5-Les grands syndromes pdf

Les grands syndromes 

pneumologiques 

L2 - UE Respiratoire - ECTS Séméiologie - Pr Vincent Jounieaux

Syndrome de condensation 

pulmonaire 


Définitions 

Condensation du parenchyme pulmonaire : 

par comblement pathologique des alvéoles : 

= condensation alvéolaire non rétractile (le territoire garde son 

volume initial). 

Étiologie la plus fréquente : infectieuse (bactérienne ou virale), 

parfois cardiaque (OAP) ou tumorale. 

par obstruction bronchique (résorption de l’air alvéolaire) : 

= condensation alvéolaire rétractile (s’accompagnent d’une 

diminution de volume du territoire pulmonaire atteint). 

Étiologies la plus fréquente : obstruction bronchique tumorale 

(intrinsèque ou extrinsèque), parfois par inhalation d’un corps 

étranger 


Définitions (suite) 

Les condensations parenchymateuses peuvent être : 

systématisées (occupant la totalité d’un lobe en respectant ses 

limites, sans le dépasser - ou d’un poumon), 

non systématisées (ne respectent pas les limites des lobes). 

L’examen clinique : 

permet le diagnostic de condensation pulmonaire 

mais ne peut affirmer ni la systématisation, ni la rétraction. 

Seule la radiographie thoracique permet de faire le diagnostic 

d’opacité pulmonaire systématisée rétractile ou non 


Condensation alvéolaire du lobe moyen 

Non rétractile Rétractile 


Exemple type de condensation 

alvéolaire systématisée non 

rétractile 

Pneumopathie aiguë 

communautaire à pneumocoques 


pneumopathie aiguë communautaire 

Signes généraux : sepsis (SRIS + atteinte viscérale = poumon) 

Signes fonctionnels : 

douleur à type de point de coté (du coté de la pneumopathie) 

dyspnée à type de polypnée superficielle 

toux d’abord sèche puis crachats rouillés 

Signes physiques : 

Inspection : herpès labial 

Palpation : augmentation de la transmission des vibrations vocales (dans la 

zone de condensation pulmonaire) 

Percussion : matité (dans la zone de condensation pulmonaire) 

Auscultation : 

crépitants de tonalité haute survenant en fin d’inspiration 

profonde, en foyer autour du souffle tubaire (quand il 

existe) 


Signes radiologiques 


Signes radiologiques (2) 

SYNDROME DE 

CONDENSATION ALVEOLAIRE 

SYSTEMATISE 

NON RETRACTILE 

AVEC BRONCHOGRAMME 

AERIQUE 


Condensations pulmonaires non 

systématisées 

Atteinte multi-lobaire 

Etiologies : 

Pneumopathies extensives (SDRA) 

OAP 

Signes généraux : 

Signes de gravité +++ 

Signes fonctionnels sont plus bruyants : 

Dyspnée de repos +++ 

Signes physiques identiques à ceux des autres 

condensations pulmonaires non rétractiles : 

mais plus diffus 

les crépitants dominent le tableau clinique 

+++ 

Radiographie : opacités pulmonaires denses, 

diffuses et mal limitées. 


Condensations pulmonaires 

systématisées rétractiles 


Condensations systématisées rétractiles 

(ou atélectasies) 

Atélectasie → obstruction d’une bronche de gros calibre. 

Le parenchyme sous-jacent qui n’est plus aéré est le siège 

d’une rétraction. 

Réduction du volume du parenchyme pulmonaire dans le 

territoire atteint : 

Atélectasie lobaire (si obstruction bronchique lobaire), 

Atélectasie pulmonaire (si obstruction d’un tronc 

souche). 


Condensations systématisées rétractiles 

(ou atélectasies) 

Signes généraux et les signes fonctionnels : variables 

selon l’étiologie. 


