
DASH HERZBERG
114,3 111,7 111,5
13,8 18,2 16,1
DT

6.5 RÔLE DE LA VARIANCE ULNAIRE
Les scores fonctionnels sont plus favorables à 6 mois lorsque la variance ulnaire est
inférieure à 2. Le score de DASH est meilleur lorsque la variance ulnaire est comprise entre -2
et 2 avec une différence statistiquement significative. Le score d’Herzberg est moins bon avec
une variance ulnaire très positive (>2) mais la différence reste non significative.
Comparaison des scores fonctionnels
en fonction de la variance ulnaire
114,4
DASH HERZBERG
108,2
12,4 20,2 16,1
Δ2 TOTAL
111,5
84

DISCUSSION
85

1 LE PROTOCOLE "RADIUS"
1.1 CRITIQUE DE LA MÉTHODOLOGIE
Il s’agit d’une étude prospective et randomisée qui a débuté le 26/05/2007 et a pris fin
le 29/08/2008. Cette étude a donc duré 15 mois, avec 9 mois d’inclusion des patients et 6 mois
de recul nécessaire pour le dernier patient.
Cette étude a permis de respecter les objectifs initiaux. Il était en effet nécessaire de
recruter un minimum de 49 patients par bras, notre analyse porte sur 50 traitements par PVA
et 52 traitements par BMM.
Cependant la puissance de notre étude n’est plus que de 25% avec une différence de
perte de réduction de 13% entre les deux traitements, alors que l’objectif initial était d’obtenir
une puissance de 80% avec une différence de 30% de perte de réduction. Ainsi pour satisfaire
les objectifs initiaux avec les données que nous avons recueillies, il aurait fallu 231 patients
par bras de traitement !
Tous les patients ont été revus de la même façon avec un recul maximal de 6 mois.
Les patients de cette étude ont été opérés par des chirurgiens différents, d’expérience
différente, soit un total de 11 chirurgiens (internes ou chefs de clinique), cependant la
répartition des opérateurs est équivalente entre les deux types de traitements. Aucun opérateur
n’avait l’expérience des plaques antérieures verrouillées de poignet avant cette étude. La
multiplication des opérateurs, ainsi que le manque d’expérience sont, bien sûr, des facteurs à
prendre en compte. En effet, alors que l’embrochage de poignet est une technique
relativement simple et reproductible, le traitement par plaque nécessite une courbe
d’apprentissage relativement longue.
Les patients étaient systématiquement immobilisés pour une durée de 3 semaines par
une manchette plâtrée quel que soit le type de fracture et le traitement utilisé afin de pouvoir
comparer au mieux les deux bras de traitement. Les études actuelles s’accordent sur
l’importance d’une immobilisation stricte par manchette en résine ou attelle amovible pour
une durée de 2 à 3 semaines 36,48,51 . Cette immobilisation permet de diminuer les douleurs
postopératoires, pourvoyeuses d’algodystrophie, et de favoriser la cicatrisation du ligament
triangulaire du carpe systématiquement lésé en cas de bascule dorsale de plus de 20° ou en cas
d’arrachement de la base de la styloïde ulnaire 18 .
Le suivi des patients a été limité à trois internes du service. Chaque interne utilisait la
même grille de revue. Les patients repartaient de la consultation avec leur prochaine date de
86

consultation ainsi que leur rendez-vous de radiologie afin de limiter le nombre de perdus de
vue.
Chaque radiographie a été relue deux fois. Une première fois par un chirurgien junior,
la deuxième fois par un chirurgien senior afin d’affiner les résultats. L’analyse de ces
différents résultats montre une excellente corrélation entre les mesures réalisées par le junior
et celles réalisés par le senior. Nous avons donc décidé de réaliser notre discussion avec la
moyenne des données de l’observateur junior et senior.
1.2 DONNÉES GÉNÉRALES
Notre étude permet d’objectiver un pic de fréquence pour les fractures du radius distal
qui se situe autour de 74 ans. Cependant nous ne nous sommes intéressés qu’aux patients de
plus de 50 ans. La littérature rapporte, quant à elle, deux pics de fréquence pour ces fractures :
- une première zone à risque entre 20 et 45 ans où les patients sont plutôt des hommes,
les fractures survenant lors de traumatismes à haute énergie.
- une deuxième zone à risque autour de 75 ans où les patients sont plutôt des femmes,
les fractures survenant lors de traumatismes à faible énergie.
Cependant le type de fracture retrouvé dans ces deux groupes n’est pas identique. Les
patients de plus de 50 ans sont victimes de fractures souvent plus comminutives survenant sur
un os de qualité médiocre, la réduction est souvent difficile devant une comminution
importante et un tassement important de l’épiphyse radiale. Ceci est confirmé par notre étude
qui rapporte 99% de comminution métaphysaire type 3 ou 4 selon la classification de Laulan
chez des patients de plus de 50 ans. Orbey, en 2003 et chez des patients âgés (moyenne d’âge
de 75 ans), retrouvait 61% de comminution epiphyso-métaphysaire 36 . Le reste de la littérature,
s’intéressant essentiellement à la population adulte dans sa globalité, retrouve tout de même
40 à 60% de comminution du foyer de fracture.
Selon Young, la demande fonctionnelle des patients diminuant avec l’âge, il n’existe
alors quasiment plus de corrélations radio-cliniques 52 . Cet auteur a montré que les personnes
avec une faible exigence fonctionnelle au niveau des poignets s’estiment satisfaites malgré
des contrôles radiologiques sans réduction anatomique parfaite, contrairement aux travailleurs
manuels par exemple. Il faut savoir alors adapter le traitement chirurgical pour que les
patients retrouvent rapidement leur autonomie tout en étant satisfaits du résultat. Partant de ce
principe, il est impossible de mélanger dans une même étude des patients d’âges extrêmes.
87

