Octobre - Nervure Journal de Psychiatrie

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EDITORIAL C. Fabre
L’information
du patient en
psychiatrie : un
droit et après ?
Le législateur, en accordant à l’usager
le droit d’être informé par son
prestataire de soins, a posé un acte
fondateur. En effet, la Loi du 4 mars
2002 place, solennellement, le patient
au cœur du dispositif de soins, dans
le cadre d’un contrat de confiance basé sur
la qualité des relations établies entre lui-même
et les différents acteurs des soins.
Les attentes des personnes en matière d’information
sont très fortes, les différentes enquêtes
menées auprès des usagers en témoignent.
Il ressort des résultats de l’enquête de
satisfaction du CHS Esquirol (1) que 30 à 40%
des patients souhaitent obtenir des informations
sur leur pathologie, les traitements, les
soins, les médicaments.
Nous-mêmes avons conduits ce type d’enquête
auprès de 400 familles de l’UNAFAM (2)
et nos résultats sont similaires à ceux d’autres
enquêtes de satisfaction échangées ou conduites
auprès de patients hospitalisés en soins généraux
(Enquête ANAES-IFOP, Mars 98).
Ce constat étant fait, il faut en prendre acte
et s’interroger.
Qui doit informer ? Qui informer ? Avec quels
objectifs ? Comment ? Dans quel cadre ?
Le patient, au cœur du dispositif de soins, va
être amené à rencontrer différents professionnels
: en premier le médecin, qui initie la
stratégie du soin et prescrit un traitement médicamenteux
qui sera analysé et délivré par
le pharmacien, puis administré par l’infirmier.
Sans oublier les autres partenaires que sont
les proches et la famille et qui donneront leur
opinion, celle-ci pouvant être favorable ou
pas. Le patient atteint d’une maladie chronique
va, très rapidement, être confronté à
l’usure du temps et il va lui être difficile de
maintenir une observance régulière de son
traitement.
(suite page 3 )
Ce thème a été celui du symposium satellite du
6ème Congrès de l’European Association for the
History of Psychiatry qui s’est déroulé le 23 septembre
2005 au Centre Hospitalier Sainte-Anne.
Modérées par le Professeur Julien-Daniel Guelfi, les
interventions ont été précédées d’une présentation de
Daniel Gérard, Directeur médical de la division Santé
classique de Sanofi-Aventis qui a resitué l’intérêt de
l’histoire des neuroleptiques, à commencer par celle
du Largactil lié aux laboratoires Rhône-Poulenc qui est
à l’origine de Sanofi-Aventis.
Une diffusion incroyablement
rapide
Le Professeur Pierre Pichot qui présidait le symposium,
a relevé que, sans aucun doute, la découverte
par Jean Delay et Pierre Deniker de l’efficacité du
Ces parents décrivent leur incapacité à s’occuper de
leur progéniture devenue opposante et maltraitante.
Cette violence exercée par les enfants sur leurs
parents reste taboue. La famille est généralement
considérée comme un symbole d’amour, de chaleur
et comme centre de l’affection et de la sécurité. Mais
rappelons qu’il est aussi le premier foyer de violence :
un tiers à un quart de tous les homicides sont des
meurtres domestiques où un membre de la famille en
tue un autre. Après une approche historique des
rares études concernant ce phénomène, nous tenterons
dans un premier temps de définir la tyrannie
familiale. Afin d’appréhender, plus directement, la
réalité clinique de ces situations, nous illustrerons
ces quelques données théoriques par l’observation
clinique d’une patiente consultant au CMP du 14ème arrondissement de Paris. Enfin, nous tenterons d’éclaircir
la psychopathologie sous jacente de ces parents
maltraités dits « martyrs ».
La question du transfert est au cœur de la pratique
des psychanalystes avec les sujets psychotiques, ces
derniers étant de plus en plus nombreux à faire une
demande d’aide, d’entretiens voire de cure. Cette
demande correspond aux modifications qui se sont
produites jusqu’à une période récente dans le champ
de la santé mentale, avec une orientation qui a cherché
à favoriser la restauration d’un lien social de ces
sujets. Le travail de psychanalystes en centres médico-psychologiques,
hôpitaux de jour, a été rendu possible
par le développement d’une politique de réseau,
auquel il convient d’associer les progrès médicamenteux.
Pour autant la rencontre de la psychanalyse et de la
psychose n’a pas toujours été de soi.
50 ans de découverte des
neuroleptiques
Psychopathologie des
« parents martyrs »
Les professionnels de santé mentale
peuvent être confrontés à des
patients, aussi parents, souffrant
d’une forme de violence mal connue :
la tyrannie familiale.
Largactil dans les symptômes psychotiques est une des
données majeures de l’histoire de la psychiatrie et, au
delà, de la médecine. Elle demeure le symbole de
la naissance de la psychopharmacologie et a changé
profondément les modalités du soin. Par la compréhension
ultérieure de mécanismes d’action, elle a
pesé sur la pensée psychiatrique. La soudaineté de
cette découverte s’impose comme frappante.
Auparavant, les manuels de thérapeutique psychiatrique
(Cossa en 1945 ou Sergent et Slater 1946)
n’abordaient, essentiellement, que les méthodes de
choc, seuls quelques médicaments étant mentionnés
comme certains hypnotiques ou sédatifs.
Lors du 1 er Congrès Mondial de Psychiatrie de Paris
en 1950, une synthèse des connaissances a été permise
par les rapports de Sackel, Von Meduna et Cerletti,
mais rien ne concernait les thérapeutiques médicamenteuses.
Historique et approches
théoriques
Alors que l’intérêt pour les enfants battus et maltraités
est ancien, remontant à la fin du XIX ème siècle
avec l’apparition des premiers mouvements de protection
de l’enfance, la description du phénomène
des parents maltraités est récente, tant en France
qu‘aux Etats-Unis. En France, les premières observations
cliniques de cette forme de violence familiale
sont dues à Léon Michaux qui consacre un traité sur
« l’enfant pervers ». Le premier cas publié de parents
battus fût décrit par Girone en 1974, ce dernier parla
de Syndrome des Parents Battus à propos d’une mère
de 26 ans amenée dans un service d’urgences pour
toux et fièvre. L’examen révéla des traces de coups et
une fracture de côte. L’entretien permit de retrouver
le coupable, son fils âgé de 4 ans. A la même
époque, Barcai (1974) développa, à propos des
familles tyrannisées, l’idée d’une soumission parentale
faisant écho à la dépendance anxieuse de l’enfant
ou de l’adolescent. Un travail, plus systématique, a
été réalisé par Harbin en 1977 qui proposa des caractéristiques
communes à ces enfants et ces familles, en
développant des hypothèses psychopathologiques.
Le transfert dans la psychose
Une question freudienne
HISTOIRE G. Massé
(suite page 9 )
FMC E. Delaunay
(suite page 3 )
PSYCHANALYSE H. Hubert
La transmission d’un pessimisme
voire d’un veto
Freud était souvent pessimiste à ce sujet, du moins estce
ce qui s’est transmis dans le champ psychanalytique.
Une remarque de sa part à ce sujet témoigne de ce
pessimisme qui est justement en lien avec la question
de l’offre de soins en psychiatrie. Il s’agit, dans le
texte qu’il consacre aux Mémoires du Président Schreber,
d’un passage préliminaire où il précise d’emblée
les difficultés de l’affaire : « L’investigation psychanalytique
de la paranoïa présente, pour nous médecins
ne travaillant pas dans les asiles, des difficultés particulières.
Nous ne pouvons prendre en traitement ces
(suite page 6 )
OCTOBRE 2005 1
ISSN 0988-4068
n° 7 - Tome XVIII - Octobre 2005
Tirage : 10 000 exemplaires
Directeur de la Publication et de la
Rédaction : G. Massé
Rédacteur en chef : F. Caroli
Rédaction : Hôpital Sainte-Anne,
1 rue Cabanis - 75014 Paris
Tél. 01 45 65 83 09 - Fax 01 45 65 87 40
Abonnements :
54 bd La Tour Maubourg - 75007 Paris
Tél. 01 45 50 23 08 - Fax 01 45 55 60 80
Prix au numéro : 9,15 €
E-mail : info@nervure-psy.com
AU SOMMAIRE
EDITORIAL
L’information du patient
en psychiatrie :
un droit et après ? p.1
FMC
Psychopathologie des
« parents martyrs ” p.1
PSYCHANALYSE
Le transfert dans
la psychose p.6
HISTOIRE
50 ans de découverte
des neuroleptiques p.9
HUMEUR
L’autre, ce sujet qui fâche p.11
ENTRETIEN AVEC
Anne Henry
Le dernier rempart pour
entendre p.14
DOSSIER : L’INFORMATION DU
PATIENT EN PSYCHIATRIE
Développement du
projet P.A.C.T. p.14
Information du patient
bipolaire p.15
La place du pharmacien
dans l’information et
l’éducation thérapeutique
du patient p.16
Groupe de parole destiné
aux parents de personnes
atteintes de troubles
psychotiques p.17
THÉRAPEUTIQUE
Critères de rechute et
décision thérapeutique dans
les schizophrénies : résultats
de l’enquête SACRES p.18
ANNONCES
PROFESSIONNELLES p.20
ANNONCES EN BREF p.22
Vous pouvez consulter l’intégralité
de nos éditions, vous abonner
ou consulter nos archives sur notre site
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N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
La première étude en France fût
menée un an après la publication de
Girone en 1975 par Vauris à l’hôpital
Saint-Louis à Paris sur 25 enfants ayant
un comportement agressif à l’encontre
de leurs parents. Ce travail fût repris
et complété par Dugas, Mouren-Siméoni
et Halfon (1985) qui, analysant 36
observations d’enfants battant leurs
parents, les ont classées en trois groupes
nosographiques : celui des enfants
autistes (5) et psychotiques (11), un
second comprenant des enfants « Border
line » (6) et au comportement psychopathique
(2) et un troisième groupe,
ceux souffrant de troubles
névrotiques de la personnalité (11). Les
caractéristiques relationnelles liées à la
personnalité des sujets psychotiques,
psychopathes ou état limite les incitèrent,
comme Harbin et Madden
(1977), à étudier plus particulièrement
le groupe des sujets « névrotiques ».
C’est aux familles de ce troisième groupe
que les auteurs ont réservé le terme
de parents battus.
Au regard des études, nous pouvons
définir cette forme de violence familiale
de la manière suivante : il s’agit
de maltraitance psychologique et/ou
physique s’exerçant de façon quasiconstante
vis-à-vis d’au moins un
parent. Cette tyrannie familiale ne s’accompagne
pas, obligatoirement, de
sévices physiques sur les parents. Elle
peut s’exprimer essentiellement sous
la forme d’une maltraitance psychologique.
Le point commun essentiel de
toutes ces situations de violence familiale
est l’inversion de la hiérarchie familiale.
Tout s’organise autour des désirs
et caprices de l’enfant. Il existe une
forme de soumission du ou des parents
à l’égard de l’enfant tout puissant.
La tyrannie familiale peut exister chez
des familles d’enfants présentant des
troubles mentaux auxquels l’agressivité
est fortement associée comme la
psychose, le retard mental ou le trouble
envahissant du développement. Cette
violence dépasse la sphère familiale.
Aussi, parlerons-nous de comportements
tyranniques plus que de tyrannie
familiale.
La maltraitance physique qu’exercent
certains enfants tyrans sur leurs parents
L’information du patient
en psychiatrie : un droit et
après ?
Il doit donc pouvoir trouver un soutien
auprès des différents partenaires
qui vont l’accompagner tout au long
de son parcours.
Chaque professionnel, dans son champ
de compétences, va œuvrer pour que
la personne malade et son entourage
s’engagent de manière responsable
dans la prise en charge du traitement,
et, pour cela, il faut leur en donner
les moyens, car une personne responsable
est une personne informée,
voire éduquée. En psychiatrie, la plupart
des patients conservent la capacité
de comprendre l’information donnée.
Néanmoins, en raison d’altérations
cognitives spécifiques, il faudra prendre
en compte leur capacité d’assimilation
particulière et s’assurer que l’information
donnée a bien été comprise.
En effet, il existe un écart important
entre l’information donnée et ce que
les patients peuvent en comprendre.
Lors d’une communication au Salon
du SNC de novembre 2001, le Dr
Marie-Claude Muret, sur la base d’un
questionnaire d’évaluation de la qualité
de l’information reçue par le patient
sur sa pathologie et son traitement,
dans un service de psychiatrie,
montre que 74% des personnes jugent
l’information satisfaisante. Si
78,5% des cas affirment connaître le
nom de leurs médicaments, 56,7%
le nomment et 39,7% nomment correctement
le nom de leur maladie.
Psychopathologie des
« parents martyrs »
peut entraîner de véritables lésions
secondaires aux coups portés (fracture,
hématome…). Nous excluons de notre
définition de la tyrannie familiale l’aboutissement
extrême de cette violence
que serait le parricide. En effet, ce dernier
s’inscrit dans un tout autre contexte
répondant à des caractéristiques particulières
: l’acte est généralement
unique et extrêmement violent et létal,
le parent victime est souvent une figure
sadique haïe par toute la famille,
enfin il existe fréquemment des antécédents
d’abus sexuel ou physique sur
l’enfant meurtrier, la fratrie ou la mère.
Cas clinique
Mme V., 45 ans, se plaint d’insomnie,
d’anxiété à type d’oppression thoracique
et de difficultés à assumer les
tâches de la vie quotidienne. Ce qui
est frappant lors de l’entretien, c’est
que tout son discours est focalisé autour
de sa relation avec son fils : Nicolas,
12 ans, qu’elle n’arrive plus à « gérer ».
La mère rapporte une intolérance à la
moindre frustration. Lors des crises clastiques,
Nicolas s’en prend aux objets
et à tout ce qui l’entoure. Si un des
parents lui demande de ranger ses
affaires ou le contraint même de
manière minime, Nicolas casse, donne
des coups de pied, lance des crachats.
Les violences sont principalement dirigées
contre la mère. Mme V. se sent
démunie et ne peut contrôler ces accès
d’agressivité.
Tous les moyens sont utilisés pour satisfaire
ses désirs et faire pression sur ses
parents. Madame raconte que Nicolas
a abîmé volontairement la voiture de
son père qu’il affectionne particulièrement.
Elle rajoute qu’« il prend un malin
plaisir » à casser les jouets du petit frère.
Avec le temps, la situation s’aggrave.
Il donne des ordres « donne moi ça …je
veux aller là…Je veux regarder la télévision
quand je veux… ».
Il s’oppose activement à toutes les
Notre expérience d’une dizaine d’années
de conduites d’Ateliers du médicament
nous montre que l’information
n’est assimilée que si elle est
offerte plusieurs fois et de différentes
manières. Il paraît donc nécessaire de
répéter ces informations tout au long
de la prise en charge du patient pour
favoriser l’alliance thérapeutique prédictive
d’une adhésion aux soins de
meilleure qualité.
Dans ces conditions, le patient se sentira
respecté et reconnu dans sa dignité
de malade souffrant.
C’est pourquoi, nous avons réuni dans
ce numéro certains textes (3), dont celui
de Catherine Faruch, Chef de service
au CH Gérard Marchant à Toulouse,
qui a, depuis de nombreuses
années, fait de l’information des patients
une de ses priorités. Elle-même
et différents membres de son équipe
relatent ci-dessous les différentes expériences
menées auprès des patients
et de leurs familles. Marie-Lise Biscay,
Pharmacien Chef de service au CH
de Pau, présente le concept de l’Atelier
du médicament et le rôle du pharmacien
dans l’informatin et l’éducation
au traitement psychotrope.
Claudine Fabre*
*Pharmacien, CH Gérard Marchant, Toulouse.
(1) A. CARIA et coll, Les usagers de psychiatrie
sont-ils satisfaits ? Démarche qualité
en santé mentale, 165-177, Editions
In Press.
(2) M.L. BISCAY et C. FABRE, Journal de
Nervure, 2001, 4, 10-11.
(3) Dossier : L’information du patient en
psychiatrie, pages 14 à 17.
demandes des parents.
Progressivement, « la terreur s’installe »
dira la mère. La famille évite toute situation
susceptible de précipiter une crise.
Au moindre accroc, l’enfant hurle, trépigne
et insulte ses parents. Il existe
des périodes plus calmes mais qui sont
très anxiogènes pour la famille qui
appréhende une nouvelle crise.
A l’extérieur de la maison, notamment
à l’école, Nicolas est décrit comme un
enfant tranquille ayant de bons résultats
scolaires et parvenant à se lier d’amitié
avec des enfants de son âge.
Madame V. reconnaît spontanément
que la relation entre elle et son fils est
très proche. Elle décrit une violence
que ni elle ni son époux ne peuvent
contenir ni canaliser. Cependant, tantôt
elle rapporte son désarroi, son impuissance
devant les troubles du comportement
de l’enfant, tantôt elle semble
l’excuser ou minimiser les violences :
« vous savez, il n’est pas toujours comme
ça, parfois il est très gentil ».
Quant au père, elle le décrit sans autorité.
Au début, il tentait d’intervenir
pour faire cesser la crise mais « sans
conviction » dit-elle. Ces derniers temps,
Monsieur V. abandonne de plus en
plus rapidement, évitant même le
conflit mère-fils. L’histoire de la famille
commence par des difficultés à avoir
des enfants. Les fausses couches furent
nombreuses et le couple désespérait
d’avoir un enfant et la question de la
procréation médicalement assistée a
même été soulevée. Finalement, devant
ces tentatives de grossesses infructueuses
répétées, le gynécologue lui
conseille un alitement précoce. A 32
ans, Madame V. est enceinte et est alitée
dès le deuxième mois. La grossesse
se poursuit jusqu’au septième mois
et l’enfant, tant attendu, naît prématuré.
Depuis sa naissance jusqu’à la scolarisation
en petite section maternelle,
Nicolas est gardé par sa mère qui décide
de ne pas reprendre son travail pour
« se consacrer entièrement » à l’enfant.
Nicolas a eu un développement psychomoteur
normal et aucun retard
d’acquisition n’est noté. Cependant, les
parents mentionnent, très tôt, des
troubles du sommeil à type d’insomnie
d’endormissement jusqu’à l’âge de
2 ans et demi. L’enfant ne pouvait s’endormir
sans que la mère soit présente
près de lui. Elle devait attendre que
Nicolas s’endorme avant d’aller, discrètement,
rejoindre la chambre du
couple. Les troubles diminuent lorsque
les parents installent une veilleuse dans
sa chambre et disparaissent seulement
quand ils laissent ouverte la porte de
leur chambre donnant sur celle de l’enfant.
L’entrée en maternelle est difficile
et s’accompagne de pleurs, de cris et
d’accès de colère « déjà impressionnant
pour son âge » dira la mère. Les mêmes
accès se répèteront à chaque séparation
avec la mère et dureront plusieurs
semaines. La garde par une nourrice
est tentée mais rapidement abandonnée,
d’ailleurs le couple pendant cette
période ne s’autorisera aucune sortie.
La famille fait remonter les premiers
accès de colère lors de la deuxième
grossesse, Nicolas a alors 5 ans. A nouveau,
la mère dut être alitée et, vers le
cinquième mois, est hospitalisée plusieurs
semaines pour menace d’accouchement
prématuré. Nicolas est séparé
de sa mère, c’est à cette période
précisément qu’apparaissent les premières
manifestations d’agressivité. A
son retour d’hôpital, Madame V. qui
impérativement devait rester alitée ira
habiter chez un oncle avec Nicolas car
le père très pris par son travail d’ingénieur,
n’a pas le temps de s’occuper
« de la maman alitée et de Nicolas », en
plus des activités ménagères quotidiennes.
Madame V. ne mentionne
aucun antécédent psychiatrique. Elle
se décrit seulement comme anxieuse,
très soucieuse de la santé de son enfant
ne le quittant pas, de peur qu’il lui arrive
un quelconque danger domestique.
Psychopathologie des
parents martyrs
La prévalence de la violence d’enfants
ou adolescents sur leurs parents est difficile
à chiffrer (la maltraitance psychologique
reste difficile à évaluer). Les
rares études montrent des taux oscillant
entre 10 % (Strauss, 1979) et 14 %
(Paulson, 1990) en population générale
et des taux variant de 0,6 %
(Dugas, 1985) à 13 % (Charles, 1986)
en population clinique.
Les données socio-démographiques
montrent que ces parents martyrs
appartiennent plutôt à des catégories
socioprofessionnelles aisées, ont un âge
élevé et présentent plus de pathologies
somatiques et/ou psychiatriques
(Dugas, 1985 ; Paulson, 1990 ; Laurent,
1999). Contrairement à ce que
l’on peut penser, les parents explicitement
permissifs deviennent rarement
de vrais tyrans. Il est frappant de constater
que nombre d’enfants ayant bénéficié
d’une éducation radicalement antiautoritaire,
ont un profil hypermature.
En règle générale, ces parents sont
motivés par le désir de bien faire et
d’être de bons parents. Souvent, ils ont
consulté de nombreux ouvrages traitant
de l’éducation. Ils ont, cependant,
souvent tendance à confondre autorité
et autoritarisme, colère et détresse
émotionnelle. Du coup, tout vécu de
frustration chez l’enfant est insupportable.
Par réaction à cette violence, ils
remettent en cause leur attitude éducative
mais pas souvent dans la bonne
direction. Ils ont tendance à développer
une « hyper-compréhension » de leur
enfant qui aboutit à trouver encore
plus d’excuses à son attitude, alors
même que celle-ci apparaît simplement
inacceptable pour tout spectateur extérieur.
Ils cherchent, constamment, à
développer la communication et
l’échange avec leur enfant, l’exhortant
à leur confier sa « souffrance » au cours
de discussions sans fin. La crainte sousjacente
de ces parents martyrs est souvent
de perdre l’amour de leur enfant.
Certains sont convaincus que s’opposer
au désir d’un jeune enfant revient à le
traumatiser. Ils tentent de s’appliquer un
modèle de parent idéal.
Un enfant surinvesti
Le surinvestissement apparaît fréquemment
dans les situations de tyrannie
familiale. Il s’accompagne, généralement,
d’une anxiété parentale
excessive et d’une tendance à la surprotection.
Au début de sa vie, le bébé
est dans la satisfaction totale avec sa
mère « dans la pure jouissance ». Cette
position d’omnipotence de l’enfant au
lieu de régresser va être, en quelque
sorte, favorisée aboutissant à un renversement
des rapports de force parentenfant.
Toute l’organisation familiale
va être régie autour des désirs de l’enfant.
Ces enfants sont choyés, valorisés,
surinvestis bénéficiant d’une surprotection
parentale. « Gavés d’amour
jusqu’à la nausée, ils ont recours à la
haine pour se séparer » écrit Cyrulnik
(2001). Le paradoxe de cette position
d’omnipotence c’est qu’elle nécessite
la présence continue des parents. Ces
derniers qui évitent pour leur enfant
toute frustration les réduisent en position
de dépendance continuelle pour
les actes de la vie quotidienne.
Finalement, on arrive à une situation
telle que l’un des deux parents, mais le
plus souvent les deux, traitent leur
enfant comme s’il était leur propre
parent. On observe une forme de soumission
anxieuse à l’égard de l’enfant
« est-ce que je peux regarder la télévision
? …puis je rentrer dans le salon ? »
s’excuse Mme V. auprès de son enfant.
Dans d’autres situations familiales, le
surinvestissement des parents est plus
LIVRES
FMC 3
Le syndrome de Rett, une
maladie génétique
Ouvrage collectif de l’Association
Française du syndrome de Rett
L’Association Française du Syndrome
de Rett (AFSR) a édité, en 2004, un
ouvrage collectif décrivant cette maladie
dans toutes ses dimensions :
clinique, génétique, thérapeutique,
sociale. Rappelons que le syndrome
de Rett ne touche que les filles, et
qu’il y aurait entre 25 et 40 nouveaux
cas par an. Chez un nourrisson hypotonique
et stagnant dans son développement
neuromoteur, apparaissent
peu à peu des troubles du
comportement d’un syndrome autistique,
puis des manifestations neurologiques
: comitialité, retard de développement,
apraxie des membres
avec, de façon évocatrice, une perte
de la capacité à utiliser ses mains. Ce
syndrome nécessite une prise en
charge spécialisée. Cet ouvrage peut
être considéré comme un document
de référence qui aura sa place dans
toute bibliothèque d’hôpital de jour,
mais aussi de centre de consultation
psychologique.
Alain Frottin
L’histoire des maisons
maternelles
Entre secours et
redressement
L’exemple du département de
l’Aude
Yves Boulbès
Préface de Jean-Louis Escudier
L’Harmattan 16 €
Yves Boulbès est l’auteur d’une thèse
d’histoire contemporaine intitulée :
« L’Assistance Publique, de la loi Roussel
à la Libération. Fondements de l’aide
Sociale à l’Enfance. L’exemple du département
de l’Aude ». Educateur spécialisé,
il a travaillé dix ans en Centre
maternel et Centre d’hébergement et
de réadaptation sociale. Exerçant, actuellement,
à la Structure d’accueil
enfance du Conseil Général de l’Aude,
il oriente ses recherches sur la conceptualisation
de la notion d’enfant et le
rôle incitatif créé par la prise en charge
de l’enfant assisté. Les centres maternels
accueillent des femmes enceintes,
majeures ou mineures et leurs
enfants. Séparées, divorcées, ce sont
le plus souvent des familles monoparentales.
Jusqu’aux années cinquante
les femmes sans hommes ne
sont que des filles-mères, reléguées
aux marges de la société. L’histoire
de la Maison Maternelle Départementale
de l’Aude offre une approche
originale de ces maternités. Elle permet
d’apprécier la condition de la
fille-mère de la fin du XIX e siècle à
nos jours et surtout de comprendre
le dilemme auquel est confrontée la
fille-mère, d’abord objet du regard
réprobateur de la communauté villageoise.
Dodo, l’enfant do
Le sommeil du tout-petit
Dossier coordonné par Jacky
Israël
Spirale juin 2005, n°34
Erès, 12 €
Le sommeil du tout-petit est l’une des
principales préoccupations des
parents au même titre que l’alimentation
et, bien évidemment, sous couvert
d’« éveil », ses capacités intellectuelles...
Dès la naissance, l’absence de
sommeil et les pleurs qui en résultent
sont tout autant sources d’angoisse
qu’une mauvaise prise du sein ou du
biberon. Seulement voilà, le nouveauné
a sa propre horloge (cycles cumulés
de trois à quatre heures), et
son sommeil n’est pas aussi paisible
que les parents le souhaitent, et encore
moins de tout repos ! Ce numéro
de Spirale tente de comprendre et
saisir les objectifs de cette activité qui
prend autant de place.

