SDRA et monitorage CRF - Creuf 2012 Périgueux

D2R2 EA-7281
SDRA & monitorage de la CRF
JM Constantin, M.D. Ph.D.

Conflits d’intérêt
LFB
GSK
MSD
BAXTER
DRAGER
MAQUET
FRESENIUS-KABI
HOSPAL
GE
ASTELLAS
ABBOTT
VIASYS
ALERE
EDWARDS
PFIZER
PHILIPS
HAMILTON
MASSIMO
BBRAUN
BiRD-Corporation
ASTUT Medical

D2R2 EA-7281
SDRA & monitorage de la CRF
JM Constantin, M.D. Ph.D.

SDRA

Timing
Hypoxemia
Origin of oedema
Radiological
aspect
Berlin’s Classification
ARDS
Mild Moderate Severe
Acute Onset within 1 week ok known clinical insult or
new/worsening respiratory symptoms
PaO2/FiO2 ≤ 300
with PEEP/CPAP ≥5
PaO2/FiO2 ≤ 200
with PEEP≥5
PaO2/FiO2 ≤ 100
with PEEP≥5
Respiratory Failure not Fully explained by cardiac
failure or Fluid Overload
Bilateral opacities Bilateral opacities
Opacities involving at
least 3 quadrants
JAMA 2012

SDRA

• Lésion alvéolo-capillaire
responsable d'une augmentation de
l'eau pulmonaire extra-vasculaire
• Constitution d'un œdème
interstitiel et alvéolaire de lésions
endothéliales et épithéliales
Histologie

SDRA

SDRA
Dérecrutement alvéolaire

Perte de gaz

Déficit en surfactant
Greene Am J Resp Crit Care Med 1999

Poids du coeur
Malbouisson Am J Resp Crit Care Med 2000

iatrogénie
FiO2 = 0.3
FiO2 = 1
Lu, Am J Resp Crit Care Med 2000

iatrogénie
Maggiore, Am J Resp Crit Care Med 2002

Excès de tissus

Ware & Matthay
NEJM 2000

Diminution de la Cl. Alvéolaire
Ware et al. AJRCCM 2001

Remplissage vasculaire
ARDSnet NEJM 2006

Perte d’aération + Excès de tissus
=
Dérecrutement Alvéolaire

Dérecrutement
Recrutement

Ventilation protectrice
Decubitus Ventral
Baro-trauma
Volume Courant
Bio-trauma

Quelle est
la « PEP ad hoc »
en 2012 ?

Quelle est la meilleure PEP
aujourd’hui ?

Quelle est la meilleure PEP
aujourd’hui ?

Essais Randomisés et
Contrôlés
D. Dreyfuss, G. Saumon. Am J Respir Crit Care Med 1994 ; 149 : 1066 - 68
« Alveoli »
« Lovs »
« ExPress »

ARDS network
ALVEOLI
VT 6 ml / kg , FR 35 / mn
55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg
88% < SpO2 < 95%
Low PEEP / High FiO 2
FiO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18
24
High PEEP / Low FiO 2
FiO2 30 30 30 30 30 40 40 50 50 50-80 80 90 100 100
PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24

ARDS network
J 1 - J 3
VT (ml/kg IBW)
PEEP (cmH 2O)
Pplat (cmH 2O)
PEEP basse
(n = 274)
6,1
8,5
24
PEEP haute
(n = 276)
6,0
Mortalité J60 (%) 25 27
Mortalité « ajustée » 27,5 25,1
Age moyen 49 54 p = 0,0003
13
27
NS

LOVS
VT 6 ml / kg , FR 35 / mn
55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg
88% < SpO2 < 95%
FiO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 10
0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18
24
FiO2 30 40 40 40 40 40 50 50 60 70 80 80 90 100
PEEP 5-
10
Low PEEP – Pplat max 30
High PEEP – Pplat max 40 + RM
10 12 14 16 18 18 20 20 20 20 22 22 22-
24

LOVS
VT 6 ml / kg , FR 35 / mn
55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg
88% < SpO2 < 95%
FiO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 10
0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18
24
FiO2 30 40 40 40 40 40 50 50 60 70 80 80 90 100
PEEP 5-
10
Low PEEP – Pplat max 30
High PEEP – Pplat max 40 + RM
10 12 14 16 18 18 20 20 20 20 22 22 22-
24

