ÉCHANGES GAZEUX

ÉCHANGES GAZEUX
1- Déterminants de la PaO 2 chez le
sujet sain et malade
2- Prise en charge de l’hypoxémie
chez le sujet malade
3- Déterminants de la PaCO 2 chez le
sujet sain et malade
4- Prise en charge de l’hypercapnie
chez le sujet malade

PaO2 = OXYGÈNE DISSOUS
Normale = 95
mmHg
Diminue avec l'âge
(85 mmHg à 60 ans)
CONTENU ARTÉRIEL = CaO2
CaO2 = 1,34.Hb.SaO2 + 0,003.PaO2
O2 lié à l'Hb O2 dissous
19,5 Vol % 0,3 Vol %
CONTENU VEINEUX = CvO2
CvO2 = 1,34.Hb.SvO2 + 0,003.PvO2
O2 lié à l'Hb O2 dissous
16,1 Vol % 0,1 Vol %
1 g d'hémoglobine fixe 1,34 ml d'O2
COURBE DE DISSOCIATION DE L'Hb
SaO2 (%)
100
80
60
40
20
0
VEINE
ARTÈRE
Temp
PCO2
2.3 DPG
pH
PaO2 (mmHg)
0 20 40 60 80 100

TRANSPORT ET CONSOMMATION
EN OXYGÈNE
Transport = TaO2 (DO2)
TaO2 = Ic . CaO2 . 10
600 ml/min/m 2 = 3 L/min/ m 2 x 20 Vol % x 10
Consommation = VO2
VO2 = Ic . (CaO2 - CvO2) . 10
120 ml/min/m 2 = 3 L/min/ m 2 x 4 Vol % x 10

DÉTERMINANTS DE LA SvO2
VO2 = Ic . (CaO2 - CvO2) . 10
CaO2 -CvO2 = VO2 / Ic.10
(SaO2 - SvO2).1,34.Hb = VO2 / Ic.10
SvO2 = SaO2 - VO2 / 1.34.Hb.Ic.10

CAUSES DE L'HYPOXÉMIE
RÉDUCTION DE LA PIO2 (Pression inspirée)
HYPOVENTILATION ALVÉOLAIRE
SHUNT INTRA OU EXTRA PULMONAIRE
INÉGALITÉS DES RAPPORTS VA/Q

HYPOXÉMIE PAR RÉDUCTION
En l'absence de
troubles de
diffusion
DE LA PIO2
EQUATION DES GAZ ALVÉOLAIRES
PIO2 = (PB - PH20) . FiO2
150 mmHg = (760-47) . 0,21
PAO2 = PIO2 - PaCO2 / R
100 mmHg = 150 - 40 / 0,8
50 mmHg = 100 - 40 / 0,8
PaO2 = PAO2 - 5
95 mmHg = 100 - 5
45 mmHg = 50 - 5

HYPOXÉMIE PAR
HYPOVENTILATION ALVÉOLAIRE
EQUATION DES GAZ ALVÉOLAIRES
À FiO2 = 21 %
À FiO2 = 25 %
Correction de l'hypoxémie
PAO2 = PIO2 - PaCO2 / R
50 mmHg = 150 - 80 / 0,8
PaO2 = PAO2 - 5
45 mmHg = 50 - 5
PAO2 = PIO2 - PaCO2 / R
78 mmHg = 178 - 80 / 0,8
PaO2 = PAO2 - 5
73 mmHg = 78 - 5

L ’HYPOXEMIE DU SDRA
Elle est essentiellement due à un shunt vrai
• territoires alvéolaires perfusés mais non ventilés.
• mélange de sang désoxygéné provenant de ces territoires, avec du sang
bien oxygéné provenant des territoires bien ventilés.
• Pas de correction en oxygène pur.
Hypoxémie par effet shunt
• mauvaise diffusion de l’oxygène dans l’alvéole du fait d’un obstacle
bronchique.
• lors des encombrements bronchiques.
• Correction après une épreuve d’hyperoxie de 20 minutes.