4
LIVRES ET REVUES
Numéro varia
Enfance 2005 n°2
Presses Universitaires de Farnce, 22 €
Ce numéro varia d’Enfance réunit une
somme d’informations sur les questions
que chacun se pose à propos du développement
de l’enfant.
Comment se fait-il que nous cherchions
une explication autre que le hasard
lorsque se produit la rencontre inopinée
entre deux événements sans lien ?
Fabien Mathy et Joël Bradmetz, montrent
que la formation d’une fausse
croyance fondée sur une coïncidence
se réalise à l’âge de 4-5 ans, au moment
même où s’exprime la capacité à
attribuer une fausse croyance sur la
base d’une information erronée. Les
jeunes enfants aussi inventent des relations
causales entre événements qui
n’en n’ont pas.
La reconnaissance des visages est l’un
des domaines les plus fascinants de
l’étude du développement : comment
un jeune bébé reconnaît-il un même visage
malgré les changements incessants
de ses expressions faciales ? Comment
évolue au cours de l’enfance
l’analyse qui nous permet de réaliser
cette reconnaissance dans les situations
les plus diverses ? Olivier Pascalis, Marianne
Rotsaert et Stephen Want indiquent
que l’enfant se base sur des éléments
comme le nez ou la bouche, alors
que l’adulte combine ces divers éléments.
L’article débouche sur une réflexion
comparant le traitement des visages
par rapport au traitement de toute
autre configuration perceptive.
Les matériels de jeu ont une importance
déterminante sur l’orientation des activités
: plus sociale dans le cas de jeux
moteurs, plus solitaire dans le cas de
jeux de manipulation. Ces aspects d’écologie
développementale offerts par
Anne-Marie Fontaine sont une source
d’enseignement pour les crèches et jardins
d’enfants.
Toujours en milieu scolaire, Janvier et
Testu montrent que les fluctuations d’attention
concernent des séquences d’une
heure chez l’enfant de 4-5 ans, tandis
qu’elles s’expriment en termes de demijournées
et sont comparables à celles
de l’adulte au travail pour les enfants
de 10-11 ans.
Enfin, Dominique Bassano et ses collaborateurs
présentent un outil pour l’évaluation
du développement du langage
qui n’est pas la simple transposition des
évaluations en langue anglaise.
Le bonheur en famille
Psychologie de la vie familiale
Pierre Angel avec la collaboration
de Christine Schilte
Odile Jacob, 21,90 €
Pierre Angel est le fondateur du Centre
de thérapie familiale Monceau à Paris.
Il rapporte, dans ce livre, ce que les familles
lui ont appris. On a tendance aujourd’hui
à surestimer le pourcentage
de familles dysfonctionnelles, instables,
brisées, incestueuses ou en échec
moral et social. En vérité, la majorité
des familles sont capables, fort heureusement,
de mobiliser des ressources
propres, de trouver des solutions efficaces
et de prévenir les rechutes. Ces
potentiels ont été longtemps sous-estimés,
mais ils existent indéniablement.
Encore faut-il y croire et, parfois, apprendre
comment les mobiliser.
Traiter les cas difficiles
Les réussites de la thérapie brève
Richard Fisch, Karin Schlanger
Seuil
Voilà un livre véritablement novateur,
qui donc va déplaire à beaucoup. En effet
Richard Fisch, succulent petit bonhomme
de psychiatre, créateur avec
Paul Watzlawick de la célèbre école de
Palo Alto, et son élève Karin Schlanger,
nous décrivent une psychothérapie stratégique
brève, en récusant toute normativité
et toute référence à la sacrosainte
psychopathologie.
Pire, ils se piquent de respecter, selon
l’exigence des (autres) sciences actuelles,
les principes de l’épistémologie moderne.
A savoir :
- rechercher l’« utile » que l’on sait à peu
près estimer, et non l’hypothétique « vérité
», ou la trompeuse « sincérité » ;
- traquer les faits objectivant le « comment
», en délaissant le « pourquoi » ob-
solète et insaisissable (Wittgenstein) ;
- récuser la causalité linéaire qui n’a plus
de sens que pour la physique la plus
élémentaire et, étrangement pour toutes
les théories psy ;
- se référer à la causalité circulaire, seule
apte à rendre compte des domaines
complexes comme le psychisme ;
- respecter le principe essentiel de « falsifiabilité
» en évaluant, non pas seulement
certains consultants artificiellement
triés en vertu d’un quelconque
DSM, mais tous ceux qui consultent au
moins une fois. Ce qui est autrement
exigeant. Etc... Mais pour cela Fisch, qui
montre des trésors d’habileté dans l’abord
de patients que l’on sait rétifs à suivre
les voies de la guérison, nous livre simplement
et clairement ses méthodes
comme si nous, ses confrères, ne demandions
qu’à les entendre. Pour cette
naïveté, l’Histoire oubliera son nom,
comme elle a oublié celui de ce Grec
qui, deux millénaires avant Galilée, découvrait
que la terre était ronde. Chers
confrères, si malgré cela vous lisez tout
de même ce bouquin étonnant, si votre
organicisme, votre psychanalysme, votre
comportementalisme ou votre systémisme
familial ne vous l’interdisent pas,
N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
vous apprendrez comment on peut
« traiter les cas difficiles » par les outils
de la parole et de la relation. Vous découvrirez
comment non pas « guérir alcooliques,
anorexiques, dépressifs ou psychotiques...
», mais amener un sujet
souffrant à contrôler, selon sa demande
et son désir, sa prise d’alcool ou d’aliments,
sa thymie ou ses idées délirantes,
et comment cela se construit sur cette
idée essentielle, véritable théorème basal
d’une conception enfin originale et
cohérente des ratés du psychisme : « le
problème vient des solutions ».
M. Pradère

W
N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
narcissique qu’anxieux. Certains parents
sont fascinés par les capacités intellectuelles
de leur enfant, qui sont bien
réelles mais il s’agit rarement d’authentiques
enfants dits précoces (ou
surdoués). Le plus souvent, ces enfants
sont doués mais aussi charmeurs et
surestimés par leurs parents. Ainsi, la
moindre remise en cause de son omnipotence
est susceptible de déclencher
une crise. Une situation d’échec devant
un exercice peut provoquer des colères.
Un cas extrême de surinvestissement
narcissique est illustré par le syndrome
de réussite par procuration. Il s’agit de
parents sur-stimulant les talents et la
réussite de leurs enfants dans différents
domaines (sport, musique…) en vue
d’un bénéfice narcissique personnel.
L’amour parental est entièrement
conditionné par les succès de l’enfant
au détriment de son épanouissement
affectif. L’inversion du rapport de force
parent-enfant avec survenue de comportements
tyranniques peut se développer
après une phase plus ou moins
longue de tolérance et de soumission
aux désirs parentaux.
Des parents en position
de faiblesse
La faiblesse réelle ou symbolique des
parents représente un facteur clé de
l’inversion de la hiérarchie familiale.
Ses effets se conjuguent, bien sûr, à ceux
du contexte familial, environnemental
et aux caractéristiques propres de l’enfant.
Plus le parent est démuni, plus
l’enfant fera preuve de violence envers
sa victime. Le parent peut être fragilisé
par une pathologie somatique ou un
trouble mental. L’image des parents
est, ainsi, amoindrie auprès de l’enfant
ou l’adolescent. Dugas (1985) observe
la présence d’une maladie somatique et
d’un trouble mental respectivement
dans 23% et 60% des cas chez le père.
La vieillesse peut contribuer à renforcer
cette position de victime des parents
et de toute puissance de l’enfant.
Contrairement à des parents plus
jeunes qui restent mobilisés par des
projets d’avenir qui leur sont propres,
ceux-là vont avoir tendance à se mettre
en retrait au profit de leur progéniture,
qui sera chargée de répondre à leur
besoin d’amour et de bénéfices narcissiques.
Ces parents âgés vont être
confrontés a la comparaison avec des
familles d’amis des enfants. Pour parer
à cette défaillance, ils auront tendance
à compenser par une surabondance
de cadeaux et l’anticipation de ses
moindres souhaits. L’enfant trop
conscient de son importance risque de
multiplier les exigences.
Parfois, il n’apparaît pas d’éléments évidents
concrets favorisant cette évolution.
Pas de facteurs comme une maladie
somatique ou un conflit parental
manifeste, il faut reprendre l’histoire
familiale pas à pas. Il n’est pas rare de
Françoise Dolto
constater que des parents expriment
leur refus de reproduire ce qu’ils ont
vécu eux-mêmes durant leur enfance.
Ils évoquent des relations rigides et peu
chaleureuses avec leurs propres parents.
Les thèmes de carences d’amour et
du manque de disponibilité sont récurrents.
Ainsi, ils manifestent le désir
d’être un parent chaleureux et compréhensible,
quelle que soit la situation,
les amenant à négliger le besoin
d’autorité et de limites dont les enfants
ont besoin pour se structurer. Toute
discussion éducative fait l’objet de
longues explications, voire de négociations
soutenues.
Il existe, de façon constante, une perturbation
de l’autorité parentale même
en dehors des disputes ou des crises
de colère. Les parents n’arrivent pas à
fixer des limites. Pour certains parents,
imposer des limites relève du despotisme
ou de l’abus de pouvoir. Dire
non à l’enfant, c’est le contrarier, ce
qui culpabilise les parents.
Une forte dépendance
affective
On la retrouve, de façon quasi permanente,
dans toutes les situations de
parents martyrs. Dans les cas d’enfants
tyrans garçons, très souvent la relation
mère-fils baigne dans une « a m b i a n c e »
incestueuse. La mère développe un
grand investissement de l’enfant (souvent
plus important qu’avec son
conjoint) lui laissant peu d’autonomie,
agissant et parlant à sa place, exigeant
sa présence continuelle auprès d’elle,
exauçant immédiatement ses désirs,
prévenant les frustrations, effectuant à
sa place les efforts nécessaires. Ces relations
incestueuses prennent des formes
diverses, allant du climat érotique à des
relations sexuelles complètes entre
l’adulte et l’enfant. L’érotisation des
relations peut se traduire par la
recherche constante d’une certaine
proximité physique. Mère et fils peuvent
partager le même lit. Souvent, la
famille met en avant le fait que le fils
n’a jamais pu s’endormir dans son lit
seul. L’agressivité envers le parent
devient effective lorsqu’une certaine
ambivalence vient compliquer le lien
incestueux. Soit elle est le fait de l’enfant
qui « é t o u f f e », souffre de cette
emprise parentale exclusive. Dans cette
relation de dépendance affective, l’enfant
ne parvient à ménager son autonomie
voire son identité qu’en ayant
recours au passage à l’acte agressif. « L a
violence dans les relations diurnes rétablit
ainsi comme une distance de sécurité et
un déni explicite au besoin vital mais
apparemment inavouable qu’éprouve
chacun des membres de ces familles à
vivre dans une étroite interdépendance »
(Sibertin-Blanc, 1984). Soit elle vient
des parents qui prenant conscience de
cette relation de dépendance tentent
d’y mettre fin. Ce lien incestueux peut
Film 1 - Tu as choisi de naître - 53 mn
Film 2 - Parler vrai - 55 mn
Film 3 - N’ayez pas peur - 53 mn
Complément - Maud Mannoni, évocations - 22 mn
Trois films de Elisabeth Coronel et Arnaud de Mezamat
Gallimard, 39,90 E
Cette édition rassemble, dans une version renumérisée, trois films de référence
consacrés à la vie et à l’œuvre de Françoise Dolto. Diffusés pour la première fois
en 1995, ces films ont connu un succès en France et à l’étranger, à la télévision
et dans les festivals. Ils furent récompensés en 1997 par le Grand Prix de l’Académie
Charles Cros. Cette édition propose, en outre, les compléments suivants :
un entretien inédit de 20 minutes avec Maud Mannoni, un châpitrage détaillé des
trois films, un sous-titrage en français pour les sourds ou les malentendants, un
livret exclusif de quarante pages comprenant en particulier une bibliographie commentée
de l’œuvre éditée de Françoise Dolto (mise à jour 2005). Ces films sont
construits à partir de plusieurs éléments :
- des archives inédites dans lesquelles Françoise Dolto apporte des témoignages
d i r e c t s ,
- des interviews de psychanalystes et d’historiens qui ont connu et travaillé avec
Françoise Dolto,
- des situations concrètes tournées en France et en Belgique (La Maison Verte,
La pouponnière d’Antony),
- une importante source de documents iconographiques.
Dormir dans le lit des parents augmente le risque
de mort subite du nourrisson avant 3 mois
Les bébés qui dorment dans le lit de leurs parents, même si ceux-ci sont nonfumeurs,
ont un risque accru de mort subite avant 11 semaines de vie, selon
une étude cas-contrôles écossaise*.
Des études antérieures n'ont pas montré d'association entre la mort subite
du nourrisson et le partage du lit si les parents étaient non-fumeurs et n'avaient
consommé ni alcool ni médicament. Le partage du lit est actuellement promu
afin de favoriser l'allaitement maternel. Mais l'augmentation de cette pratique
aux Etats-Unis a vu, en parallèle, une augmentation de la prévalence du partage
de lit parmi les morts subites du nourrisson.
David Tappin de l'Université de Glasgow et ses collègues ont comparé 123
nourrissons décédés de mort subite entre janvier 1996 et mai 2000 et 263
contrôles, soit environ 2 pour chaque cas, les contrôles étant constitués par
les enfants nés immédiatement avant et immédiatement après un cas dans
la même maternité. Le partage d'une couche avec les parents était associé à
un risque accru de mort subite du nourrisson, multiplié par 2,89. Le risque
le plus élevé était associé au fait de dormir sur un canapé avec les parents,
quel que soit l'âge de l'enfant, le risque de mort subite étant alors multiplié
par 66,9. Sur 46 nourrissons décédés qui partageaient leur couche lors de
leur dernier sommeil, 87% étaient dans le lit des parents. Avant 11 semaines
de vie, cette situation était associée à un risque de mort subite multiplié par
10,20, tandis qu'après 11 semaines le risque n'était augmenté que de 7%.
Chez les enfants de moins de 11 semaines, l'association forte avec le risque
de mort subite était observée quelle que soit la durée du partage du lit, la
proximité des parents, et la localisation dans le lit. Le fait de dormir entre les
deux parents était associé au plus grand risque (OR = 28,6). Toujours chez
les plus jeunes, le risque de mort subite associé au partage du lit était présent
même si la mère était non fumeuse, le risque étant alors multiplié par 8,01.
Par ailleurs, le fait de dormir dans une chambre séparée de celle des parents
n'était pas associé à un risque accru de mort subite, sauf en cas de parents
fumeurs, le risque étant alors multiplié par 12,2. En conclusion, les auteurs
écrivent que « nous soutenons l'avis du ministère de la Santé britannique selon
lequel la place la plus sûre pour dormir pour un bébé est dans un lit de bébé
dans la chambre de ses parents pendant les 6 premiers mois ». W
P.C.
*The Journal of Pediatrics, Vol 147 No 1, pp. 32-37
se rompre également indirectement du
fait d’une séparation physique parentenfant
(lors d’une séparation parentale
par exemple). L’enfant est tenté alors
de réagir agressivement pour essayer
de maintenir sa place privilégiée.
Un couple désinvesti
Très souvent, ces parents présentent en
général une apparence de couple uni,
maintenant une alliance de façade. Au
fil des consultations, on s’aperçoit que
leur relation est creuse. On se rend
compte qu’un fils essaye d’occuper la
place symbolique du conjoint, surtout
lorsque ce dernier est disqualifié par
l’épouse. Il existe, très souvent, une
alliance forte avec un des parents au
détriment de la relation conjugale. Le
couple est désinvesti au profit de l’enfant.
Les pères sont symboliquement
ou physiquement absents. Ils sont parfois
dévalorisés par l’entourage, physiquement
affaiblis, décédés ou ont abandonné
l’enfant rapidement après la
naissance. « Le parent du même sexe que
l’enfant battant (le père en général) n’assure
pas son rôle d’objet désirant pour la mère.
Même s’il est présent physiquement, il est en
réalité absent car dévalorisé, disqualifié par
la mère » (Dugas, 1985). La complicité
passive avec l’enfant est également possible,
le père se positionnant en spectateur
des troubles du comportement
sans parvenir à mettre en place des
limites éducatives cohérentes (Maqueda,1988).
Dans les situations de mésentente
ou séparation parentale, il peut
parfois exister un conflit de loyauté.
L’enfant, tiraillé entre l’un et l’autre de
ses parents, peut se rallier à celui qu’il
juge injustement agressé. Le risque est,
dans ce cas, l’installation d’une relation
d’exclusivité entre l’enfant et le parent
avec lequel il a choisi de s’allier. On
peut observer des situations similaires
dans certaines familles monoparentales,
lorsque le lien parent-enfant n’est pas
contre-balancé par les investissements
affectifs, intellectuels ou professionnels
du père ou de la mère. Une telle relation
fusionnelle peut favoriser la survenue
de comportements tyranniques.
Dans d’autres cas, « l’enfant par identification
au parent insatisfait devient agressif
et opposant comme s’il reprenait à son
compte les reproches que le parent victime
formulent clairement ou non » ( P u rper-Ouakil,
2004).
Conclusion
Même si elles présentent des caractéristiques
communes sur le plan psychopathologique,
les situations de
maltraitance parentale sont très hétérogènes
et il n’est pas toujours facile
de les repérer car peu de familles osent
consulter. Quand elles le font, il n’est
pas rare que les parents minimisent la
violence à leur égard. Il paraît important
que les professionnels de santé mentale
(mais pas seulement) soient sensibilisés
à ce phénomène afin d’orienter au
mieux la prise en charge. Outre l’abord
psychothérapique individuel du parent
victime, les psychothérapies familiales
qu’elles soient analytiques ou systémiques
constituent l’indication de choix.
En pratique, le traitement de ces situations
est difficile car la demande de
changement des familles est ambivalente
et la résistance aux soins importante.
Les interruptions thérapeutiques
ne sont pas rares ainsi que le nomadisme
médical. Toute remise en question
de la dynamique familiale, des pratiques
éducatives et du climat affectif
est évitée. Des entretiens individuels
avec les parents et les enfants peuvent
être d’abord proposés dans l’idée de
préparer à des entretiens familiaux ou
un projet thérapeutique et éducatif
a d a p t é . W
E. Delaunay*
* Département médico-psychologique du 14ème
arrondissement, CH Sainte-Anne , 1rue Cabanis,
75014 Paris.
Bibliographie
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V A U R I S D . , A propos de 25 cas d’agression
de parents par leur enfant, Mém. Ces Psychiatrie,
Paris 7, Lariboisière – Saint-Louis, 1978.
LIVRES
Portrait de groupe avec
a n a l y s t e
Des enfants polyhandicapés en
institution
Michèle Faivre-Jussiaux
Erès, 15 E
L’ouverture d’un service pour enfants
polyhandicapés au sein d’un IME,
dans une population où psychose,
autisme et débilité, considérés comme
handicaps majeurs, affectent le psychisme
tout en épargnant le corps,
pose de multiples questions.
Auparavant, les enfants polyhandicapés
étaient regroupés dans quelques
centres peu nombreux et souvent
éloignés du domicile parental.
L’admission de cette population, qui
semble en voie de développement,
dans divers services médico-éducatifs
a eu comme principal avantage
de rapprocher géographiquement
certains enfants de leur famille. Quant
à la discrimination qu’elle aurait pu
contribuer à enrayer, elle n’est que
reconduite dans les nouvelles structures
d’accueil où les unités pour enfants
polyhandicapés se retrouvent
vite marginalisées. Les mêmes causes
engendrent les mêmes effets, et cette
invariante reproduction des conditions
de la ségrégation exigerait une
vigilance de chaque instant pour être,
sinon évitée, du moins réinterrogée.
C’est à partir de telles interrogations
que s’est construit cet essai.
Danse avec l’inconscient
Les coulisses de la
psychothérapie
Francesca Champignoux
Calman-Lévy, 17 E
Psychologue et psychothérapeute à
Milan, Montpellier et Paris, Francesca
Champignoux propose une prise en
charge des difficultés psychologiques
dans un cadre qui, selon sa propre
expression, « pourra apparaître comme
excessivement souple, mobile et fluctuant
».
Et de fait, à côté de prises en charge
plus ou moins « classiques », elle n’hésite
pas à « sauter le pas ». Nous parlant
d’une patiente dont elle a fait la
connaissance chez des amis communs,
elle ne cache pas son émotion
et son projet : « Qu’elle était belle ! (...).
Comment l’intéresser ? (...) Comment
la séduire ? (...). J’ai réussi à lui glisser
ma carte de visite tout en l’invitant à
venir découvrir mon atelier ». F. Champignoux
nous apprend, en effet, qu’elle
est aussi décoratrice et que le mélange
des genres ne la gêne nullement.
Ainsi, à cette femme déprimée,
perdue, en instance de divorce, elle
ose dire : « Laisse-toi aimer par moi et
tu verras ensuite ». S’ensuit une véritable
lune de miel avec elle en Toscane,
à l’issue de laquelle la patiente
divorce. F. Champignoux lui fait rencontrer
des amis et amies à elle, dont
deux call-girls. La patiente deviendra
finalement call-girl à son tour... Curieuse
psycho(?) thérapie (?), tout de
même...
M . G o u t a l
5

6
LIVRES
PSYCHANALYSE
Mais où est donc... ma
mémoire ?
Découvrir et maîtriser les
procédures mnémotiques
Alain Lieury
Dunod, 18,50 €
Ce livre offre un bilan des méthodes
en fonction d’évaluations expérimentales.
Après une première partie
historique, qui retrace les lointaines
racines de certaines méthodes, une
deuxième partie rappelle quelques
mécanismes de base de la mémoire
dont la connaissance est nécessaire
pour comprendre l’efficacité ou, à l’inverse,
les raisons de l’inefficacité de
certaines méthodes. La troisième partie
présente une classification des procédés
mnémothechniques en « codes,
indices, plans » et leur évaluation par
des expériences. Proposée dans une
première édition, cette classification
a été adoptée dans un classement
pour les bibliothèques. La plupart des
méthodes classiques peuvent être
vues, en effet, comme des cas particuliers,
astucieux, de mécanismes de
codage et de récupération. Enfin, une
quatrième partie est consacrée aux
apports et limites de ces méthodes,
ainsi qu’aux nouvelles perspectives.
La dissociation d’une
personnalité
Etude biographique de
psychologie pathologique
Le cas Miss Beauchamp
1906
Morton Prince
Avec une introduction de Serge
Nicolas
L’Harmattan, 44 €
Le médecin américain Morton Prince
(1854-1929) doit sa réputation à ses
études sur les personnalités multiples.
Miss Beauchamp (de son vrai nom
Clara Ellen Fowler) reste la figure emblématique
de son œuvre. Il réunira
l’ensemble de ses observations sur
cette patiente dans son ouvrage intitulé
: « The Dissociation of a Personality.
A biographical study in abnormal
psychology » (1906). Il s’agit,
certainement, de l’histoire la plus complète
qui ait été donnée d’un cas présentant
des personnalités multiples.
Cette histoire est passionnante comme
un roman et William James ne s’y est
pas trompé lorsqu’il écrit à l’auteur
le 28 septembre 1906 : « J’en suis ravi.
Non seulement le cas est probablement
destiné à devenir historique, mais encore
votre exposé est un parfait exemple
de lucidité et de maîtrise narrative. Je
le considère comme un classique ». C’est
au printemps 1898 que Miss Beauchamp
consulte le Dr Prince pour ses
troubles neurasthéniques (maux de
tête, insomnie, douleurs, fatigue, etc.).
Mais, alors qu’elle est sous hypnose,
une nouvelle personnalité apparaît,
elle est enjouée, effrontée et impertinente.
Elle se nomme Sally. Prince
pense maintenant qu’il y a trois personnalités
distinctes BI (la sainte) est
la véritable Miss Beauchamp ; BII est
la personnalité sous hypnose ; BIII (la
diablesse puérile) est Sally. Une quatrième
personnalité fera son apparition
par la suite. C’est dans la perspective
théorique de Pierre Janet que
Prince va interpréter le cas Miss Beauchamp.
Le texte est précédé d’une introduction
où l’on trouve une biographie
de l’auteur et une étude de
son œuvre, de nouveaux éléments
biographiques concernant Miss Beauchamp,
puis enfin une reproduction
du rapport préliminaire de Prince sur
Miss Beauchamp publié à l’occasion
du IV e Congrès international de psychologie
qui eut lieu à Paris en 1900.
malades, ou bien nous ne pouvons les
soigner longtemps, parce que la possibilité
d’un succès thérapeutique est la condition
de notre traitement. C’est pourquoi
je n’arrive qu’exceptionnellement à entrevoir
plus profondément la structure de
la paranoïa, soit que l’incertitude d’un
diagnostic, d’ailleurs pas toujours facile à
poser, justifie une tentative d’intervention,
soit que je cède aux instances de la
famille et que je prenne alors en traitement
pour quelques temps un malade
dont le diagnostic ne fait cependant pas
de doute » (1). Le traitement psychanalytique
des psychoses est donc raccordé,
pour une part, à la difficulté particulière
de la prise en charge en cabinet,
la prise en charge à l’asile étant alors la
référence unique dans ce domaine. Le
cadre asilaire permettrait, selon Freud,
des investigations psychanalytiques, qui
seront développés d’ailleurs par Jung
et Bleuler. Freud n’exclue, cependant
pas, dans ce texte de 1911 un traitement
en cabinet, notamment lorsque la
famille insiste ou lorsque la pathologie
demande un éclaircissement entre
névrose et psychose. Le moteur du
traitement psychanalytique étant le
transfert, implicitement l’existence d’un
transfert possible dans la psychose est
donc reconnue par Freud.
Il peut être avancé que ce texte de
1911 concerne l’étude d’un écrit psychotique,
les Mémoires du Président
Schreber, différente, par conséquent,
d’une étude à partir d’une rencontre
avec un sujet. La question du transfert
n’a certes pas la même portée. Néanmoins,
Freud dégagera de son étude
un élément essentiel qui concerne le
transfert. Il raccorde, en effet, l’éclosion
du délire de Schreber aux conditions de
transfert envers son thérapeute. Cela
est un fait d’importance qui orientera la
conduite des cures en général. Lacan le
reprend dans le séminaire III dans la
séance du 31 mai 1956 : « Il arrive
que nous prenions des pré-psychotiques
en analyse, et nous savons ce que cela
donne –cela donne des psychotiques. On
ne se poserait pas la question des contreindications
de l’analyse si nous n’avions
pas tous en mémoire tel cas de notre
pratique, ou de la pratique de nos collègues,
où une belle et bonne psychose –
psychose hallucinatoire, je ne parle pas
d’une schizophrénie précipitée – est déclenchée
lors des premières séances d’analyse
un peu chaudes, à partir de quoi le
bel analyste devient rapidement un émetteur
qui fait entendre toute la journée à
l’analysé ce qu’il doit faire et ne pas faire.
Ne touchons-nous pas là dans notre
expérience même, et sans avoir à le chercher
plus loin, à ce qui est au cœur des
motifs d’entrée dans la psychose ? » (2).
L’effet du transfert dans la situation
inaugurale de l’analyse peut faire
déclencher une psychose, et parait un
argument supplémentaire contre l’analyse
des psychoses. Pourtant, dans ce
texte de Freud sur les mémoires de
Schreber, texte qui vaut l’éloge de
Lacan « ce que Freud a écrit de mieux »,
apparaît un énoncé fondamental pour
le traitement psychanalytique des psychoses
: « Ce que nous prenons pour
une production morbide, la formation
du délire, est en réalité une tentative de
guérison, une reconstruction » (3).
Une question reste en suspens : comment
le génie freudien qui déchiffre
un écrit psychotique de manière aussi
limpide, en faisant référence au transfert
du sujet envers son thérapeute puis
envers Dieu, dans la logique de la production
des manifestations morbides,
aboutit dans ce qui s’est transmis à un
impératif : « Il n’y a pas de transfert
dans la psychose ou s’il y en a, il ne se
prête pas au traitement analytique ».
Il convient de reprendre la question
au départ de la découverte freudienne.
La découverte
freudienne
Le premier intérêt de Freud était l’hystérie,
et Lacan résume cette découverte
en 1975 : « Ce fut pendant qu’il écou-
tait les hystériques qu’il lut qu’il y avait
un inconscient » (4). Il y a passage de
l’écoute d’un discours à une lecture.
Cette découverte de l’inconscient s’accompagne
de celle du transfert. Lacan
insiste, dans cette conférence, sur l’importance
du contact avec la psychose
dès le début de ses études en psychiatrie
: « Ça a été une sorte de glissade,
du fait qu’à la fin de mes études de médecine
je fus amené à voir des fous et à en
parler, et fus ainsi conduit à Freud qui en
parla dans un style, qui à moi aussi, s’est
imposé de fait de mon contact avec la
maladie mentale ». Lacan fait également
dans cette conférence un distinguo
avec Freud qui, contrairement à lui, a
pour principal intérêt l’hystérie et non
la psychose. Il conviendrait dans l’ensemble.
Un des premiers textes de
Freud : Nouvelles remarques sur les psychonévroses
de défense publié en 1896
est consacré dans ce cadre, certes à
l’hystérie et l’obsession mais aussi à
l’analyse d’un cas de paranoïa chronique.
Freud fait part du traitement
psychanalytique d’une patiente, Madame
P. Ce qui est intéressant de noter
est la conception continuiste de Freud
entre névrose et psychose à l’époque,
une théorie issue de sa pratique et donc
d’une pratique de transfert : « (…) grâce
à la bonté du Dr J.Breuer, il me fut possible
de soumettre à une psychanalyse
dans un but thérapeutique le cas d’une
femme intelligente, âgée de trente-deux
ans, qu’on ne pourra refuser de caractériser
comme paranoïa chronique » (5). Il
écrit encore : « Depuis assez longtemps
je nourris le soupçon que la paranoïa –
ou les groupes de cas qui appartiennent
à la paranoïa – est une psychose de
défense, c’est-à-dire que, comme l’hystérie
et les obsessions, elle provient du
refoulement de souvenirs pénibles, et que
ses symptômes sont déterminés dans leur
forme par le contenu du refoulé » (6).
Qu’indique Freud dans cette observation
de Mme P ? La circonstance de
déclenchement est la maternité, le
trouble est d’abord de l’ordre d’un
changement relationnel, avec les frères
et sœurs de son mari, les voisins qui
se comportent avec elle autrement
qu’avant. Ce changement a un caractère
de rabaissement et aboutit au sentiment
qu’on avait quelque chose
contre elle. Ce sentiment ne laisse
aucun doute mais reste énigmatique :
« (…) on avait quelque chose contre elle,
bien qu’elle ne pût avoir l’idée de ce que
ça pouvait être. Mais il n’y avait aucun
doute, tout le monde – parents et amis–
lui refusait toute considération et faisait
tout pour la blesser. Elle se cassait la tête
pour savoir d’où cela provenait ; mais
elle ne le savait pas » (7). Le point de
départ de la psychose de cette patiente,
tel qu’il est décrit par Freud, correspond,
à ce que Lacan signale, de
façon lumineuse, dans le séminaire III
« (…) le délire commence à partir du
moment où l’initiative vient d’un Autre,
avec un A majuscule, où l’initiative est
fondée sur une activité subjective. L’Autre
veut cela, et il veut surtout qu’on le sache,
il veut le signifier » (8).
Pour revenir sur la question du transfert,
ce qui est mis en évidence par
Freud dès 1896 est qu’il y a, dans ce
cas de psychose, un transfert de signification,
un transfert d’attribution du
désir à l’autre et que cet autre veut le
signifier à un tiers.
Ce qui est tout à fait mis en évidence
dans le processus par Freud, dans sa
dynamique subjective est qu’après cette
initiative malveillante et énigmatique
des autres à son égard, vient comme
manifestation symptomatique, le scopique,
l’événement de corps et la voix.
La patiente se plaint d’être observée,
notamment le soir lorsqu’elle se déshabille,
ce qui l’entraîne à se déshabiller en
se glissant au lit dans l’obscurité en se
dévêtant seulement sous les couvertures.
Le refus de relation avec les
autres, le refus de nourriture ont nécessité,
pendant l’été 1895, des soins dans
un établissement d’hydrothérapie. Il est
intéressant de noter que Freud indique
que de nouveaux symptômes apparurent
tandis que les anciens se renforçaient.
Le traitement qui a pour objet
l’ensemble de la peau, l’ensemble de
l’enveloppe corporelle, a pour effet de
développer de nouveaux symptômes
qui concernent le corps.
Nous avons souligné dans notre thèse
de Doctorat de Psychanalyse (9), la fonction
particulière qu’a la peau dans la
logique psychotique, à savoir une fonction
de suppléance par rapport à celle
du phallus. La peau est donc sollicitée
soit vers un plus de jouir soit vers un
moins de jouir et cela a des effets, des
symptômes. Ces symptômes concernent
la sexualité : « Elle ressentait ses
organes génitaux « comme on ressent
une main lourde ». Alors elle commença
à voir des images qui la remplissaient
d’horreur, des hallucinations de nudités
féminines, en particulier un bas-ventre
féminin nu avec sa pilosité » (10). Ces
symptômes survenaient, généralement,
lorsqu’elle était en compagnie d’une
femme « et il s’y ajoutait l’interprétation
qu’elle voyait alors cette femme dans
une nudité inconvenante, mais qu’au
même moment la femme avait d’elle la
même image » (11). Puis vinrent des voix
lorsqu’elle était dans la rue : « Voilà
Mme P. elle s’en va. Où va-t-elle ? ». La
question de son désir se pose, est attribuée
à l’autre et lui revient sans lien
avec le symbolique, c’est-à-dire sans
lien avec la fonction habituelle du
manque.
N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
Le transfert dans la psychose ?
Une question freudienne
12 octobre 2005
9 novembre 2005
7 décembre 2005
C’est après ces événements que Freud
la soigna pendant l’hiver 1895. Il appliqua
la méthode psychanalytique : « Je
trouvai l’étiologie lorsque je mis en application,
tout comme dans une hystérie,
la méthode de Breuer, tout d’abord pour
étudier et supprimer les hallucinations.
Je partais là de la présupposition qu’il
devait y avoir dans cette paranoïa,
comme dans les deux autres névroses
de défense que je connais, des pensées
inconscientes et des souvenirs refoulés
qui, de la même façon, peuvent être amenés
à la conscience lorsqu’ est surmontée
une certaine résistance ; la patiente confirma
aussitôt cette attente en se comportant
dans l’analyse tout à fait à l’exemple
d’une hystérique et, son attention étant
dirigée par la pression de ma main (cf. les
Etudes sur l’hystérie), en amenant des
pensées qu’elle ne se souvenait pas avoir
eues, qu’elle ne comprenait pas tout
d’abord et qui contredisaient son attente.
La présence de représentations inconscientes
importantes était ainsi démontrée
pour un cas de paranoïa aussi, et je pouvais
espérer ramener également la compulsion
de la paranoïa au refoulement
» (12). Freud utilise la méthode
associative et de remémoration des
souvenirs. Le point de départ du processus
associatif sera l’image du basventre
féminin et surtout la sensation
organique dans le bas-ventre, beaucoup
plus constante. C’est donc à partir
du corps et dans sa jointure au scopique
que le travail de parole, le travail
signifiant va se mettre en place. Ce travail
aboutit au sentiment de honte, qui
fait aller Freud vers le constat suivant :
« Etant obligé de considérer cette honte
comme quelque chose de compulsionnel,
j’en conclue, d’après le mécanisme de
la défense, qu’en ce point un événement
11 janvier 2006
Florence Guignard Bianca Lechevalier
Jean-José Baranès
Béatrice Ithier
8 mars 2006
Françoise Feder
10 mai 2006
Marthe Cartier-Bresson
14 juin 2006
Gérard Lucas
LIEU DES CONFÉRENCES : UNIVERSITÉ RENÉ DESCARTES
Un mercredi par mois à 21h15. Conférences ouvertes à tout public - 12 rue de l’Ecole de Médecine 75006 Paris
Renseignements : Société Psychanalytique de Paris, 187 rue Saint-Jacques, 75005 Paris. Tél.
01 43 29 66 70 lundi-mercredi de 9h à 13h et mardi-jeudi de 13h à 17h. E-mail :
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Psychanalytique de Paris uniquement pour le cycle complet ou sur place, le soir de la conférence
pour les conférences à l’unité ou le cycle complet. Cycle complet des conférences du
mercredi : 90 € (60 € pour les étudiants - joindre copie carte), à l’unité : 15 € (10 € pour les
étudiants sur présentation de la carte). AUCUNE INSCRIPTION N’EST PRISE PAR
L’UNIVERSITÉ RENÉ DESCARTES.