Inspection : rétraction de la cage thoracique, avec immobilité 

en cas d’atélectasie de tout un poumon 

Palpation : augmentation des vibrations vocales 

(généralement nette) 

Percussion : matité franche 


diminution du murmure vésiculaire 

pas de crépitants 

Transmission du bruit trachéo-bronchique 


Signes radiologiques 

La radiographie confirme le diagnostic : réduction 

de volume du territoire atteint 

Atélectasie lobaire moyenne 

= obstruction de la bronche 

lobaire moyenne 

SYNDROME DE 

CONDENSATION ALVEOLAIRE 

SYSTEMATISE 

RETRACTILE 

SANS BRONCHOGRAMME 

AERIQUE 


Atélectasie lobaire 

supérieure droite 

Atélectasie lobaire 

moyenne 



Atélectasie d’un poumon : 

Aspect radiologique de 

« poumon blanc » 

Avec signes de rétraction : 

attraction du coté de 

l’atélectasie : 

clarté trachéale 

médiastin (ombre 

cardiaque) 

coupole 

diaphragmatique 

homolatérale et des 

organes sous-jacents 

Atélectasie du 

poumon droit 

= obstruction du 

tronc souche droit 



Atélectasie du 

poumon droit 


Syndrome d’épanchement 

pleural liquidien 


Examen clinique 

Définition : présence de liquide dans la cavité pleurale (entre les 2 feuillets de la 

plèvre) 

Signes généraux : dépendent de l’étiologie. 

AEG, fièvre vespérale et sueurs nocturnes : pleurésie tuberculeuse 

AEG non fébrile dans un contexte de cancer : pleurésie métastatique 


Toux sèche, quinteuse, souvent déclenchée par les changements de position 

Douleur à type pleurale (signe le plus fréquent) : point de coté basithoracique 

survenant à l’inspiration profonde ou à la toux, 

augmentant aux changements de position, 

irradiant dans l’épaule 

Dyspnée dont l’intensité est fonction de : 

Abondance de l’épanchement (→ polypnée superficielle) 

Présence d’une pathologie pulmonaire sous-jacente 

Position du malade (↑ si couché du coté sain). 


Examen clinique (suite) 


Inspection : immobilité de l’hémithorax uniquement en cas 

d’épanchement pleural massif 

Palpation : abolition des vibrations vocales 

Percussion : matité franche en regard de l’épanchement liquidien. La 

percussion permet d’apprécier l’importance de l’épanchement 


abolition du murmure vésiculaire 

(éventuellement un frottement pleural) 

souffle pleurétique, à la partie supérieure de l’épanchement liquidien 

Trépied pathognomonique : 

Matité franche 

Abolition des VV 

Abolition du MV 


Radiographie thoracique 

Indispensable 

En mobilisant le malade avec 

prudence si la pleurésie est abondante. 

Confirme le diagnostic clinique 

Cliché de face, en position assise 

ou debout, 

Cliché de profil est utile pour 

préciser la topographie. 

Épanchement de très faible 

abondance : diagnostic par 

échographie pleurale ou scanner 

thoracique) 


Épanchement pleural 

liquidien 



opacité dense, homogène 

déclive (base), qui efface la 

coupole diaphragmatique et 

les structures osseuse 

et se prolonge en direction 

de l'apex en s'amincissant 

(ligne bordante pleurale) 

avec limite supérieure floue, 

concave vers le haut. 


Autres imageries 

Echographie pleurale : 

Visualisation du parenchyme 

hépatique, de la coupole et de 

l’épanchement liquidien 

(zone en noir) avec une 

languette de parenchyme 

pulmonaire 

TDM thoracique : 

Coupe médiastinale permettant 

de diagnostiquer un 

épanchement cloisonné 

postérieur évocateur d’une 

pleurésie enkystée 


Évaluation de la tolérance 

La tolérance est appréciée sur les signes cliniques 

pas sur la radiographie. 

Signes de gravité respiratoire : 

Difficultés parler/tousser 

FR > 30 /min 

Tirage intercostal, sus-sternal, 

battement des ailes du nez 

Respiration abd paradoxale 

Immobilité hémithorax 

Cyanose 

SpO2 < 90% 

Troubles conscience 

Signes de gravité hémodynamique : 

PAS < 90 mmHg 

FC > 120 /min 

Marbrures cutanées 

Malaise, lipothymies 


Épanchement liquidien mal toléré 

pleurésie de grande abondance 

Pleurésie sur poumons pathologiques 

→ ponction pleurale en urgence. 