CcO2
SO2 = 100 %
PO2 = PAO2

INFLUENCE DU Q S /Q T SUR LA PaO2
SaO2 (%)
100
80
60
40
20
0
VEINE
EXEMPLE : Q S /Q T = 50 %
Q S .CvO2
0 100 200
PaO2 = 65 mmHg
Q T .CaO2
(Q T - Q S ) .CcO2
PaO2 (mmHg)
300 400

L ’HYPOXEMIE DU SDRA
Elle est essentiellement due à un shunt vrai
• territoires alvéolaires perfusés mais non ventilés.
• mélange de sang désoxygéné provenant de ces territoires, avec du sang
bien oxygéné provenant des territoires bien ventilés.
• Pas de correction en oxygène pur.
Hypoxémie par effet shunt
• mauvaise diffusion de l’oxygène dans l’alvéole du fait d’un obstacle
bronchique.
• lors des encombrements bronchiques.
• Correction après une épreuve d’hyperoxie de 20 minutes.

EFFETS D ’UNE AUGMENETATION DE L ’EFFET
SHUNT SUR LA PaO2
PaO2 (mmHg)
300
200
100
20 30 40 50 60 70 80 90 100
FiO2
Qs/Qt = 20 %

FIO2
= 100 %
DÉTERMINANTS DE LA PaO2
FIO2 < 100 %
PRESSION VOIES AÉRIENNES
VASO-CONSTRICTION PULMONAIRE
HYPOXIQUE
ETENDUE DES LÉSIONS ALVÉOLAIRES
DÉBIT CARDIAQUE
RÉSISTANCES BRONCHIQUES

DÉTERMINANTS DE LA PaO2
PRESSION VOIES AÉRIENNES
Matamis et al, Chest, 1984, 86: 58-66. Gattinoni et al, ARRD, 1987, 136: 730-736.

DÉTERMINANTS DE LA PaO2
VASO-CONSTRICTION PULMONAIRE HYPOXIQUE
"Elle limite la perfusion des territoires non ventilés"
PHYSIOLOGIQUES
PSO2 = PAO2 0,6 + PvO2 0,4
Pression intra-vasculaire
Variabilité inter-individuelle
PHARMACOLOGIQUES
Almitrine / Doxapram
PHYSIOLOGIQUES
Sepsis / Endotoxine
PHARMACOLOGIQUES
Inhibiteurs calciques
Nitrés
IEC
alpha -
STIMULANTS INHIBITEURS
Marshall et al, ICM, 1994, 20:291-297

RATIO DE VPH =
20
15
10
5
6%
31%
% CONSOLIDATION SCAN
28%
19%
11%
Q S /Q T
4%
2%
0
0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6
Qualité de la VPH

300
PaO2 (mmHg)
250
DÉTERMINANTS DE LA PaO2
ETENDUE DES LÉSIONS ALVÉOLAIRES
200
150
100
50
0
y = -213 LOG(x) + 463 r
P < 0.001
n = 68
20 40 60 80 100
% Consolidation scannographique
2
= 0.321

INFLUENCE DU Qc SUR LA PaO2
SaO2 (%)
100
80
60
40
20
0
EXEMPLE : Q S /Q T = 50 %
PaO2 (mmHg)
0 100 200 300 400
PaO2
Q S .CvO2
Q T .CaO2
(Q T - Q S ) .CcO2

AUGMENTATION DU DÉBIT
CARDIAQUE
Qc
PAPM
• INHIBITION VPH
• RECRUTEMENT
CAPILLAIRE
SvO2
PaO2
MÉLANGE AVEC
UN MOINS PLUS
DÉSATURÉ
PaO2

CORRECTION D ’UNE HYPERVOLEMIE
Qc
Pression
Microvasculaire
PAPM
• RENFORCEMENT VPH
• DERECRUTEMENT
CAPILLAIRE
SvO2 Û PaO2
• DIMINUTION OEDEME
• AMELIORATION DU
SURFACTANT
L’œdème alvéolaire inhibe le surfactant

ÉCHANGES GAZEUX
1- Déterminants de la PaO 2 chez le
sujet sain et malade
2- Prise en charge de l’hypoxémie
chez le sujet malade
3- Déterminants de la PaCO 2 chez le
sujet sain et malade
4- Prise en charge de l’hypercapnie
chez le sujet malade