N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
avait dû être refoulé, lors duquel elle
n’avait pas eu honte. Je l’invitai alors à
laisser émerger les souvenirs qui appartenaient
au thème de la honte » (13).
La chaîne associative aboutit sur une
scène à l’âge de six ans, dans la
chambre des enfants, où la patiente se
dévêtait pour aller se coucher, sans
avoir honte devant son frère. Freud
interprète le symptôme psychotique
de surveillance : « Je compris alors ce
qu’avait signifié l’idée brusquement survenue
qu’on l’observait lorsqu’elle allait
se coucher. C’était un fragment intact
du vieux souvenir passible de reproche,
et elle rattrapait maintenant en honte ce
qu’elle avait omis dans son enfance ».
Ce souvenir viendra en écho avec le
fait que le début de sa maladie coïncidait
avec une querelle entre son mari et
son frère, à la suite de laquelle ce dernier
ne lui rendit plus visite, ainsi
qu’avec un souvenir concernant sa
belle-sœur, l’épouse de son frère, qui lui
dit un jour : « Lorsque quelque chose
de semblable m’arrive, je le traite par
dessus l’épaule ! », et que cela sera le
point de départ de la conviction qu’elle
est universellement méprisée et
intentionnellement blessée. Ce souvenir
d’une phrase banale conduit à l’interprétation
du ton de la voix de la
belle-sœur, considéré comme faisant
signe du mépris et de l’intention de
blesser. Cette interprétation se produit
après-coup et est pour Freud un détail
caractéristique de la paranoïa. Ainsi, la
phrase de Lacan : « (…) le délire commence
à partir du moment où l’initiative
vient d’un Autre, avec un A majuscule,
où l’initiative est fondée sur une activité
subjective. L’Autre veut cela, et il veut
surtout qu’on le sache, il veut le signifier
» (14) s’éclaire du réel freudien : il ne
s’agit pas uniquement de l’Autre du
symbolique comme le martèle Lacan à
l’époque, mais du réel du corps, du
réel de la voix, le ton de la voix de la
belle-sœur, l’autre femme qui a l’objet
privilégié, problématique qui s’inscrit
dans une dimension du registre du
20 octobre 2005
Thierry Bokanowski
17 novembre 2005
Marc Babonneau
15 décembre 2005
Litza Guttieres-Green
complexe de castration. Là, s’ancre le
point de certitude, le seul qui permette
de signer la forclusion et la psychose,
l’initiative vient de l’autre.
La pratique de Freud amènera la
patiente à deux souvenirs par association
qui concerne le frère. Freud poursuit
: « C’est de façon surprenante que se
résolut aussi sa manière bizarre de fixer
à son frère des rendez-vous au cours desquels
elle n’avait ensuite rien à dire. Son
explication était la suivante : elle pensait
qu’il devait comprendre sa peine simplement
à recevoir son regard, car il
connaissait la cause de cette peine.
Comme effectivement ce frère était
l’unique personne qui pouvait savoir
quelque chose de l’étiologie de sa maladie,
il s’ensuit qu’elle avait agi pour un
motif qu’elle ne comprenait certes pas
elle-même consciemment, mais qui se
montrait parfaitement justifié dès qu’on
lui mettait par en-dessous un sens venant
de l’inconscient » (15). Le traitement proposé
par Freud permet donc dans ce
cas particulier de psychose de produire
un sens qui vient de la patiente et lui
permet de se séparer, en partie, de ce
qui jouit d’elle à son insu et qui est
attribué à l’Autre. Cela est possible par
la pratique de transfert et la supposition
de savoir attribuée à Freud. Cependant
ce transfert n’est pas uniquement un
transfert adressé au savoir médical, il
devient analytique à partir du moment
où Freud y glisse son désir. Cela vient
avec la phrase : « Pendant ce travail de
reproduction, la sensation organique dans
le ventre entra dans le dialogue, ce qu’on
observe régulièrement dans l’analyse des
restes mnésiques hystériques » (16). Freud
insiste, tout au long de la narration du
cas, sur la question du reproche. Un
reproche qui fait retour dans le symptôme
qui concerne le scopique, la
honte, et le corps. Dans le commentaire,
Freud signale que c’est après avoir
parcouru la série des scènes, les sensations
et les images hallucinatoires
étaient disparues pour ne plus revenir.
Ce reproche concerne aussi l’analyse
19 janvier 2006
Jacqueline Schaeffer
16 mars 2006
Chantal Lechartier-Atlan
18 mai 2006
Diane L’Heureux-Le Beuf
22 juin 2006
Liliane Abensour
et Nadine Amar
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DESCARTES.
du phénomène élémentaire, la voix,
« les reproches refoulés font retour sous
forme de pensées mises à voix
haute » (17). Freud aboutira à propos de
Mme P. à la question du traumatisme
sexuel avec le frère.
Il conviendrait de développer plus
avant ce cas de traitement psychanalytique
d’une psychose, notamment
dans la référence que fait Freud au
récit de Otto Ludwig, Die Heiterethei.
Dans ce temps de découverte freudienne,
la théorie continuiste de traitement
entre névrose et psychose nous
paraît porteuse de savoir nouveau si
l’on fait référence aux derniers enseignements
de Freud et de Lacan. Nous
reviendrons sur ce point en conclusion.
Paradoxes freudiens
Après ce temps où un traitement possible
de la psychose par la psychanalyse
est promu vient celui, repérable en
1907 où les psychoses sont des états
narcissiques, dans lesquels la libido d'objet
se retire dans le moi. Cela entraîne
une conséquence majeure : l'abandon
des représentations d'objet pour le sujet.
Ainsi, l'analyste ne pourrait être investi
libidinalement par le sujet psychotique.
Ce problème du transfert dans la psychose,
Freud y revient en 1916 dans
son Introduction à la psychanalyse. Là,
il est catégorique, et c’est cela qui s’est
transmis finalement : « L’observation
montre que les malades atteints de névrose
narcissique (la psychose de l’époque),
ne possèdent pas la faculté du transfert,
ou n’en présentent que des restes insignifiants.
Ils repoussent le médecin, non
avec hostilité mais avec indifférence, c’est
pourquoi ils ne sont pas accessibles à son
influence, tout ce qu’il dit les laissent
froids, ne les impressionnent en aucune
façon. Aussi ce mécanisme de la guérison,
si efficace chez les autres,(donc les
névrosés) et qui consiste à ranimer le
conflit pathogène et à surmonter la résistance
opposée par le refoulement ne se
laissera pas établie chez eux » (18).
Il y aurait donc impossibilité de ranimer
le conflit pathogène, cette division
du sujet qui découvre qu’il ne sait pas
ce qu’il dit, par la question de la remémoration
du traumatisme dans la théorie
Freudienne de l’époque. Surmonter
la résistance opposée au refoulement,
cela ne peut s’établir chez les psychotiques.
« Ils restent ce qu’ils sont, ils ont
déjà fait de leur propre initiative des tentatives
de redressement de la situation
mais ces tentatives n’ont abouti qu’à des
effets pathologiques, nous ne pouvons
rien y changer » (19). L’approche thérapeutique
semble se confronter à des
obstacles majeurs.
Mais ce qui est intéressant, c’est que
dans le même texte, Freud écrit :
« Dans les névroses narcissiques (les psychoses)
la résistance est insurmontable,
nous pouvons tout au plus jeter un coup
d’œil de curiosité par dessus le mur, pour
épier ce qui se passe de l’autre côté » (20).
Ça a un effet justement de transfert
de savoir, transfert quasiment sémiologique
aussi, la curiosité de passer par
dessus le mur pour épier ce qui se
passe, ce qui peut se transmettre de la
psychose ou de la paranoïa, il poursuit
: « Nos méthodes usuelles doivent
donc être remplacées par d’autres, et
nous ignorons encore si nous réussirons
à opérer cette substitution » (21).
Possibilité peut être… Se profile toutefois
un espoir pour une autre méthode.
« Certes, même en ce qui concerne
ces malades, les matériaux ne nous font
pas défaut, ils manifestent leur état de
nombreuses manières. Bien que ce ne
soit pas toujours sous la forme de réponse
à nos questions, et nous en sommes
momentanément réduits à interpréter
leur manifestation en nous aidant des
notions que nous avons acquises grâce à
l’étude des symptômes des névroses de
transfert. L’analogie est assez grande
pour nous garantir au début un résultat
positif sans que nous puissions dire
toute fois si cette technique est susceptible
de nous conduire très loin » (22).
Il y a quelque chose de contradictoire
dans ce texte de 1916 où d’un côté
cela se ferme complètement, « nous ne
pourrons rien y changer » et de l’autre
« on a appris des choses à travers des
cures de névrosés et même si cela ne
garantit pas au début un résultat positif,
peut être que cela peut conduire, peut
être pas très loin, mais il a y un esprit de
conduction possible vers un traitement ».
Pour continuer, dans cette découverte
Freudienne : qu’est-ce que l’opinion de
Freud par rapport au transfert dans la
psychose ?, en 1923 donc cinq ans
après, dans sa présentation par lui-même,
Selbsdarstellung, il évoque cette fois-ci
les succès possibles de la psychanalyse
dans le champ de la psychose. « Ces
malades psychiques, écrit-il en parlant
des psychotiques sont en général privés
de l’aptitude d’effectuer un transfert
positif de sorte que l’instrument principal
de la technique analytique leur est inapplicable.
On voit toutefois se dessiner
maintes voies d’accès » (23). Plusieurs
possibilités existent donc. Il poursuit :
« Le transfert n’est souvent pas totalement
absent, qu’on ne puisse faire un
bout de chemin avec lui. Dans le cas de
troubles cycliques de l’humeur, d’altérations
paranoïaques légères, de schizophrénies
partielles, on est arrivé par l’analyse
à quelques succès non douteux » (24).
Nous ne sommes plus dans l’absence
de transfert ou dans l’indifférence ou
dans le transfert hostile, le transfert
négatif, mais il y a une possibilité de
transfert positif avec l’idée de faire des
bout de chemin avec un sujet psychotique,
certes avec un degré, un bémol :
c’est la légèreté, le partiel de la forme
psychotique ou les troubles de l’humeur,
mais les succès sont non douteux.
Enfin, il évoque également un
transfert de savoir, à partir de la psychose,
qui n’est, sans doute, pas sans
anticiper Lacan : « En outre ce fut au
moins pour la science, un avantage que
dans beaucoup de cas, le diagnostic puisse
osciller un certain temps entre l’hypothèse
d’une psychonévrose et celle
d’une démence précoce ». Ce temps d’oscillation
du médecin entre une hypothèse
diagnostique d’une névrose et
d’une schizophrénie est fructueux pour
la science.
« La tentative thérapeutique entreprise
put ainsi apporter des renseignements
importants avant de devoir être interrompue.
Mais le point le plus important
est que dans les psychoses, beaucoup de
choses sont amenées à la surface, ainsi
visibles par tout un chacun, qui dans les
névroses doivent être hissées des profondeurs
au prix d’un pénible travail.
C’est pourquoi pour beaucoup d’assertion
de l’analyse, c’est la clinique psychiatrique
qui offre les meilleurs objets
de démonstration » (25). Freud fait l’éloge
de la psychose pour approfondir le
savoir psychanalytique, à travers la rencontre
avec des sujets psychotiques, ce
que Lacan développera avec la pratique
des présentations de malades. Il
cite à nouveau, en exemple, le cas de
Mme P. dans une théorie continuiste
psychose/névrose : « Très tôt (en 1896),
j’ai pu constater dans un cas de démence
paranoïde les mêmes facteurs étiologiques
et la présence des mêmes complexes
affectifs que dans les névroses » (26).
Un refoulement des
impulsions
Dans une interview retrouvée de Sigmund
Freud dans la Neue Freie Press
en date du 14 août 1933 et publiée
dans la Revue Internationale de Psychanalyse,
Freud parle des succès de
la psychanalyse. A la première question
de l’interview : « En quoi consistent
les conquêtes et les possibilités immédiates
de la psychanalyse ? », Freud
répond : « Dans la thérapie des névroses
et de certaines psychoses, dans certains
cas de modification fondamentale du
caractère, et même dans certaines formes
de clivages de conscience (schizophrénie),
PSYCHANALYSE 7
LIVRES ET REVUES
L’informe et l’archaïque
Recherches en Psychanalyse
Les Cahiers de l’Ecole Doctorale de
Recherches en Psychanalyse de
l’Université Paris 7 - Denis Diderot
2005 n°3
L’Esprit du Temps 21 €
Les deux notions de l’Informe et de
l’Archaïque sont travaillées en fonction
de leur proximité et de leurs différences
par rapport à la question de
l’origine à laquelle elles renvoient.
Dans les mythes hésiodiques, l’informe
apparaît comme ce vers quoi
tout aspire comme à sa finalité ultime,
mais le Chaos originel n’a pas
pu demeurer tel, il lui a fallu engendrer
et donc entrer dans le cycle
de la transformation. Les premières
formes archaïques dans leur raideur
caractéristique en sont issues.
Mais l’informe n’est pas nécessairement
porteur de la forme, il peut tout
autant la refouler, l’avaler et l’empêcher
de venir au jour et, surtout, il
constitue pour la régression une possibilité
entropique que révèlent les
pathologies dépressives sous leurs
divers aspects, notamment les toxicomanies.
L’archaïque, qui n’est pas le précoce,
apparaît à l’inverse comme une forme
résistante et susceptible de faire retour,
analysable aussi bien dans les
rêves, les processus créateurs et les
traces de ces premiers mythes magico-sexuels
par lesquels une saisie
de l’énigme s’opère pour l’enfant bien
avant les « théories sexuelles ».
La majorité des textes de ce volume
correspondent aux recherches des
auteurs inscrits dans deux équipes
de l’Ecole Doctorale, animées, respectivement,
par S. de Mijolla-Mellor
et S. Le Poulichet. On trouve, également,
dans ce numéro un hommage
à Pierre Fédida avec de nombreuses
participations.
Korsakov
Eric Fottorino
Gallimard, 19,50 €
Que le lecteur n’ouvre pas ce livre en
pensant y trouver une analyse scientifique
du syndrome que Nervure avait
au demeurant, abondamment traité,
dans le numéro de Juin.
Car, en dehors de quelques brèves
allusions du type « Korsakov manie
l’oubli comme une anesthésie », le registre
de l’ouvrage reste purement
romanesque.
Il s’agit du récit de la vie d’un petit
garçon devenu à l’âge adulte médecin,
précisément neurologue, à Palerme
: mais ne pensez pas découvrir
un récit linéaire car le narrateur
rassemble ses souvenirs au moment
où l’exercice de mémoire devient de
plus en plus défaillant. Cela conduit
à un récit où les premiers moments
de sa vie à Bordeaux- il est « un enfantdesbrouillards
» - viennent s’entremêler
avec la vie adulte en Italie
ou avec la vie du grand père bienaimé
en Tunisie. Le lecteur perd parfois
ses repères entre le « réel » et
« l’imaginaire » et se laisse emporter,
mais à ce moment quelques affirmations
fortes, par exemple sur le
temps, qui est le thème principal du
roman, plus que la mémoire, viennent
ponctuer l’évocation et forcer le
retour à la réflexion « on dit que le
temps est comme le pain : on doit le
garder pour le lendemain ».
En dehors d’un problème de construction
: pourquoi la troisième partie est
elle si courte ? Il s’agit d’un très beau
roman portant un regard tendre sur
la vie, à l’opposé du syndrome de
Korsakov constitué par « une amnésie
de fixation des souvenirs, compensée
par un mélange de fabulations et de
faux souvenirs ». A lire pour ceux qui
cherchent leur identité.
P. Juhan

8
LIVRES
PSYCHANALYSE
De la suggestion et de ses
applications à la
thérapeutique (1886)
Hippolyte Bernheim
Avec une préface de Serge
Nicolas et une critique de
Sigmund Freud et d’Alfred Binet
L’Harmattan, 38 €
Hippolyte Bernheim est connu pour
être le principal représentant de l’école
de Nancy qui a osé s’opposer, sur la
question de l’hypnose, à école de la
Salpêtrière. Son ouvrage intitulé De
la suggestion et de ses applications à
la thérapeutique (1886) est le plus généralement
cité dans la littérature
psychologique comme le manifeste
de l’école de Nancy. C’est cette édition
du livre de Bernheim qui a été
traduite en allemand en 1888 par
Freud à une époque où il utilise l’hypnose
comme technique thérapeutique
après avoir effectué un stage
en 1885 dans le service de Charcot
à la Salpêtrière.
La méthode de Bernheim consistait
à suggérer, sous hypnose, la disparition
du symptôme ou de sa cause
prochaine. Le principe en était le suivant
: l’hypnotisme, comme le sommeil
naturel, exalte l’imagination et
rend le cerveau plus accessible à la
suggestion. Provoquer par l’hypnotisme
cet état psychique spécial et
exploiter dans un but de guérison ou
de soulagement la suggestion ainsi
artificiellement exaltée, tel est le rôle
de la psycho thérapeutique hypnotique.
Cette attitude s’opposait à l’attitude
purement nosographique de
la Salpêtrière, qui étudiait l’hypnose
à titre d’état morbide.
L’agression sexuelle chez les
adolescents placés
Josiane Marie Régi
L’Harmattan, 24 €
Dans une population d’enfants placés
dans les services de l’Aide sociale
à l’enfance, l’auteur a isolé des situations
d’adolescents devenus déviants
sexuels bien qu’ils aient été
pris en charge entre trois et vingt années.
Elle présente un accompagnement
et a démontre l’utilité de la cohérence
interinstitutionnelle. On peut
ainsi tenter d’effectuer les réparations
nécessaires, afin d’éviter les récidives,
grâce à l’approche systémique, à sa
méthode rétroprospective et à la thérapie
contextuelle qui en découle.
Il ne peut y avoir de réparations que
si le contexte permet la reconstruction
des liens sociaux. Ceci n’est acquis
que si l’emboîtement des différents
cadres, judiciaire, administratif,
soignant, éducatif et social est cohérent.
La rééducation contre
l’école, tout contre
L’identité professionnelle des
rééducateurs en question
Félix Gentili
Erès, 16 €
Cet ouvrage s’intéresse à l’identité
des rééducateurs. S’il s’adresse à eux,
puisqu’ils en constituent la matière
initiale, l’auteur a la conviction que
son livre est susceptible d’intéresser
tous les acteurs sociaux qui œuvrent
dans l’aide, comme c’est le cas des
rééducateurs et de tous ceux qui ont
le sentiment d’être dans « l’entre-deux ».
Dans ces pages, l’identité professionnelle
des rééducateurs est décrite
à partir de l’analyse des parcours professionnels
des rééducateurs du département
du Rhône, des critiques des
rapports de l’Inspection générale, de
l’analyse des publications de la Fédération
nationale des associations
des rééducateurs de l’Education nationale,
et, enfin, de l’analyse de contenu
des mémoires professionnels.
les succès de la psychanalyse sont indiscutables
» (27).
Il y a donc un succès possible, indiscutable
du traitement psychanalytique
dans la psychose, y compris schizophrénique.
Il est tout à fait étonnant donc, que ce
qui n’a été retenu de l’enseignement
Freudien ne soit que : il n’y a pas de
transfert et il ne vaut mieux pas toucher
du côté de la psychanalyse à la psychose,
soit une tendance à la contre
indication d’un traitement psychanalytique
alors que l’on peut voir qu’en
1916, 1923 et 1933 l’inverse est clairement
écrit ou dit. Il serait intéressant
de voir pourquoi cela ne s’est transmis
que de ce côté là ? Freud avait en
contrôle des analystes qui recevaient
des psychotiques, la plus éminente
étant Ruth Mack Brunswick qui a décrit
en 1929 une cure réussie de courte
durée avec une femme paranoïaque
et qui prendra en analyse l’Homme
aux Loups à la demande de Freud.
Pourquoi cela ne s’est-il pas transmis ?
La réponse est peut-être à chercher,
en partie, dans la relation de Freud
avec Ruth Mack Brunswick.
Ce qui paraît riche d’enseignement
pour la pratique transférentielle avec
les psychotiques se situe encore chez
Freud, toujours dans cette interview
de 1933. Freud insiste tout au long de
l’interview sur l’importance du symptôme
: « On peut guérir même des
troubles psychiques et des dysfonctionnements
organiques en partant des symptômes.
Car toutes les manifestations de
l’individu, pour infimes et incohérentes
qu’elles paraissent, sont des symptômes
déterminés par les ressorts de son état
et sa maladie psychique » (28). Plus encore,
à une question sur le rêve, il
répond : « Il s’agit moins en psychanalyse
d’expliquer le rêve en soi, que de le
démasquer comme symptôme et de former
un diagnostic grâce au rêve » (29).
La question du symptôme prime par
rapport à la question de la structure
dans la pratique. A la question : « Comment
évite-t-on l’arbitraire dans l’interprétation
de souvenirs, associations
d’idées, rêves et, de manière générale,
dans tout traitement psychanalytique ? »
Freud insiste sur deux points : l’impulsion
refoulée (Vor verdrängten Impulsen)
et le symptôme : « Les variantes des
formes de manifestation que peut prendre
une impulsion refoulée dans des figures
libidinales sont infinies et les sublimations
de cette impulsion englobent pour
ainsi dire la totalité des aspirations
humaines. Il s’agit pour nous, comme
dans le rêve, moins d’une explication,
d’une dogmatique casuistique, que de
traiter des symptômes. La méthode psychanalytique
est essentiellement dynamique
; nous tenons compte de l’immense
finesse, des métamorphoses
ininterrompues de la libido. De là résulte
le problème brûlant que j’appelle
« transfert ». Un refoulement des impulsions
dont l’analyse n’a pas su encore
éclairer l’origine. Il s’agit d’effets toujours
prêts à s’adapter, à se transformer suivant
les circonstances et, dans le cas du traitement
psychanalytique, à se transférer
sur le médecin. La complexité et la variabilité
de ces facteurs imposent au médecin
la nécessité d’un contrôle extrêmement
strict de ses recherches , dans
lesquelles l’arbitraire est pris en compte et
éclate au grand jour » (30).
Freud a une définition tout à fait inédite
du transfert. Il appelle cela le problème
brûlant, « le problème brûlant
que j’appelle transfert » mais il le définit
comme un refoulement des impulsions,
dont l’analyse n’a pas encore pu éclairer
l’origine.
Qu’est-ce que le refoulement d’une
impulsion ? Est-ce que paradoxalement,
la psychose, la question du transfert
dans la psychose ne pourrait pas nous
éclairer sur qu’est-ce que ces formes de
manifestation que peut prendre une
impulsion refoulée dans des figures libidinales,
pour reprendre le terme de
Freud. Les formes de manifestations
sont le symptôme, les figures libidinales
la jouissance, à reprendre les termes
de Lacan. Le transfert est une impulsion
refoulée. Le corps, la pulsion sont dans
le transfert qui n’est pas uniquement
du transfert de mots, de signifiants.
Il paraît intéressant de mettre en rapport
ce dernier enseignement de Freud
avec le premier, le cas de Mme P. de
1896. L’important est le symptôme et
la façon de le traiter dans le transfert. Il
convient de s’éloigner de la dogmatique
casuistique pour privilégier ce
traitement du symptôme qui a une
face signifiante mais aussi une face pulsionnelle,
du corps.
Françoise Dolto
Une vie de correspondances
1938-1988
Gallimard, 39 €
Ce volume de correspondance de
Françoise Dolto a été constitué à partir
de ses archives personnelles où
elle conservait les lettres qu’elle recevait.
Ces documents ont permis de
mener des recherches afin de retrouver
les lettres qu’elles avait écrites.
Ce volume réunit donc les lettres de
Françoise Dolto - environ trois cents -
que ses correspondants ont bien voulu
communiquer, et quelques-unes des
Il convient de mettre en tension cette
problématique freudienne avec le dernier
enseignement de Lacan, notamment
le séminaire, Le Sinthome. Lacan
prend en compte le corps, parle de
suppléance au phallus, de forclusion
du sens. Nous ne sommes plus dans
l’explication exclusive par le Nom-du-
Père et le signifiant de 1958. L’enseignement
de la prévalence du signifiant
a pu entraîner chez certains de ses
élèves une dogmatique casuistique des
plus arbitraires, préjudiciable parfois.
L’explication par la forclusion du Nomdu-Père
devenant l’équivalent du « voilà
pourquoi votre fille est muette ! », le
risque était grand d’expliquer, de faire
coller la clinique à la théorie et d’ignorer
la prévalence du transfert dans le
traitement pour privilégier une conception
déficitaire de la psychose.
La logique qui prévalait alors était en
effet de mettre en avant le « il n’y a
pas » : il n’y a pas de métaphore paternelle,
il n’y a pas de signification phallique,
qui avait pour destin un certain
fatalisme, le sujet « n’arrivant pas » à
construire une métaphore délirante stabilisatrice.
Outre cette conception déficitaire,
l’autre avatar était de prendre
pour exemple une psychiatrie à la De
Clérambault avec repérage du phénomène
élémentaire langagier pour produire
un diagnostic, une catégorisation.
Le Sinthome qui vient d’être publié
récemment (31) est subversif et salutaire
par rapport à cet ordre ancien, qui
entraînait, parfois, des positions très
conservatrices. En plaçant le symptôme
comme primat à prendre en compte
dans le traitement, Lacan rejoint le
Freud de 1933, sans le savoir et
déconstruit la nosographie classique
ainsi que le structuralisme. Il traite du
corps et préconise une orientation vers
le réel, ce que Freud n’avait, quant à
lui, jamais quitté dans la narration de sa
pratique. Il réintroduit la question freudienne
de la pulsion et du corps dans
la suppléance à la psychose non déclenchée
de Joyce et permet une autre lecture,
celle des nouages.
Ce que nous dégageons, cependant,
de l’articulation avec l’enseignement
freudien que nous avons exposé est
que le primat du symptôme dans la
psychose se saisit à partir du fait que le
symptôme est nouage, nouage du réel
entre le signifiant, le scopique, le corps
(la pulsion). Ce nouage est nouage du
réel, à savoir qu’il noue des plus-dejouir
dans ces trois registres. Notre
expérience clinique et thérapeutique
insiste sur les nouages et dénouages
qui peuvent se faire entre le signifiant et
le corps via le scopique qui a un rôle
moteur. C’est ce qu’indique Lacan dans
la première séance du séminaire Le
Sinthome le 18 novembre 1975. Après
avoir souligné le nouage du corps avec
le dire, il insiste sur le regard : « More
geometrico, à cause de la forme chère à
Platon, l’individu se présente comme il
est foutu, comme un corps. Et ce corps a
une puissance de captivation qui est telle
que, jusqu’à un certain point, c’est les
aveugles qu’il faudrait envier » (32). C’est
à partir de la forme que le symptôme
psychotique va s’exprimer souvent
d’abord sous forme de laisser tomber
puis de ré-accrochage d’un signifiant
N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
lettres qu’elle a reçues, au nombre
d’environ quatre cents. A côté des intimes,
des intellectuels, des artistes,
apparaissent les grandes figures de
la psychanalyse : Rudolph Loewenstein,
Marie Bonaparte, René Spitz,
et plus tard Daniel Lagache, Serge Leclaire,
Wladimir Granoff, Maud Mannoni,
et surtout Jacques Lacan, le compagnon
de route. Puis viendront les
« suivants », jeunes analystes à qui
elle se fait un devoir de transmettre,
et enfin tous ceux qui lui demandent
conseil et auxquels elle répond toujours
de longues lettres attentives.
et d’une pulsion à une forme. Antonin
Artaud, dans son œuvre, ne cesse
de déployer cette logique, le primat de
la forme en tant qu’il est plus-de-jouir,
en témoigne cette phrase extraite des
Cahiers de Rodez : « L’être ne commence
pas par l’âme, il se fait par la forme
d’un corps principe que j’anime peu à
peu et pousse jusqu’à la femme » (33).
Nous déploierons dans un autre article
ce qu’enseigne, de façon plus spécifique,
le séminaire Le Sinthome dans
la logique des psychoses et de son traitement
psychanalytique.
Hervé Hubert
Psychiatre, psychanalyste, Institut Paul Sivadon,
22 rue de la Rochefoucault, 75009 Paris.
Bibliographie
(1) FREUD, Le Président Schreber in Cinq
psychanalyses, PUF, Paris, 1954, p.263.
(2) LACAN J, Le Séminaire III, Les psychoses,
Le Seuil, Paris, 1981, p.285.
(3) idem, p.315.
(4) LACAN J, Conférence de Yale University,
24 novembre 75, in Scilicet 6/7, Le Seuil,
Paris, 1976, p.10.
(5) FREUD S, Nouvelles remarques sur les psychonévroses
de défense in Névrose, Psychose et
perversion, Paris, PUF, 1973, p.72-73.
(6) FREUD S, idem, p.72.
(7) idem, p.73.
(8) LACAN J, Le Séminaire III, Les psychoses,
opus cité, p.218.
(9) HUBERT H, Clinique du transsexualisme,
une logique de retranchement, thèse de Doctorat
de Psychanalyse, Université Paris VIII,
2003.
(10) FREUD S, opus cité, p.73-74.
(11) idem, p.74.
(12) idem, p.74-75.
(13) FREUD S, idem, p.75.
(14) LACAN J, Le Séminaire III, Les psychoses,
opus cité, p. 218.
(15) FREUD, idem, p.75-76.
(16) idem, p.77.
(17) idem, p.81.
(18) FREUD S, Introduction à la psychanalyse,
Petite Bibliothèque Payot n°6, Paris,
p.425.
(19) idem.
(20) idem, p. 400.
(21) idem.
(22) idem.
(23) FREUD S, Freud présenté par lui-même,
Gallimard, Paris, p.101.
(24) idem.
(25) idem, p.101-102.
(26) idem, p.102.
(27) FREUD S, une interview retrouvée de
Sigmund Freud, présentée par J. LE RIDER,
Revue Internationale de Psychanalyse,
Paris,1992, 5, p.614.
(28) FREUD S, idem, p.615.
(29) idem.
(30) idem, p.616.
(31) J. LACAN, Le séminaire Livre XXIII
Le sinthome, Texte établi par Jacques-Alain
Miller, Le Seuil, Paris, mars 2005.
(32) idem, p.18.
(33) ARTAUD A, Œuvres Complètes, tome
XXI.