Hospital mortality, %
Day 28 mortality, %
Duration MV, d
LOVS : results
LOV
(n = 475)
36.4
27.8
10.3 + 10.4
Control
(n = 508)
40.4
32.3
11.3 + 13.7
RR
(95%CI)
0.90
(0.77-1.05)
0.88
(0.73-1.07)
--
Meade, JAMA 2008
p
0.17
0.20
0.31

Distension alvéolaire
minimale
PEP réglée pour
5 PEPtot 9
ExPress
Comparaison de deux stratégies d’utilisation
de la PEP au cours du SDRA
(Mercat, et al)
VT 6 ml / kg (IBW)
FR 35 / mn ; 7, 30 < pH < 7, 45
55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg
88% < SpO2 < 95%
Recrutement alvéolaire
maximal
PEP réglée pour
28 Pplat 30

Proportion
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Alive, Minimal distension
Breathing without assistance,
Maximal recruitment
Alive, Maximal recruitment
Breathing without assistance,
Minimal distension
0 7 14 21 28
Days after randomization
p = 0.23
p = 0.02

PEP ad hoc ?

Jabaudon CCM 2010

Sortir de l’âge de pierre !

ARDS Network.
FiO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 24
FiO2 30 40 40 40 40 40 50 50 60 70 80 80 90 100
PEEP 5-10 10 12 14 16 18 18 20 20 20 20 22 22 22-24
Approche Physiologique individualisée

SUTER, NEJM 1975

Que veut-on monitorer ?
Volumes pulmonaires
Atélectasies
Volume recruté
Distension alvéolaire
Sevrabilité

CRF

CRF
Body Plethysmography
Helium Dilution
Nitrogen Washout

CRF

Algorithme de calcul
FIN2 = 1-FIO2
ETN2 = 1- ETO2 - ETCO2
Valv(E) = VCO2 / ETCO2 . RR
Vtalv(I) = Vtalv(E) + VO2-VCO2 / RR
FRC = ΔVN2 / Δ ETN2

CRF

Chiumello, Crit Care 2008

CRF pression atmosphérique
EELV si PEP

En pratique ?

Réglage du VT

Strain = VT/CRF
Stress = Pression transpulmonaire
Chiumello, AJRCCM 2008

Evaluation du
dérecrutement alvéolaire

EELV (mL)
5000
4000
3000
2000
1000
0
Induction of anaesthesia induces a profound reduction of EELV
- 39 % (P < 0.001)
Baseline ZEEP
Non-obese patients
4000
3000
2000
1000
0
- 59 % (P < 0.001)
Baseline ZEEP
Obese patients
Eur J Anesthesiol 2010; 27:508-13

EELV, mL
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
ZEEP PEEP 5 cmH2O PEEP 10 cmH2O
The use of PEEP (5 - 10 cmH 2O) limits the reduction of EELV
Futier E et al. Eur J Anesthesiol 2010; 27:508-13

Futier E et al. Anesthesiology 2010

FRC (mL)
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
RM
RM
RM
RM RM
Time (h)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Evaluation du
dérecrutement alvéolaire

Evaluation du
recrutement alvéolaire ?

Maisch, CCT 2008

Maisch, CCT 2008

CRF

CRF
Volume recruté

La méthode dynostatique
permet de mesurer les courbes P-V cycle par cycle sur les respirateurs General Electric
Karason et al, Acta Anasthesiologica Scandinavica, 44: 578, 2000

Méthode des courbes Pression/Volume
Volume (ml)
2500
2000
1500
1000
500
0
ZEEP
0 10
15
20 30 40
Pression (cmH2O) PEEP
VOLUME RECRUTE
MANŒUVRE DE
RELACHEMENT

PEP
0
CRF
Volume de fin
d’expiration
(EELV)
CRF

Evalutation du recrutement
Sur chaque patient, le recrutement a été mesuré selon méthode
Ranieri (RECmes)
Recrutement estimé a été calculé (RECestim) et à servi à
différencier les recruteurs des non-recruteurs (basé sur la
médiane)

Le Recrutement Estimé (Rec estim)
Csr (PEPbasse) x ∆PEP
Rec estim = ∆EELV - Vmini
EELV PEPhaute –
EELV PEPbasse

CRF
Volume recruté

CRF
Adapter le VT
Choisir la bonne PEP
Quand faire du recrutement
…

Sortir de l’âge de pierre !

Pour ce qui est de l’avenir, il ne s’agit pas de
le prévoir, mais de le rendre possible…
Antoine de Saint-Exupery
Merci de votre attention…