LES 3 DETERMINANTS DE LA PaO2
Å
SvO2
SaO2 (%)
100
80
60
40
20
0
% d ’alvéoles non ventilées
PaO2 (mmHg)
0 100 200 300 400
í
Répartition du débit
sanguin pulmonaire

Å
Augmenter
la SvO2
IMPACTS THERAPEUTIQUES
SaO2 (%)
100
80
60
40
20
0
PaO2 (mmHg)
0 100 200 300 400
í
Diminuer le % d ’alvéoles
non ventilées
Redistribuer le débit
sanguin pulmonaire

DEMARCHE THERAPEUTIQUE
1- Augmenter la SvO2
SvO2 = SaO2 - VO2 / 1.34.Hb.Ic.10
fi Augmenter le Qc
Corriger une hypovolémie, une dysfonction ventriculaire
fi Augmenter l’Hb
Corriger une anémie éventuelle
fi Diminuer la VO2 : Sédater le patient
2- Diminuer le % d ’alvéoles non ventilées
3- Redistribuer le débit sanguin pulmonaire

SaO2 (%)
100
80
60
40
20
0
AUGMENTER LA SvO2
EXEMPLE : Q S /Q T = 50 %
Q S .CvO2
Q T .CaO2
(Q T - Q S ) .CcO2
PaO2 (mmHg)
0 100 200 300 400
PaO2

AUGMENTER LA SvO2
Qc
PAPM
• INHIBITION VPH
• RECRUTEMENT
CAPILLAIRE
SvO2
PaO2
MÉLANGE AVEC
UN SANG MOINS
DÉSATURÉ
PaO2

BUTS :
Sédation
• Tolérance de la ventilation mécanique
• Diminution de la VO 2
Associe benzodiazépines, morphiniques et plus
rarement neuroleptiques et curares.
A réévaluer chaque jour dans le but de remettre le
patient dans un mode de ventilation partielle le plus
rapidement possible.
L’usage de curares doit être limité au maximum.

DEMARCHE THERAPEUTIQUE
1- Augmenter la SvO2
2- Diminuer le % d ’alvéoles non ventilées
fi Traiter la cause du SDRA
fi Corriger une hypervolémie éventuelle
fi Recruter par la PEP
fi Recruter par le Décubitus ventral
3- Redistribuer le débit sanguin pulmonaire

TRAITEMENT DE LA CAUSE DU SDRA
1 - Traitement de la cause déclenchante
Comme celui d’une infection pulmonaire ou extra-pulmonaire,
2 - Traitement d ’une éventuelle surinfection
pulmonaire

CORRECTION D ’UNE HYPERVOLEMIE
Qc
Pression
Microvasculaire
PAPM
• RENFORCEMENT VPH
• DERECRUTEMENT
CAPILLAIRE
SvO2 Û PaO2
• DIMINUTION OEDEME
• AMELIORATION DU
SURFACTANT
L’œdème alvéolaire inhibe le surfactant

ANTEROPOSTERIOR & CEPHALOCAUDAL GRADIENTS
PERCENTAGE REDUCTION IN FRC
0
-25
-50
-75
-100
% %
Bronchiole compression 0
by edema Abdominal Pressure
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DISTANCE FROM THE ANTERIOR
CHEST WALL (cm)
-25
-50
-75
-100
Heart weight
0 5 10 15 20
DISTANCE FROM THE APEX (cm)

CORRECTION D ’UNE HYPERVOLEMIE
• Limitation des apports hydrosodés et du
remplissage vasculaire.
• Mise du patient en bilan négatif. Son but est de
réduire la pression microvasculaire intrapulmonaire.
Cette déplétion doit être conduite sous un contrôle hémodynamique
strict, au mieux par la mise en place d’un cathéter de Swan-Ganz à
SVO 2 et débit cardiaque continu. Elle doit être arrêtée quant
surviennent des signes de mauvaise tolérance comme des marbrures
périphériques, un refroidissement des extrémités, une baisse du débit
cardiaque avec élargissement de la différence artério-veineuse en O 2,
une insuffisance rénale fonctionnelle et une acidose lactique.