N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
Les prototypes des grandes catégories
de psychotropes ont été découverts
en une décennie. Certes, l’action favorable
des sels de lithium sur les états
maniaques avait été remarquée en
1949 mais son emploi n’avait pas pu
être poursuivi du fait de la méconnaissance
de la nécessité d’un contrôle
strict de la lithiémie. La valeur prophylactique
du lithium ne fut mise en
évidence qu’en 1963 et le lithium n’a
pu être propagé qu’ultérieurement, la
FDA n’autorisant sa prescription qu’en
1970. Les découvertes de l’Iproniazide
et de l’Imipramine furent indépendantes.
Puis, ce fut celle des anxiolytiques
avec le Diazepam.
En 1952 deux tonnes et demi de chlorpromazine
avaient été prescrites dans
96 hôpitaux psychiatriques français. En
1969, 50 millions de patients avaient
reçu du Largactil. Si ses grandes lignes
historiques apparaissent claires de prime
abord, la diffusion de l’emploi des neuroleptiques
apparaît plus complexe.
Elle s’inscrit au sein des diverses tendances
et sensibilités de l’époque qui
avaient pu s’affirmer dès la fin de la
guerre : déclin de l’asile, traitements
ambulatoires, nouvelles structures de
soins, émergence de la réhabilitation
et de la resocialisation alors que la sécurité
sociale avait pu être mise en place.
L’affirmation de la psychiatrie sociale
s’est combinée avec les succès de la
psychopharmacologie.
Entre le 7 juillet 1953 et le 16 juin
1954, les services de Spécia ont diffusé
des documents de synthèse basés
sur la bibliographie disponible consacrée
à la Chlorpromazine. Dix lettres
ont été rassemblées en un volume. En
octobre 1955, au moment du colloque
international sur la Chlorpromazine
qui s’est tenu à Sainte-Anne, on relevait
3500 références. La lettre consacrée à
la psychiatrie indique, comme applications
cliniques, les psychoses, les états
névropathiques avec un appendice
consacré à la cure de sommeil. Pour
les psychoses l’accent était mis sur l’agitation
et les états confusionnels, à commencer
par le delirium tremens. Etaient
ajoutés, pêle-mêle : des effets encourageants
pour la mélancolie, les délires
chroniques et, finalement, les états schizophréniques
avec des rémissions plus
ou moins marquées. Les psychoses
schizophréniques n’étaient pas, alors, la
cible principale.
H.E. Lehmann, psychiatre canadien
anglophone à Montréal, eut accès aux
publications françaises par sa femme
québécoise qui les lui avaient traduites.
Il est à l’origine de la première publication
anglo-saxonne, en 1954, dans
les Archives of neurology and psychiatry
dont le titre était : « Chlorpromazine
New inhibiting agent for psychomoteur
excitement and maniac states ».
Rapidement, la bibliographie a pris un
caractère mondial puisque venant de
40 pays dont un tiers pour la France, à
égalité avec les Etats-Unis.
On ne peut donc qu’être surpris par
la rapidité avec laquelle la Chlorpromazine
a été introduite sur le plan thérapeutique.
L’essor de la
psychopharmacologie
Abordant l’essor de la psychopharmacologie
le Professeur Alain Puech a
souligné que ce dernier a correspondu
à la conjonction d’un besoin médical
et du développement des neurosciences.
La première génération des
psychotiques a bénéficié des moyens
limités de la psychopharmacologie de
l’époque qu’il s’agisse du modèle de la
réserpine dépressogène chez l’homme
appliqué à la souris ou de l’emploi des
amphétamines chez le rat comme
modèle de psychose.
En parallèle, se sont développées les
connaissances concernant les neurotransmetteurs
et les récepteurs. Les
études de binding, ont concerné, in
vivo et in vitro, des cibles précises alors
50 ans de découverte
des neuroleptiques
que la recherche de récepteurs spécifiques
a longtemps côtoyé celle, naïve,
de récepteurs de maladies.
Au fils du temps on a donc pu mieux
comprendre certains mécanismes, obtenir
moins d’effets secondaires mais l’efficacité
n’a guère évolué. Il est probable
que le mythe de la pureté des médicaments,
en recherchant une forte spécificité,
a induit une perte d’efficacité.
Les progrès ont concerné les posologies
optimales capables de permettre le
meilleur rapport bénéfice thérapeutique/
risque. La pharmacologie des
comportements n’a guère abouti à la
découverte de nouveaux médicaments.
Alain Puech a relevé, en conclusion,
qu’on était, aujoud’hui, au bout de ce
qu’on peut faire avec la Dopamine, la
Noradrénaline, le gaba. Il considère
que le courage consiste, probablement,
à essayer des nouveaux produits dont
on espère un potentiel thérapeutique
chez des groupes de patients dans le
cadre du DSM-IV ou hors DSM-IV.
Neuroleptiques et
parkinsonisme
Vassilis Kapsambelis a abordé l’historique
et les implications psychopathologiques
de ce qu’il appelle « une faus-
se conviction scientifique » et qui
concerne les relations entre neuroleptiques
et parkinsonisme.
La fausse conviction scientifique dont il
est question peut être formulée ainsi :
les effets secondaires, notamment neurologiques,
des neuroleptiques sont
nécessaires à leur efficacité thérapeutique.
La découverte empirique de l’action
thérapeutique des neuroleptiques a été
initialement celle d’un désintéressement
du malade pour ce qui se passe
autour de lui. L’accent était mis sur
l’importance des effets sur la motricité
lors d’accès maniaque, sur l’indifférence
psychomotrice, ce qui a précédé,
par exemple, la perception de l’action
antihallucinatoire. Un tel constat
renvoie aux divers termes antérieurs à
celui de neuroleptique comme ataraxique,
ganglioplégique, neuroplégique
ou neurolytique.
Alors que Jean Delay et Pierre Deniker
étaient amenés à parler de parkinsonisme
thérapeutique induit par les neuroleptiques,
l’inhibition et le contrôle
de l’agitation psychomotrice étaient
reliés à un mode d’action sous-corticale.
Le parkinsonisme était compris
comme une condition préalable, siné
qua non, un effet non toxique car
constituant l’élément central à partir
duquel les effets thérapeutiques sont
produits.
Le dogme psychopharmacologique des
effets secondaires était tel que l’absence
de ces derniers a fait invalider, à lui
seul, l’action antipsychotique possible
de certaines molécules. Une telle
conception n’a pas rencontré de contradiction
pendant longtemps.
Les cliniciens observaient une liaison
entre effets thérapeutiques et secondaires,
notamment lors de délire aigu
au cours desquels l’agitation par sa force
motrice imposait un mouvement continuel
ou important. Ils constataient un
apaisement particulier avec un retour
du sommeil, de la faim, un accès au
calme marqué par une indifférence au
monde et à l’environnement alors qu’il
était également pensé que le psychis-
me, avant toute action favorable, ne
faisait pas de différence entre les perceptions
normales et les hallucinations.
Mais il était, aussi, pensé que l’indifférence
pour le monde extérieur ne
demeurait pas complète et qu’au fur
et à mesure que le délire et les hallucinations
régressent, l’intérêt se tourne
vers le corps. Cette place, au premier
plan, du corps est retrouvée dans les
notions de pathomimies délirantes
(Kammerer), de névrose psychomotrice
de substitution, de dyskinésies aiguës
non compréhensibles hystériformes car
cédant par la suggestion (Deniker).
Les effets secondaires neuroleptiques
ont été amenés à être perçus comme
prenant, en lieu et place, le relais du
délire. Le parkinsonisme iatrogène
apparaissait important pour ce qu’il
représentait pour le patient. A partir
d’une conception neurophysiologique,
l’intérêt se déplaçait du pôle extéroceptif
au pôle proprioceptif. La psychose
pouvait être comprise comme
une pathologie hypocondriaque qui
capte l’intérêt du sujet.
Une adhésion aussi tenace à « une fausse
idée scientifique » s’inscrit dans la
conception beaucoup plus large, en
médecine, que la maladie thérapeutique
remplace la maladie initiale. En
outre, le concept de maladie thérapeutique
renvoyait aux traitements de
choc employés depuis longtemps et
que les psychotropes feront disparaître.
Il n’en demeure pas moins qu’une telle
approche présente un réel intérêt, ne
serait-ce que par l’opportunité de
repenser les cadres nosographiques à
travers les transformations induites par
la thérapeutique. Ce renouveau de la
recherche clinique garde, probablement,
un potentiel qui n’est pas épuisé.
La question demeure, posée depuis
Moreau de Tours et les premières psychoses
expérimentales, de savoir pourquoi
les maladies thérapeutiques ont
gardé un intérêt particulièrement attractif.
Le colloque
international sur la
Chlorpromazine de
Sainte-Anne en 1955
Le Colloque International sur la Chlorpromazine
et les médicaments neuroleptiques
en thérapeutique psychiatrique
qui s’est tenu à Sainte-Anne du
20 au 22 octobre 1955, a marqué une
étape importante puisqu’il a permis un
bilan attendu et un échange d’expériences
entre les nombreuses équipes
qui, depuis quelques années, employaient
le Largactil. Jean Delay en
était le Président et Pierre Deniker, le
secrétaire.
Au cours d’une table ronde du symposium,
Roger Ropert a situé ce colloque
dans le temps : 3 ans après la
première publication consacrée à une
phénothiazine d’action centrale élective
(4560 RP), un an et demi après son
emploi lors de psychose chronique par
les suisses, un an après que l’intérêt se
soit porté sur les effets secondaires
notamment, neurologiques. Ce colloque
a été suivi, en 1956, d’un colloque
national italien à Milan sur le
même thème et, en 1957, du rapport
de Pierre Deniker présenté au cours
du deuxième Congrès Mondial de Psychiatrie
à Zurich.
Le Professeur Thérèse Lempérière a
rappelé que le colloque de Sainte-Anne,
à l’origine de 147 communications, a
regroupé pendant deux jours et demi
150 participants représentant 20 pays
avec une forte participation française
dont de nombreux médecins des hôpitaux
psychiatriques parmi lesquels H.
Ey, M. Hyvert, P.C. Racamier, P.A. Lambert.
La Suisse était représenté, notamment,
par F. Labhardt (700 observations
de février 1953 à février 1955)
qui avait employé le Largactil lors de
schizophrénies d’évolution ancienne et
H. Steck qui a rendu compte de son
expérience concernant la réserpine pour
insister, plus particulièrement, sur les
effets secondaires neurologiques.
Le fait que ces derniers étaient observés
chez des patients non psychotiques est
apparu comme important alors q’un
rapprochement sur le plan clinique était
fait avec l’encéphalite épidémique.
Manfred Bleuler a pu rendre compte
de l’emploi de la réserpine rendue disponible
et isolée par Ciba, sous le nom
de Serpasil, emploi induit par des publications
montrant que la prescription
de l’alcaloïde de Rauwolfia « avait calmé
quelques artério-sclérotiques agités sans
les faire dormir ». Les anglais étaient
peu nombreux avec notamment, D.L.
Davies, L. Rees, D.B. Watt (était-ce un
effet de leur scepticisme vis à vis des
français ?) alors que leur apport a été
surtout marqué par un apport métho-
LIVRES
HISTOIRE 9
Observations sur la
phrénologie
1818
G. Spurzheim
Préface de Serge Nicolas
L’Harmattan, 36 €
C’est en 1800 que J. G. Spurzheim
(1776-1832) est devenu l’élève de
Franz Joseph Gall. L’ayant suivi à Paris
pour répandre la doctrine phrénologique,
son nom a été associé à
l’œuvre de son maître avec qui il se
brouillera. Mais c’est Spurzheim qui
répand le système de Gall dans les
pays anglo-saxons. En 1815, il a fait
éditer un gros ouvrage en langue anglaise
qui lui sert de référence pour
son enseignement. Propagateur du
mot phrénologie, il l’utilise la première
fois, trois ans plus tard, dans
le titre de l’ouvrage réédité ici. Ce livre
propose un autre système phrénologique
différent de celui de Gall qui
va obtenir un succès considérable en
France et à l’étranger.
Toutes les fonctions avec connaissance
qui ont lieu chez l’homme peuvent
être divisées en deux ordres :
les unes sont simplement affectives,
les autres intellectuelles. Mais ces
deux ordres peuvent être subdivisés
en plusieurs genres. Certaines facultés
affectives ne donnent qu’un désir,
une inclination ou un penchant,
ou bien ce qu’on appelle instinct chez
les animaux. Ces facultés sont presque
soustraites à la volonté et sont appelées
penchants. D’autres facultés
affectives ne sont pas bornées à un
simple penchant, mais elles éprouvent
quelque chose de plus ; c’est ce
qu’on nomme sentiment. L’amourpropre
ou la circonspection peuvent
servir d’exemples. Le second ordre
des facultés renferme celles de l’entendement,
ce sont les facultés intellectuelles.
On peut les subdiviser en
trois genres. Quelques-unes appartiennent
aux sens extérieurs ; d’autres
sont destinées à faire connaître aux
animaux et à l’homme les objets extérieurs,
leurs qualités et leurs relations
; elles sont nommées perceptives.
D’autres, encore, agissent sur
toutes les sortes de sensations et de
connaissances, sous le nom de facultés
réflectives.
Troubles bipolaires :
pratiques, recherches et
perspectives
Coordonné par M. Leboyer
John Libbey Eurotext
Dans sa préface, D. Widlöcher relève
que : « La maladie bipolaire apparaît
aujourd’hui dans sa parfaite autonomie
nosologique aussi distincte des
états dissociatifs que des troubles névrotiques.
Son intérêt est même qu’elle
se situe à la croisée des chemins. Trouble
primaire des régulations émotionnelles
et motivationnelles, elle peut montrer
dans les cas graves des formes cliniques
qui, d’un point de vue descriptif, peuvent
présenter des altérations de type
délirant, donc psychotique. A l’inverse,
les turbulences émotionnelles qu’il crée
viennent, dans les formes subaiguës,
se mêler et donner une coloration clinique
particulière aux difficultés existentielles,
cause ou effet selon les cas
et le poids des déterminismes biologiques
ou psychologiques ».
C’est ce qu’illustre ce livre dont la première
partie décrit la clinique des
troubles bipolaires, aussi bien dans
leur ensemble que dans les formes
cliniques récemment individualisées.
La seconde partie décline les différentes
stratégies thérapeutiques et
leurs indications.
La troisième partie fait le point sur
les différents résultats de recherches
dans les domaines de la neurobiologie,
de la génétique, des facteurs
environnementaux, des aspects cognitifs
et de l’Imagerie cérébrale.

10
LIVRES
HISTOIRE
Le Lion de Florence
Sur l’imaginaire des fondateurs de
la psychiatrie, Pinel (1745-1826)
et Itard (1774-1838)
Thierry Gineste
Albin Michel, 22 €
Chose attendue, promise, due… Essai
transformé : Le Lion de Florence. Une
monographie. Une page d’histoire. Mais
aussi un livre d’auteur. Psychiatre, cofondateur
de la Société internationale
d’histoire de la psychiatrie et de la psychanalyse,
Thierry Gineste est l’auteur
de Victor de l’Aveyron, dernier enfant
sauvage, premier enfant fou (Hachette,
2004). Fidèle aux travaux qu’il mène et
aux réflexions qui l’animent, Gineste
commence par une question sans fin :
pourquoi le bon Itard disposa-t-il dans
sa salle à manger ce tableau : le fameux
Lion de Florence ? Pourquoi un fauve qui
dévore un nourrisson, au vue et sous
les cris de sa mère ? Quant à Pinel, l’autre
grand fondateur mythique des arts psychiatriques,
par quelle étrange coïncidence
choisit-il en guise de décor pour
son salon, une gravure représentant un
jeune homme anorexique « d’amour » :
La Maladie d’Antiochus ? Au commencement,
le fil donc d’une double énigme.
Toute recherche tourne autour d’un
point aveugle. Alors, vous me direz, à
chacun ses raisons, ses goûts, ses couleurs,
ses zones d’ombres. Pinel, Itard,
Gineste… Il y a l’histoire, les petites histoires
et les grandes. Sans parler du
reste, plus ou moins inaccessible. Une
question d’imagination, d’initiation, de
méditation, de composition… Car l’intérieur,
le lieu « de vie », est aussi ce livre
entrouvert, où chaque détail voile et
dévoile, en même temps, ses parcelles
de vérité, offrant aux regards silencieux
ses lumières et ses ombres par bribes.
Thierry Gineste analyse ainsi prudemment,
à distance raisonnable, comment
les fantasmes de Pinel et d’Itard se conjuguent
sur la scène de leur théâtre intime.
Composition, décomposition, recomposition…
Sans oublier les convictions
messianiques qui animent nombres de
« grands hommes ». Rêves de grandeur
dont naturellement le meurtre, le suicide,
la séduction et la transgression ne
sont pas absents… « Confidences partielles
et simplement balbutiées, presque
inaudibles, aux limites de l’entendement,
souffle de l’invisible, chuchotements des
cœurs éclairant pourtant l’opaque ». L’auteur
cherche à débusquer les fils du destin
immortalisés par ces héros visionnaires,
à leur insu, à travers l’excès et
le malheur, la solitude, le mystère. Quant
à la vérité biographique, nous savons
bien ce qu’il en est… Il se pourrait, en
outre, que les folies sanguinaires de la
terreur, dont Pinel (révolutionnaire de
la médecine) et Itard (révolutionnaire
de la psychothérapie) furent les témoins
impuissants, les aient convaincus de
l’intrication profonde de la raison et de
la folie dans la vie psychique, au cœur
de l’histoire des civilisations. Une interrogation
tenace et un cauchemar obsédant.
De l’archéologie de la raison
aux logiques délirantes. Et réciproquement.
Bien sûr, nul ne saurait ignorer à
quel point l’imaginaire des « aliénés »,
comme celui des génies invite à se défaire
des folies de la raison pure, du trop
sérieux, du bien pensant… Se laisser
prendre à condition de s’en déprendre.
Cette nécessité interminable d’un travail
de l’imaginaire à laquelle renvoie
la citation de Daniel Arasse (On n’y voit
rien, Denoël), choisie par l’auteur en
guise d’exergue. Le travail salvateur des
rêves, partout, tout le temps, enfin quand
ça n’est pas impossible, trop tard : « Vous
ne voyez rien dans ce que vous regardez.
Ou, plutôt, dans ce que vous voyez, vous
ne voyez pas ce que vous regardez, ce
pour quoi, dans l’attente de quoi vous regardez
: l’invisIble venu dans la vision ».
Avec Le Lion de Florence, justement, on
aurait tendance à apprendre à y voir
un peu plus clair, petit à petit… Au fur
et à mesure des pages qui se tournent
d’elle-même, comme notre regard qui
s’en échappe pour se laisser aller à imaginer.
L’iconographie de l’ouvrage en-
richit notre regard, en le projetant ailleurs,
entre les mots et les images, à mi-chemin,
comme dans les rêves. Les souvenirs
se nouent et se dénouent au gré
des images intempestives qui nous sont
proposées : Hippocrate refusant les cadeaux
d’Artaxercès, Le songe de Saint
Bruno, La résurrection de Raymond Diocrès,
Paysage orageux avec Pyrame et
Thisbé, Repos pendant la fuite en Egypte,
Phèdre et Hippolyte, Et in Arcadia ego,
Bélisaire demandant l’aumône, Le sommeil
d’Endymion… Des noms, une narration,
des images multiples. Croisements
de représentations et d’affects,
même entre les lignes, longtemps après.
L’idée, souvent reprise par Malraux, d’un
musée absolument imaginaire, unique
à chacun. Comme la translation lente
d’un paravent qui ouvrirait sur un espace
transitionnel sans limite. À la mesure
de l’opacité qui habite chacun des
protagonistes de l’affaire… Ainsi « apparaîtront
peut-être, derrière les images
identificatoires idéales mais conformistes
dont la facticité, aveugle et asservit, d’autres
images, celles surgies d’un horizon inconnu
et toujours plus vaste, qu’explore le traitement
des fous compris comme questionnement
sans fin sur la naissance et la
construction de la vie psychique » (p.186).
Un archipel d’image. Au-delà des légendes
; des êtres de chair et d’os. Une
trace, plusieurs, au loin. Comme l’impression
d’exister. Peut-être. C’est déjà
ça. Au cœur des histoires officielles, un
peu de vérité, oblique ? Avec Le Lion de
Florence, prenons la tangente, avec joie.
Ch. Paradas
Graphologie et recrutement
Marcelle Desurvire
Préface de Madeleine Béchu
L’Harmattan, 24 €
Cet ouvrage explique comment la graphologie
est insérée dans le processus
de recrutement, quels sont ses repères
techniques, ses apports et ses limites,
ses points de jonction avec d’autres approches
de la personnalité, et les problèmes
qui se posent au recruteur. Ce
manuel insiste sur la rigueur nécessaire
au métier de graphologue, qui demande
une expérience technique et humaine
pour s’exercer avec sérieux, et sur le fait
qu’une étude graphologique professionnelle
est centrée sur la personnalité
engagée dans son métier : elle en
évalue le comportement le plus probable
en situation de travail, et apporte
un éclairage parmi d’autres.
Henri Sellier, urbaniste et
réformateur social
Roger-Henri Guerrand et Christine
Moissinac
La Découverte, 20 €
Cette biogtaphie d’envergure souligne
la grande originalité de Sellier : mû par
un objectif de solidarité sociale, il a été
un homme du quotidien, proche de ses
administrés, ancré dans son territoire,
minutieux dans ses directives, qui a toujours
tenté, dans sa recherche de solutions
pragmatiques d’élargir sa vision
des problèmes en s’entourant de spécialistes
variés. Il fut le premier à associer,
étroitement, les questions dé santé
et d’habitat : la « défense sanitaire », et
il fera de la ville de Suresnes, dont il devient
le maire en 1919, une vitrine. Ce
souci l’a conduit à embrasser des préoccupations
touchant à l’ensemble de
la vie de ses administrés : soins attentifs
à la petite enfance, allongement et
diversification de la formation des jeunes,
éducation populaire sous toutes ses
formes, accompagnement des plus âgés.
Pour justifier les nombreuses mesures
qu’il a initiées, il s’est appuyé sur une
conception « scientiste » de ce que certains
de ses conseillers dénommaient
à l’époque le « milieu », en fait le terrain
social. C’est ainsi que, au sein de l’Office
départemental d’HBM créé à son
initiative et dont il devient l’administrateur
délégué en 1914, comme dans
ses interventions au Conseil général et
surtout dans ses expériences d’élu municipal
à Puteaux, puis à Suresnes, il a
été conduit à imposer, parallèlement à
la réalisation d’ensembles de logements,
dologique (études en double
aveugle) relayé par W. Mayer-Gross.
La participation nord-américaine a surtout
été marquée par le canadien H.
E. Lehmann amené à se demander si le
largactif était un sédatif au delà de son
action réductrice sur la tension émotionnelle.Roger
Ropert a rappelé que
Jean Delay dans son exposé introductif
a rendu hommage à Leriche, Reilly
et Laborit qui « a découvert une méthode,
l’hibernation artificielle dont les applications
théoriques et pratiques sont d’un
intérêt considérable » mais aussi « aux
chimistes » ce qui était adressé aux travaux
concernant les phénothiazines du
centre de recherche Rhône-Poulenc. Il
n’était pas fait mention des tentatives
antérieures de traitement par le phénergan
(P.Guiraud) ou l’antergan (G. Daumezon
et L. Cassan, Essai thérapeuthique
abortive d’accès maniaco-dépressifs
AMP, 1943, T2, p 432).
Pour Jean Delay, les neuroleptiques
s’opposent au concept de choc puisque
les thérapeutiques de choc provoquent
une réaction d’alarme, de défense, de
démobilisation mettant en jeu l’axe
diencéphalo-hypophysaire alors que la
« neurolepsie » induit « une sorte de
démobilisation, une réaction de détente ».
La cure neuroleptique ne se confond ni
avec la cure de sommeil (le sujet ne
dort pas), ni avec l’hibernation artificielle
(même si l’objectif est identique
car il n’y a pas une diminution de la
température centrale).
Les termes de narcolepsie et de neuroleptique
ont été proposés en référence
à Pierre Janet « qui avait créé la
notion de psycholepsie pour désigner la
chute de la tension psychologique ». La
clarté d’analyse et d’expression de Jean
Delay est apparue, une fois de plus
évidente et a rallié l’ensemble des participants
: « ces médicaments sont neuroleptiques
grâce à une prégnance particulière
sur les centres nerveux
régulateurs du tonus mental ; ils ne sont
pas à proprement parler neuroplégiques,
car cette dernière expression convient à
une action frappante et paralysante dont
d’autres drogues sont beaucoup plus
représentatives ».Pour ce qui avait pu
être considéré comme une trouvaille
et qui ne relevait certainement pas du
hasard, le colloque s’était donné les
objectifs suivants : indications et contreindications,
comparaison avec les autres
méthodes, comparaison des neuroleptiques
entre eux, effets neuro-physiologiques
et psycho-physiologiques et,
enfin, hypothèses sur les modes d’action.
Un accord s’est fait sur de nombreux
points :
- une activité reconnue sur les psychoses
aiguës et chroniques,
- une posologie de 300 à 500 mg,
- une modalité d’emploi marquée par
la voie intramusculaire dans un premier
temps relayée, au bout de 15 à 20
jours, par la voie orale,
- le traitement doit être prolongé et
peut être interrompu.
Si l’accent était mis sur les psychoses
aiguës et les états d’acuité, certains
aspects ont été abordés comme l’intérêt
de l’ergothérapie par P. Sivadon à
des règles de vie dont il espérait qu’elles
assureraient l’épanouissement physique,
intellectuel et moral de chacun.
Pour Sellier, l’accompagnement des familles
et la construction de logements
allaient dans le même sens, et c’est pourquoi,
pleinement compris par ses auxiliaires
médico-sociales, Sellier le sera
aussi par une équipe de jeunes architectes
adhérant à son idéal. Inspirés par
le modèle britannique des cités-jardins,
ils feront surgir ensemble, en banlieue
parisienne, des ensembles mariant
formes rurales et urbaines.
Grâce à Sellier, l’Office départemental
des habitations à bon marché deviendra
le leader en France en matière de
constructions sociales. Il n’oubliera pas
- et il sera le premier homme politique
à y penser - de le flanquer d’un Office
d’hygiène, départemental lui aussi, mais
relayé dans nombre de municipalités,
partir de l’expérience du CTRS de Ville-
Evrard (« chaque fois que nous avons
donné du largactil à un malade sans
réussir à l’occuper d’une façon suffisamment
stable dans un atelier ou une
équipe, les résultats ont été très décevants
»), la transformation des conditions
d’hospitalisation par L. Leguillant
(« leur emploi sur une large échelle permet
de transformer certains services ou
certains quartiers, d’y faire régner une
autre atmosphère »), la cure de sommeil
collective potentialisée par le Largactil
par H. Ey et H. Faure.
Ces derniers étaient amenés à relever
que « la Chlorpromazine a fait naître et
a déjà justifié de grands espoirs. Elle n’est
pas encore devenue la « panacée » « l’aspirine
psychiatrique », et on ne saurait à
cet égard être assez méfiant contre son
emploi de routine dispensant de recourir
à la clinique ». La réponse de Jean Delay
ne se fit pas attendre : « Mon ami Henri
Ey a justement critiqué cette notion des
« aspirines psychiatriques », mais je ne me
permettrai de faire remarquer que l’aspirine
est un grand médicament et que
nous voudrions bien pouvoir disposer en
psychiatrie de quelques « aspirines ».
Le renoncement à certaines techniques
associées n’était pas acquis alors que,
rapidement, les méthodes de réhabilitation
ont pu être mises en avant du fait
de conséquences considérables sur les
hôpitaux psychiatriques, les personnels,
où le personnel des « visiteuses », nouveaux
acteurs sociaux que des femmes
ont inventés à la fin du XIX e siècle, enseigne
à la population ouvrière les règles
d’une vie saine qui lui permettront d’accéder
à la « bonne santé » réservée jusquelà
à la bourgeoisie.
Pendant une longue période, de ses années
de maturité jusqu’après son accession
au poste de ministre de la Santé
du premier gouvernement Blum, il a défendu
une approche transversale de
l’homme et son souci sera, continuellement,
d’ériger des passerelles entre
des disciplines scientifiques en lesquelles
il a confiance et l’action municipale touchant
à la santé, l’éducation, l’habitat,
les loisirs et les déplacements. Il saura,
dans son action ministérielle, faire appel
à toutes les forces même privées
afin de mettre en place une coordina-
N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
d’une coopération devenue possible
avec les généralistes et d’une transformation
possible de la vision de l’opinion
publique vis-à-vis de la maladie
mentale. Les apports des psychiatres
des hôpitaux psychiatriques ont représenté
une donnée importante, ne seraitce
qu’en relation avec le nombre considérable
des patients traités (1400, par
exemple, pour Le Vinatier et Bassens).
La revue de la littérature menée par
P.A. Lambert, A. Diederichs et M. Toulet
indique « un nombre réduit des accidents
signalés en face de l’extension d’une
thérapeutique sortie des laboratoires français
il y a à peine trois ans » (environ 5
millions de patients). Si le syndrome
pseudo-parkinsonien « qui n’est contesté
que par Baruk », était connu depuis
le symposium suisse de 1953 sur la
chlorpromazine, il a fallu attendre
1959/60 pour que soient rapportés le
syndrome malin et les dyskinésies tardives
(J. Sigwald).
Ce symposium, animé en partie par
des témoins et acteurs directs, a fait
revivre de façon particulièrement vivante
les interrogations qui ont accompagné
la diffusion si rapide du premier
neuroleptique. Ces interrogations permettent,
encore aujourd’hui, de percevoir
ce que l’intuition clinique associée
à une volonté thérapeutique est
capable d’induire.
Gérard Massé
tion indispensable en matière de santé.
L’expérience ministérielle sera, pour lui,
brève et en partie décevante faute de
moyens financiers et de véritable soutien
gouvernemental. En conséquence,
dans les dernières années de sa vie, Sellier,
se repliant sur Suresnes, sa « villelaboratoire
», va chercher des appuis différents,
parfois étonnants, mettant ainsi
en cause certaines de ses exigences. Il
restera néanmoins, dans les heures
graves de la guerre et de l’Occupation,
un élu présent, courageux et prenant
des risques dont certains lui coûteront
cher, puisqu’il sera incarcéré à deux reprises.
Cet homme au parcours si singulier,
provincial venu à Paris pour des
études commerciales, puis banlieusard
profondément attaché aux communes
« suburbaines », demeure d’une actualité
évidente.