Notre étude montre que les fractures du radius distal surviennent chez des patients
âgés autour de 75 ans mais encore actifs lors de banales chutes de leur hauteur (100% des
cas). Ces patients ont gardé leur réflexe de protection, ils amortissent leur chute grâce à leurs
membres supérieurs. Ces fractures surviennent donc pour des traumatismes à basse énergie.
Signe d’ostéoporose, ces fractures doivent amener le patient à consulter de façon systématique
un rhumatologue pour bénéficier d’une ostéodensitométrie. Ainsi Rozental, en 2008 et sur un
échantillon de 240 patients, montre que 79% des patients de plus de 50 ans victimes d’une
fracture du radius distal n’ont pas eu de recherche d’ostéoporose 53 . Sur ces 240 patients, 57%
présentent une ostéopénie. Rozental souligne que seulement 21% des patients de plus de 50
ans n’ayant pas eu d’ostéodensitométrie ont un traitement substitutif contre 53% pour ceux
qui ont eu une ostéodensitométrie de façon systématique. Rozental insiste sur le rôle
important de l’orthopédiste dans la prévention de l’ostéoporose en prescrivant de façon
systématique une ostéodensitométrie chez les patients de plus de 50 ans victimes d’une
fracture du radius distal 53 .
La fracture du radius distal survient préférentiellement chez les femmes (83%). Les
femmes victimes de ce genre de fractures sont plus âgées au moment de l’accident que les
hommes. Cette différence s’explique par un état ostéoporotique plus important chez les
femmes suite à la ménopause. Le taux de fracture chez les hommes augmente avec l’âge mais
reste inférieur à celui des femmes 14 .
Le traitement par PVA est plus cher que le traitement par BMM (500 à 700 euros
contre moins de 10 euros pour le traitement par broches).
2 COMPARAISON BMM/ LITTÉRATURE
2.1 DONNÉES RADIOLOGIQUES
Dans notre étude le traitement par broches permet de récupérer en postopératoire une
antéversion de la glène radiale de 8° en moyenne avec une variance ulnaire moyenne de
1,1mm. Ces résultats sont comparables à ceux de la littérature qui retrouve une antéversion de
la glène comprise entre 4° et 11°en postopératoire 54-57 .
Nous soulignons un nombre important d’hyperréductions (DT>15°) dans notre étude
(15%). Lenoble, quant à lui, en retrouvait 11% sur 96 traitements 55 . Ainsi pour Lecestre, la
comminution post-traumatique de la corticale antérieure favorise l’hyperréduction et ce
d’autant plus que le brochage est trop vertical 58 . Milliez contre-indique la méthode de
88

Kapandji en cas de comminution antérieure 59 . Delattre préconise la mise en place des broches
avec un angle compris entre 45 et 60° par rapport à l’horizontal. Finalement Delattre comme
Ruschel insistent sur l’importance de l’adjonction d’une broche trans-styloïdienne aux trois
broches intra-focales pour maintenir définitivement la réduction : c’est le brochage « mixte
et multiple » 3,28 .
Á trois mois, les patients de notre étude traités par broches ne présentent plus qu’une
antéversion moyenne de la glène de 4° avec une variance ulnaire moyenne de 2,2 mm. Il
existe donc une perte d’antéversion de 4° en moyenne sur les clichés de profil, et un
tassement de 1,1mm en moyenne sur les clichés de face.
Ces résultats sont identiques à ceux de Lenoble qui avait traité 96 patients par la
méthode de Kapandji 55 . Obert et Dowdy ne rapportent quant à eux aucune perte
d’antéversion. Cependant ces études portent sur un nombre limité de patients (respectivement
22 et 17 patients) 60 .
2.2 DONNÉES CLINIQUES
Dans notre étude, le traitement par broches permet d’obtenir, à 6 mois, un Herzberg
moyen à 106 sur 140 (soit 92,3% de très bons et excellents résultats), un score DASH en
moyenne de 21 sur 100 (soit 86,5% de très bons et excellents résultats). Ces résultats sont
comparables à ceux d’Obert qui retrouvait, au recul, un DASH moyen de 24,4 et un Herzberg
moyen de 115. Cet auteur retrouvait ainsi 91% de bons et excellents résultats selon la
classification de Gartland et Werley.
Ces résultats sont supérieurs à ceux de la littérature qui ne retrouve que 78% à 87% de
bons et excellents résultats selon la classification de Gartland et Werley lorsque les patients
étaient traités par la méthode de Kapandji 28,57,58 .
Aucune donnée concernant la mobilité du poignet et la force de serrage des patients
n’a pu être retrouvée dans la littérature lors d’un traitement par broches.
2.3 COMPLICATIONS
Le traitement par broches occasionne un taux de complications important allant de 5 à
61% (15% pour notre étude).
La première complication est l’hypoesthésie dans le territoire de la branche sensitive
du nerf radial avec des taux allant de 0 à 15%. La fréquence de cette complication n’est pas
89