APPLIQUER UNE PRESSION POSITIVE
EN FIN D ’EXPIRATION
Matamis et al, Chest, 1984, 86: 58-66. Gattinoni et al, ARRD, 1987, 136: 730-736.

DEFINITIONS DES 3 GROUPES
• Hyperdensités
Hyperdensit s limitées limit es par une
structure anatomique
• Hyperdensités
Hyperdensit s non limitées limit es par
une structure anatomique
LOBAIRES
Trois aspects différents diff rents étaient taient observés observ s :
LOBAIRES : n = 37%
MIXTE : n = 41%
DIFFUS
DIFFUS : n = 22%

PATIENT AVEC DES
HYPERDENSITÉS
LOBAIRES
PATIENT AVEC DES
HYPERDENSITÉS
DIFFUSES
PEP

Volume (ml)
LOBAIRES
MIXTES
DIFFUS
64 ± 16
Volume (ml)
1000
750
500
250
0
16 ml.cm
ml.cm -1 H
H2O
56 ± 18
47 ± 12
18 ml.cm
12 ml.cm
ml.cm -1 H
ml.cm -1 H
0 10 20 30
Pression (cmH2O) H2O
H2O

VOLUMES D ’AIR ET DE TISSU
COMPARAISON ENTRE LES 3 GROUPES
Volume d’Air (ml) Volume de Tissu (ml)
1500
1250
1000
750
500
250
0
P < 0.005
2000
1500
1000
500
L LD D L LD D
0

VOLUME (mL)
LOBES SUPERIEURS ET INFERIEURS
COMPARAISON ENTRE LES 3 GROUPES
2000
1500
1000
500
0
Air Tissu
Lobes Supérieurs Lobes Inférieurs
0.0002
NS
NS
NS
L LD D L LD D

100
50
0
EFFETS DE LA PEP
D PaO 2 (mmHg)
0
-5
-10
D Qs/Qt (%)
-15
-8
L LD D L LD D L LD D
2
0
-2
-4
-6
D VDA/VT (%)

RECRUTEMENT ET SURDISTENSION
Surdistendu (ml)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
L LD D
400
300
200
100
Recrutement (ml)
0
L LD D

mL/cmH 2O
COMPLIANCE DES LOBES SUP ET INF
COMPARAISON ENTRE LES 3 GROUPES
70
60
50
40
30
20
10
0
Lobes supérieurs Lobes Inférieurs
L LD D
L LD D

600
500
400
300
200
100
0
QUANTIFICATION OF ALVEOLAR RECRUITMENT AND
OVERDISTENSION IN PATIENTS WITH A LIP
Volume (ml)
PEEP 2
PEEP 1
0 5 10 15 20 25 30 35
Pressure (cmH2O) 1200
1000
800
600
400
200
0
Non Aerated
Volume
P=0.003
ZEEP PEEP1 PEEP2
300
200
100
0
Overdistended
Volume
NS
ZEEP PEEP1 PEEP2
Vieira et al, Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159.

1500
1200
900
600
300
0
QUANTIFICATION OF ALVEOLAR RECRUITMENT AND
OVERDISTENSION IN PATIENTS WITHOUT A LIP
Volume (ml)
PEEP 2
PEEP 1
0 5 10 15 20 25 30
1200
1000
800
600
400
200
0
Non Aerated
Volume
NS
400
300
200
100
0
Overdistended
Volume
P = 0.02
ZEEP PEEP1 PEEP2 ZEEP PEEP1 PEEP2
Pressure (cmH 2 O) Vieira et al, Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159.

Décubitus ventral
• Homogénéise les compliances régionales LS/LI
fi Permet une ré-aération des zones qui étaient
antérieurement dépendantes en décubitus dorsal.
• Permet aussi un très bon drainage bronchique qui
participe aussi à son efficacité.
• Supprime l ’effet du poids du cœur sur les bronches
Se pratique par séances quotidiennes de 6 à 10 h

RESPIRATORY AND HAEMODYNAMIC EFFECTS OF THE PRONE POSITION AT
TWO DIFFERENT LEVELS OF PEEP IN A CANINE ACUTE LUNG INJURY MODEL
C-M. Lim
Eur Respir J 1999; 13: 163-168.
Supine Prone
D PaO2 induced by proning
Low
PEEP
High
PEEP

PATIENT AVEC DES
HYPERDENSITÉS
LOBAIRES
PATIENT AVEC DES
HYPERDENSITÉS
DIFFUSES
PEP
Bonne efficacité ? Mauvaise efficacité ?