Epanchement pleural massif 

Aspect radiologique de 

« poumon blanc » 

Avec signes de compression : 

refoulement du coté opposé 

à l’épanchement de : 

clarté trachéale 

médiastin (ombre 

cardiaque) 

coupole diaphragmatique 

homolatérale et des 

organes sous-jacents 

Épanchement pleural massif 

= ponction en urgence 


diagnostic différentiel 

= atélectasie 

= fibroscopie en urgence 


Ponction pleurale ou thoracentèse 

Pratiquée dans un but diagnostique et/ou 

thérapeutique. 

L’aspect du liquide oriente vers différentes 

étiologies : 

Liquide clair, jaune 

Transsudat 

Exsudat 

Liquide vert, nauséabond, trouble : 

pleurésie purulente (ou empyème ou 

pyothorax) 

Liquide sanglant : 

hémothorax 

Liquide lactescent (lymphe) 

chylothorax 


Différence exsudat et transsudat 

Exsudat : pleurésie 

consécutive à 

l’inflammation de la séreuse 

par un processus infectieux, 

tumoral ou inflammatoire. Le 

liquide est jaune-orangé, 

épaix, parfois hématique. 

Transsudat : pleurésie 

mécanique due à 

l’augmentation de la pression 

hydrostatique ou à la 

diminution de la pression 

oncotique. Le liquide est 

jaune citrin clair, fluide. 

Ponction : 

Après vérification bilan coagulation 

+ prétransfusionnel 

avec mesures d’aseptie rigoureuse 

En pleine matité 

Au bord supérieur de la côte 

inférieure 


Nombre de cellules 

Protides 

Protides plèvre/sang 

LDH plèvre/sang 

Transsudat 

< 500/mm3 

1000/mm3 

>30 g/L 

> 0,5 

> 0,6 

Etiologies : 

Pleurésie tuberculeuse 

Pleurésies métastatiques : 

Cancer bronchique 

Cancer du sein 

Lymphome 


Les points forts 

Les 4 règles d’or : 

tout épanchement pleural fébrile doit être ponctionné 

en urgence, 

il ne faut pas ponctionner ce qui n’est pas un 

épanchement. 

Il est rarement utile de ponctionner un épanchement 

pleural bilatéral (transsudat d’origine cardiaque le plus 

souvent) 

l’essentiel devant une pleurésie à liquide clair est de 

différencier exsudat et transsudat. 


Syndrome d’épanchement 

pleural gazeux (pneumothorax) 


Examen clinique 

Définition : présence d’air dans la cavité pleurale (entre les deux feuillets de la 

plèvre). 

* Pneumothorax spontané : forme la plus fréquente (plus de 80 % des cas), 

concerne les sujets masculins longilignes, tabagiques, entre 20 et 30 ans. 

* Pneumothorax secondaire, traumatique ou compliquant BPCO (recherche d’une 

carence en alpha 1 antitrypsine en cas d’antécédents familiaux) 

Signes généraux : le plus souvent absents. 


Douleur thoracique, d’apparition brutale, horaire, du coté du pneumothorax 

Douleur de type pleurale : point de côté augmentée par la toux et l’inspiration 

profonde. 

Toux sèche, quinteuse, favorisée par les changements de position et l’inspiration 

profonde. 

Dyspnée modérée (sauf si complication : pneumothorax compressif ou 

pneumothorax survenant sur pathologie respiratoire sous-jacente) 


Examen clinique (suite) 


Inspection : 

le plus souvent : normale 

hémithorax immobile, distendu, espaces intercostaux élargis en cas de 

pneumothorax compressif: 

Palpation : abolition des vibrations vocales, 

Percussion : tympanisme de tout l’hémithorax, 


Diminution ou abolition du MV (silence auscultatoire), 

Souffle amphorique (rare) 

Trépied pathognomonique : 

Abolition du MV 

Tympanisme 

Abolition des VV 



Hyperclarté entre la paroi 

thoracique et le parenchyme 

pulmonaire 

délimitée par une ligne 

pleurale viscérale 

prédominant au sommet 

toujours rechercher : 

brides 

présence d’un niveau hydro-aérique 

PNO compressif 

PNO controlatéral 

anomalie du parenchyme pulmonaire 




Formes cliniques 


Intérêt du scanner dans les 

pneumothorax compliqués 

Pneumothorax + 

• brides 

• présence d’un niveau hydro-aérique 

• anomalie du parenchyme pulmonaire 

• emphysème sous-cutané 


Pneumothorax partiel 

Hyperclarté limitée à 

l’apex 

(absence de structure vasculaire visible) 

= décollement apical de 

la plèvre viscérale 

Intérêt du scanner pour les pneumothorax partiels 


Pneumothorax partiel 


Évaluation de la tolérance 

La tolérance est appréciée sur les signes cliniques, 

pas sur la radiographie. 