augmentée par l’adjonction d’une broche styloradiale. Ainsi nous ne retrouvons que 1% de
cette complication et Obert ne retrouve aucun déficit sensitif dans la zone concernée malgré
l’adjonction de cette broche 35 . Selon Kapandji, les broches doivent être introduites par un
mini-abord en prenant soin d’écarter les éléments nerveux et tendineux 61 .
La littérature rapporte un taux d’algodystrophie allant de 1 à 15%. La prescription de
vitamine C semble diminuer le risque de survenue de cette pathologie. Ainsi Obert ne
retrouve que 4,5% d’algodystrophie dans son étude où tous les patients avaient bénéficié de ce
traitement alors que Lenoble, sur 96 brochages et sans traitement préventif, retrouvait 15%
d’algodystrophie 35,55 . Notre étude rapporte un pourcentage encore élevé de cette complication
(11%) mais il est à signaler que 4% des patients traités par BMM avouent ne pas avoir pris
leur traitement régulièrement. De plus, nous préférons ne pas enfouir les broches
d’ostéosynthèses afin de faciliter leur ablation à 6 semaines et de limiter les complications de
type de tendinite et rupture tendineuse. Ainsi à partir de la troisième semaine les patients
voient leurs broches à chaque pansement, ils doivent mobiliser leur poignet avec des broches
qui tirent sur la peau et qui sont donc douloureuses. Tout ceci semble avoir un impact
psychologique important qui augmente le risque d’algodystrophie.
Cependant l’issu des broches à travers la peau n’augmente pas le taux d’infection. 3%
pour notre étude pour une moyenne de 2,8% pour les études enfouissant les
broches 28,35,55,56,58,62 .
90

28,35,54-58,60,62,63
DELATTRE
1994
LECESTRE
1988
BRADY
1999
FRITZ
1999
OBERT
2007
GRAVIER
2006
91
TRUMBLE
1998
LENOBLE
1995
STROHM
2004
DOWDY
Nombre de patients 28 100 22 110 22 78 35 96 81 17 52
Recul moyen (mois) 7 6-40 11 64 17 1,5 30-45 24 10 10 6
Âge moyen 55 47 57 23 56 55 50 57 65 49 74
Angle DT PO - - - - 11° 4,1° 11° 7° - 6° 8°
Variance ulnaire PO - - - - -0,4 - - -0,8 - 1 1,1
Angle DT au recul - - - - 12° 2,9 - 3° - 7 4°
Variance ulnaire au recul - - - - 0,1 - - 2 - 0 2,2
Gartland et Werley (bons
et excellents résultats).
78% 87% - 91% - 86% - - - -
DASH moyen au recul - - - - 24,4 - - - - - 21,4
Herzberg moyen au recul - - - - 115,2 - - - - - 106,1
Complications 28,5% 5% 13% 28% 18% - - 61% 38% 11,8% 15%
Hypoesthesie nerf radial - 1% - 12% O% - - 15% 15% - 1%
Algodystrophie 7% 1% 4,5% 4% 4,5% - - 15% 3% - 11%
Migrations de broches 11% - - - 9,1% - - - 10% 5,9% -
Infections 7% 1% - 2% 0% - - 6% 4% - 3%
Tendinite et rupture
tendineuse
10,6% - - 2% 0% - - - - 5,9% 0%
1996
Notre étude
2008