DEMARCHE THERAPEUTIQUE
1- Augmenter la SvO2
2- Diminuer le % d ’alvéoles non ventilées
3- Redistribuer le débit sanguin pulmonaire
fi Préserver la VPH
fi Vasodilater la zone ventilée
fi Vasoconstricter la zone non-ventilée

DÉTERMINANTS DE LA PaO2
VASO-CONSTRICTION PULMONAIRE HYPOXIQUE
"Elle limite la perfusion des territoires non ventilés"
PHYSIOLOGIQUES
PSO2 = PAO2 0,6 + PvO2 0,4
Pression intra-vasculaire
Variabilité inter-individuelle
PHARMACOLOGIQUES
Almitrine / Doxapram
PHYSIOLOGIQUES
Sepsis / Endotoxine
PHARMACOLOGIQUES
Inhibiteurs calciques
Nitrés
IEC
alpha -
STIMULANTS INHIBITEURS
Marshall et al, ICM, 1994, 20:291-297

REDISTRIBUTION DU DÉBIT SANGUIN
VASODILATATION DE
LA ZONE VENTILÉE
VASOCONSTRICTION DE
LA ZONE NON VENTILÉE
PULMONAIRE
NO INHALE GMPc
PGE1 INHALEE AMPc
ALMITRINE Inhibition
Canaux K+
ICOX Inhibition
S PGI2

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DE
L’HYPOXEMIE DU SDRA
1- Quels sont les moyens à notre disposition ?
2- Existe-il des facteurs prédictifs d’efficacité ?
3- Quels bénéfices peut-on en attendre ?
4- Quelle est leur influence sur la morbi-mortalité ?
5- Quelle dose et quelle voie d’administration ?
6- Quelle toxicité potentielle ?

Facteurs prédictifs de l ’effet du NO, de
l ’almitrine et de leur association
analyse multivariée
CS CT PaO2 PaCO2 PAPM Crs
NO - - - - + -
ALM - - - - - -
ALM+NO - - - - - -

3- Quels bénéfices peut on en attendre ?
a- Améliorer l’oxygénation artérielle
b- Diminuer la pression artérielle pulmonaire
c- Diminuer l’espace mort alvéolaire
d- Obtenir un effet anti-inflammatoire local
e- Obtenir un effet anti-agrégeant local

Quels sont les problèmes posés
par l’amélioration de la PaO 2 ?
a - L’amplitude de l’effet est-elle cliniquement
intéressante ?
b- La réponse est-elle influencée par la FiO 2 ?
c- L’effet est-il prolongé ?

GALLART, AJRCCM, 1998, 158:1770
PaO 2 (mmHg) Qs/Qt (%)
350
300
250
200
150
242
215
141
310 ± 15 mmHg
* p < 0.01
* p < 0.01
* p < 0.01
p < 0.01
Controle NO Alm Alm+NO
FiO2 = 100 %
40
35
30
* p < 0.01
n = 48, moy±sem
* p < 0.01
* vs Control
vs Alm
* p < 0.01
p < 0.01
Controle NO Alm Alm+NO

400
Non répondeurs 350 au NO
Non répondeurs à l ’Almitrine
n = 4
300
250
200
150
100
400
Non répondeurs au NO
350
Répondeurs à l ’Almitrine
n = 8
300
250
200
150
100
Control NO Alm NO+Alm
PaO2 (mmHg)
400
Respondeurs 350au
NO
Non répondeurs à l ’Almitrine
n = 4
300
250
200
150
100
400
Répondeurs au NO
350
Répondeurs à l ’Almitrine
n = 32
300
250
200
150
100
Control NO Alm NO+Alm
répondeurs = D PaO2=20%
Control NO Alm NO+Alm
Control NO Alm NO+Alm