N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
Racisme, xénophobie, guerres de
religions (celle du pétro-dollar ou
d’autres)… autant de terrorismes
régnant sur un ailleurs de moins en
moins lointain.
Mais, si le terrorisme peut ainsi sembler
devenir nôtre, n’est-ce pas qu’intolérance
et rejet n’ont jamais cessé de
nous habiter ?
Le terroriste est-il l’Autre ?
La reconnaissance de l’altérité, premier
motif de l’altruisme, en est aussi sa plus
amère limite. A ce point de non-retour,
à tout moment, d’un geste bref, sans
même y penser en vérité, nous savons
faire basculer l’Autre du côté de l’ennemi,
du No man’s land.
Ainsi, ici, au quotidien de l’êtreensemble
dans un pays non sans misère
mais sans terreur, dans les institutions
dévolues à la santé de tous, au
cœur de l’organisation des soins, parmi
les êtres pensants acteurs responsables
du système d’entraide, existe aussi la
violence interpersonnelle.
Nous n’évoquerons pas ici les vécus
qu’associations de familles et/ou de
patients, et avec eux un certain nombre
de professionnels, questionnent régulièrement
qu’il s’agisse de la violence
des contextes d’urgence, de privation
de liberté ou, encore, de celle inhérente
au dilemme « surveiller ou punir ».
Nous ne développerons pas plus le
problème de la rivalité pourvant parfois
confiner à la violence des trois corps
oeuvrant avec des logiques non superposables
au sein des institutions de soin
(les administratifs, les médecins, les soignants)
(1).
Nous nous tournerons vers une dimension
pouvant, pourtant, participer des
précédentes, une dimension moins
débattue encore si possible, une dimension
de polémique interne (du grec
polèmos : la guerre) au monde médical
et à laquelle l’actualité confère une
double forme, partiellement intriquée :
le statut des médecins étrangers et la
formation des médecins français.
Formations initiales et formation continue.
Identité et différence.
Un sujet qui fâche.
Le statut des médecins étrangers : pour
ne citer qu’un seul axe de cette vaste
question, notons avec soulagement que
les médecins diplômés hors de l’Union
européenne, 3000 en situation illégale
dans les hôpitaux recensés fin 2003,
ont aperçu « le bout du tunnel » avec la
publication en 2004 d’un décret attendu
depuis 1999, fixant une nouvelle
procédure de recrutement.
Réactions françaises exprimées ? Les
unes accueillent « positivement » la « normalisation
» de leurs confrères et espèrent
même que la France puisse attirer
des praticiens « extra-communautaires
de qualité, ayant un projet professionnel
particulier » ; les autres s’inquiètent et ne
voudraient pas « que ces praticiens se
retrouvent perdus dans la nature pendant
trois ans [durée des stages obligatoires
après épreuves théoriques], dans
des services où ils sont mal encadrés et où
ils servent de bouche-trous » (2).
Tout n’est peut-être pas dit.
Un second point, potentiellement éclairant
: les diplômes des médecins européens.
L’Arrêté du 30 juin 2004 (3 a)
fait suite au Décret 19 mars 2004
(3 b)
et actualise les conditions dans lesquelles
les médecins diplômés « de
l’Union européenne et de la confédération
suisse ou de l’espace économique européen
» peuvent instruire un dossier
visant à la « reconnaissance mutuelle des
diplômes certificats et autres titres de
médecins ». Sans pouvoir envisager ici le
devenir des français entamant de telles
démarches hors de l’hexagone, précisons
un peu le champ ainsi ouvert.
Le même texte met, en effet, à jour
les « commissions de qualification » non
seulement pour les « européens » non
français en France, mais aussi, s’agissant
des français, pour les généralistes
souhaitant une « reconnaissance »
comme spécialistes ainsi que pour les
L’Autre, ce Sujet qui fâche
spécialistes souhaitant aussi être « reconnus
» dans l’exercice d’une autre spécialité
que leur spécialité d’origine.
Le Bulletin de l’Ordre des Médecins
faisait état dès le mois de mai 2004
(avant même l’Arrêté) de l’évolution
de ce qu’il dénommait alors une « bouffée
d’oxygène » en avançant le chiffre
d’environ 900 demandes de changement
de spécialité déposées par les
médecins « nouveau régime » concernés
auprès des conseils départementaux
(4 a). Il a très vite été question de
plusieurs milliers de dossiers.
Dans les faits, sur le terrain, quelle place
pour les transfuges, les mutants, les
Autres ?
Là où l’on s’autorise à noter, selon un
éclairage tangentiel à cette difficile question
issue cependant de la pratique
quotidienne, qu’entre psychiatres et
urgentistes, les différences de « culture »
rendent les partenariats « laborieux » (5),
et ceci pour des exercices a priori non
divergents, en règle différents, au mieux
complémentaires, est-on prêt à questionner
les écarts de « culture » ou de
« représentations » ou encore de « pratiques
» entre des professionnels diversement
formés pour le même exercice
?
Sans doute, les réflexes identitaires des
professionnels français se trouvent-ils
enracinés dans la valorisation sociale
des diplômes en général, de la quantité
d’années requise pour y accéder en
particulier (l’on rappellera pour simple
illustration la désaffection française pour
les filières scolaires courtes avec, pour
corrélat, le taux d’échec majeur chez les
trop nombreux étudiants en première
année d’université
(6 a, 6 b)).
Vient s’y adjoindre une culture de l’autosatisfaction
reprise à nouveau frais
par la société post-moderne, qui après
le désenchantement du monde et la
perte des figures classiques d’autorité, se
précise depuis quelques décennies sous
la forme de nouveaux pouvoirs (7).
A nouveau frais aujourd’hui en ce que
ces polémiques internes au monde
médical voient se confronter des professionnels
ayant des formations initiales
différentes et des formations continues
diverses dont le décret et l’arrêté
cités plus haut envisagent cependant
que la somme puisse autoriser la même
qualité d’exercice.
Le passage d’une valorisation première
de la quantité (nombre d’années
d’études), mais aussi de l’homogénéité
[la bonne formation est-elle celle de la
majorité ? celle des usages et des traditions
(pour ne rien dire du conservatisme)
? …celle de la pensée
unique ?] à une reconnaissance principielle
de la qualité [celle qui reste à
évaluer] suppose d’intégrer l’altérité
non plus comme limite mais comme
ouverture.
Ce qui suscite d’autant plus de résistance
que l’autosatisfaction post-moderne
du petit monde de la santé française
s’enorgueillit en l’état d’exercer « la
meilleure médecine » et donc de détenir
les « meilleurs médecins du monde ».
Or, c’est peut-être vrai, mais tout bonnement
« présentement impossible à
prouver » (8).
Pouvons-nous alors au moins envisager
avoir « le meilleur programme de
formation des médecins » ? Las, il semble
bien que ce dont atteste la formation
initiale, c’est au plus d’une « durée exacte
» d’études, et d’une certaine « qualité
de la mémoire » pour répéter « par
écrit ou oralement » ce que les « maîtres »
ont dit (Ibid.).
Savoir et pouvoir.
Envisager que d’autres modes d’accès
au savoir puissent permettre le même
exercice, c’est donc bien participer de
la remise en question de l’hégémonie
des maîtres, de la puissance des institutions,
des valeurs socio-politiques.
En cela, il n’est pas étonnant qu’il ait
fallu « plus de dix années de tergiversa-
tions » (4 b) à la fois pour que la mission,
rapportée par le Pr. Y. Matillon
en août 2003 sur les « Modalités et
conditions d’évaluation des compétences
professionnelles des métiers de la
santé » (9) soit possible et pour que le
Décret du 14.11.2003 (10) pose le cadre
général du dispositif de Formation
Médicale Continue récemment précisé
par Décret (11).
Mais c’est peut-être ainsi que, là où les
rencontres internationales formalisées
lors des colloques et des congrès (12)
constituaient une première arme essentielle
au recul des ostracismes « politiquement
corrects » et à l’avancée au
moins théorique d’une mondialisation
sanitaire, la mise en place effective de
cette évaluation salutaire viendra un
jour fournir la clé des frontières intérieures.
Car, envisager l’Autre sur le même lieu
de travail, c’est-à-dire, littéralement,
regarder son visage, le regarder en face,
ça ne se décrète pas, ça ne s’organise
pas.
Envisager l’Autre dans son existence,
ici professionnelle, c’est admettre par lui
une relativisation des bases de son
propre savoir, donc de son pouvoir,
surtout si le dit pouvoir a une fonction
structurante pour soi.
Refus de la confusion de la fonction
et de l’identité.
Face à face avec le Sujet qui fâche.
Et si vous choisissez de sortir de la
confusion comme de la bêtise (13),
quand vous pensez et agissez en personne,
c’est-à-dire en sujet responsable,
« quand vous n’avez plus de souci d’image
ou de carrière, vous acquérez une
insolite autonomie de pensée » (14).
Et dès lors que vous êtes devenus autonomes
(du grec auto-nomos : à soimême
sa propre loi), envisager l’Autre
comme co-laborateur, revient à l’instaurer
comme son égal, et permet, en
se connaissant à travers lui, de le « reconnaître
» comme ce Sujet qui nous
fait Sujet.
Le Même.
C’est bien là l’enjeu de ce que les psychiatres,
s’ils savent critiquer leurs
propres failles humaines et sociales, s’ils
parviennent à mettre de côté leurs
angoisses identitaires par rapport aux
autres spécialités, s’ils saisissent le renforcement
possible de leur discipline
singulière, « richesse et fragilité » face à
ses nouvelles missions (15 a, 15 b), et ceci
aussi grâce au partage avec des collègues
formés ailleurs ou autrement (16),
peuvent sans doute assumer et peutêtre
même promouvoir en médecine.
Rendre un Salut qui instaure l’Autre en
Sujet, donner un Salut qui prévient le
terrorisme grâce à la déconstruction d’une
de nos terreurs les plus souterraines, un
« salut sans salvation, un imprésentable
salut » (17).
Armelle Grenouilloux*
*Psychiatrie V Hôpital Saint-Jacques, 44093
Nantes Cedex 1.
Bibliographie
(1) MUCCHIELLI A, Soigner l’hôpital,
Sciences Humaines, 1994, 44, 32-35.
(2) CHARDON D, Intégration des médecins
à diplôme étranger. La nouvelle procédure
de recrutement plutôt bien accueillie,
Quotidien du Médecin, 16.06.2004,
n°7561.
(3) (a)Arrêté du 30 juin 2004 in J.O. du
31.07.2004. portant règlement de qualification
des médecins. (b) Décret n° 2004-
252 du 19.03.2004 relatif aux conditions
dans lesquelles les docteurs en médecine
peuvent obtenir la qualification de spécialiste.
(4) Le bulletin de l’ordre des médecins ;
mai 2004, n°5. (a) Des passerelles en cours
de carrière, p.4 ; (b) F.M.C. le grand chantier
est engagé, p.8-9.
(5) CAROLI F, Laborieuse collaboration
entre psychiatres et urgentistes, Le Journal de
Nervure, septembre 2004, 6, 10.
(6) (a) Rapport 2003 du Haut Conseil pour
l’Evaluation de l’Ecole www.education.
gouv.fr ; (b) Après le bac, étudiants et parents
plébiscitent les filières sélectives, Le Monde,
19 juin 2004, p.10.
(7) PONROY A., Des leçons d’il y a tout
juste 30 ans…Vers une « alter-psychiatrie !
A propos de… Le Pouvoir Psychiatrique de
Michel Foucault, Evol. psychiatr. 2004, 69,
501-509.
(8) GUILBERT J-J, « Nous avons les meilleurs
médecins du monde » C’est peut-être vrai
mais pourriez-vous le prouver ?, Pédagogie
Médicale 2002, 3, 4, 210-212.
(9) MATILLON Y, Modalités et conditions
d’évaluation des compétences professionnelles
des métiers de la santé, Rapport de Mission
au Ministre de la jeunesse, de l’Education
nationale et de la recherche et au Ministre
de la Santé, de la famille et des Personnes
handicapées, Août 2003.
(10) Décret n°2003-1077 du 14.011.2003
relatif aux conseils nationaux et au comité
de coordination de la formation médicale
continue prévus aux articles L.4133-3 et
L.6155-2 du code de la santé publique.
(11) Décret n°2005-346 du 14 avril 2005
relatif à l’évaluation de pratiques professionnelles,
J.O. du 15.04.05.
(12) La psychiatrie française dans l’Europe et
dans le monde, Coord. J. GARRABÉ, H.
SONTAG, httpp://psydoc-fr.broca.inserm.fr,
mise à jour 18.03.2002.
(13) GRENOUILLOUX A, De la bêtise,
Act. Méd. Int.-Psychiatrie 2004, 6, 21.
(14) CORDELIER J, Régis Debray contre
la dictature du jeunisme, Le Point,
14.10.2004, n°1674, 55-56.
(15) (a) AUSSILLOUX Ch, Richesse et fragilité,
Le Quotidien du Médecin, n° 7611spécial
psychiatrie, 14.10.2004. (b) GRE-
NOUILLOUX A, Psychosomatique et
corporéité. Pour un abord phénoménologique
de la question psychosomatique, Thèse de
Philosophie, 2005, Paris I-Panthéon-Sorbonne.
(16) FERREY G, Psychiatres au rabais ? Médecins
à diplômes étrangers boucs émissaires !,
Le Journal de Nervure Mars 2005, XVII, 2,
1-3.
(17) Derrida. L’homme déconstruit, Libération
11.10.2004, p.2-7.
LIVRES
HUMEUR 11
Pluriel intérieur
Variations sur le roman familial
Jacqueline Rousseau-Dujardin
L’Harmattan, 20 €
Quelqu’un tenterait-il d’écrire son histoire
en des moments différents de
sa vie - c’est le cas du narrateur dans
ce livre -, il constaterait que sa vision
du passé, de son passé, n’est pas fixée
une fois pour toutes : les événements
vécus ne lui apparaissent pas sous le
même jour, le rôle qu’il y a joué se
transforme, les personnages qui l’ont
entouré ne répondent plus exactement
aux portraits d’abord tracés. La
mémoire est vivante, sensible aux effets
que le présent exerce sur elle.
Avec le temps, elle travaille et fournit
des récits diversement composés,
des variations du roman familial,
comme si l’on était plusieurs, successivement,
à l’intérieur de soi.
Jacqueline Rousseau-Dujardin est psychanalyste.
Elle a publié plusieurs
livres d’essais sur la psychanalyse :
Couché par écrit, Tu as changé, Ce qui
vient à l’esprit, L’imparfait du subjectif
; en collaboration avec Françoise
Escal, Musique et différence de sexes.
Et un roman, L’Excursion.
La polyphonie du paysage
Publié sour la direction de
Yvan Droz
Valérie Miéville-Ott
Presses polytechniques et
universitaires romandes
L’ambition de cet ouvrage est double :
éclairer et préciser le champ des significations
du paysage et en explorer
la dimension opératoire et politique.
La multiplicité des regards
proposés - géographes, sociologues,
agronomes, ethnologues - pose les
jalons d’une anthropologie politique
du paysage. Des études de cas enrichissent
le débat et proposent des
pistes de réflexion autour du paysage
en tant qu’objet de négociation collective
et territoriale.
Avec les contributions de Joël Chatélat, Pierre
Donadieu, Yvan Droz, Philippe Fleury, Jéramie
Forney, Emmanuel Guisepelli, Yves Michelin, Valérie
Miéville-Ott, Serge Ormaux, Jacques Rémy,
Emmanuel Reynard, Rachel Spichiger.
Les résultats de l’étude CATIE
Selon les conclusions de l’étude CATIE (Clinical Antipsychotic Trial of Intervention
Effectiveness), Zyprexa ® (olanzapine) a été plus efficace en terme
de taux d’arrêt de traitement pour les patients souffrant de schizophrénie
comparativement aux autres médicaments utilisés dans cette étude. Cette
étude conduite de façon indépendante par le NIMH (National Institute of
Mental Health) aux Etats-Unis est publiée dans le New England Journal of
Medicine du 22 septembre. L’étude CATIE a été mise en place afin d’évaluer
l’efficience clinique générale des antipsychotiques (classiques et atypiques)
dans le traitement de la schizophrénie en utilisant comme critère d’évaluation
l’arrêt du traitement quelle qu’en soit la cause, un critère qui intègre le
jugement à la fois des médecins et des patients sur l’efficacité du traitement,
sa sécurité d’emploi et sa tolérance.
Au cours de cette étude les patients traités par Zyprexa ® présentaient une
prise de poids et des élévations des paramètres métaboliques glucidiques et
lipidiques plus importantes comparativement aux patients traités par les autres
antipsychotiques étudiés. L’information relative aux effets indésirables liés à
l’élévation du taux de glucose dans le sang, aux anomalies du métabolisme
lipidique et à la prise de poids est incluse dans le Résumé des Caractéristiques
Produit de Zyprexa ®. Dans le groupe de patients qui ont arrêté leur
traitement en raison d’effets indésirables, un plus grand nombre de patients
traités par Zyprexa ont arrêté leur traitement du fait d’une prise de poids et
de désordres métaboliques.
Les résultats de l’étude CATIE montrent que pour Zyprexa ® la durée médiane
avant arrêt du traitement était de 9,2 mois, alors qu’elle était de 4,6
mois pour la quétiapine, de 4,8 mois pour la rispéridone, de 3,5 mois pour
la ziprasidone, 5,6 mois pour la perphénazine. La différence était statistiquement
significative pour Zyprexa ® comparé à la rispéridone et la quétiapine,
mais non statistiquement significative comparativement à la perphénazine
ou la ziprasidone.
Les patients traités par Zyprexa ® ont été moins souvent hospitalisés pour
une exacerbation de leur symptomatologie schizophrénique que les patients
traités par les autres antipsychotiques utilisés dans l’étude. Dans tous les
groupes de traitement, les patients ont présenté une amélioration de leur
symptomatologie psychotique évaluée à partir du score total de l’échelle
PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale). Les patients traités par Zyprexa
® ont présenté une amélioration plus importante en début de traitement
comparativement aux autres traitements antipsychotiques.
Communiqué de presse des Laboratoires Lilly

12
LIVRES
ENTRETIEN
L’intraduisible
Deuil, Mémoire, Transmission
Janine Altounian
Dunod 22 €
Janine Altounian, qui est traductrice
et essayiste, collabore aux traductions
des œuvres complètes de Freud
aux Presses universitaires de France.
Elle a publié, notamment, Ouvrez-moi
seulement les chemins d’Arménie, un
génocide aux déserts de l’inconscient
(Belles Lettres, 1990) et La Survivance,
traduire le trauma collectif (Dunod,
2000), deux ouvrages qui, avec celui-ci,
constituent une trilogie.
L’ouvrage porte sur la douleur de
l’empêchement à s’engager dans la
tendresse que rencontre l’héritier
d’une transmission traumatique chez
son parent survivant. L’écriture constitue
le truchement pour ressentir, en
place de l’autre détruit, des affects
excédant ses capacités psychiques.
Elle vise à subjectiver une souffrance
parentale encryptée dans le mutisme
et tente de nommer les conséquences
traumatiques des meurtres de masse
sur les descendants de survivants.
Dans un cheminement apparemment
inversé, une tentative de réflexions
contemporaines au sein des récits
ancestraux dessine les différentes
étapes d’une psychisation de longue
haleine. La survie relève alors d’une
capacité d’invention proprement artisanale,
c’est-à-dire d’un savoir faire
« avec des restes », la vie ultérieure ne
pouvant se construire qu’avec la réintroduction
du tiers anéanti lors de
la terreur. Le parcours analytique rapporté
dans ce livre soutient l’hypothèse
que, chez un héritier de survivants,
le travail de la cure peut amener
la scène du meurtre à s’ouvrir au tiers
pour le dialogue ou le conflit, attribuant
par là à ses deux enjeux définis
par Freud - capacité de travailler,
capacité d’aimer - une pertinence radicale.
La possession de Loudun
Michel de Certeau
Edition revue vue par Luce Giard
Folio histoire n°139, 7,5 €
Il convient d’attirer l’attention sur cette
réédition en folio d’un ouvrage paru
en 1970 dans la collection « archives »
puis réimprimé en 1980 et 1990 dans
la même collection pour les éditions
Gallimard.
En 1632, Loudun est éprouvée par
la peste : 3700 décès en quelques
mois sur une population d’environ
14 000 habitants. La peste appelle
à lutter contre la saleté et la sous-alimentation
en créant des institutions
sanitaires municipales. Les croyants
se retirent, dans leurs communauté
assiégées par la malédiction. Parmi
eux, la communauté des ursulines.
La possession prend alors le relais de
la peste : les premières apparitions
deviennent diurnes, se précisent, et
prennent la forme obsédante d’un
curé, Urbain Grandier.
L’affaire de Loudun, qui conduira, le
18 août 1634, Grandier, devant six
mille spectateurs, au bûcher, commence..
Comment le diable est-il possible?
Avec l’affaire Urbain Grandier, Loudun,
ville ouverte, devient le centre
et le théâtre d’un monde. Les pouvoirs
s’y affrontent, les savoirs s’y inquiètent
; l’âme catholique s’émeut.
Le corps social se déchire ; partout le
diable est là, mais il est partout ailleurs :
dans le silence des textes, les lacunes
du langage. Dans cette lecture Michel
de Certeau montre la guérison d’une
société malade d’elle-même.
G. Massé : Dans votre préambule, vous
évoquez votre rencontre dans une maison
de retraite de résidents qui ont traversé
avec douleur, la dernière guerre
mondiale….
A. Henry : Il y a quelques années, j’ai
passé près d’une semaine dans une
maison de retraite dont la majeure partie
des résidents était juive et avait
connu les tourments de la guerre. Je
suis, malheureusement, venue dix ans
trop tard et, hormis le témoignage des
époux Stern que je rapporte dans mon
livre, je n’ai pu recueillir aucun récit
ayant trait à la Shoah.
G. M. : Est-il exact que Primo Levi avait
peu de considération pour la psychanalyse
?
A. H. : Il me semble que Levi se
méfiait plus des psychanalystes que de
la psychanalyse. Il était surtout hostile
à l’égard de Bruno Bettelheim qui usait,
selon lui, des théories psychanalytiques
comme d’une « armure », d’« un évangile
par lequel tout s’éclaire sans laisser
place au doute ». Mais il affirmait aussi
qu’écrire avait été pour lui l’équivalent
d’une cure analytique et, à la fin de sa
vie, il a fait siennes les hypothèses avancées
par le psychanalyste autrichien
ayant trait à la régression, sans jamais le
reconnaître et peut-être sans s’en rendre
compte.
Il n’a pas que dénigré les psychanalystes
et lorsqu’il a été interrogé sur le
film « Portier de nuit », il a loué leur
« prudence éclairée », se souvenant
qu’aucun d’entre eux n’a jamais corroboré
les thèses mises en scène dans
ce film. Enfin, il a recouru à un concept
psychanalytique lorsqu’il s’est interrogé
sur la façon dont ses poèmes se sont
imposés à lui et il a invoqué comme
cause ou comme origine à sa production
poétique, un « lambeau de Es(ça) ».
G. M. : Peut-on définir la « survivance
» après Auschwitz ?
A. H. : Levi n’a jamais succombé à la
tentation de donner un sens à la survivance,
allant même jusqu’à penser
que ce sont les meilleurs qui sont
morts. Il n’a pas voulu qu’on attribue à
sa propre survie, la nécessité de son
témoignage. Au début de ses écrits, il
considérait qu’elle était due au hasard,
à la fin de son œuvre il exprimait sa
culpabilité, ayant la conviction qu’en
n’ayant pas suffisamment aidé les
autres, il a vécu à leur place.
G. M. : En quoi la régression pose la
question du lien entre les SS et leurs victimes
?
A. H. : Bettelheim a évoqué la régression
pour qualifier la relation des victimes
à leurs bourreaux. Il a observé, à
Dachau, des phénomènes d’identification
à l’agresseur et il considèrait que les
violences qui y étaient infligées, provoquaient
« une régression mortelle vers
un état d’enfance sans consolation ». Il a
désigné les nazis comme des pères
jouissant sans limite. Levi a estimé,
quant à lui qu’il n’y avait plus, à Ausch-
Shoah et témoignage
Levi face à Améry et Bettelheim
Anne Henry
L’Harmattan, 17,50 €
Le dernier rempart
pour entendre
witz, ni père ni maître ; il pensait,
contrairement à Bettelheim, au père
de la loi c’est-à-dire au père symbolique.
L’ambiguïté du lien entre le bourreau
et la victime et la façon dont Bettelheim
et Levi l’ont abordée, tient à
la pluralité des pères : Moloch contre le
Dieu de Moïse.
G. M. : La survie dans les camps aboutit
à ce que le temps ne soit plus qu’une
nébuleuse avec une impossibilité à anticiper.
A. H. : Dans les camps, le temps ne
se conjuguait qu’au présent. Les prisonniers
n’avaient plus de passé ; leurs
vies d’autrefois n’existaient plus et elles
étaient même annihilées. Ils étaient, de
plus, radicalement privés de futur ; leur
mort n’était pas dite et, bien que certaine,
ils ne pouvaient s’y préparer. Ils
étaient condamnés à disparaître comme
s’ils n’avaient jamais existé. Seule l’immédiateté
pouvait conditionner les relations
qu’ils avaient entre eux. Elle s’imposait
d’autant plus qu’on s’est efforcé
de les priver des repères signifiants
qu’ils possédaient avant leur emprisonnement.
G. M. : Vous montrez comment,
confrontée à la question de la vérité, la
douleur du témoignage peut conduire au
suicide.
A. H. : Si l’on pose de façon récurrente
à Levi ou à tout autre témoin la
question de la vérité, le témoignage
devient impossible. En effet, selon Derrida,
celui-ci implique « l’élément de crédit,
de foi ou de croyance » qui est radicalement
étranger à la preuve, à
« l’archive technique », même si la preuve
peut corroborer le témoignage. Levi,
comme tout autre témoin, ne peut
témoigner, que si « il est cru sur parole ».
De plus, la vérité ne peut être qu’entraperçue
et la vouloir éclatante et
entière est un leurre dont les négationnistes
se sont emparés. Contre les
témoignages, ils choisissent « le devoir
d’être vrai ». Levi, choisit, quant à lui,
d’affronter l’évanescence de la vérité.
Parce qu’elle n’est jamais acquise, elle
peut entraîner la mort de ceux qui décident
de ne pas détourner le regard de
Primo Levi a souvent confié que s’il n’avait pas été déporté à Auschwitz, jamais
il ne serait devenu un écrivain. Parce qu’il a éprouvé le besoin irépressible
de témoigner de l’horreur du lager, il a été contraint d’écrire.
Il a longtemps pensé qu’écrire avait été, pour lui, l’équivalent d’une cure analytique
et qu’après Auschwitz, il avait pu mener, grâce à son écriture, une vie
d’homme libre. Mais il a découvert les limites obligées de son témoignage,
que ce soit le sien ou celui d’autres survivants, et il en a été accablé. Parmi
ces autres, il s’est intéressé au philosophe Jean Améry et au psychanalyste
Bruno Betelheim.
Loin de les encenser, il leur a manifesté une hostilité, presque radicale pour
Bettelheim, plus insidieuse pour Améry. Dans le même temps, il a reconnu,
consciemment pour Améry, à son insu pour Bettelheim, la pertinence de
leur témoignage. Sa férocité à leur égard a peut-être été l’un des derniers remparts
qu’il a tenté d’ériger pour ne pas voir et ne pas entendre la vérité qui
était pourtant la sienne et qu’aucun témoin n’a pu complètement saisir, cette
vérité pouvant être tout en plus entraperçue car disparaissant au moment
même où les mots la révèlent.
Entretien avec Anne Henry par Gérard Massé
Anne Henry, qui est médecin-chef du SMPR de Rennes, vient de publier chez l’Harmattan
un livre passionnant, mais aussi important : Shoah et témoignage. Levi
face à Amery et Bettelheim. Il est évident que Primo Levi est devenu écrivain
parce que il a été déporté à Auschwitz. Son écriture répondait à un besoin irrépressible
de témoigner et il a, longtemps, espéré qu’elle lui permettrait de retrouver
sa liberté. En fait, il sest trouvé confronté aux limites du témoignage : le sien
mais aussi ceux des autres survivants, à commencer par ceux de Jean Améry et
Bruno Bettelheim, auxquels il s’est montré hostile. Cette hostilité presque radicale
pour Bettelheim, plus feutrée pour Améry a-t-elle été le dernier rempart pour ne
pas entendre sa vérité ?
leur passé, de ce qu’il nomme « l’eau
périlleuse ».
G. M. : Pourquoi Primo Levi ne s’est
pas vécu comme « un témoin intégral »
et a considéré que son œuvre testimoniale
était un échec ?
A. H. : En 1946, Levi était persuadé de
témoigner de l’intérieur, convaincu qu’il
est de ceux qui ont « touché le fond ».
Quarante ans plus tard, il a considéré
que son témoignage ne valait pas car il
ne s’agissait que du « récit des choses
vues de prêt, non vécues à [son] propre
compte. La destruction menée à son
terme, l’œuvre accomplie, personne ne
l’a racontée comme personne n’est jamais
revenu pour raconter sa propre mort ».
Son œuvre testimoniale n’était plus,
selon lui, qu’un discours fait pour le
compte d’un tiers. Le témoin intégral
n’existe pas ou il est mort ou sa capacité
d’observation a été « paralysée »
par la souffrance et l’incompréhension.
Les Musulmans que Levi a désigné en
usant d’expressions comme « les
hommes coquilles », « les damnés », « la
masse anonyme des non hommes » ou
« les engloutis » sont la conséquence
inéluctable des camps. Ils ne se posent
ni se révoltent. Ils s’offrent passivement
aux violences qui leur sont faites. Ils
sont à la limite de l’extrême, ils sont
les hommes les plus proches du noyau
d’incandescence de la Shoah. Ils incarnent
l’impossibilité de témoigner
comme l’impossibilité d’être un témoin
par cette place muette qu’ils occupent
entre la vie et la mort. Il en va de
même pour les membres des Sonderkommandos
dont la destitution extrême
de la dignité a fait d’eux des
témoins intégraux mais également des
témoins muets.
G. M. : Une phrase apparaît saisissante
: « si la vérité est absente, la mémoire
ne vaut pas ».
A. H. : Les nazis se sont efforcés, après
leur défaite mais également pendant
la guerre, d’effacer les traces de la
Shoah. Ils ont inventé un jargon linguistique
pour subvertir « le pouvoir
référentiel et littéral des mots » afin d’égarer
leurs victimes mais aussi pour tenir
dans l’ignorance l’opinion publique et
les unités de l’armée allemande non
directement impliquées. Le système
des camps de concentration a été d’emblée
conçu pour que le témoignage fut
impossible. La communication des prisonniers
avec l’extérieur était interdite
et punie de mort et ,entre eux, elle ne
se faisait plus. « L’usage de la parole
pour communiquer la pensée, ce mécanisme
nécessaire et suffisant pour que
l’homme soit homme était tombé en
désuétude. C’est un signal : [….] nous
n’étions plus des hommes ». En 1945, les
nazis ont détruit leur installations de
mort et ils se sont efforcés de supprimer
les éventuels témoins qu’auraient pu
être les rares survivants. Ceux qui ont
assisté au massacre ont souvent préféré
ne rien en savoir et surtout ne rien
en dire. Levi cite Simon Wiesenthal
qui exprime la volonté des Allemands
de livrer une guerre contre la mémoire
et leur volonté de la gagner : « de
quelque façon que cette guerre finisse,
N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
nous l’avons déjà gagnée contre vous :
aucun d’entre vous ne restera pour porter
témoignage, mais même si quelquesuns
en réchappaient, le monde ne le croira
pas. Peut-être y aura-t-il des soupçons,
des discussions, des recherches faites par
les historiens, mais il n’y aura pas de
certitude parce que nous détruirons les
preuves en vous détruisant. Et même s’il
devait subsister quelques preuves, et si
quelques-uns d’entre vous devaient survivre,
les gens diront que les faits que
vous racontez seront trop monstrueux
pour être crus : ils diront que se sont des
exagérations de la propagande alliée, et
ils nous croiront, nous qui nierons tout, et
pas vous. L’histoire de la guerre, c’est
nous qui la dicterons ». Si la vérité est
absente, la mémoire ne vaut pas.
G. M. : En quoi l’impossibilité d’une
totale réminiscence fait appel au concept
d’entropie ?
A. H. : Levi, à la fin de sa vie, ne se fiait
plus à ses souvenirs et, pour expliquer
l’impossibilité d’une totale réminiscence,
il faisait appel au concept d’entropie
: au-delà de la pathologie, c’est la
conséquence « d’une des grandes forces
de la nature, celle qui dégrade l’ordre en
désordre, la jeunesse en vieillesse et éteint
la vie dans la mort », celle que les analystes
nommeraient pulsion de mort
dont la manifestation réside ici dans le
silence que contiennent tous les souvenirs.
L’entropie ou pulsion de mort
est, également, présente dans la remémoration
active et consciente qui, lorsqu’elle
est trop fréquente, fige le souvenir
en stéréotype.
G. M. : Vous situez la pulsion de mort
dans le silence que contiennent les souvenirs.
A. H. : Bettelheim considérait que la
pulsion de mort est au centre du dispositif
d’Auschwitz. Elle est incarnée
par la chambre à gaz qui est un lieu
de mutité absolue dont on peut, de
façon paradoxale, « dire tout ce qu’on
veut ». « Elle ne vous répond pas, ne discute
pas avec vous ». Elle est le « noyau
de silence absolu » de la Shoah. Elle est
du côté des bourreaux en faisant des
camps de concentration « ce résumé de
la cruauté organisée de l’homme contre
l’homme » mais elle est aussi du côté
des victimes quand les prisonniers
deviennent des Musulmans. Bettelheim
évoquait la compulsion de témoignage,
c’est-à-dire la contrainte irrépressible
qu’éprouvent certains survivants de
témoigner. Il se trompait lorsqu’il écrivait
qu’il ne s’agissait que « d’amener
les gens à comprendre ». Levi savait,
quant à lui, que l’objet du témoignage
est structurellement mortel et que la
cause de celui-ci est immédiatement
du côté de la mort.
G. M. : « Si c’est un homme » et des
passages de « la Trêve » et de « Lillith »
sont écrits autour d’un trou de mémoire
obligé, conception de la mémoire proche
de celle des analystes.
A. H. : Comme Freud, Levi s’est intéressé,
au début de son œuvre, à la
mémoire en tant qu’inscription d’un
événement direct positif, pour être
ensuite confronté à l’oubli et à la déformation.
Comme Freud, il savait que la
déformation voire la falsification sont à
l’œuvre dans toute réminiscence ; il
savait que l’oubli est indéfectiblement
noué à la mémoire. Comme Freud, il
distinguait plusieurs types d’oubli
comme les réminiscences faussées ou
les souvenirs absents. Comme Freud, il
croyait à une mémoire et aux oublis
qui laissent des traces et il s’est évertué
à traquer celles de la Shoah, à les recenser
et à les créer, en témoignant et écrivant
ainsi qu’en reconnaissant les limites
de ces traces et de son témoignage.
Son livre « Si c’est un homme », à la
fois monument et ruine, est le paradigne
de ces traces, il est à la fois la
mémoire et ce qui l’occulte. Il repose
sur le mécanisme de refoulement qui,
en soustrayant à la conscience un souvenir,
le scelle plus solidement sur cette