3 COMPARAISON PVA/ LITTÉRATURE
3.1 DONNÉES RADIOLOGIQUES
Dans notre étude le traitement par plaque permet de récupérer en postopératoire une
antéversion de la glène radiale de 4° en moyenne avec une variance ulnaire moyenne de
0,9 mm. Ces résultats sont identiques à ceux de la littérature 33,35,38,64 . En effet les plaques
verrouillées nouvelle génération sont dites anatomiques, la courbure distale de la plaque
donne l’antéversion de la glène. Ainsi aucune hyperréduction n’est décrite dans la littérature
lorsque les patients sont traités par plaque verrouillée antérieure. Notre étude rapporte 90% de
réductions postopératoires dites anatomiques avec les plaques verrouillées.
Á trois mois l’antéversion n’est plus que de 1,2° en moyenne avec une variance ulnaire
moyenne de 1,6 mm. Il existe donc une perte de réduction moyenne de l’antéversion de
2,8° et un tassement moyen de 0,7 mm tandis que les études portant sur les plaques
verrouillées actuellement ne rapportent aucune perte de réduction au recul 33,35,38 .
Cependant notre étude compte 5 patients présentant un déplacement secondaire
précoce de leur ostéosynthèse par défaut de verrouillage des vis épiphysaires dans la plaque.
Nous avions fait le choix de traiter nos patients par une plaque verrouillée à vis épiphysaires
bloquées et multidirectionnelles. Cependant si l’angulation de la vis par rapport à la plaque est
trop importante (> 7°) la vis ne se verrouille alors pas dans la plaque, le déplacement
secondaire du foyer de fracture étant alors inéluctable. L’exclusion de ces patients permet
d’obtenir à 3 mois un DT moyen de 2,2°. La perte de réduction, à proprement parler, n’est
plus que de 1,8° en moyenne. Cette perte de réduction s’explique alors par un mauvais
positionnement des vis épiphysaires qui doivent être situées en sous chondral afin de venir
s’appuyer sur un os de qualité satisfaisante, et en nombre suffisant pour pouvoir soutenir
l’ensemble de la glène radiale (3 à 4 vis verrouillées au minimum). Ces règles du fixateur
interne ainsi respectées, aucune perte de réduction ne doit alors être observée 30 .
3.2 DONNÉES CLINIQUES
Dans notre étude, le traitement par PVA permet d’obtenir, à 6 mois, un Herzberg
moyen à 117 sur 140 (soit 100% de très bons et excellents résultats), un score DASH en
moyenne de 10 sur 100 (soit 96% de très bons et excellents résultats). On retrouve, dans la
littérature, un score DASH moyen compris entre 8 et 20 pour les patients traités par
PVA 35,38,65,66 . Cependant la plupart des auteurs ont utilisé le score de Gartland et Werley dans
92

leur étude avec un taux de bons et excellents résultats allant de 80 à 100% des cas pour les
études les plus récentes.
La mobilité ainsi que la force de serrage récupérées par les patients au recul sont
mentionnées dans le tableau ci-dessous. Les patients de ces différentes études ne souffrent pas
de raideur en prono-supination. L’arc de flexion-extension est beaucoup plus touché par les
fractures du radius distal opérées par PVA. La littérature met en évidence un déficit moyen de
flexion-extension de 50° après cette chirurgie. Les patients récupèrent en moyenne une force
de serrage de 79% par rapport au côté controlatéral.
31,34,36,38,39,67 FLEXION-EXTENSION PRONO-SUPINATION GRIP
ORBAY
2004
CONSTANTINE
2002
KAMANO
2002
WRIGHT
2004
ROZENTAL
2006
MUSGRAVE
2005
Notre étude
2008
113° 156° 77%
123° 156° 78%
123° 156° -
127° 158° 75%
105° 144° 94%
112° 152° -
103° 159° 70%
Après une ostéosynthèse de radius distal, les patients récupèrent une mobilité définitive de
leur poignet à 6 mois. En effet nos résultats portant sur un recul de 6 mois sont identiques à
ceux de Douglas, Tamara et Obert dont les reculs étaient respectivement de 13, 17 et 21 mois.
93

3.3 COMPLICATIONS
Le traitement par PVA occasionne un pourcentage de complication allant de 2 à 25%
des cas, 12% pour notre étude.
La complication la plus fréquente est l’algodystrophie avec un pourcentage allant de 2
à 18% des cas en fonction des études.
Le traitement par PVA n’est responsable que de très peu de tendinites ou de ruptures
tendineuses. La plupart des cas sont liés à des erreurs techniques, vis épiphysaires trop
longues par exemple 30 . En effet l’abord antérieur des fractures du radius distal permet la mise
en place du matériel d’ostéosynthèse à distance des tendons fléchisseurs qui sont protégés par
le muscle carré pronateur 30 . De plus il n’existe pas de contact direct entre le matériel de
synthèse est les tendons extenseurs contrairement aux plaques verrouillées postérieures.
Finalement notre étude, comme celle de Tamara, rapporte un pourcentage non
négligeable de perte de réduction (respectivement 10 et 7%). Ces pertes de réduction
s’expliquent par deux mécanismes :
- un mécanisme de tassement de l’os épiphysaire pouvant être minimisé en
positionnant 3 à 4 vis épiphysaires au niveau de l’os sous chondrale afin de soutenir la glène
radiale (image 1).
- un mécanisme de déplacement secondaire du foyer de fracture par défaut de
verrouillage des vis épiphysaires dans la plaque (image 2). Ceci peut être évité en utilisant les
guides mèches de l’ancillaire de pose !
Image 1 :
4 vis épiphysaires sous
chondrales pour soutenir au
mieux la glène radiale.
94