GALLART, AJRCCM, 1998, 158:1770
% de répondeurs en fonction du seuil retenu
100
75
50
25
D PaO 2
D 20% D 60% D 100%
NO
ALM
ALM+NO

Succès therapeutique (%)
(extubation dans les 30 jrs après l ’inclusion)
Troncy E et al. Am J Respir Crit Care Med 1998,157: 1483-88.
50
40
30
20
10
0
NS
0 5 10 15 20 25 30
Jours

PaO 2 (mmHg)
160
120
80
40
Barbera JA et al. Lancet 1996,347: 436-40.
Groupe SDRA
P

EDV (ml/m 2 )
SV (ml/m 2 )
Fierobe L et al, Am J Respir Crit Care Med 1995,151: 1414-19.
200
150
100
50
0
80
60
40
20
0
NS
NS
C iNO
ESV (ml/m 2 )
EF (%)
150
100
50
0
50
40
30
20
10
0
NS
P

Ces études permettent-elles de conclure à
une inefficacité du traitement ?
NON car
Dellinger Michael Troncy
Défaut de puissance (C/NO) 57/120 20/20 15/15
Hétérogénéité des patients non oui oui
Inclusion de patients en DMV non oui oui
Inclusion de non répondeurs oui oui oui
Administration non optimale non oui non

FiO2 (%)
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
Michael J.R et al. Am J Respir Crit Care Med 1998,157: 1372-80.
0 12 24 36 48 60 72
Temps (h)
PaO 2 (mmHg)
80
70
* * *
Traitement conventionnel (n=20)
60
50
40
30
NO Inhalé (n=20)
0 12 24 36 48 60 72
Temps (h)

PaO 2 (mmHg)
140
120
100
80
*
Dellinger et al. Crit Care Med 1998,26:15-23.
*
NO Inhalé (n=120)
Traitement conventionnel (n=57)
0 1 2 3 4 5 6 7
Temps (j)

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DE
L’HYPOXEMIE DU SDRA
1- Quels sont les moyens à notre disposition ?
2- Existe-il des facteurs prédictifs d’efficacité ?
3- Quels bénéfices peut-on en attendre ?
4- Quelle est leur influence sur la morbi-mortalité ?
5- Quelle dose et quelle voie d’administration ?
6- Quelle toxicité potentielle ?

Succès therapeutique
(jours vivant après extubation)
20
15
10
5
0
Dellinger et al. Crit Care Med 1998,26:15-23.
n = 57
0
n = 22
1.25
n = 34
n = 29
5 20 40
Doses de NO Inhalé (ppm)
n = 27

% de Patients vivants et extubés
60
40
20
0
Dellinger et al. Crit Care Med 1998,26:15-23.
N = 57
P

Rapport PaO2/FiO2
240
220
200
180
160
140
120
*
*
Troncy et al. Lancet, 1997,350:111-112
NO Inhalé (n=15)
Traitement conventionnel (n=15)
0 2 4 6 8 10
Temps (jours)

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DE
L’HYPOXEMIE DU SDRA
1- Quels sont les moyens à notre disposition ?
2- Existe-il des facteurs prédictifs d’efficacité ?
3- Quels bénéfices peut-on en attendre ?
4- Quelle est leur influence sur la morbi-mortalité ?
5- Quelle dose et quelle voie d’administration ?
6- Quelle toxicité potentielle ?

UTILISATION PRATIQUE DU NO INHALE
• Administration inspiratoire
• Concentration inspiratoire 5 ppm

COURBES DOSE REPONSE : PaO2
FiO 2 =100%
350
300
250
200
150
100
Sans Choc Septique (n=13) Avec Choc Septique (n=17)
Sans NO
Avec NO
Control 2 4 16 Control 2 4 16
Almitrine (µg . kg-1 . min-1) moy±SEM

UTILISATION PRATIQUE DE L ’ALMITRINE
CONTRE-INDICATIONS :
• HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE
• INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE
• INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE
• ACIDOSE LACTIQUE
UTILISATION < 1 SEMAINE
CATHETER CENTRAL, VOIE UNIQUE
DEBUTER A 4 µg/kg/min CHEZ NON CHOQUES
2 µg/kg/min CHEZ CHOQUES
DIMINUER RAPIDEMENT A 1 - 2 µg/kg/min

