Maladies rares Protéinose alvéolaire Clinique Histopathologie - AFIAP
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<strong>Maladies</strong> <strong>rares</strong> <strong>Protéinose</strong> <strong>alvéolaire</strong><br />
<strong>Protéinose</strong> pulmonaire <strong>alvéolaire</strong> (PAP) ou lipoprotéinose<br />
<strong>alvéolaire</strong> pulmonaire ou phospholipoprotéinose<br />
Anomalie de la production du surfactant : lipoprotéine<br />
proche du surfactant mais dépourvue de ses<br />
propriétés tensioactives<br />
Présence de débris amorphes granuleux dans les<br />
cavités <strong>alvéolaire</strong>s<br />
PAP idiopathique le plus souvent<br />
PAP secondaire<br />
Exposition environnementale à des poussières inertes :<br />
silices, aluminium, titanium<br />
Transplantation pulmonaire<br />
Immunosuppression surtout en pathologie hématologique<br />
(leucémies en particulier myéloïde)<br />
<strong>Clinique</strong><br />
Tout âge mais surtout 30-40 ans<br />
F : ratio 3 à1<br />
Immunosuppression fréquente<br />
Dyspnée et toux sèche<br />
Radio : infiltrat non spécifique bilatéral<br />
TDM : « crazy paving »<br />
<strong>Histopathologie</strong><br />
1. Cavités <strong>alvéolaire</strong>s remplies d’un matériel<br />
granulaire éosinophile<br />
PAS positif même après digestion enzymatique.<br />
Apopotéine du surfactant<br />
Débris cellulaires ou fantômes cellulaires; fentes<br />
dispersées « en aiguilles » (cholestérol)<br />
2. Architecture conservée : absence de fibrose des<br />
cloisons.<br />
Hyperplasie cubique des pneumocytes de type 2<br />
possible.<br />
1
Diagnostic différentiel en MO<br />
Œdème pulmonaire<br />
Non granuleux<br />
Plus homogène<br />
Acellulaire<br />
PAS négatif<br />
Capillaires dilatés<br />
Infection à Pneumocystis carinii<br />
Exsudat mousseux<br />
Grocott positif<br />
AC anti surfactant<br />
Méthodes diagnostiques<br />
Biopsie pulmonaire<br />
Biopsie transbronchique et LBA :<br />
surfactant (protéine, cholestérol, phospholipides)<br />
Histochimie :<br />
PAS distase ;<br />
colorations spéciales pour éliminer une cause comme un<br />
agent pathogène infectieux<br />
IHC :<br />
positivité de l’anticorps anti-apoprotéine du surfactant<br />
ME : Intérêt pour le diagnostic sur LBA.<br />
corps lamellaires libres, structures myéliniques<br />
concentriques représentant le surfactant .<br />
BAL and<br />
Pulmonary Alveolar Proteinosis PAP<br />
Proteinaceous « milky<br />
» fluid<br />
Intra-alveolar<br />
accumulation of PASpositive<br />
granular<br />
eosinophilic material<br />
and alveolar<br />
macrophages<br />
Pauci or acellular<br />
2
Pseudoproteinosis reaction<br />
Tumors<br />
Acute silicosis<br />
Infections<br />
Pneumocystis carinii in<br />
immunocompromised<br />
patients<br />
Pathogénie<br />
Inconnue<br />
PAP de l’enfant : anomalie de l’apoprotéine<br />
du surfactant<br />
PAP de l’adulte : anomalie du GM-CSF<br />
Diagnostic : présence d’autoAC anti-GM-CSF<br />
Traitement par administration de GM-CSF<br />
exogène<br />
Granulome éosinophile<br />
(Histiocytose à cellules de Langerhans)<br />
Lésion interstitielle d’étiologie incertaine<br />
Prolifération d’histiocytes modifiés ou<br />
cellules de Langerhans<br />
Atteinte pulmonaire pure ou prédominante<br />
Pathogenèse<br />
Réaction immunitaire à des substances<br />
inhalées<br />
Néoplasme à cellules de Langerhans<br />
Evolution<br />
Début souvent au lobe inférieur puis<br />
s’étend au lobe supérieur<br />
Mortelle si étendue<br />
Traitement :<br />
Lavages totaux broncho<strong>alvéolaire</strong>s<br />
Transplantation pulmonaire<br />
Nouvelle thérapeutique proposée en fonction<br />
de la pathogénie<br />
Granulome éosinophile<br />
(Histiocytose à cellules de Langerhans)<br />
<strong>Clinique</strong><br />
Adulte jeune<br />
30 – 40 ans<br />
M = F<br />
Tabagisme<br />
SF respiratoires : toux, dyspnée, douleurs (80% des<br />
cas)<br />
Pneumothorax (25% des cas)<br />
Radio : opacités réticulo-nodulaires des lobes<br />
supérieurs<br />
TDM : association caractéristique nodules et kystes<br />
3
<strong>Histopathologie</strong><br />
Nodules disséminés centrés sur les bronchioles<br />
Granulomes nodulaires initiaux<br />
Quelques millimètres de diamètre<br />
Centrés sur les bronchioles<br />
Ronds ou étoilés par extension aux bronchioles adjacentes<br />
Composition bigarrée : cellules de Langerhans en amas exclusifs<br />
ou mélangées avec des histiocytes tabagiques, des PE, des<br />
lymphocytes , des plasmocytes<br />
Cavités remplaçant les granulomes<br />
Cavitation par soufflure centrale sans nécrose cellulaire visible<br />
Absence de fibrose mais destruction du parenchyme<br />
4
Cellules de Langerhans<br />
MO<br />
Gros « histiocytes » à limites cellulaires peu nettes.<br />