Image 2 :
Vis épiphysaires non
verrouillées dans la plaque
source d’un déplacement
secondaire du foyer de fracture.
95

30-39
WRIGHT
2004
ORBAY
2004
ORBAY
2002
ROZENTAL
2006
OBERT
2007
PICHON
2006
96
KAMANO
2005
CONSTANTINE
2002
MUSGRAVE
Nombre de patients 21 23 54 41 20 17 40 20 35 50
Recul moyen (mois) 17 15 12 17 21 11 13 12 13 6
Âge moyen 50 79 54 53 57 57 57 41 - 75
Angle DT PO 10° - - 4° 4° 2° 8° - 1° 4°
Variance ulnaire PO -0,5 - - - -1,5 -0,8 0,6 - - 1
Angle DT au recul 10° 5° 5° 5° 4° 2° 7° 0° 0° 1°
Variance ulnaire au
recul
Gartland et Werley
(bons et excellents
résultats).
-0,5 0 1 - -1,4 0,1 1,1 - 1,6
- 57% 100% 95% - 100% 80% - -
DASH moyen au recul 16 8,3 - 14 22,5 13,5 - - - 10,4
Herzberg moyen au
recul
- - - - 80,4 - - - - 117,1
Complications 14% 4% 4,5% 22% 25% 23% 5% 15% 31,4% 12%
Algodystrophie 14% 4% - 2% 5% 18% 2,5% - 6% 2%
Infections - - - - - 2,5% - 3% -
Tendinite et rupture
tendineuse
- - 4,5% 7% - - - 10% - -
Perte de réduction 7% - 10%
2005
Notre étude
2008

4 COMPARAISON BMM/PVA
4.1 CRITÈRES RADIOLOGIQUES
La réduction de la bascule sagittale en postopératoire est meilleure avec le BMM. Les
valeurs de cet angle se rapprochent plus de l’anatomie normale avec les broches qu’avec les
PVA.
La réduction dans le plan sagittal est plus aisée avec le BMM. Cependant les valeurs
de l’angle DT sont très variables en postopératoire et le risque d’hyperréduction est très
important lorsque l’on utilise cette technique.
L’utilisation des PVA permet d’obtenir un angle d’antéversion fixe, donné par la
plaque, légèrement inférieur à celui des BMM, mais avec un risque d’hyperréduction nul.
Ainsi nous retrouvons 21% de défauts de réduction lors du traitement par BMM contre 10%
pour les PVA.
Á trois mois cette différence s’effondre dans notre étude. Les patients traités par BMM
perdent 4° d’antéversion de la glène alors que ceux traités par PVA en perdent 2 fois moins 15 .
Les séries actuelles portant sur le traitement par PVA ne rapportent aucune perte de
réduction au cours du temps.
4.2 CRITÈRES CLINIQUES
Dans notre étude, l’ensemble des scores fonctionnels à 6 mois est meilleur lorsque l’on
traite les patients par PVA. Il existe une différence de 11 points en moyenne entre les deux
traitements pour le score de DASH. Le score de Herzberg moyen est de 117 pour les PVA
contre 106 pour les BMM.
Cette différence s’explique par une récupération plus facile des mobilités articulaires
ainsi que de la force de serrage chez les patients traités par PVA, mais également par un vécu
plus difficile du traitement par BMM.
Les patients traités par BMM se plaignent à 6 mois de cicatrices encore douloureuses,
alors que les patients traités par PVA ont complètement oublié leur matériel d’ostéosynthèse.
Cette différence entre les deux traitements est encore plus flagrante entre 3 et 6 semaines
lorsque l’on sèvre les patients de leur immobilisation. Á 6 semaines, les patients traités par
PVA ont récupéré la quasi-totalité de la mobilité définitive de leur poignet, la prescription de
kinésithérapie n’étant alors quasiment pas nécessaire alors que ceux traités par BMM se
présentent avec un poignet raide. L’issue des broches à travers la peau est douloureuse,
gênante lors de la mobilisation du poignet et psychologiquement difficile à supporter.
97