Signes de gravité respiratoire : 

Difficultés parler/tousser 

FR > 30 /min 

Tirage intercostal, sus-sternal, 

battement des ailes du nez 

Immobilité hémithorax 

Respiration abd paradoxale 

Cyanose 

SpO2 < 90% 

Troubles conscience 

Signes de gravité hémodynamique : 

PAS < 90 mmHg 

FC > 120 /min 

Marbrures cutanées 

Malaise, lipothymies 


Pneumothorax mal toléré 

= Pneumothorax compressif (fistule 

bronchopleurale à soupape) 

→ Décompression à l’aiguille en urgence 

→ puis drainage thoracique 


Pneumothorax compressif 

Hyperclarté de tout un 

hémithorax (noir) 

Refoulement médiastinal 

controlatéral 

Élargissement des 

espaces intercostaux 

Aplatissement de coupole 

diaphragmatique 

→ du à une fistule « à 

soupape » 


Syndromes médiastinaux 


Rappels anatomiques 

Limites du médiastin : 

en haut le défilé cervico-thoracique (INEXTENSIBLE), 

en bas le diaphragme, 

en avant le sternum et la paroi thoracique, 

en arrière les vertèbres, 

latéralement les plèvres médiastinales droite et gauche. 

On distingue : 

médiastin antérieur, moyen et postérieur dans le sens antéropostérieur 

et, de haut en bas, le médiastin supérieur, moyen et inférieur 


D’avant en arrière : 

1. Médiastin antérieur 

(en avant de la trachée 

et du bord postérieur 

du coeur) 

2. Médiastin moyen 

(contient l’arbre 

trachéobronchique) 

3. Médiastin postérieur 

(1cm en arrière des 

corps vertébraux) 


De haut en bas : 

Médiastin supérieur 

(au dessus de la crosse 

aortique) 

Médiastin moyen (de la 

crosse aortique à la 

bifurcation trachéale) 

Médiastin inférieur (de 

la carène au diaphragme) 



Richesse tissulaire du médiastin qui est occupé 

par de nombreux organes (œsophage, cœur, 

arbre trachéobronchique…), vaisseaux, relais 

ganglionnaires, nerfs et reliquats 

embryonnaires… 

La compression ou l’irritation de l’un ou 

plusieurs organes médiastinaux réalise une 

association de signes cliniques dépendante de la 

topographie, appelée « syndrome médiastinal ». 


Manifestations nerveuses 

Atteinte du nerf phrénique : 

Irritation → hoquet, 

Compression → paralysie phrénique (dyspnée , ascension d’un hémi-diaphragme, 

asymétrie des mouvements thoraciques avec mouvement paradoxal de 

l’hémidiaphragme paralysé remonte à l’inspiration profonde) 

Atteinte du nerf récurrent gauche : 

Atteinte au niveau de son trajet sous la crosse de l’aorte → paralysie de la corde vocale 

gauche avec dysphonie (voix bitonale) 

Le nerf récurrent droit croise à la limite supérieure du thorax sous l’artère sous-clavière 

droite et n’est donc pas atteint au cours des syndromes médiastinaux. 

Atteinte du plexus brachial : 

Racines C8-D1 situées à la limite supérieure du thorax. 

Leur irritation → Névralgie cervicobrachiale : douleur descendant sur le bord interne du 

bras et le 5ème doigt, associée à des troubles sensitifs dans le même territoire (cancer du 

sommet, syndrome de Pancoast-Tobias). 

Atteinte des nerfs pneumogastriques → palpitations, crise de Bouveret, flutter. 


Manifestations vasculaires 

Le syndrome de la veine cave supérieure : 

Erythrocyanose des mains et du visage (nez, lèvres, pommettes, 

oreilles, ongles, doigts) ↑ par la toux et l’effort (ralentissement circulatoire et 

distension des réseaux veineux). 