Cytoplasme abondant éosinophile pâle avec grains<br />
pigmentaires, brun clair très fins.<br />
Noyau pâle fripé, peu nucléolé.<br />
IHC<br />
S 100, CD1a<br />
ME<br />
Inclusion cytoplasmique pentalamellaires en raquette appelée<br />
corps X ou corps de Basset ou corps de Birbeck ou granule de<br />
Langerhans<br />
CD1A<br />
Lésions associées<br />
Alvéolite macrophagiqe<br />
Macrophages « tabagiques » avec pigment<br />
très fin, brun clair ou jaune d’or autour des<br />
granulomes<br />
Pseudo « DIP »<br />
Évolution<br />
Spontanée imprévisible<br />
de la régression spontanée<br />
à l’aggravation progressive de l’insuffisance<br />
respiratoire<br />
à la mort (10%)<br />
Mauvais pronostic : âge avancé et la gravité de<br />
l’insuffisance respiratoire<br />
Traitement<br />
Arrêt du tabagisme<br />
Corticothérapie<br />
Transplantation pulmonaire : récidive possible sur le<br />
greffon en cas de persistance du tabagisme<br />
5
Transplantation monopulmonaire Aspect en rayon de miel<br />
Diagnostic différentiel<br />
Pneumonie interstitielle chronique type UIP<br />
Distribution de la fibrose<br />
Pneumonie interstitielle desquamative DIP<br />
Atteinte interstitielle et uniforme<br />
Pneumonie à éosinophiles<br />
Atteinte <strong>alvéolaire</strong> plutôt que interstitielle<br />
Pleurésie à éosinophiles<br />
Absence d’atteinte interstitielle pulmonaire<br />
LAM<br />
lymphangioléiomyomatose pulmonaire<br />
Maladie rare<br />
F en période d’activité génitale<br />
exclusivement<br />
Relation avec la sclérose tubéreuse de<br />
Bourneville<br />
Pathogénie discutée<br />
Hamartome?<br />
Lymphangioléiomyomatose<br />
pulmonaire (LAM)<br />
6
<strong>Histopathologie</strong><br />
Prolifération désordonnée de cellules musculaires<br />
lisses, sans atypie cytonucléaire, autour de tous les<br />
sites comportant des espaces lymphatiques<br />
Autour des bronchioles terminales avec extension aux<br />
cloisons <strong>alvéolaire</strong>s adjacentes et saillies<br />
Piégeage de l’air distal et formation de « kystes aériens »<br />
Autour des veines des cloisons péri lobulaires<br />
Hémorragies <strong>alvéolaire</strong>s et hémosidérose libre ou<br />
macrophagique avec incrustation des fibres élastiques<br />
Autour des lymphatiques<br />
cloisons <strong>alvéolaire</strong>s, de la plèvre viscérale -œdème-,<br />
lymphatiques du thorax -chylothorax-<br />
<strong>Histopathologie</strong><br />
Foyers myofibroblastiques :<br />
cellules rondes ou ovoïdes « immatures »<br />
Infiltration des parois <strong>alvéolaire</strong>s Infiltration des parois vasculaires<br />
Actine muscle lisse<br />
7
Immunohistochimie<br />
<strong>Clinique</strong><br />
PNL2<br />
• Age moyen : 33 ans<br />
• Dyspnée progressive<br />
• 3 complications:<br />
– pneumothorax à répétition<br />
– épanchement chyleux<br />
– hémorragie pulmonaire<br />
• TVO<br />
• BAL : hémosidérose macrophagique<br />
Imagerie<br />
• Radiographie thoracique<br />
– opacités diffuses réticulées et kystiques ou bulleuses<br />
prenant un aspect en « rayons de miel ».<br />
– Stries de Kerley : oblitération lymphatique<br />
• Tomodensitométrie thoracique<br />
– nombreux kystes arrondis de 2 à 6 mm de forme<br />
régulière, à parois fines, parfois coalescents<br />
– bulles d’emphysème destructif<br />
8
Évolution<br />
• Insuffisance respiratoire progressive mortelle en<br />
plusieurs années<br />
• Rares cas de guérison : stabilisation par<br />
hormonothérapie ou par la ménopause<br />
• Pronostic<br />
– Décès de la plupart des patientes en 4 à 10 ans<br />
(Sylverstein 1974 ; Corrin 1975)<br />
– 78 % des patientes en vie à 8 ans<br />
– (Kyoto 1993)<br />
• Amélioration de la prise en charge thérapeutique<br />
Diagnostic différentiel (artificiel)<br />
Pneumonie interstitielle commune<br />
Léiomyome bénin métastasant<br />
Lymphangiectasies pulmonaires<br />
Maladie veino-occlusive<br />
Léiomyosarcome<br />
Sarcome de Kaposi<br />
Léiomyome bénin métastasiant<br />
Récepteurs progestérone<br />
P.E.C perivascular epithelioid cell<br />
• Cellule mésenchymateuse<br />
– Coexistence d’aspect fusiforme et épithélioide<br />
– Coexpression actine et HMB 45<br />
• Constituant essentiel:<br />
– Lymphangioléiomyome<br />
– Angiomyolipome de la sclérose tubéreuse de<br />
Bourneville<br />
– Tumeur bénigne à cellules claires<br />
Léiomyome bénin métastasant<br />
Sclérose tubéreuse de Bourneville<br />
• Lésions pulmonaires identiques<br />
• 2 sexes<br />
• Maladie familiale autosomique dominante<br />
• Autres lésions : gliome cérébral, angiofibrome<br />
facial, rhabdomyome cardiaque<br />
9
Microlithiase <strong>alvéolaire</strong><br />
Corps amylacés<br />
Amylose chez un transplanté<br />
10
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