Concentration
d'almitrine
(ng.ml -1 )
Concentrations / Doses
1500
1250
1000
750
500
250
0
d ’almitrine
0 4 8 12 16
Dose d'almitrine (µg.kg -1 .min -1 )

Décroissance des concentrations d ’almitrine à l ’arrêt
Almitrine ng/ml
1500
1000
500
0
1500
1000
0 2 4 6 8 10 12
500
0
Temps (heures)
0 2 4 6 8 10 12

30
25
PAPM (mmHg)
* p < 0.01
* p < 0.01
* N.S.
p < 0.01
RVPI
550
500
450
400
350
cm-5. (dyn .s . m2) * p < 0.01
* p < 0.01
n = 48, moy±sem
* vs Control
vs Alm
* p < 0.01
p < 0.01
Controle NO Alm Alm+NO Controle NO Alm Alm+NO

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DE
L’HYPOXEMIE DU SDRA
1- Quels sont les moyens à notre disposition ?
2- Existe-il des facteurs prédictifs d’efficacité ?
3- Quels bénéfices peut-on en attendre ?
4- Quelle est leur influence sur la morbi-mortalité ?
5- Quelle dose et quelle voie d’administration ?
6- Quelle toxicité potentielle ?

Toxicité du NO
• Methemoglobine
• NO2
• Emphysème
• Effet Pro-oxidant

Contre-indications du NO inhalé
• Défaillance cardiaque gauche
Loh et al, Circulation, 1994.
Bocchi et al, Am J Cardiol, 1994.
• Troubles de l ’hémostase ?

EFFETS DELETERES POTENTIELS ET
CONTRE-INDICATIONS DE L ’ALMITRINE
• Hémodynamique :
• Hypertension artérielle pulmonaire
• » Post-charge ventriculaire droite
• Inhibition phosphorylation oxydative :
• Acidose lactique
• Hépatite cytolytique
• Neuropathies périphériques

28
26
24
22
20
HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE
PAPM (mmHg) RWSI
Avec NO 5 ppm
Control 2 4 16 Control 2 4 16
Almitrine (µg . kg-1 . min-1) Avec NO 5 ppm

TAUX DE LACTATES ARTERIELS
mmol . L -1
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
C 2 4 16
Almitrine µg. kg -1 .min -1
NS
NS
SS +
SS -

Å
Augmenter
la SvO2
SaO2 (%)
100
80
60
40
20
0
CONCLUSION
PaO2 (mmHg)
0 100 200 300 400
í
Diminuer le % d ’alvéoles
non ventilées
Redistribuer le débit
sanguin pulmonaire

ÉCHANGES GAZEUX
1- Déterminants de la PaO 2 chez le
sujet sain et malade
2- Prise en charge de l’hypoxémie
chez le sujet malade
3- Déterminants de la PaCO 2 chez le
sujet sain et malade
4- Prise en charge de l’hypercapnie
chez le sujet malade

PHYSIOLOGIE DU GAZ CARBONIQUE
VCO2 (ml/min)
PaCO2 = x 0,863
V A (l/min)
VCO2 : Production de CO2
V E (l/min) = V A (l/min) + V D (l/min)
VE :
VA :
Ventilation minute
Ventilation alvéolaire
anatomique
+
VD : Ventilation de l’espace † physiologique =
alvéolaire
+
instrumental

CAUSES DE L'HYPERCAPNIE
= HYPOVENTILATION ALVÉOLAIRE
V A (l/min) = V E (l/min) - V D (l/min)
V E
V D
HYPERCAPNIE PERMISSIVE
THROMBOSES VASCULAIRES
VASOCONSTRICTION

CO2
CAPNOGRAMME
V D : Espace † physiologique =
Espace †
anatomique
EXPIRATION
Espace † alvéolaire
Gaz alvéolaire
Capnogramme
anatomique
+
alvéolaire
+
instrumental
TEMPS
PETCO2
PECO2

CALCUL DES ESPACES † PHYSIOLOGIQUE
EQUATIONS DE BOHR
ET ALVÉOLAIRE
Espace † alvéolaire V DA PETCO2
= = 1 -
Volume courant V T PaCO2
Espace † physiologique V D PECO2
= = 1 -
Volume courant V T PaCO2