N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
SEMINAIRE BABYLONE 2005-2006
PSYCHANALYSE, LITTERATURE ET ARTS
Pourquoi l’étude des textes littéraires est-elle absente de la formation des psychologues
et des psychiatres ? Elle permet pourtant de revisiter les aspects majeurs
de la psychopathologie et de la clinique, de faire émerger les liens de filiation
si manifestes entre psychanalyse et littérature.
De nombreux psychanalystes disent volontiers la dette contractée vis-à-vis des
écrivains, qui leur ont permis de penser, de conceptualiser, voire à leur tour de
créer. Le séminaire Babel-Babylone a sollicité, depuis dix ans maintenant, des
psychanalystes de renom et d’autres en devenir, leur demandant de faire part
de leur curiosité et de leur enchantement devant certaines œuvres, ce qui a
éclairé de manière originale et vivante, pour leur auditoire, de nombreuses dimensions
psychopathologiques et cliniques.
Nouveau Cycle de Conférences 2005-2006
Lundi 3 octobre 2005 à 20 h 30 - CINEMA
Sophie de MIJOLLA-MELLOR, L’angoisse de fiction chez Hitchcock
Discutants : Elisabeth BIROT - Serge KAGANSKI (sous réserve)
Lundi 7 novembre 2005 à 20 h 30 - SCULPTURE
Silke SCHAUDER, « Il ne naît en moi aucune pensée où la mort ne soit pour
ainsi dire sculptée ». Notes sur la mélancolie de Michel-Ange
Discutant : Anne-Marie SMITH
MARDI 6 décembre 2005 à 20 h 30 - PEINTURE
Daniel WIDLÖCHER, Ségantini et la mélancolie
Discutant : Vassilis KAPSAMBELIS
MARDI 10 janvier 2006 à 20 h 30 - TEMOIGNAGE
Régine WAINTRATER, A propos de Jean Améry
Discutant : Colette SEQUEL
Lundi 20 février 2006 à 20 h 30 - LITTERATURE
Paul AUDI et Laurie LAUFER, Littérature et phantasme : à propos de Henry
James et de Marcel Proust
Discutant : Maurice CORCOS
Lundi 6 mars 2006 à 20 h 30 - LITTERATURE
Yves THORET, Les paliers de la dépression de la Princesse Constance dans
la pièce de Shakespeare « Le roi Jean »
Discutant : Emmanuelle SABOURET
Lundi 3 avril 2006 à 20 h 30 - LITTERATURE
Isabelle BLONDIAUX, Céline. Aspects du dialogue dans Entretiens avec le
professeur Y.
Discutant : Maurice CORCOS
Lundi 15 mai 2006 à 20 h 30 - LITTERATURE
Catherine CHABERT, Une vieille maîtresse de Barbey D’Aurevilly
Discutants : Marthe COPPEL-BATSCH - Isabelle NICOLAS
Mardi 6 juin 2006 à 20 h 30 - CINEMA
Patrick MILLER, Auto-portraits au masculin : sexualité et mélancolie dans
« Blow-up » et « Profession Reporter » d’Antonioni
Discutant : Daniel HURVY
Direction et coordination : Dr M. CORCOS ; C. DUGRÉ-LE BIGRE
Département de Psychiatrie de l’Adolescent et du Jeune Adulte
Institut Mutualiste Montsouris, 42 Boulevard Jourdan, 75014 Paris
Amphithéâtre de l’IMM, Hall d’accueil, Métro Porte d’Orléans, RER Cité Universitaire
Tél. : 01 56 61 69 19 - Fax : 01 56 61 69 18. E-mail : corinne.dugre-lebigre@imm.fr
Inscription le soir même à 20h15 : Entrée : 10 € - Tarif réduit étudiant sur justificatif : 5 €
autre scène qu’est l’inconscient. La
mémoire est toujours une mémoire
par éclipse, défaillante, marquée par
une bascule permanente « entre un
mouvement de soustraction à la conscience
» et « un mouvement de restitution ».
Elle est le contraire de la mémoire que
veulent les négationnistes, celle que le
psychanalyste Gérard Wacjman
nomme « mémoire intégrale. Sans perte
ou défaut […..]. Une mémoire qui n’oublie
pas. Où rien n’est jamais advenu »,
où la forclusion est obligée.
G. M. : Levi n’a pas été immédiatement
entendu, comment l’a-t-il vécu ?
A. H. : Lorsque Levi est revenu de
déportation, il racontait sans cesse. S’il
a aimé sa femme, c’est peut-être qu’elle
savait l’écouter. Et si son livre « Si
c’est un homme » ne s’est pas vendu
malgré des critiques élogieuses, il ne
s’en est pas plaint comme il ne s’est
pas plaint de pas avoir été suffisamment
entendu. Cependant, dans le seul
roman qu’il ait écrit « Maintenant ou
jamais », il a relaté l’impression de ses
héros (des résistants Juifs d’Europe Centrale)
qui, lorsqu’ils ont rencontré des
juifs italiens épargnés par la guerre,
étaient persuadés que même s’ils parlaient,
ils ne seraient pas compris. Sa
crainte ne pas être entendu ou même
écouté a toujours été présente, y compris
à Auschwitz où ses rêves la mettaient
souvent en scène. Elle s’est prolongée
toute sa vie, devenant plus forte
lors de l’émergence des thèses négationnistes.
Levi s’est senti alors accablé,
ayant le sentiment de ne plus être
entendu (ou peut-être de l’être moins
encore).
G. M. : Primo Levi a dit à plusieurs
reprises qu’Auschwitz a été « une sorte
d’université ».
A. H. : Levi a emprunté cette expression
à une autre déportée, Lydia Rolfi,
et il l’a répétée à plusieurs reprises. Il a
fait, sans doute, allusion à la vérité qu’il
a entrevue à Auschwitz et qu’il a tenté
de cerner par son travail d’écriture et de
témoignage. Il savait, lorsqu’il employait
cette expression, que cette vérité qu’est
l’horreur innommable du nazisme fait
partie de l’humain : « tant qu’on ne
reconnaîtra pas que l’inhumanité est
chose humaine, on restera dans le mensonge
pieux ». Par son écriture et son
témoignage d’Auschwitz, il ne s’est
jamais dérobé. Par eux et à travers eux,
il a choisi de ne pas mentir et d’affronter
l’inhumanité des humains mais surtout
de la décrire et de la transmettre.
G. M. : Comment comprendre que
Primo Levi qui n’a pas cessé de fustiger
la psychanalyse n’a pas hésité à raconter
ses rêves ?
A. H. : Levi a toujours refusé que ses
témoignages contiennent le moindre
message. Par ses rêves, il a exprimé
que la vérité d’Auschwitz ne peut être
entièrement dite ou transmise, et qu’elle
ne peut être entendue entièrement.
Elle est coulée dans le bronze d’un mot
sans signification, d’un signifiant privé
de signifié. Seule compte son existence
dont les effets délétères accablent les
rêveurs. Levi n’a pas voulu que l’on
s’intéresse à sa psychologie ou à ses
particularités ou à celles de ses camarades
qui ont fait les mêmes rêves que
lui. S’y intéresser serait même un obstacle
à l’écoute de son témoignage. Ses
rêves ont provoqué « le surgissement
de l’image terrifiante, angoissante, de cette
vraie tête de Méduse, […] la révélation de
quelque chose d’à proprement parler
innommable […], qui résume […] la
révélation du réel dans ce qui est le moins
pénétrable, du réel sans aucune médiation
possible, du réel dernier […], ce quelque
chose devant quoi tous les mots s’arrêtent
et toutes les catégories échouent, l’objet
d’angoisse par excellence ».
G. M. : Vous parlez de la honte des
innocents du fait de l’offense commise,
avec laquelle il faut bien continuer à
vivre, du mal qui contamine.
A. H. : Pour Levi, la honte ne concernait
pas les coupables mais les victimes
ou les autres (les innocents) comme
ces quatre jeunes soldats soviétiques
découvrant Auschwitz au début de son
livre « La Trêve ». Il a du témoigner de
cette honte qui est celle que « les allemands
ignorèrent ». Celle-ci implique
qu’il y ait, pour celui qui l’éprouve, un
bien ou un mal. Pour les nazis, la loi est
morte mais pour ceux qui se sentent
honteux ou coupables, elle existe. Bettelheim
a considéré que la culpabilité
(ou la honte) était du côté de l’homme
et de la vie.
Quand Levi estimait que sa cause était
l’offense commise par les nazis, il semblait
partager son opinion. Mais dès la
Trêve, il affirmait « le caractère indélébile
de l’offense qui s’étend comme une épidémie
». Il savait que cette offense est
« une source de mal inépuisable » : elle
brise l’âme et le corps de ses victimes,
les anéantit et les rend abjectes ; elle
prolifère de mille façons, contre la
volonté de chacun, sous forme de
lâcheté morale, de négation, de lassitude,
de renoncement. Il indiquait que
la honte est aussi du côté de la mort et
qu’elle provoque ce qu’il a nommé :
« un accès de fatigue mortelle ». La laideur
des bourreaux a contaminé leurs
victimes qui, comme Bettelheim, Levi
et bien d’autres, en sont morts.
G. M. : Que veut dire Primo Levi quand
il affirme que la Shoah ne peut ni ne
doit être comprise ?
A. H. : Levi a considéré que « comprendre
c’est presque justifier » et que
« comprendre la décision ou la conduite
de quelqu’un, cela veut dire […] les
mettre en soi, mettre en soi celui qui en
est responsable, se mettre à sa place,
s’identifier à lui ». La haine nazie n’a
pas été rationnelle et la Shoah a été
loin d’obéir à « de rigoureux schémas
logiques ». Levi a fait sienne la terrible
règle d’Auschwitz « Hier ist kein
Warum », « ici il n’y a pas de pourquoi »,
en s’interrogeant sur les raisons inconnaissables
voire inexistantes à ce système
de mort. Il a voulu transmettre
cette absence de pourquoi et les raisons
inconnaissables et inexistantes à
cette absence.
G. M. : Un style clair, dépouillé et transparent
devient une obligation quasi
éthique et le bien écrire devient le reflet
du style réel inaccessible.
A. H. : Levi a voulu, pour écrire, le
« langage sombre et posé du témoin »,
estimant que ses paroles seraient d’autant
plus crédibles qu’elles seraient
« plus objectives et dépassionnées ». Il a
choisi, pour expliquer aux autres et à
lui-même ce qu’il a vécu, un style comparable
à celui des « rapports hebdomadaires
des entreprises » qui doivent
être « précis, concis et écrits dans un langage
compréhensible par tout le monde ».
Il n’a voulu ni « affectation » ni « oripeaux
» car il considérait que la clarté et
la pertinence de son style devaient être
le reflet de cette vérité inaccessible dont
il s’est efforcé, tout au long de sa vie,
de témoigner.
G. M. : En quoi le signifiant qui correspondrait
à l’objet du témoignage n’existe
pas ?
A. H. : Comme il s’est refusé à délivrer
un message, Levi n’a pas voulu de
mot indiquant une quelconque signification.
Il a préféré des termes qui
étaient surtout « des appellations symboliques
» qui ne faisaient que recouvrir
LIVRES ET REVUES
Traumatisme et filiation
Dossier composé par Philippe Robert
Dialogue 2005 n°168, Erès, 16 €
ENTRETIEN 13
La question du traumatisme intéresse particulièrement le clinicien du couple et
de la famille. Les problèmes que pose le trauma dans la clinique se déclinent
selon deux axes : celui des liens et des capacités transformatrices du groupe et
celui de l’interaction constante entre réalité objective et réalité psychique.
La métapsychologie situe le traumatisme dans sa dimension économique : un
trop-plein d’excitation déborde les capacités de résorption de l’appareil psychique.
La trace va non seulement continuer à subsister, mais l’effraction pourra
endommager à long terme le fonctionnement psychique dans son travail de
liaison. La famille, de par sa fonction contenant/conteneur, tente de métaboliser
les éléments bruts qui ne peuvent plus se psychiser. Le groupe couple - qu’il
est possible de nommer ainsi lorsque l’on parle de sa fonction - opère un travail
similaire dans son processus d’affiliation.
Le modèle des thérapies psychanalytiques de couple et de famille repose, en
partie, sur la remise en route des processus de liaison. C’est avec le travail sur
les liens que les cliniciens du couple et de la famille sont davantage tiraillés
entre la réalité objective et la réalité psychique. Ainsi, certains traumas peuvent
résulter de la maladie ou de la mort d’un enfant, de violences conjugales... Il
en va de même pour des expériences quasi irreprésentables non élaborées
dans les générations précédentes. Ces événements peuvent largement déborder
l’histoire de la famille et toucher un peuple ou une civilisation comme les
génocides. Ce dossier regroupe des contributions de Philippe Robert, Didier
Drieu, François Marly, Jean Guyotat, Anne Aubert-Godard, Patrick Genvresse,
Janine Altounian, Bianca Lechevalier, Annie de Butler et Monique Dupré la Tour.
Le mal - Tome 1
Topique n°91, L'Esprit du Temps, 21 €
Définir le Mal a fait l’objet de siècles de philosophie et de théologie. L’approche
psychanalytique ne saurait se situer à ce même niveau et, pourtant, elle se doit
de répondre au même vécu d’injustice que sous-tend ce terme. Le fait que les
théodicées se soient employées à innocenter Dieu de l’existence du Mal implique
que la représentation de celui-ci implique toujours, selon la logique propre au
fantasme, le désir d’un Autre qui en est l’origine. La sécularisation du concept
en fera à l’inverse, avec Hobbes et Spinoza, quelque chose qui part du sujet luimême.
Le Mal en soi n’existe pas, il est ce qui nous apparaît tel parce qu’il s’oppose
à nos désirs, à nos attentes de plaisir, et plus radicalement à notre vie individuelle,
voire à nos valeurs. Nietzsche en dénoncera la notion comme l’expression
du ressentiment et donc de l’envie des faibles contre les forts. La rupture instaurée
par les crimes génocides imprescriptibles a reposé la question du Mal
dans une direction plus kantienne d’un Mal radical. Le Mal est défini par ce dont
la raison ne peut rendre compte, ce qui altère en chacun l’humanité. Les textes
de ce numéro et du suivant proposent de revenir sur ces questions en y employant
les apports de la métapsychologie, la pulsion de mort en particulier.
Ecrire contre l’Oubli
Collectif (Association France Alzheimer)
Editions du Rocher, 19,90 €
Une cinquantaine d’artistes et d’écrivains ont accepté, à la demande de l’Association
France Alzheimer, de contribuer symboliquement à la prise de conscience
collective d’une maladie qui touche près d’un million de personnes en France.
Sensible à une souffrance qu’ils ont parfois connue eux-mêmes, leur plume a su
retranscrire, avec force et humanité, la détresse et l’espoir de ceux qui attendent,
chaque jour, aux côtés des malades, un traitement efficace. Leurs manuscrits sur
le thème de la mémoire ont fait l’objet de ce recueil. L’intégralité des bénéfices
des ventes de cet ouvrage sera reversé à l’Association France Alzheimer.
La boîte de Houdini
L’art de s’échapper
Adam Phillips, Traduit de l’anglais par Jean-Luc Fidel
Editions Payot 16 €
l’innommable. En effet, par son témoignage,
il avait la volonté de transmettre
la mutité structurelle de la pulsion
de mort. Et si certains mots qu’il a
employés ont dit la vérité, celle-ci est
toujours restée « épurée », imparfaite
et fragmentaire. Seuls les négationnistes
peuvent croire au signifiant ultime et
constant qui correspondrait à l’objet
du témoignage.
G. M. : Comment expliquer le sentiment
d’échec qui étreint Levi à la fin de
sa vie ?
A. H. : Je suis contente que vous me
posiez cette question car elle annonce
le second livre que je consacre à Levi et
qui doit bientôt sortir. Il s’attache à
développer ce qui est annoncé dans le
livre « Shoah et témoignage » quand
Levi, oubliant l’impossibilité structurelle
du témoignage, la confond avec son
impuissance.
Rien ne pouvait retenir prisonnier le célèbre illusionniste Harry Houdini, cet
« éternel évadé », auteur d’un traité sur les menottes, qui a passé sa vie à inventer
des pièges spectaculaires et à s’en libérer pour le plus grand bonheur
du public américain au début du XX e siècle. Adam Pillips parle d’une de ses patientes,
une petite fille qui se met toujours à l’écart. Les maîtres de la fuite, de
l’évasion ou de l’évitement, artistes comme Houdini, phobiques comme la petite
fille, psychanalystes comme Adam Phillips lui-même, et certains grands névrosés
qu’il évoque révèlent une dimension fondamentale de l’existence : on
ne jouit pas de la liberté, mais de se libérer.

14
LIVRES
DOSSIER : L’INFORMATION DU PATIENT EN PSYCHIATRIE
Vidal de la famille
10 ème édition
Larousse diffusion, 29 €
Comme son titre l’indique, il s’agit du
dictionnaire VIDAL, mais à l’usage du
public, c’est à dire simplifié, clair, compréhensible
par tous, tout en restant
d’un très bon niveau informatif. Un
peu plus de 1400 pages détaillent
tous les médicaments actuellement
disponibles avec leurs posologies, les
précautions d’emploi, les effets indésirables,
les modalités de prise, les
taux de remboursement. Complété
par la liste complète des génériques,
des noms des spécialités, d’un lexique
de certains termes techniques, médicaux,
biologiques, d’un calendrier
de vaccinations, d’adresses utiles
(centres anti-poison, associations antialcooliques
ou concernant le SIDA
ou certaines maladies invalidantes)
il devrait constituer un outil pratique
et utile pour les familles.
M. Goutal
Prévenir le risque
nosocomial
La balade infectieuse
Dominique Lhuilier, Théodore
Niyongabo, Dominique Rolland
L’Harmattan 19,50 €
Venir à l’hôpital pour y être soigné
et y mourir d’une maladie qu’on n’avait
pas en y entrant apparaît tragiquement
absurde. Pourtant les infections
hospitalières sont courantes et difficiles
à prévenir. Chaque année, en
France, 5 à 800 000 patients sont infectés
ainsi et 4000 décès sont recensés.
La situation est similaire dans
le reste de l’Europe.
Quant aux pays en voie de développement,
l’état des lieux est quasi
inexistant. Pourtant, dans des pays
où le sida fait des ravages, l’immunodépression
majore le risque de
transmission d’infections tant du côté
des soignants que des patients. La
« balade infectieuse » ne distingue pas
ceux qui portent la blouse et les autres.
Ce livre présente une recherche-action
réalisée au CHU de Burundi pour
mieux connaître ces risques et améliorer
la protection des malades, de
leurs familles et du personnel. La collaboration
engagée avec I’ensemble
des acteurs de l’hôpital illustre une
certaine approche de la prévention :
une approche coopérative, créative
et positive afin d’optimiser les ressources
de chacun en termes de
connaissances, savoir-faire et moyens
disponibles ou à créer.
Villes et toxicomanies
De la connaissance à la
prévention
Sous la direction de Michel
Joubert,
Pilar Giraux-Arcella et Chantal
Mougin
Erès 30 €
Les auteurs s’attachent à analyser les
logiques de consommation de drogues
illicites dans les grandes villes, en tenant
compte des contextes urbains,
sociaux et culturels (grandes villes de
la France métropolitaine, Guadeloupe,
New York, Londres, Charleroi... ).
A contre-pied des idéologies de la
prévention lourdement connotées
(hygiénisme, contrôle social, prohibitionnisme),
les références, les connaissances
et les expériences sont ici actualisées
dans la confrontation des
réflexions de sociologues, d’ethnologues
et d’intervenants de terrain,
qu’ils travaillent à la « réduction des
risques », ou mènent des actions locales
de prévention ou des projets
plus ciblés.
Avec la participation de Patricia Bouhnik, Philippe
Bourgois, Laïla Cassubie, Patrick Dessez,
Didier Febvrel, Hervé Hudebine, Pascale Jamoulle,
Marie Jauffret-Roustide, Elise Longe, Anne M.
Lovell, Hervé Richard, Pierre Roche, Thomas Sauvadet,
Christian Sueur, Céline Verchère, Pierre
Vidal-Naquet, Marine Zecca.
Développement du projet P.A.C.T.
(Psychose Aider Comprendre Traiter) avec des patients schizophrènes,
dans un service intra hospitalier d’admission sectoriel (hospitalisations
libres et sous contrainte)
L
’information est, de longue date, un des principaux
axes de travail de nos équipes soignantes.
Ce programme avait déjà été développé à l’hôpital Marchant
et nous avions la volonté de poursuivre ce qui avait
été entrepris.
Pourquoi un intérêt pour l’outil P.A.C.T. ?
La tendance actuelle à diffuser, vulgariser, légiférer l’information
au patient (1) doit s’accompagner d’une plus grande
disponibilité des soignants : cet atelier est un temps privilégié
d’échange autour de la pathologie mentale.
Le travail en groupe apporte une dynamique à la réflexion,
permet un partage des expériences avec un impact du
témoignage de l’autre indéniablement différent et parfois
plus important que l’avis du soignant, notamment pour
des patients pas encore engagés dans l’alliance thérapeutique
et plus identifiés à l’autre malade. Par exemple, un patient
banalisant les symptômes de la maladie a pu entendre un
autre patient s’étonner et relever le caractère pathologique
de son inactivité et de ses alcoolisations régulières.
Le support vidéo nous a particulièrement intéressé pour ces
patients dont le défaut des représentations peut être un
des symptômes (2). L’image nous semblait être un intermédiaire
pertinent. Certains patients dans le déni de leurs
difficultés ont pu s’identifier par quelques aspects à l’image
(seul ou avec l’interaction du groupe), d’autres, utilisant
encore leurs mécanismes de défense ont pu au moins
nommer la maladie; un des patient commentant la cassette
nous déclarait avec détachement « les schizophrènes
entendent des voix, ont des difficultés de motivation et souvent
des relations compliquées avec leur famille ». Cette mise à distance
constitue, tout de même, une première avancée à
exploiter.
Quels objectifs ?
Notre objectif principal est de permettre au patient de
mieux comprendre et s’approprier la maladie sur un plan
psycho-éducatif, avec à terme, l’augmentation de l’observance
au traitement, la diminution des rechutes, l’amélioration
de la qualité de vie.
Comment avons-nous mis en place ce
programme ?
Le groupe de travail a été constitué par les infirmier(e)s
volontaires du service, le cadre de santé, le praticien hospitalier
responsable de l’unité et l’interne.
Nous nous sommes réunis de façon hebdomadaire pendant
deux mois, l’été 2003, pour « décortiquer » le contenu
des cassettes et fixer le cadre de notre travail.
Une parfaite connaissance du support a été posée comme
un pré-requis pour les soignants animateurs de l’atelier.
Les cassettes ont donc été visionnées plusieurs fois, discutées,
découpées, en précisant pour chaque séquence l’utilisation
que nous souhaitions en faire. Ce travail a permis
à l’équipe de s’approprier et d’optimiser l’outil P.A.C.T.
D’autre part, notre souhait a été que tout le personnel
infirmier visionne les cassettes, de façon à pouvoir répondre
aux réactions des patients, même à distance des séances,
dans le service. Le nombre d’animateurs a été fixé à deux
minimum (deux infirmiers ou un infirmier et un interne).
L’indication de l’atelier P.A.C.T. est posée par le médecin
référent, sont concernés des patients schizophrènes (diagnostic
confirmé), cliniquement stables, clairement informés
du diagnostic.
L’atelier a lieu une fois par semaine, avec un ou plusieurs
patients (trois maximum).
Les séquences visionnées sont présélectionnées chaque
semaine selon la demande et l’évolution des patients.
Durant les séances, les extraits vidéo alternent avec une
discussion en fonction de la dynamique du groupe. La
durée des séances est de 30 à 45 minutes.
Quelles ont été nos difficultés ?
Nous avons été freiné par les spécificités même du service.
Il s’agit de patients hospitalisés, ce qui peut sembler en
contradiction avec la nécessité de stabilité précitée.
Le risque est de poser l’indication trop précocement, à la fois
par rapport à la décompensation actuelle et par rapport à
l’histoire naturelle de la maladie.
En revanche, pour des patients présentant une pathologie
lourde, hospitalisés pour une longue période, pour lesquels
le projet de sortie demande des délais (cas notamment
d’un patient hospitalisé d’office pour un acte médico-légal),
cet atelier permet d’avancer sur le plan de la reconnaissance
des troubles, parallèlement au long travail de réhabilitation
psychosociale traitant les conséquences de la
maladie.
De plus, une mobilisation régulière des équipes a été difficile
au départ, d’une part parce qu’il s’agit d’un service d’admission
ayant son lot d’activité urgente, d’autre part parce
que nous nous sommes heurtés à la réserve de certains
membres de l’équipe soignante.
En effet, cela suppose pour le soignant de s’exposer dans
une confrontation en face à face avec des patients psychotiques,
ayant des troubles de la communication, parfois
jusqu’au mutisme, d’autant que ces difficultés sont potentialisées
par l’effet du groupe (3).
Rappelons que la plupart de nos patients sont hospitalisés
sous contrainte et que leur réticence est souvent grande par
rapport à la pathologie. L’animateur du P.A.C.T. aide le
patient à cheminer entre rejet et identification.
Ce déni, souvent présent au début de la maladie, peut
décourager les soignants, il permet pourtant au patient de
se protéger et doit être travaillé avec précaution (4) ; dans certains
cas, nous avons utilisé la rediffusion d’extraits vidéo car
nous avons constaté que lors d’un premier passage, l’information
avait été filtrée de façon à n’en intégrer qu’une
petite partie (difficile de faire la part entre défense, hermétisme
et troubles cognitifs). Une autre étape délicate
peut être celle où le patient commence à s’identifier à
l’image qu’on lui propose ; ceci peut être très angoissant, le
soignant doit être sensible aux réactions de chacun et y
répondre de façon suffisamment contenante. Nous avons
l’expérience de séances très difficiles où régnait un climat
de tension extrême, avec un patient quasi mutique, refusant
la discussion mais très avide de poursuivre le visionnage des
cassettes. Car, expliquer le trouble, c’est déjà le reconnaître
; où en était-il de cette acceptation ? Quel aveu ne pouvaitil
pas encore nous faire ?
L’investissement dans ce projet est effectivement parfois
coûteux sur le plan personnel mais il nous permet d’enrichir
notre pratique et correspond, à notre avis, à la mission
du soignant en psychiatrie.
En ce qui concerne les patients, ils montrent beaucoup
d’intérêt et d’assiduité pour cet atelier et, paradoxalement,
même ceux qui rejettent le plus la maladie : citons le cas
d’un patient très mal à l’aise pendant les séances, demandant
sans cesse l’horaire de fin, qui se renseignait toujours
avant de quitter la salle sur la prochaine date et s’y rendait
immanquablement.
Toutes ces contradictions ne sont-elles pas ce que l’on
dénomme, « l’ambivalence du patient schizophrène », ici
vécue et agie ?
Quel avenir pour P.A.C.T. ?
Ce projet ne pourra avoir d’impact que s’il s’inscrit dans la
durée. Nous n’en sommes qu’à la mise en route.
Pour l’instant, aucune évaluation n’a été faite et notre postulat
de base n’a pas encore été démontré : « informer estce
éduquer ? » (5).
Si, actuellement, il nous parait naturel et satisfaisant en
terme d’éthique d’apporter aux patients les connaissances
que nous avons à disposition, nous pouvons nous questionner
sur les conséquences que cette information aura
pour eux, entre souffrance et apprentissage. Un questionnaire
va être distribué aux patients ayant participé au
P.A.C.T. dans le service pour qu’eux même mesurent l’impact
du programme.
En conclusion, P.A.C.T. est un outil qui nous a paru intéressant
parce qu’il a été l’occasion de réflexions sur la question
très actuelle de l’information au patient, il nous a permis
d’enrichir nos pratiques et il est un espace privilégié
d’échange pour les patients.
On peut tout de même réfléchir sur le sens de l’information
donnée à un patient hospitalisé sous contrainte, car même
si la participation au P.A.C.T. est libre, le contexte pèse
forcément. Il faut garder cette notion à l’esprit pour pouvoir
travailler l’appropriation de la pathologie dans le respect du
patient.
S. ASENSIO, C. CAMILLERI, C. FARUCH
Service de psychiatrie adulte, secteur 8, hôpital Larrey, 31000 Toulouse.
Bibliographie
(1) J.F. BAYLE, Enquête sur l’annonce du diagnostic de schizophrénie
en France, L’Encéphale, 1999, XXV, 603-11.
(2) I. ALMARIC, Le programme P.A.C.T., Neuro-psy. 1999, vol 14-
1.
(3) A. FOURNIER, Groupe P.A.C.T. comme outil psychothérapeutique,
Synapse 2003, 197, 41-43.
(4) P.A.C.T., de nouveaux chemins pour communiquer, Santé mentale
99, n°37.
(5) L’éducation du patient, Santé mentale 2000, n° 46.
N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
Comme dans toutes les maladies
d’évolution chronique, l’information
concernant les troubles bipolaires
représente une aide fondamentale dans
la prise en charge de cette maladie.
Le trouble bipolaire représente un
enjeu important en terme de santé
publique car il s’agit d’un trouble grave
fait d’alternance, comme on le sait,
d’accès dépressifs et d’épisodes
maniaques qui entraînent une grande
souffrance du patient, de son conjoint,
de ses enfants et de son entourage.
Cette maladie est à l’origine d’un taux
de mortalité important puisque 15%
des patients présentant des troubles
bipolaires se suicident, correspondant à
un niveau de suicide trois fois supérieur
à celui de la population générale.
La mortalité est également importante
du fait de l’association à des pathologies
somatiques comme, par exemple, les
pathologies cardio-vasculaires et à des
comorbidités associées (alcool, drogue).
Il existe, par ailleurs, en particulier dans
les états hypomaniaques et maniaques,
des conduites à risques importantes
(accident de voiture, prise de risque).
Enfin, au décours de cette maladie,
peuvent apparaître de nombreuses
complications médico-légales en relation
avec l’exaltation et la mégalomanie
des patients (violence hétéro-agressive
à l’encontre du voisinage, en société,
souvent potentialisée par des consommations
d’alcool).
L’information représente aussi un enjeu
majeur car le diagnostic de trouble
bipolaire est souvent un diagnostic
errant pendant de très nombreuses
années : il faut, en moyenne, huit ans
avant que le diagnostic soit parfaitement
posé par un médecin et donc les
traitements mis en route. La recherche
anamnestique reposant sur les antécédents
familiaux de dépression, de suicide
n’est pas toujours simple à réaliser.
Les épisodes hypomaniaques, certains
épisodes dépressifs peuvent passer
inaperçus pendant de très nombreuses
années. Des conduites alcooliques ou
toxicomaniaques peuvent cacher des
pathologies dépressives ou des équivalents
maniaques, des équivalents
anxieux ou des troubles de la personnalité
peuvent donner le change.
En tout état de cause, plus la maladie
est prise en charge précocement,
meilleurs seront les résultats et mineures
seront les complications secondaires à
cette maladie.
L’INFORMATION auprès des patients
aboutit, également, à optimiser les traitements,
traitements des épisodes aigus
et traitements à long terme de la prévention
des rechutes. Dans ce domaine,
les études concernant le Lithium
confirment, aujourd’hui, 30% d’amélioration
de qualité et 30% d’amélioration
partielle. Le Lithium, dans ces
pathologies, peut faire l’objet, également,
d’échec dans la prévention des
rechutes. Cependant, on continue à
penser qu’il a un rôle sur la prévention
du suicide.
Depuis la reconnaissance de l’efficacité
du traitement par Lithium dans cette
maladie, d’autres molécules sont apparues
comme étant efficaces : les molécules
antiépileptiques Valproate, Carbamazépine
mais également les
antipsychotiques.
En dehors des traitements pharmacologiques,
il s’avère indispensable de
mettre en place une prise en charge
psychologique.
Il s’agit, en effet, d’une maladie pluridéterminée
qui présente des éléments
de vulnérabilité génétique mais aussi
des décompensations accompagnant
des évènements de vie et des facteurs
de stress.
Les co-morbidités dans cette pathologie
sont souvent très élevées et il est nécessaire
de pouvoir rechercher tous les
autres facteurs associés.
L’enjeu de l’information est de maintenir
un centrage sur le patient. Il
devient partie prenante du dispositif
éducatif. Cette éducation thérapeutique
est réalisée par des éducateurs