4.3 COMPLICATIONS
L’algodystrophie est la complication la plus fréquente des fractures de l’extrémité
distale du radius. Elle survient préférentiellement, dans notre étude, lorsque les patients sont
traités par BMM.
L’infection du site opératoire est peu fréquente mais survient essentiellement chez les
patients traités par BMM. Seulement deux séries 32,34 rapportent des infections suite à un
traitement par PVA avec un taux de 2 à 3% contre 6 séries étudiant le brochage avec des taux
allant de 2 à 7%.
Les tendinites et ruptures tendineuses sont essentiellement retrouvées en cas
d’utilisation de plaques verrouillées postérieures.
5 COMPARAISON TYPE DE FRACTURE/ SCORES FONCTIONNELS
5.1 RÔLE DE LA COMPOSANTE ULNAIRE
Dans notre étude, les fractures du radius distal associées à une composante osseuse
ulnaire donnent de moins bons résultats fonctionnels. Selon Obert la fracture de la pointe de la
styloïde ulnaire semble être de meilleur pronostic que la fracture de la base de la styloïde
ulnaire lorsqu’elle est associée à une fracture du radius distal 35 .
Le complexe triangulaire fibro-cartilagineux (TFCC) s’insère à la base de la styloïde
ulnaire. Une fracture avulsion de la styloïde ulnaire provoque l’apparition d’une instabilité de
l’articulation radio-ulnaire distale, le TFCC étant un des principaux stabilisateurs de cette
articulation.
Pour Kapandji, le pronostic à long terme des fractures du radius distal se joue sur les
désordres de l’articulation radio-ulnaire distale, les fractures de la styloïde ulnaire devant
systématiquement faire l’objet d’une prise en charge chirurgicale 61 .
Cependant Pogue souligne qu’une bascule postérieure de plus de 20° de la glène
radiale entraîne nécessairement soit une fracture de la styloïde ulnaire soit une lésion du
ligament triangulaire 18 .
5.2 RÔLE DE LA VARIANCE ULNAIRE
Notre série montre que les scores fonctionnels sont plus favorables lorsque la variance
ulnaire est inférieure à 2 mm. La restauration de la longueur du radius après fracture du radius
distal est donc impérative.
98

Poque a démontré qu’un raccourcissement radial augmente les pressions sur la fossette
scaphoïdienne et modifie la cinétique de l’articulation radio-ulnaire distale. Ce
raccourcissement provoque des plaintes fonctionnelles plus importantes et une mauvaise
récupération de la force 18 .
Pour Kopylov le raccourcissement du radius provoque une impaction ulno-carpiennne
source de détérioration du TFCC, de chondromalacie de la tête ulnaire et du lunatum 68 .
5.3 RÔLE DE LA COMMINUTION MÉTAPHYSAIRE
La comminution métaphysaire circonférentielle ou hémi-circonférentielle semble être
un critère de mauvais pronostic pour les patients victimes d’une fracture du radius distal. En
effet cette comminution provoque une perte de longueur du radius modifiant ainsi la variance
ulnaire. Cette perte de longueur est très difficile à récupérer avec le BMM. Par contre les PVA
permettent une meilleure restitution de cette longueur et ce en l’absence d’utilisation de
substitut osseux 36 .
5.4 RÔLE DE L’ANTÉVERSION DE LA GLÈNE
Nous rapportons des résultats fonctionnels meilleurs lorsque l’antéversion est
comprise entre 0 et 15°.
L’hyporéduction provoque une perte de la flexion du poignet et produit une
incongruence de l’articulation radio-ulnaire distale. Un cal vicieux de plus de 10° en bascule
dorsale est associé à une gêne fonctionnelle dans la vie quotidienne 69 .
Une bascule dorsale de plus de 20° de la glène radiale provoque une hyperpression
néfaste sur le scaphoïde. Une antéversion de plus de 15° de la glène radiale provoque, elle-
aussi, un déplacement des pressions exercées sur les os du carpe avec l’apparition
d’hyperpressions localisées.
Cette modification de la biomécanique du poignet provoquera l’apparition d’arthrose, de
raideur et de douleur du poignet.
99

CONCLUSION
100

M1 ou M2
Le Brochage mixte et multiple, dérivé du brochage de Kapandji, permet d’obtenir
d’excellents résultats tant radiologiques que cliniques dans le traitement des fractures de
l’extrémité distale du radius à bascule postérieure. Ce traitement peu onéreux permet de traiter
la plus grande partie de ces fractures.
Cependant l’apparition des plaques verrouillées antérieures a bousculé la prise en
charge de ces fractures du radius distal. La comminution fracturaire est pontée par ce fixateur
interne, et il n’existe plus de tassement du foyer de fracture possible. Néanmoins le coût de ce
type d’ostéosynthèse est important.
La pose de ce type de plaques étant facilitée par l’utilisation d’un brochage transitoire
du foyer de fracture, nous pouvons proposer l’arbre décisionnel suivant (cas clinique 1 et 2):
Patient à faible
demande
fonctionnelle
Traitement
orthopédique
+/- réduction
BMM
Fracture du radius distal à bascule postérieure
Critères radiologiques
per-opératoires non
satisfaisants
Patient de plus de 50ans
M3
Patient en bon état
général
Brochage
transitoire
peropératoire
101
M4
PVA ou Fixateur
externe
Critères radiologiques peropératoires
satisfaisants
PVA BMM

Cas clinique 1 :
fourchette
Monsieur M., 60 ans, chute de sa hauteur.
Clinique : impotence fonctionnelle du poignet droit avec une déformation en dos de
Radiographie préopératoire : fracture du radius distal, articulaire, à bascule
postérieure. M3E1U1 selon la classification de Laulan.
Traitement chirurgical sous ALR écho-guidée :
Brochage transitoire insuffisant.
Maintien de ce brochage transitoire et pose d’une plaque verrouillée antérieure permettent
d’obtenir une réduction anatomique de cette fracture.
Translation antérieure de la glène
radiale, sans récupération de
l’antéversion normale.
102