DÉTERMINANTS DE LA PaCO2
VCO2 : PRODUCTION DE CO2
VENTILATION ALVÉOLAIRE
ESPACE MORT - INSTRUMENTAL
- ANATOMIQUE
- ALVÉOLAIRE
DÉBIT CARDIAQUE

DISTRIBUTION DE L'ESPACE MORT
PATIENTS (n)
ALVÉOLAIRE DANS LE SDRA
30
25
20
15
10
5
0
8%
19%
41%
27%
3% 3%
0 20 40 60 80
V DA
V T
n = 68

CONSEQUENCES METABOLIQUES
• Hyperkaliémie
• Insulinorésistance
• Augmentation de la demande métabolique
• Inhibition de la glycolyse anaérobie
• Réduction de l ’anabolisme
• Augmentation du catabolisme

CONSEQUENCES CARDIAQUES
DIRECTES :
• Diminution de l’inotropisme
• Réduction du seuil de fibrillation ventriculaire
• Diminution de la réponse pressive aux catécholamines
INDIRECTES :
• Stimulation sympathique

CONSEQUENCES SUR LES
CIRCULATIONS RÉGIONALES
CEREBRALE
• Augmentation du débit sanguin cérébral
• Augmentation de la pression intra-cranienne
• Troubles de la vigilance et coma
• Inhibition du métabolisme cérébral
DIGESTIVE ET RÉNALE
• Diminution des débits sanguins hépatiques et
rénaux

CONSEQUENCES SUR LA
CIRCULATION PULMONAIRE
DIRECTES :
• Vasoconstriction par l’acidose
• Vasoconstriction par stimulation sympathique
• Vasodilatation par l ’hypercapnie
INDIRECTES :
• Augmentation du débit cardiaque

CONSEQUENCES SUR LE Qs/Qt
AUGMENTATION
DU Qs/Qt
• DÉRECRUTEMENT
ALVÉOLAIRE
• RECRUTEMENT
CAPILLAIRE
• INHIBITION VPH
– Augmentation PAP
– Augmentation Qc
– Effet inhibiteur du CO2
DIMINUTION
DU Qs/Qt
• STIMULATION VPH
- Effet stimulant de l ’acidose

ÉCHANGES GAZEUX
1- Déterminants de la PaO 2 chez le
sujet sain et malade
2- Prise en charge de l’hypoxémie
chez le sujet malade
3- Déterminants de la PaCO 2 chez le
sujet sain et malade
4- Prise en charge de l’hypercapnie
chez le sujet malade

TRAITEMENT DE L’HYPERCAPNIE
DIMINUER LA VCO2
Sédation
AUGMENTER LA VENTILATION MINUTE
RÉDUIRE L’ESPACE MORT INSTRUMENTAL
RÉDUIRE L’ESPACE MORT ALVÉOLAIRE
LAVER L’ESPACE MORT INSTRUMENTAL
FR supraphysiologiques

VENTILATION MECANIQUE :
PREVENTION DE L ’HYPERCAPNIE
DIMINUER L’ESPACE MORT
INSTRUMENTAL
1- SUPPRIMER LE RACCORD ANNELE ENTRE LA
SONDE D ’INTUBATION ET LA PIECE EN Y
2- SUPPRIMER LE FILTRE ET UTILISER UN
HUMIDIFICATEUR

DIMINUER L’ESPACE MORT ALVEOLAIRE
40
35
30
25
* p < 0.01
* p < 0.01
* p < 0.01
p < 0.01
Controle NO Alm Alm+NO
n = 48, moy±sem
VDA/VT (%) * vs Control
vs Alm

DIMINUER L’ESPACE MORT ALVEOLAIRE
40
35
30
25
Sans Choc Septique (n=13) Avec Choc Septique (n=17)
Control 2 4 16 Control 2 4 16
Almitrine (µg . kg-1 . min-1) Sans NO Avec NO moy±SEM

VENTILATION MECANIQUE :
PREVENTION DE L ’HYPERCAPNIE
LAVER L’ESPACE MORT INSTRUMENTAL