N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
Information du patient bipolaire
du soin au sens large, médecin psychiatre,
médecin généraliste, infirmier
dans des lieux de soins qui deviennent
des lieux d’éducation : il s’agit de mettre
en œuvre une véritable EDUCATION
THERAPEUTIQUE portant sur plusieurs
points.
• Le patient par rapport à sa maladie
dans le repérage du mode de début
de la maladie, de la phase d’état, de la
phase des complications, de la phase de
maintien, de suivi.
• La connaissance de la maladie : il s’agit
d’une maladie d’évolution chronique
qui présente des accès aigus. Il est toujours
difficile pour les patients, comme
dans toutes les maladies chroniques y
compris les maladies somatiques, d’obtenir
une adhésion sur le long terme
à bonne observance thérapeutique,
seule chance de succès et de stabilisation.
Il est impératif d’accompagner le
patient tout au long de cette évolution
marquée de moments optimistes, de
phases de désespoir, de renoncements
et parfois d’acceptation.
• Le statut du patient : le patient devient
un élève auprès duquel on essaie de
développer les motivations et l’alliance
pour entrer dans le processus de soin,
sans oublier qu’il a des difficultés d’apprentissage
dans ce domaine : penser
que l’autre se trompe, que l’épisode
peut être unique, qu’il est plus fort que
le génie évolutif propre de la maladie…
• L’apprentissage des modalités de cette
prise en charge repose sur des mesures
psycho-éducatives destinées aux
patients, éventuellement à leur famille,
mesures explicitées par des professionnels
de la santé formés, qualifiés.
Les informations dispensées au cours
de ces réunions se réalisent sur un
mode interactif ; y seront énoncées des
informations spécifiques sur la maladie,
sur les traitements ainsi que des
mesures psychologiques en relation
avec cette maladie. Elles représentent
donc un acte thérapeutique qui renforce
l’alliance thérapeutique. Les informations
doivent être claires, accessibles
à tous, consensuelles sur la maladie,
abordant différents thèmes en respectant
l’interactivité entre le patient et les
professionnels. Elles reposent, également,
sur la diffusion de documents
écrits, de documents sonores, de films,
de sites Internet ; elles vont permettre
l’élaboration et la reconnaissance du
trouble ; elles visent à faire accepter la
maladie et ainsi à améliorer la qualité
de l’observance du traitement grâce à
une alliance thérapeutique. Les patients,
souvent d’évolution et d’âges différents
dans la maladie, vont s’auto-renforcer
dans la reconnaissance de leur souffrance,
dans la reconnaissance du
trouble voire dans l’amélioration des
symptômes. Ainsi, peu à peu le patient
doit devenir acteur de sa maladie et
changer certaines habitudes de vie,
assumer les contraintes d’une surveillance
régulière, utiliser de façon
optimale les services de soins. Il s’agit
Trouble obsessionnel compulsif : la HAS définit les
critères d’indication de la neurochirurgie
fonctionnelle
La Haute autorité de santé (HAS) propose, dans un rapport, des critères d’indication
de la neurochirurgie fonctionnelle, ou stimulation cérébrale profonde,
dans le trouble obsessionnel-compulsif (TOC), mais rappelle que cette
technique est encore en cours d’évaluation*.
A la demande de la Direction générale de la santé (DGS), la HAS a conduit
une étude d’évaluation technologique afin de préciser les patients candidats
à la stimulation cérébrale profonde, technique neurochirurgicale. Les traitements
conventionnels -antidépresseurs sérotoninergiques, thérapies comportementales
et cognitives ainsi que l’association de ces deux traitementspeuvent
améliorer les deux tiers des patients et en guérir environ 20%. La
stimulation cérébrale profonde s’adresse donc aux patients résistants, c’est-àdire
qui présentent une réduction de moins de 25% des scores sur l’échelle
Y-BOCS (Yale Brown Obsessive-Compulsive Scale) alors qu’ils suivent un
traitement médicamenteux et une psychothérapie « depuis au moins 5 ans »,
ou aux patients intolérants. En outre, le pronostic doit être « considéré comme
mauvais en l’absence d’intervention ».
Les patients candidats doivent être âgés de plus de 20 ans et de moins de
65 ans, avec une maladie qui évolue depuis au moins 5 ans. Il faut qu’ils présentent
une « souffrance significative et sévère ainsi qu’une altération majeure
du fonctionnement psychosocial, attestées par l’évaluation clinique et la psychométrie
». En cas de comorbidité (troubles de l’humeur, troubles anxieux,
syndrome de Gilles de la Tourette...), celle-ci doit être traitée de manière appropriée.
Enfin, le patient doit donner son consentement éclairé pour participer
à un programme d’évaluation préopératoire et au programme de réhabilitation
postopératoire à long terme, ce dernier devant également être
accepté par le psychiatre référent. Par ailleurs, les conditions d’organisation
nécessaires (équipements, caractéristiques des services hospitaliers, ressources
humaines) aux procédures de stimulation cérébrale profondes, établies en
2002 pour la maladie de Parkinson, s’appliquent au TOC.
Des résultats prometteurs qui restent à confirmer
Ces critères pourraient évoluer puisque la neurochirurgie fonctionnelle dans
les TOC est encore balbutiante. La HAS juge les résultats « prometteurs mais
préliminaires », soulignant qu’il reste des questions essentielles à résoudre
telles que la cible cérébrale optimale à stimuler chez ces patients ou l’efficacité
à long terme. L’agence rappelle qu’une étude française nationale multicentrique
a été mise en place dans le cadre du Programme hospitalier pour
la recherche clinique (PHRC) 2004 pour répondre aux questions restées en
suspens. Dans la littérature, la HAS n’a trouvé qu’une dizaine de patients
dans le monde traités par stimulation cérébrale profonde, avec un suivi de
18 mois en moyenne. Certains résultats « peuvent être considérés comme positifs
» mais sont « partiels pour la plupart d’entre eux ».
Les données disponibles sur la stimulation cérébrale profonde proviennent
des expériences dans d’autres pathologies, la maladie de Parkinson, le tremblement
essentiel, la dystonie, l’épilepsie ou le syndrome de Gilles de la Tourette.
Le rapport de la HAS fait, également, une synthèse des connaissances
sur les TOC, rappelant qu’environ 2% de la population française adulte serait
atteinte, ce qui ferait des TOC la quatrième pathologie psychiatrique la
plus fréquente après les troubles phobiques, les troubles liés aux toxiques (alcool
et drogue) et les troubles dépressifs.
F.C.
*TOC résistants : prise en charge et place de la neurochirurgie fonctionnelle, rapport de 80
pages et synthèse de 6 pages, téléchargeables sur www.has-sante.fr)
donc, peu à peu, de faire reconnaître la
chronicité de cette maladie qui nécessite
un suivi et un traitement au long
terme.
Par ailleurs, les objectifs peuvent être,
également, de reconnaître précocement
les symptômes d’une récidive, symptômes
classiques marqués par la reconnaissance
de l’insomnie, un début d’hyperactivité
mais aussi les premiers
symptômes spécifiques connus ou
reconnus soit par le patient, soit par
son environnement. La connaissance
plus précise de ces épisodes amène à
agir sur certains déterminants, également
à agir sur la gestion de la vie. A
terme, c’est par l’établissement et par le
maintien d’une alliance thérapeutique
que va s’établir une relation de qualité
renforçant les motivations et l’implication
du traitement grâce à un bon
niveau d’information, à une bonne
connaissance des risques de la maladie
et des objectifs du traitement.
Au cours de ces réunions seront abordés
un certain nombre de thèmes
concernant la démystification d’idées
fausses, d’informations générales sur
les traitements et sur les conséquences
d’un arrêt inopportun du traitement.
Il faut ainsi dénoncer certaines stratégies
conscientes ou inconscientes des
patients bipolaires qui, voulant à certaines
phases hypomaniaques éviter le
renouvellement de la prescription des
traitements, arrivent à escamoter pour
des fausses raisons des rendez-vous et
à s’extraire du système de soin. L’exaltation
hypomaniaque plus confortable
est recherchée au dépend d’une observance
régulière. Le groupe peut, également,
proposer des systèmes d’autoévaluation
portant sur la courbe de
l’humeur, la courbe du sommeil, le
tableau récapitulatif des évènements
de vie et plus récemment, comme l’a
proposé un patient, un diagramme fait
à posteriori et mettant en corrélation
l’état d’exaltation et le niveau des
dépenses financières réalisées au cours
des mois précédents.
Certains déterminants sont aujourd’hui
bien connus pour être essentiels,
comme des règles d’hygiène de vie, le
respect des rythmes de sommeil, la
diminution des excitants, la diminution
de la charge de travail et du surmenage,
le respect des rythmes sociaux ;
préférer une qualification professionnelle
un peu inférieure à ses compétences
propres pour diminuer le stress
au travail, favoriser l’expression émotionnelle
au sein des familles pour favoriser
de meilleurs échanges intra-familiaux
tout particulièrement conjugaux
permettant de désamorcer certains épisodes.
Il paraît plus difficile de pouvoir
réguler ces phénomènes au cours de la
phase hypomaniaque du fait du sentiment
d’exaltation mégalomaniaque, de
l’apparition d’un certain nombre de
préoccupations par exemple d’ordre
religieux, philosophique qu’au décours
de la dépression où les actions sur la
mobilisation, l’activation, l’encouragement,
la resocialisation permettent parfois
de dépasser ce cap difficile.
En fait, la révélation du diagnostic n’est
pas suffisante ; elle passe par la connaissance,
l’acceptation et la reconnaissance
du trouble de la maladie, de son
handicap, des traitements, ceci par des
échanges réciproques entre les patients,
mais également grâce à la lecture de
livres et de documents divers comme
par exemple le livre de K. Jamison, psychiatre
décrivant elle-même ces différentes
phases puisque porteuses de la
maladie. Il faut souligner que le déficit
relationnel est un des composants du
trouble bipolaire le plus lent à se normaliser
et que cette capacité réduite
de réintégration sociale concerne surtout
le rapport avec l’autre, contrairement
aux idées reçues.
Ces groupes peuvent, également, orienter
vers des groupes d’entraide favori-
DOSSIER : L’INFORMATION DU PATIENT EN PSYCHIATRIE 15
sant l’augmentation de l’estime de soi,
l’amélioration du fonctionnement social
de l’individu et à terme permettre une
réintégration plus rapide ainsi qu’une
meilleure qualité de vie. Meilleur sera
le fonctionnement social, meilleure sera
l’adaptation sociale, meilleure sera sans
doute la qualité de vie et la diminution
du risque d’une rechute.
La parole circule très librement dans
ces groupes. Les préoccupations et la
nature du discours sont différentes
spontanément du contenu des entretiens
médicaux.
Les groupes agissent donc sur plusieurs
variables : d’abord la capacité du patient
à communiquer, à exprimer ses idées,
à comprendre que d’autres sont passés
par la même souffrance, ont évolué
favorablement ; ensuite il transforme
le malade exécuteur passif d’instructions
souvent mal comprises en une
personne qui s’assume dans un rôle
actif se sentant moins seul et moins
isolé dans sa souffrance. La parole est
souvent facile dans le groupe, exprimant
avec sincérité sa vie intime et son
cheminement affectif.
Au total, les résultats de ces groupes
renforcent l’alliance thérapeutique mise
en place dans la relation individuelle
médecin/malade, soignant/malade permettant
une meilleure connaissance
de la maladie, donc une meilleure
observance des traitements, une
meilleure connaissance des facteurs
déclenchants, à plus long terme une
réduction du nombre de rechute
maniaque et de la durée d’hospitalisation,
une amélioration du fonctionnement
social. On peut donc dire que
l’intérêt de ces groupes est très fort
pour aider nos patients bipolaires à
s’inscrire dans la durée dans la gestion
de leur maladie et permettre, comme
dans toutes les maladies chroniques,
de mieux vivre ce qui peut représenter
une amputation partielle de sa vie. Ils
vont aider le patient à faire un long
travail de reconnaissance grâce à la
consolidation de l’alliance thérapeutique
et tirer, par là-même, des bénéfices
directs concernant la qualité des
hospitalisations lors des décompensations,
mais, également, la qualité de la
vie dans les phases intercurrentes des
épisodes aigus. Le soutien par la présence
dans les groupes des proches du
malade va permettre un meilleur dialogue
au sein des familles et, peut-être,
le désamorçage précoce d’épisodes qui
auraient décompensé sur un mode plus
aigu s’il y avait eu une moins bonne
compréhension réciproque et le maintien
d’un dysfonctionnement relationnel.
L’évaluation de ces groupes a montré,
aujourd’hui, une réduction du nombre
des rechutes maniaques et de la durée
d’hospitalisation. Cependant, l’efficacité
de ce travail s’avère moins marquée
sur la prévention des rechutes dépressives.
Il aide les patients à surmonter
le handicap socio-professionnel généré
par la maladie et tente de lutter contre
un problème morbide qui engendre
une chronicité. Le patient acteur de sa
maladie, acteur de ses soins subit moins
les aléas d’un trouble dont les conséquences
sont extrêmement destructives
tant pour lui dans sa vie mais,
également, pour ses proches, sa famille
et son milieu professionnel.
Catherine AMOYAL-FARUCH*,
Pascal MARIE*,
Adam NEUWALD**
*Praticiens Hospitaliers Secteur 8
**Assistant Généraliste Secteur 8
CH G. Marchant.
Bibliographie
GAY C., Les enjeux de l’information, Santé
Mentale 2001, 56.
JAMISON KR, De l’exaltation à la dépression,
Ed Robert Laffon 1997, 236 p.
KOCHMAN F., MEYNARD J.A., Les
troubles bipolaires : guide à l’usage des
patients et de leur famille, Sanofi système
nerveux central.
LIVRES
Travail et Génétique
De la sélection préventive à la
prévention sélective
Sophie Douay
Préface du Pr. Pierre-Yves
Verkindt
L’Harmattan
Les progrès de la médecine moléculaire
appliqués en milieu de travail
nourrissent d’énormes espoirs en
terme d’évitement de la maladie en
amont pour certains, et pour d’autres,
d’affreuses craintes d’émergences
d’une sorte de « bio-cratie » ou « génocratie
», au sein de laquelle les règles
et les valeurs seraient réexaminées
à la lumière de critères biologiques
et génétiques, auxquels le caractère
scientifique confèrerait une sorte de
valeur absolue. Au delà des fantasmes
des uns et des autres, le développement
des tests génétiques en milieu
de travail, constituerait un marché
important pour les promoteurs et distributeurs
concernés.
Si la loi interdit les discriminations en
raison de l’état de santé des salariés,
la question de la qualification du recours
aux tests génétiques, en milieu
de travail, de pratique discriminatoire
peut être discutée.
En outre, si les textes européens et
nationaux donnent priorité à la prévention
primaire, environnementale,
il semble que l’approche actuelle de
la prévention, en se voulant de plus
en plus pluridisciplinaire, ne puisse
exclure une intégration croissante du
paramètre génétique à la notion de
« risque professionnel », sinon pour luimême,
du moins en combinaison
avec le paramètre environnemental.
Trisomie et handicap
La parole des jeunes :
configurations et itinéraires
Jean-Sébastien Morvan, Nathalie
Auguin, Valérie Torossain
Editions du CTNERHI, 14,60 €
Cet ouvrage est le résultat d’une démarche
de recherche menée au début
des années 2000 qui se penche
sur l’évolution des jeunes adolescents
et adultes trisomiques 21. Leur devenir
personnel, social, scolaire, professionnel
est pris en considération
sur fond de toile d’ajustements psychologiques
tant dans le rapport à
eux-mêmes qu’à celui de leur environnement
et de leur entourage.
L’approche est psychodynamique afin,
au travers des faits et des conduites
relatés par les jeunes de repérer les
mouvements psychiques qui ont accompagné
leur désir de grandir, de
mettre en relief les allers et retours
avec les proches familiaux, professionnels,
pairs et de voir comment
se réalisent ou pas, ou peu, les phénomènes
d’insertion, les souhaits
d’autonomie, les recherches affectives
dans le rapport à soi comme
dans le rapport à l’autre. Ces situations
sont analysées dans leur globalité
entre les composantes psychologiques
et les dimensions
environnementales là où s’élaborent
et se construisent la représentation
de soi et l’estime de soi.
Paradoxalement, le devenir de l’adolescent
et du jeune trisomique a été
peu étudié. Cette période est particulièrement
cruciale car elle comporte
un certain nombre de choix. Il s’agit,
dans cette perspective, de retracer
leurs itinéraires scolaire et professionnel
au travers de continuités et
de ruptures, de les situer dans leur
fonctionnement individuel et social
(capacités d’autonomie et d’insertion),
de dégager ce qu’il en est de leurs représentations
et de leur vécu (image
et estime de soi), de qualifier leur position
et leur dynamisme de sujet en
devenir (capacité à être seul et projets).

16
DOSSIER : L’INFORMATION DU PATIENT EN PSYCHIATRIE
LIVRES ET REVUES
La folie protège-t-elle de la
maladie ?
Revue Française de
Psychosomatique 2005, n°7
Presses Universitaires de France
26 €
Le titre de ce numéro peut surprendre
par le rapprochement qu’il propose
entre deux univers de référence aussi
différents que la folie et la maladie
somatique, d’autant plus qu’il suggère
aussi l’idée que le premier pourrait
protéger du second.
Le dossier présenté cherche à approfondir
ce qu’il en est, du point de
vue de l’économie psychosomatique
des relations entre la folie en tant
que solution psychique et la somatisation
en tant que solution somatique.
L’une des contributions fait le point
sur les connaissances actuelles au sujet
des rapports entre psychose et somatose,
du point de vue psychiatrique.
Selon les résultats de cette
étude, qui doivent être évalués avec
prudence, les patients psychotiques,
contrairement aux idées reçues, auraient
une authentique vulnérabilité
somatique. La décompensation somatique
intervient, le plus fréquemment,
chez eux dans des moments
de rupture de l’équilibre précédemment
établi entre leur fonctionnement
mental psychotique et leur environnement
objectal. Ces observations
de nature psychiatrique vont dans le
même sens que les conceptions développées,
depuis longtemps, par les
psychosomaticiens de l’Ecole de Paris,
qui soulignent la valeur protectrice
de la mentalisation vis-à-vis du
fonctionnement somatique.
Les autres articles de ce numéro illustrent
aussi ce point de vue en élargissant
la notion de folie au-delà des
limites psychopathologiques des psychoses
classiques.
G. Szwec a repris, d’une manière synthétique,
les rapports entre folie et
maladie somatique, en s’appuyant
sur le modèle classique de Pierre
Marty, pour en déduire les conséquences
possibles tant au point de
vue clinique que théorique. Les observations
psychosomatiques montrent,
assez régulièrement, chez certains
patients, des mouvements de
bascule d’un registre psychopathologique
à un registre physiopathologique.
Le modèle économique permet une
intelligibilité nouvelle de ces observations
psychosomatiques, dans la
mesure où les expressions psychiques
et somatiques peuvent être conçues
en termes de solutions défensives individuelles.
Dans cette optique, le
« choix » ou, plutôt, la nécessité de recourir
à l’une d’entre elles dépend
des conditions économiques locales
et temporelles autant que des aptitudes
individuelles.
Socio-anthropologie des
joueurs d’échecs
Jacques Bernard
L’Harmattan, 24 €
Mené à partir d’une enquête réalisée
selon le principe de l’observation participante,
cet ouvrage apporte un
éclairage sur un groupe social méconnu,
celui des joueurs d’échecs français.
L’étude porte sur différents aspects
: les joueurs amateurs, les clubs
d’échecs, les relations sociales qui se
nouent lors des compétitions et, plus
spécifiquement, les joueurs d’échecs
professionnels dont le métier, la vie
privée, les comportements de loisir
témoignent de ce que la pratique du
jeu rejaillit sur toutes les facettes de
leur existence. Cet examen de la place
des joueurs d’échecs dans la société
est enrichi par une recherche sur la
représentation du jeu dans la littérature,
le cinéma, les médias.
Dans la plupart des maladies chroniques,
le traitement médicamenteux
est la « pierre d’angle » de la stratégie
thérapeutique. Il nécessite donc, à
cet égard, la plus grande attention si
l’on veut assurer une bonne stratégie de
soins qui se construira au fil du temps
entre l’équipe soignante pluridisciplinaire
et le patient.
La prise en charge des troubles psychotiques
représente, en terme de santé
publique et sur le plan humain et social,
un enjeu considérable mais ce problème
devient encore plus préoccupant
quand on sait que la non-observance
du traitement médicamenteux, principale
cause de rechute ou de désocialisation,
atteint plus de 50% des patients
en ambulatoire.
L’équipe pluridisciplinaire qui accompagne
le patient psychotique doit alors
considérer les causes de ce phénomène
actuellement bien décrites (1, 4) et
s’efforcer d’œuvrer pour transformer
dans ce pronostic ce qui peut être évitable.
Depuis une dizaine d’années, notre
mission de pharmacien (2), qui définit
notre rôle de « professionnel du médicament
», nous a poussés à formaliser
concrètement ce rôle dans la chaîne
du soin en milieu hospitalier.
Notre démarche s’est déroulée en plusieurs
étapes.
La première étape a consisté à permettre
d’identifier le pharmacien hospitalier
comme personne-ressource
dans l’information sur les médicaments
vis-à-vis des partenaires soignants
(médecins, infirmiers) et des patients.
Un bulletin d’information trisannuel
destiné aux soignants, des fiches d’information
sur les psychotropes ont été
rédigés par un groupe de pharmaciens
hospitaliers appartenant au Réseau
P.I.C. (6) puis validés localement par
des psychiatres. Ces fiches ont été élaborées
suivant les recommandations
de l’ANAES(5), décrivant le bénéfice
thérapeutique attendu tout en évoquant
les effets iatrogènes potentiels
et la conduite à suivre. Elles signalent
également les précautions à prendre
et les éléments principaux de la surveillance
du traitement.
La fiche d’information est un support
concret destiné au patient à qui elle
est remise personnellement par son
médecin, son pharmacien ou un infirmier.
Toutefois, cette fiche d’information
ne peut se substituer à l’information
orale qui doit être initiée par le
psychiatre au cours de la consultation
car elle est le fondement même de l’alliance
thérapeutique sur laquelle s’établira
la démarche de soins. La fiche
d’information est aussi la « trace » matérielle
d’une démarche d’information
dirigée vers le patient.
La deuxième étape de notre démarche
a consisté à mettre au point une
méthode d’éducation pharmaco- thérapeutique
intégrée dans la démarche
de soins.
Cette méthode s’appelle « L’Atelier du
Médicament » (3). Elle a débuté dans les
années 1994-1995 au Centre Hospitalier
G. Marchant à Toulouse avec C.
Fabre pharmacien, et au Centre Hospitalier
des Pyrénées à Pau avec M.L.
Biscay pharmacien.
Après plusieurs années qui ont permis
de mettre au point cette méthode qui
s’est montrée efficace et relativement
facile à mettre en place, elle est en train
de s’étendre dans plusieurs établissements
de santé mentale grâce à une
formation professionnelle qu’a suivi
une centaine de pharmaciens de 2002
à 2004.
« L’Atelier du Médicament » est une
activité thérapeutique sous la forme
d’un groupe de paroles, animé par un
pharmacien en collaboration avec une
infirmière. Ce groupe réunit 8 à 10
patients choisis par l’équipe de soins
(psychiatres et infirmiers) suivant leur
aptitude à pouvoir participer au groupe
et recevoir des informations ou
suivre plusieurs séances.
En effet, deux types d’ateliers sont pro-
La place du Pharmacien dans
l’information et l’éducation
thérapeutique du patient
posés : ils correspondent à 2 niveaux
d’approfondissement des connaissances
par les patients.
L’atelier de type informatif qui a lieu 1
fois/mois dans un service d’hospitalisation
complète où participent des
patients qui souhaitent compléter les
informations qu’ils ont reçues des
médecins ou infirmiers. Cet atelier est
également proposé aux patients avant
leur sortie de l’hôpital.
L’atelier de type éducatif qui est proposé
au même groupe de patients, réunis
suivant leur profil pathologique et leurs
besoins. L’atelier se compose de 6 à 8
séances hebdomadaires de 1 heure.
Un programme est adapté suivant les
besoins des patients : connaissance des
neuroleptiques, des antidépresseurs,
régulateurs de l’humeur, anxiolytiques,
hypnotiques, reconnaître les effets thérapeutiques,
les signes de la maladie,
les effets indésirables et les solutions
préconisées, la durée du traitement, la
prévention des rechutes, etc….
Les objectifs de cette méthode éducative
sont bien ciblés sur le patient. Il
s’agit, en effet, de :
- permettre au patient de vérifier ses
connaissances sur le traitement et de les
enrichir,
- l’aider à s’approprier son traitement en
tant qu’objet utile à sa santé,
- l’aider à devenir acteur (connaître son
rôle, créer des attitudes, développer sa
confiance),
- renforcer l’alliance thérapeutique donc
l’observance médicamenteuse.
Le rôle spécifique du
Pharmacien dans cette
approche thérapeutique
Le pharmacien dans sa formation de
« professionnel du médicament » peut
mettre au service du soin destiné aux
patients, ses qualités de pharmacien
clinicien et de technicien du médicament.
Nous citerons certains exemples :
- il aide le patient à rechercher les bénéfices
thérapeutiques tout en lui expliquant
les actions du médicament,
- il aborde les effets indésirables en
aidant le patient à les identifier, les
exprimer, pour trouver les solutions
avec le prescripteur,
- il aide à faire repérer les signes de la
maladie tout en permettant de différencier
les effets iatrogènes des symptômes
liés à la pathologie,
- il explique l’intérêt du traitement, sa
durée, les risques liés à l’arrêt et permet
ainsi de renforcer l’observance.
- il éduque au bon usage des médicaments,
et met en garde des risques liés
à l’usage des drogues, de l’alcool, et de
l’abus de certains psychotropes.
- il dédramatise et permet de resituer la
place du médicament dans le soin
d’une maladie chronique : accepter la
maladie, apprendre à vivre avec le traitement.
En amont de l’éducation, et au cours
du suivi thérapeutique pendant l’atelier,
son rôle se situe avec les prescripteurs
et les infirmières dans l’évaluation
thérapeutique interdisciplinaire,
pour favoriser le bon usage des médicaments.
Il est, en effet, nécessaire,
comme l’indique le rapport de la DGS,
de « s’assurer de l’efficacité des traitements
recommandés et de leur validation,
avant de les inclure dans une
démarche d’éducation thérapeutique ».
Par sa formation professionnelle et sa
mission de dispensateur des médicaments,
le pharmacien analyse d’abord
la prescription médicale mais c’est en
approchant et écoutant le patient qu’il
sera le plus pertinent sur cette analyse
dont il pourra discuter les points d’évaluation
et de suivi avec le prescripteur
et l’équipe soignante.
L’observance du traitement sera d’autant
facilitée, si le schéma thérapeutique
est simple : formes galéniques
adaptées, nombre de prises limité au
minimum, rythme d’administration
adapté au rythme de vie du patient.
Il sera particulièrement important d’éviter
les redondances pharmacologiques
qui peuvent être source de iatrogénie,
la prolongation de correcteurs non
indispensables au bout de quelques
mois, et la durée des hypnotiques trop
souvent mal utilisés.
Nombre
de réponses
justes
Nombre
de réponses
justes
Nombre
de réponses
justes
30
25
20
15
10
5
0
crampes
Evaluation de la méthode
« Atelier du médicament »
« Les bénéfices doivent être attendus en
terme de résultats directs : modification
des savoirs et des comportements,
amélioration de la santé et qualité de
vie du patient en terme de conséquences
économiques : diminution des
coûts, augmentation du coût/efficacité
des dépenses de santé ».
Notre évaluation s’est portée, dans un
premier temps, sur les modifications de
comportements des patients ayant suivi
un cycle complet d’Atelier (7 séances en
moyenne), à l’aide d’un questionnaire
qui leur est remis à la première séance,
puis à la dernière séance.
Ce questionnaire comporte une quinzaine
de questions regroupées pour
EVALUATION
Connaissance des effets indésirables
+7%
tremblements
+39%
impatiences
N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
l’analyse sur 3 items :
1. comportement vis-à-vis du traitement
2. représentations du médicament par
le patient
3. connaissance des effets indésirables
31 paires de questionnaires ont été
analysées.
Le score est donné par l’augmentation
du pourcentage de réponses justes,
entre les 2 questionnaires pour chaque
patient. L’évaluation statistique des ateliers
éducatifs de patients psychotiques
+29%
+20%
changer NL
stabilisés montre une amélioration des
scores significative :
- item 1 : amélioration 10 à 20%,
- item 2 : amélioration de plus de 10%,
- item 3 : l’amélioration est d’environ
30%.
Un questionnaire de satisfaction des
patients vis-à-vis de « l’atelier du médicament
», indique un taux de réponse
positive de 80 % des patients.
Conclusion
+7% ns
dose NL
EVALUATION
Raisons de prendre ou ne pas prendre un médicament
35
30
25
20
15
10
5
0
EVALUATION
Comportement vis-à-vis du traitement médicamenteux
40
35
30
25
20
15
10
5
0
malade
signes de la maladie
éviter les rechutes
obligation de ttt continu
acceptation du ttt continu
drogue
idée fausse
+13%
+10%
+13%
+19% +16%
-6%
faire état ttt psy
oubli prise
refus ttt non prescrit
décision arrêt/guérison
décision arrêt/médecin
décision arrêt/pharmacien
Avant
Après
N=31
Avant
Après
N=31
Avant
Après
N=31
Selon le rapport de l’O. M. S., l’éducation
thérapeutique doit être un « processus
continu et intégré aux soins ».
Cette approche, légitime et incontournable,
renforce la nécessité de la coordination
des professionnels de santé
autour de la prise en charge des