Cas clinique 2 :
Monsieur D, 56 ans, chute de sa hauteur, il y a 8 jours, dans un état d’ébriété avancé.
Clinique : impotence fonctionnelle du poignet droit, volumineux hématome de l’avant
bras droit, déformation en dos de fourchette.
Radiographie préopératoire : fracture du radius distal, extra-articulaire, à bascule
postérieure. M3E0U2 selon la classification de Laulan.
Traitement chirurgical sous AG :
Brochage transitoire insuffisant par défaut de réduction de la corticale antérieure,
raccourcissement radial persistant avec une variance ulnaire à 3mm.
103

Abord antérieur permettant de contrôler la réduction de la corticale antérieure.
Pose d’une plaque verrouillée antérieure permettant de récupérer la longueur du radius et
d’obtenir une réduction anatomique.
Variance ulnaire à
-1mm
Réduction de la
corticale
antérieure,
pontage de la
comminution
métaphysaire.
Impaction de la corticale
antérieure, pas d’accrochage de
cette corticale.
104

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109

ANNEXES
110

Annexe 1 : fiche de révision :
Type d’ostéosynthèse
Nom Prénom
Sexe
Date de naissance/ date de l’accident
Côté dominant/ côté fracturé
Lésions associées
Profession
Accident de travail?
Délai de reprise du travail (en mois)
Opérateur
Type d’anesthésie
Algoneurodystrophie
Prescription de vitamine C dans les suites
Syndrome du canal carpien
Déplacement secondaire
Cal vicieux
Rupture de tendon (s) extenseur (s)
Score quick DASH
Score de HERZBERG
I.R.C (en millimètres)
Bascule sagittale (en degrés)
Pente radiale (en degrés)
Fracture de la base de la styloide cubitale
Fracture du sommet de la styloide cubitale
Classification M.E.C
Durée de l’hospitalisation (en jours) (hospitalisation pour l’ablation de matériel n’est
pas incluse)
Durée de l’acte opératoire (en minutes)
111

Annexe 2 : le score de HERZBERG :
Cotation 0 5 10 15 20
Douleur R.U.D sommeil repos
Douleur radio-carpienne sommeil repos
Gêne fonctionnelle
R.U.D
Gêne fonctionnelle
radio-carpienne
Supination
Pronation
Extension
Flexion
Mvts
simples
Mvts
simples
Efforts,
climat
Efforts,
climat
Aucune
aucune
sévère importante minime minime aucune
sévère importante minime minime aucune
Arc prono-supination [0 40[ [40 80[ [80 120[ [120 160[ > 160
Arc flexion-extension [50 30[ [30 75[ [75 110[ [110 150[ > 150
Force mesurée (kg)
Force référente
Force serrage vs côté
sain %
Force référente : côté opposé saint ou valeur Swanson :
Forces moyennes (kg) Swanson 1984 :
Homme femme
Dominant Non
dominant
[0 25[ [25 50[ [50 75[ [75 100[ > 150
dominant Non
dominant
47,6 45 24,6 22,4
112

Annexe 3 : le score quick DASH :
113

114

115

Annexe 4 : Classification MEU de LAULAN
116

M : la comminution corticale métaphysaire est analysée et/ ou l’impaction cortico-spongieuse
en fonction de son étendue :
M0 : trait métaphysaire absent
M1 : trait métaphysaire simple et/ ou non déplacé
M2 : trait métaphysaire déplacé avec comminution et/ ou impaction localisée. Une partie de la
corticale antérieure ou postérieure est comminutive ou impactée mais l’étendue de la zone
comminutive reste inférieure à une hémi-circonférence. Ceci correspond le plus souvent à une
écaille métaphysaire postéro-externe.
M3 : trait métaphysaire déplacé avec comminution et/ ou impaction étendue. La comminution
concerne au moins une hémi-circonférence, le plus souvent toute la corticale postérieure, mais
elle respecte au moins le tiers de l’hémi-circonférence opposée, réalisant une console pour la
réduction.
M4 : trait métaphysaire avec comminution et/ ou impaction circonférencielle. Il n’existe plus
aucune console, ni antérieure, ni postérieure, le déplacement secondaire peut se faire dans
toutes les directions.
E : analyse de la composante épiphysaire de la fracture, c'est-à-dire de la présence de
traits articulaires et leur déplacement. Seule l’articulation radio-carpienne est prise en compte.
E0 : trait articulaire absent
E1 : trait(s) articulaire(s) non déplacé(s)
E2 : fragment(s) articulaire(s) déplacé(s). Il n’existe aucune composante d’enfoncement sous-
chondral. Il s’agit en général des fractures cunéennes externes ou marginales antérieures
simples.
E3 : fragment(s) articulaire(s) déplacé(s) par compression localisée. Il existe un enfoncement
localisé sous-chondral à une partie de la surface articulaire. Cet enfoncement concerne un ou
deux fragments et reste généralement limité à trois. Le reste du massif épiphysaire conserve
une morphologie correcte permettant d’avoir des critères de réduction.
E4 : fragments articulaires déplacés par compression étendue. L’enfoncement sous-chondral
est étendu à la quasi-totalité de la surface articulaire (4 fragments ou plus). Il existe une
désorganisation épiphysaire globale réalisant un éclatement épiphysaire. La petite taille des
fragments ne permet pas d’avoir de critère simple de réduction.
U : analyse du trait ulnaire, en fonction de sa localisation.
U0 : abscence de trait ulnaire.
U1 : fracture de la pointe de la styloïde ulnaire.
117