œdème en pélerine : œdème de la face de la base du cou et de la partie 

antéro-supérieure du thorax et des bras, respectant le dos, effaçant le relief 

claviculaire, rénitent ne prenant pas le godet. Plus marqué le matin et en 

position couchée 

turgescence veineuse (veines jugulaires, veines sublinguales, veines des 

fosses nasales, veines rétiniennes → parfois épistaxis et hémoptysies. 

Ces éléments du trépied veineux s’intensifient en position couchée ou par inclinaison 

du tronc en avant 

circulation collatérale préthoracique : télangiectasies violacées des 

faces antérieures et latérales du thorax. 

somnolence et des céphalées de fin de nuit 


Syndrome cave supérieur 


Manifestations digestives 

Dysphagie (difficulté à avaler), intermittente ou 

permanente, débutant généralement par les grosses 

bouchées puis s’étendant à tous les solides et aux 

liquides 

Traduit une compression de l’œsophage. 

Des douleurs peuvent être associées. 


Manifestations respiratoires 

Dyspnée intermittente, positionnelle ou 

permanente avec tirage et sifflements (wheezing), 

toux d’allure variable souvent quinteuse, ou 

hémoptysies peuvent être associées. Ces troubles 

témoignent d’une atteinte, directe ou indirecte, des 

voies aériennes intra-médiastinales. 


Dyspnée intermittente, positionnelle (ici 

en décubitus latéral gauche) 



Selon l’association de ces différents 

signes, on peut déterminer la localisation 

précise de la lésion… 


Syndrome médiastinal antérieur 

syndrome cave supérieur 

douleur rétrosternale pseudoangineuse 


Syndrome médiastinal moyen 

manifestations respiratoires 

(dyspnée, wheezing, toux sèche 

irritative) 

paralysie récurentielle gauche 

= Syndrome broncho-récurrentiel 

de Dieulafoy 


Nerf récurrent gauche 

incriminé dans le 

syndrome médiastinal 

moyen de par son trajet 

anatomique 


Syndrome médiastinal postérieur 

dysphagie, 

névralgies intercostales 



Le cliché de face permet d’affirmer le siège médiastinal d’une opacité 

Le cliché de profil est utile pour situer l’opacité 

Caractéristiques d’une opacité médiastinale : 

homogène, à limites nettes (soulève en pente douce la plèvre 

médiastinale) 

fait saillie dans le parenchyme pulmonaire : 

habituellement de forme arrondie. 

limite interne non visible : se perd dans l’opacité médiastinale 

normale. 

Toujours étudier : 

les clartés de la trachée (refoulée par un goître par exemple) 

la bifurcation trachéale (élargie par des ADP sous-carénaires) ; 

l’hyperdensité de l’œsophage opacifié par la baryte (refoulé par un 

tumeur à son contact) 



Scanner / IRM thoraciques 

La tomodensitométrie avec injection de produit de 

contraste et l’IRM (imagerie par résonance 

magnétique) sont des éléments majeurs du 

diagnostic des syndromes médiastinaux +++ 

Carcinome thymique 


Tumeurs médiastinales 

Le diagnostic étiologique des tumeurs médiastinales est 

très orienté par la topographie de l’anomalie 


Principales tumeurs médiastinales 

Médiastin supérieur : 8 

tumeurs/10 sont d'origine 

THYROÏDIENNE. 

Médiastin postérieur : 9 


NERVEUSE. 

Médiastin antérieur : 8,5 


THYMIQUE. 


Adénopathies médiastinales 

Causes les plus fréquentes : 

métastases ganglionnaires d’un 

cancer bronchique primitif, 

métastases ganglionnaires d’autres 

cancers, 

lymphomes hodgkiniens ou non, 

sarcoïdose, 

tuberculose 

pneumoconioses. 

Les localisations ganglionnaires de ces 

trois dernières maladies peuvent se 

calcifier. 

11R 

4R 

2R 

7 

11L 

1. Hilaires (ou pédiculaires), 2.Latérotrachéales, 

3.De la fenêtre aorto-pulmonaire, 

4.Inter trachéo-bronchiques, sous carénaires 

2L 

4L 


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