U2 : fracture de la base de la styloïde ulnaire.
U3 : fracture ulnaire métaphyso-diaphysaire (+/- styloïde).
U4 : fracture ulnaire métaphyso-épiphysaire (+/- styloïde).
118

SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette école, de mes condisciples, je promets et
je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la
médecine
Je dispenserai mes soins sans distinction de race, de religion, d’idéologie
ou de situation sociale.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe,
ma langue taira les secrets qui me feront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs ni à favoriser les crimes.
Je serai reconnaissant envers mes maîtres, et solidaire moralement de mes
confrères. Conscient de mes responsabilités envers les patients, je continuerai à
perfectionner mon savoir.
Si je remplis ce serment sans l’enfreindre, qu’il me soit donné de jouir de
l’estime des hommes et de mes condisciples, si je viole et que je parjure, puissé-
je avoir un sort contraire.
119

Résumé
Objectif : Le but de cette étude était de comparer deux types de traitements des fractures du radius distal à
bascule postérieure : plaque verrouillée antérieure (PVA) versus brochage mixte et multiple (BMM). Nous
avons, pour cela, réalisé une étude prospective et randomisée.
Méthodes : 110 patients, de plus de 50 ans, victimes d’une fracture articulaire ou extra-articulaire du
radius distal à bascule postérieure ont été inclus dans cette étude. La moyenne d’âge était de 74 ans. Les
patients étaient traités par l’une des deux techniques chirurgicales en fonction du résultat de la
randomisation informatique. Les patients étaient revus à 3 semaines, 6 semaines, 3 mois et 6 mois. A
chaque consultation les patients étaient évalués par le score de DASH et de HERZBERG, une
radiographie du poignet de face et de profil était également réalisée.
Résultats : 52 patients ont été traités par BMM et 50 patients par PVA. L’antéversion postopératoire de la
glène radiale est significativement meilleure lorsque l’on traite les patients par BMM. Mais nous
retrouvons moins de perte de réduction du foyer de fracture avec les PVA. A 6 mois, les scores de DASH
et HERZBERG sont significativement meilleurs dans le groupe PVA.
Conclusions: Le BMM permet de traiter la plupart des fractures du radius distal à bascule postérieure. Ce
traitement donne des résultats cliniques et radiologiques tout à fait satisfaisants. Cependant un défaut de
réduction ou de stabilité du BMM peropératoire doit amener le chirurgien à changer de technique
opératoire : PVA par exemple.
Purpose: The purpose of this study was to compare the outcomes of 2 treatments for unstable dorsal distal
radius fractures: open reduction and internal fixation through a volar approach and “mixed pinning”
fixation. We performed a prospective randomized trial to compare these two treatment strategies
Methods: A total of 110 patients with intra or extra articular distal radial fractures was recruited to do this
study. The average age of the patients was 74 years, and all the patients were 50 years old or more. The
patients were randomized to fracture fixation with one of the two methods. At 3 weeks, 6 weeks, 3 months
and 6 months postoperatively, the patients were assessed with use of the DASH and the HERZBERG
scoring systems. Fracture reduction and evolution was evaluated with radiographs taken at every visit.
Results: 52 of the fractures were treated with mixed pinning fixation and 50 were treated with volar plate
fixation. Postoperative volar tilt is significantly better with mixed pinning fixation. But the loss of
reduction is less important with volar plate fixation. At 6 months, the results for the plate fixation group
were significantly better than those for the mixed pinning fixation according to the DASH and the
HERZBZRG scoring systems.
Conclusions: Mixed pinning fixation can treat most of the dorsal distal radius fractures with good clinic
and radiologic results. However, if during the surgical operation, we cannot restore the length of the
radius because of the comminution, the volar plate fixation can be used.
A randomized prospective study on the treatment of dorsal distal radius fractures: open
reduction and internal fixation with volar plating versus percutaneous fixation.
MOTS-CLES:
Fracture du radius distal, brochage mixte et multiple, plaque verrouillée antérieure,
ostéoporose, étude prospective et randomisée.
UNIVERSITÉ DE LIMOGES – FACULTÉ DE MEDECINE
2, rue du Docteur Marcland 87025 LIMOGES CEDEX
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