N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
patients (5). Le pharmacien, par sa position
professionnelle neutre dans la relation
thérapeutique, peut ainsi permettre
une synergie des complémentarités professionnelles
du médecin référent et
de l’équipe infirmière. En jouant son
rôle spécifique vis-à-vis du traitement
sur la scène du soin, il incite et renforce
également les partenaires à jouer
leur rôle singulier dans la chaîne de
l’information et de l’éducation thérapeutique
n
Marie-Lise BISCAY
Pharmacien, Centre Hospitalier des Pyrénées,
64000 Pau
Bibliographie
(1) D’IVERNOIS J.F., L’éducation du patient
chronique, Santé mentale 2000, 46, 27-35.
(2) Loi n°92-1279 du 8 décembre 1992
modifiant le livre V du code de la santé
publique et relative à la pharmacie et au
médicament.
(3) FABRE C., BISCAY M.L., Le rôle du
Pharmacien, partenaire de santé, dans l’information
du patient, Démarche qualité en
santé mentale, une politique au service des
patients, 207-214, Editions in press.
(4) NOSÉ M., BARBUI C., GRAY R., TAN-
SELLA M., Clinical interventions for treatment
non-adherence in psychosis: meta-analysis,
Britisch Journal Psy 2003,183,
197-206.
(5) THOUVENIN D., Rapport de l’ANAES
soumis au groupe de travail chargé d’élaborer
des recommandations destinées aux médecins,
relatives à l’information des patients,
Paris 2000.
(6) www.reseau-pic.com
Les maladies cérébrales ont coûté
386 milliards d’euros en Europe en 2004
Les maladies du cerveau ont coûté 386 milliards d’euros en 2004 dans l’Union
européenne ainsi qu’en Islande, Norvège et Suisse, selon une étude publiée
dans l’European Journal of Neurology.*
Le poids économique réel des maladies cérébrales (neurologiques, psychiatriques,
addictions, tumeurs cérébrales) en Europe est probablement sous estimé
puisque les données publiées manquent à la fois pour les anciens et les
nouveaux Etats membres. Patrik Andlin-Sobocki de l’Institut Karolinska à
Stockholm et ses collègues ont tenté de faire un bilan, tout en prévenant que
certains résultats sont probablement discutables puisque les méthodes d’évaluation
utilisées dans les différentes sources exploitées sont hétérogènes.
Pour les 25 pays de l’UE, l’Islande, la Norvège et la Suisse, ils ont estimé que
127 millions de personnes sur un total de 466 millions d’adultes (27,25%)
étaient atteintes d’une ou de plusieurs maladies du SNC en 2004. Selon les
pays, la prévalence varie de 19% (Espagne) à 36% (Pays-Bas).
Les auteurs notent que la prévalence est la plus élevée dans certains pays du
Nord de l’Europe (Pays-Bas, Norvège, Suède et Allemagne) tandis qu’elle est
plus basse dans certains pays du Sud (France, Italie, Espagne). Les maladies
les plus fréquentes sont d’ordre psychiatrique, les troubles anxieux (trouble
panique, phobies, trouble obsessionnel-compulsif, anxiété généralisée) touchant
41 millions de personnes et les troubles de l’humeur (dépression, trouble
bipolaire) 21 millions.
L’addiction touche au total 9 millions d’Européens, en comptant la dépendance
aux substances illicites et l’alcoolodépendance. Ce chiffre atteindrait
37 millions en y ajoutant la dépendance tabagique. La maladie neurologique
la plus fréquente est la migraine, avec une estimation de 41 millions de cas.
Parmi les pathologies les moins prévalentes figurent la sclérose en plaques
(380 000 cas) et les tumeurs cérébrales (135 000 cas).
Le coût de la dépendance nicotinique, qui n’a pas été incluse dans cette évaluation,
est de 15 milliards d’euros supplémentaires. Les céphalées n’ont pas
été prises en compte car il n’existe pas de données disponibles en Europe.
Selon une extrapolation des chiffres américains, elles pourraient représenter
46 milliards d’euros supplémentaires.
Les maladies mentales (maladies psychiatriques et addictions) représentent
62% du coût total (239,5 milliards d’euros), les maladies neurologiques 21,7%
(84 milliards), les démences (considérées à la fois comme un trouble neurologique
et mental) 14,3% (55 milliards) et les maladies neurochirurgicales
(tumeurs, trauma cranio-cérébraux) 2% (7,5 milliards). Sur le coût total, les
dépenses médicales directes totalisent 136 milliards d’euros (35%), dont 78
milliards pour les hospitalisations (20% du total), 45 milliards pour les consultations
(12%) et 13 milliards pour les médicaments (3%). Les coûts médicaux
indirects (transport, soins paramédicaux, soins informels...) représentent
72 milliards d’euros (18,6%). Les coûts indirects, représentant notamment
les jours non travaillés et la perte de productivité causés par un handicap permanent
et la mortalité, s’élèvent à 179 milliards d’euros (46,41%). Parmi ces
coûts, l’assistance sociale aux patients représente à elle seule 52 milliards d’euros
(13% du coût total). L’évaluation du poids économique a été réalisée à
partir de données allant, au plus tard, jusqu’au tout début des années 2000
et en prenant en compte les maladies les plus prévalentes et une partie seulement
des coûts indirects. Pour les démences leur coût augmente de 25%
avec les soins informels (dispensés notamment par les familles).
Un coût de 41,3 milliards d’euros en France
Les auteurs détaillent les coûts par pays, principalement en raison du niveau
du revenu national. Le coût total des maladies du cerveau pour la France en
particulier est évalué à 41,3 milliards d’euros, dont 40,7% de coûts médicaux
directs, 14,4% de coûts médicaux indirects et 44,9% de coûts indirects.
Le coût moyen par habitant est estimé à 829 euros. Les maladies cérébrales
reçoivent « seulement » 15% des dépenses médicales directes et représentent
8% des ventes totales de médicaments. Les résultats montrent que les maladies
neurologiques sont, probablement, parmi les pathologies les plus coûteuses
en Europe alors qu’elles n’ont reçu que 8% du budget du 5 ème programme-cadre
européen de recherche.
Les données actuelles sont disparates et insuffisantes, justifiant d’autres études
épidémiologiques et médico-économiques, d’autant plus que les modes de
prise en charge et les traitements évoluent. Financé par Lundbeck, ce rapport
est publié dans un supplément de l’European Journal of Neurology qui
présente également des évaluations détaillées pour douze maladies du cerveau
(addictions, troubles de l’humeur, troubles anxieux, démence, épilepsie,
migraines et céphalées, SEP, maladie de Parkinson, psychoses, AVC et
trauma). Il a été initié par l’European Brain Council (ECB) qui regroupe des
neurologues, psychiatres, neurochirurgiens, chercheurs en neurosciences, psychologues,
associations de patients et laboratoires pharmaceutiques. Cet organisme
a pour objectif de promouvoir la recherche sur le cerveau.
F.C.
*EJN, vol.12, S1, pp.1-27
Notre expérience clinique au quotidien,
les études statistiques le
confirmant, révèle l’importance de la
collaboration avec le milieu familial
dans le pronostic évolutif des psychoses
chroniques. En effet, la qualité de l’environnement
familial, son implication
éclairée et son adhésion au projet de
soin participent favorablement à la prise
en charge globale du patient psychotique.
De même, de nombreuses situations
cliniques nous confrontent à la souffrance
psychique propre aux parents
parfois dans l’incapacité à initier une
démarche individuelle auprès d’un soignant.
Fort de cette double expérience et en
réponse à une demande pressentie,
nous avons créé un espace de parole
s’adressant à ces parents en difficulté
avec leur proche malade. Il s’agit d’une
séance mensuelle d’une durée de deux
heures co-animée par un médecin et
un infirmier. Ces rencontres s’inspirent
librement d’un programme canadien
de réhabilitation psychiatrique « profamille
».
Le niveau informatif voire psycho-éducatif
du schéma canadien nous semble
être redoublé d’un niveau psycho-dynamique
au sens d’une mobilisation des
systèmes défensifs. Nous nous efforcerons
d’illustrer cette double polarité
de notre approche.
La demande parentale émerge parfois
dans un contexte d’urgence impérieuse
en situation « bruyante » de décompensation
inaugurale ou récidivante du
proche malade. En effet, notre proposition
« retardée » ne colmate pas l’immédiateté
de cette brèche dans la
constellation familiale. Une certaine
maturation de la demande nous paraît
aussi être un garant d’une implication
soutenue, c’est-à-dire s’inscrivant dans
une autre temporalité que celle de l’immédiateté
primaire. Dans d’autres situations,
la demande doit être sollicitée
face à un épuisement familial voire des
contre-attitudes et/ou un rejet progressif
du proche malade sujet à la chronicisation
d’une symptomatologie négative
plus insidieuse. La désimplication familiale
contribue à la désinsertion psychosociale
du malade. C’est souvent
dans ces cas que nous essayons de
« résusciter » une demande aidé par le
bénéfice d’une protection groupale.
L’accès au groupe présuppose donc
un travail préliminaire réalisé par le
psychiatre traitant du proche malade.
Notre stratégie s’intègre dans un dispositif
de liaison entre les différents
intervenants.
L’entourage familial est, sans cesse, mis
à l’épreuve par les manifestations psychopathologiques
du sujet psychotique
dont on connaît le caractère usant car
résistant (aux traitements). La famille
peu avertie est souvent dépassée dans
ses capacités de réponse adéquate
quand elles ne sont pas défaillantes
voire franchement contributives à la
pathogénie. Elle ne parvient pas toujours
à resituer les symptômes dans le
contexte de la pathologie psychotique,
les reléguant plus facilement au rang
de troubles caractériels. De même que
les signes précurseurs d’une rechute
ne sont pas toujours repérés et identifiés
en tant que tels. Le climat relationnel
se dégrade de façon insidieuse,
chacun des protagonistes ayant recours
à un système défensif plus régressif,
plus rigide aboutissant à des positions
d’impasse. La pathologie psychotique
attaque le tissu familial exposant ses
membres à un sentiment de désarroi.
Le diagnostic et son annonce provoquent
un effet traumatisant et engendrent
un sentiment de culpabilité dans
une recherche inévitable de causalité.
DOSSIER : L’INFORMATION DU PATIENT EN PSYCHIATRIE 17
Groupe de parole destiné aux parents
de personnes atteintes de troubles
psychotiques
Les parents doivent parvenir à faire un
travail de deuil autour de l’enfant idéal.
Des processus de réparation sont mis
en route. Il nous paraît profitable, pour
le proche malade et pour les parents,
d’effectuer un accompagnement dans
l’élaboration psychique afin que la fonction
contenante et socialisante de la
famille puisse être préservée. L’action
de soutien auprès des familles peut éviter
un effondrement voire des réactions
de rejet ou d’autogestion toute
puissante. Dans cette perspective, le
parent a besoin d’une aide dans le
décodage des comportements et des
attitudes de son proche dont les significations
peuvent être déroutantes voire
incompréhensibles. Le processus de
reconstruction de sens implique une
double visée : réconciliation affective et
rétablissement des liens de communication.
Ce nouveau rapport tend à
dédramatiser les situations critiques. Il
abaisse le niveau d’anxiété et la tension
émotionnelle dont on connaît l’impact
néfaste sur la vulnérabilité psychotique.
La mise en mots du vécu
affectif et émotionnel au sein du groupe
à travers l’évocation d’expériences
traversées facilite aux participants
d’identifier leurs propres investissements
et les répercussions sur la dynamique
familiale. Ce travail de verbalisation et
les réactions suscitées au sein du groupe
entraînent des prises de conscience
nécessaires à toute modification comportementale.
Chaque membre du
groupe renvoie à l’autre des représentations
personnelles lui permettant de
se reconnaître ou de les différencier.
A partir de l’échange de parcelles d’histoire
singulière, le groupe élabore et
fait évoluer (dans le meilleur des cas) la
représentation de la maladie psychotique
vers un concept plus ancré dans
une réalité psychopathologique.
Ainsi, se créée une dynamique groupale
de plus en plus authentique et
génératrice de remises en cause. Le
réajustement de contre-attitudes vis à
vis du proche malade devient concevable
à la faveur d’un jeu d’identifications
croisées. La confusion du vécu
affectif marquée par l’ambivalence se
décortique et cède la place à une
reconstruction dans le meilleur des cas.
Pour d’autres, il s’agit de repérer une
distance relationnelle acceptable, compromis
entre une toute puissance
fusionnelle et un retrait abandonnique.
Les propositions d’un autre parent, support
identificatoire, sont parfois mieux
intégrées que celles vécues sur le mode
intrusif venant du pôle soignant. S’instaure
une espèce de solidarité projective
créatrice de sécurité. Les mécanismes
défensifs s’assoupissent et s’assouplissent
permettant un lâchage associatif
qui réalimente le processus d’élaboration
secondaire. Un nouvel espace de changement
possible s’entrouvre là où la
maladie institue une fixité voire une
immobilité pour certains.
Chacun peut énoncer à l’autre sa stratégie
envisagée pour endiguer les
débordements envahissants et sclérosants
de la psychose. Les solutions des
uns deviennent, plus ou moins, récupérables
ou adaptables par les autres.
L’espace groupal favorise la circulation
d’un savoir informatif et d’un savoirfaire
informel entre les participants. La
remise en confiance soutenue par la
restauration d’une image parentale valorisée
renforce les capacités de résistance
et remotive le parent dans sa
fonction étayante auprès du proche
malade.
Le point de départ des différentes
séances itératives est fourni par une
succession de thématiques puisées dans
le programme canadien. Les premières
rencontres apportent un contenu infor-
matif concernant la maladie, ses différentes
formes, ses traitements et ses
pronostics, toujours sur un mode interactif
en réponse aux diverses interrogations
qui surgissent au fur et à mesure.
Ce premier temps est aussi celui
d’une présentation globale, d’une
connaissance mutuelle et d’une mise
en confiance. Le groupe se structure
par des prises de parole, des prises de
position. Des membres dynamiques se
profilent, d’autres se détachent dans
une attitude d’écoute. La deuxième
série de séance s’organise autour des
habilités à communiquer, à établir des
limites, à développer des attentes réalistes,
un réseau de soutien social…
C’est ici que sont déposées des expériences
individuelles souvent douloureuses
à partir desquelles le groupe élabore.
Sont abordés l’agressivité, la
violence mais aussi l’isolement social
et affectif, les sentiments de déception
et de désespoir. Face à ces épreuves
relatées et parfois encore éprouvées,
le groupe fait preuve d’une étonnante
capacité d’auto-réparation. La vitalité
groupale répond à une espèce de
morosité individuelle. Des hypothèses
relatives au dysfonctionnement sont
émises que certains peuvent s’approprier
leur permettant de corriger leur
réponse. Le groupe réanime certains
membres qui se sont enfermés dans
une hyper-rigidité génératrice de situations
d’échec, il interroge les attitudes
de démission pourvoyeuses d’attitudes
tyranniques intrafamiliales. Au fil des
rencontres, la qualité des échanges s’approfondit
permettant parfois de faire
émerger des questions centrales
comme celle de la blessure narcissique
que constitue la maladie pour le parent.
Un vécu dépressif ancien mais aussi
actuel est exprimé voir métabolisé en
écho à la « neutralité bienveillante » du
groupe. Ces prises de conscience peuvent
aboutir à la formalisation d’une
prise en charge individuelle. Bien que la
famille reste au centre des préoccupations
du groupe, on aborde également
les réseaux et dispositifs d’aide médicosociaux,
leur fonctionnement mais aussi
leur dysfonctionnement. Leur connaissance
est un préalable à leur accès.
L’échange d’expérience permet une
meilleure anticipation de situations de
crise. C’est ici que la confrontation à
des stades différents de la maladie trouve
une de ses justifications. Ainsi, l’inclusion
des parents dans une prise en
charge globale contribue à pacifier les
rapports parfois conflictuels entre famille
et institution.
Adam NEUWALD
Assistant Généraliste Secteur 8 , CH G. Marchant.
L’Europe du travail social
reste à écrire
ASH magazine n°10
Supplément aux Actualités Sociales
Hebdomadaire n°2417 du
22 juillet 2005
Modèle scandinave contre penchants
anglo-saxons, libéralisme contre Etat
providence... Alors que les lignes de
fracture s’amplifient en Europe, la diversité
des systèmes politiques et économiques
engendre-t-elle fatalement
autant de manières de penser le travail
social ? Un tour d’horizon des pratiques
est proposé à l’échelle de l’Union,
au travers des portraits de cinq professionnels
en Allemagne, Pologne,
Finlande, Italie et Grande-Bretagne.
Des regards subjectifs et parfois contradictoires
derrière lesquels Emmanuel
Jovelin, sociologue, décrypte les enjeux
d’un nécessaire rapprochement.

18
LIVRES
THÉRAPEUTIQUE
Les dépressions à
l’adolescence
Modèles, clinique, traitements
Maurice Corcos, Philippe
Jeammet et al.
Avec la collaboration de Mario
Speranza
Préface de Philippe Jeammet
Dunod, 29 €
La dépression à l’adolescence est
sous-estimée. La symptomatologie
est à cet âge polymorphe et s’il convient
d’être vigilant devant des manifestations
comportementales et psychosomatiques
peu spécifiques, il faut
se garder de se précipiter vers une
réponse médicale opératoire face à
une tristesse, voire un désarroi sans
symptômes manifestes. Souvent durables,
les troubles dépressifs à l’adolescence
récidivent fréquemment et
représentent un facteur de risque
quant à l’épanouissement personnel
à l’âge adulte. De la simple « menace
dépressive » à la dépression clinique
avérée, une réflexion globale doit
être menée, intégrant une analyse
de l’organisation psychique sous-jacente
et de ses rapports avec l’environnement.
C’est pourquoi les auteurs
présentent les modèles
compréhensifs de la dépression à
l’adolescence, en l’étudiant en regard
de différents troubles cliniques
(troubles bipolaires, hyperactivité, addiction,
états-limites) et de différents
aspects psychopathologiques (problématique
de l’attachement, aspects
transculturels). L’ouvrage propose,
également, un inventaire des diverses
approches thérapeutiques : thérapie
bifocale, psychothérapie psychanalytique,
chimiothérapie, sismothérapie.
Les toxicomanes en temps
de sida ou les mutations
d’une prise en charge
Nathalie Gourmelon
L’Harmattan, 25,50 €
L’arrivée du sida en France a transformé
le traitement réservé aux
consommateurs de drogues injectables.
Du fait de la réduction des risques légitimée
par le politique, se sont mises
en place de nouvelles pratiques centrées
sur l’offre d’outils (seringues stériles,
produits de substitution, etc...)
et d’approches (dispositifs dits bas
seuil, approches communautaires,
etc...) plus destinées à éviter de nouvelles
contaminations qu’à prendre
en charge les personnes.
La jonction sida-toxicomanie est analysée
ici sous ses divers enjeux et aspects
à partir d’enquêtes de terrain
et d’entretiens menés auprès de différentes
personnes impliquées : des
professionnels spécialistes en toxicomanie,
médecins hospitaliers, humanitaires,
des institutionnels, des
politiques, des associatifs, mais aussi
des consommateurs de drogues intraveineuses.
L’analyse proposée ne se limite pas
au seul domaine sida-toxicomanie.
Partant d’une perspective socio-historique
et d’autres exemples (comme
le champ de la délinquance des mineurs),
l’auteur montre que les changements
survenus s’insèrent dans
une évolution plus vaste, une mutation
générale des modes de prise en
charge des populations marginalisées
depuis une trentaine d’années.
En toile de fond, le questionnement
porte sur les logiques sociales à travers
l’application d’un modèle de gestion
des risques sociaux largement
dominé par des principes d’ordre sécuritaire.
Les descriptions classiques de la schizophrénie,
héritées en particulier
de Kraepelin, distinguaient les formes
d’évolution continue et les formes
d’évolution intermittente (9). Les premières
correspondaient surtout à une
symptomatologie déficitaire, tandis que
les secondes étaient plus volontiers
paranoïdes.
Avec les avancées de la psychopharmacologie
(utilisation des neuroleptiques
conventionnels, puis apparition
des antipsychotiques atypiques), une
nouvelle cyclicité est apparue, moins
liée au génie évolutif propre de la maladie
qu’à la succession de phases d’amélioration
grâce au traitement et de
rechutes engendrées par son interruption.
Ces ruptures thérapeutiques,
essentiellement liées à une observance
insuffisante de la part du patient (6, 11),
représentent l’un des défis majeurs que
doivent relever les psychiatres cliniciens
qui soignent des patients schizophrènes.
Ce facteur thérapeutique, devenu sans
doute le principal, s’ajoute ainsi à des
facteurs plus anciennement connus de
décompensation, tels les événements
de vie (perte d’un proche ou d’un
emploi, déménagement,…), les facteurs
de stress (maladie somatique intercurrente,
utilisation concomitante de
toxiques, …) etc. (9, 11).
Il était donc intéressant de tenter de
mieux décrire les différentes rechutes
observées chez les patients schizophrènes,
et, plus d’un siècle après les
premiers travaux descriptifs, d’analyser
les facteurs entrant aujourd’hui en ligne
de compte dans ces rechutes.
Cette tâche est d’autant plus complexe
que la notion de rechute reste ellemême
relativement floue dans le
domaine des troubles schizophréniques,
pathologie chronique, généralement
considérée comme ne guérissant pas, et
dont les phases d’amélioration laissent
persister le plus souvent des symptômes
résiduels (3).
On pourrait définir la rechute, chez les
patients atteints de schizophrénie,
comme une aggravation de l’état clinique
(qu’il s’agisse d’une aggravation
globale ou de l’apparition de quelques
signes cliniques particulièrement significatifs),
suffisante pour nécessiter une
modification de la prise en charge (par
exemple : réhospitalisation à temps
partiel ou à temps plein) ou un renforcement
des modalités psychothérapiques
ou pharmacologiques. La recrudescence
symptomatique peut être
objectivée par une élévation d’un score
aux échelles d’évaluation (PANSS, CGI)
ou par l’apparition de certains symptômes
particulièrement significatifs,
comme par exemple une idéation suicidaire
(4, 5).
Les informations utiles au praticien
pour prévenir les rechutes concernent
à la fois les facteurs pronostiques de la
rechute (tels que l’âge de début précoce
de la maladie, un intervalle plus
important entre les premiers signes psychotiques
et le traitement, des symptômes
déficitaires plus marqués, un
retrait social, des troubles de l’humeur
ou encore, selon les auteurs, le niveau
d’émotion exprimé) (1, 8, 12, 13, 15), les
éventuels facteurs déclenchants ou précipitants,
et les premiers signes cliniques
annonciateurs. Ces derniers, appelés
par certains « prodromes », par d’autres
« signes de préalerte de rechute imminente
» (2, 10), sont parfois peu spécifiques
: anxiété, tension, insomnie, agitation,
irritabilité, affects dépressifs,
modification du comportement. Ils peuvent
aussi prendre la forme de symptômes
pré-délirants : sentiment de
déréalisation ou de dépersonnalisation,
vécu persécutif diffus, bizarreries de la
pensée. Il faut noter que la majorité
des schizophrènes sont conscients de
ces signes, en tous cas au début de la
décompensation.
Une enquête épidémiologique transversale
a donc été menée, entre
octobre 2002 et avril 2003, à l’échelon
national et dans différentes structures
de soins prenant en charge des patients
souffrant de schizophrénie ou de
troubles schizo-affectifs lors de phases
de déstabilisation clinique. Elle avait
pour objectif d’identifier les critères de
rechute et/ou identifiés comme signes
de pré-alerte de rechute imminente,
tels que les définissent les cliniciens
dans leur pratique habituelle, à décrire
les possibles facteurs déclenchant de
la rechute, et à préciser le raisonnement
clinique à l’origine de la décision
de modification thérapeutique, ainsi
que les attentes du praticien à la suite
de ce changement.
Une meilleure connaissance des conditions
de la rechute pourrait en effet
permettre la détection la plus précoce
possible de celle-ci, et donc l’ajustement
très rapide de la thérapeutique,
afin soit d’éviter l’apparition même
d’une rechute caractérisée, soit d’en
limiter autant que possible l’intensité
et les conséquences.
Méthodologie de
l’enquête
Les patients inclus, âgés de plus de 18
ans, devaient satisfaire aux critères de la
CIM-10 pour la schizophrénie ou les
troubles schizo-affectifs, ne pas avoir
été hospitalisés à temps plein depuis
au moins trois mois, et être suivis par la
même équipe psychiatrique depuis au
moins 6 mois. La posologie du traitement
antipsychotique devait être stable
depuis au moins trois mois. L’inclusion
était faite si une déstabilisation récente
de l’état clinique nécessitait une modification
du traitement psychotrope.
Pour chaque patient inclus, le choix
de la modification thérapeutique proposée
par le clinicien à la suite de la
mise en évidence de critères de
rechutes ou de signes d’alerte était laissé
à son entière appréciation.
L’enquête a concerné 434 psychiatres
répartis sur le territoire français travaillant
dans toutes structures de soins
prenant en charge des patients souffrant
de schizophrénie ou de troubles
schizoaffectifs.
L’analyse statistique de ce travail est
purement descriptive ; les variables
recueillies décrites dans cette analyse
concernent :
- le patient : sexe, âge, conditions de vie,
statut familial, activité professionnelle ;
- la pathologie : ancienneté, antécédents
d’hospitalisation, antécédents de
rechutes, diagnostic selon la classification
CIM-10, traitement antipsychotique
antérieur ;
- l’état de déstabilisation clinique : circonstances
de la consultation, facteurs
susceptibles de déclencher une déstabilisation
clinique, prise en charge et
effets attendus.
Population analysée
La population des patients inclus dans
l’enquête soit en rechute, soit présentant
des signes de pré-alerte de rechute
et ayant eu une modification de leur
traitement psychotrope était de 598
sujets. Ils se répartissent en 374
hommes (62,5%) et 224 femmes
(37,5%). L’âge moyen des patients
inclus est de 36, 5 ans ± 11,9 ans et la
majorité est âgée de moins de 50 ans
(86%).
Une moitié des patients vit en famille,
69,7% sont célibataires. Seuls 16,4%
des patients ont une activité professionnelle
en milieu ordinaire.
La durée moyenne d’évolution de la
maladie au moment de l’inclusion est
de 11,7 ans. Le premier traitement
antipsychotique a été instauré en
moyenne un an après la découverte
de la maladie.
Divers indices reflètent la lourdeur des
patients suivis et inclus : le nombre
total d’hospitalisation par patient est
en moyenne de 5,2 ; par ailleurs, 90%
des patients ont présenté au moins une
rechute dans les 5 ans précédant l’inclusion
et 48,9% en ont présenté au
moins trois.
Sur le plan clinique, 74,9% des patients
sont schizophrènes et parmi eux plus
de la moitié présentent une forme paranoïde
de schizophrénie (53%). Un
quart des patients présente un trouble
schizo-affectif (25,1%).
Sur un plan thérapeutique, la majorité
des patients (98%) ont reçu un traitement
neuroleptique et/ou antipsychotique
au cours des 3 derniers mois précédant
l’inclusion dans l’enquête. Parmi
eux, près de 30% des patients recevaient
deux à trois traitements antipsychotiques
; seulement 2% des
patients n’ont reçu aucun traitement
antipsychotique dans les trois mois précédents.
Quatre produits représentent 70% des
traitements administrés au moment de
l’inclusion des patients dans l’enquête :
halopéridol, cyamémazine, rispéridone,
olanzapine. La posologie moyenne
de ces produits était de 30 mg par
jour pour l’halopéridol, de 112 mg par
jour pour la cyamémazine, de 5,7 mg
par jour pour la rispéridone et de 14,3
mg par jour pour l’olanzapine.
Dans plus de la moitié des cas (52,1%),
le traitement antipsychotique est associé
à un ou plusieurs psychotropes :
dans 32% des cas la co-prescription
est une benzodiazépine, dans 18,6%
des cas il s’agit d’un inhibiteur spécifique
de la recapture de la sérotonine,
dans 10,5% des cas un antiparkinsonien.
Description des critères
de déstabilisation
Il est intéressant de noter que la consultation
d’inclusion est la consultation
habituelle du patient dans seulement
un tiers des cas ; dans les autres cas,
elle a été avancée à la demande du
patient, de sa famille ou des soignants
(Tableau I).
Tableau I :
Circonstances de consultation
Le changement de traitement répond
à l’attente (plusieurs réponses possibles) :
N %
du patient 332 57,4
de la famille 208 36,0
des soignants 182 31,5
du médecin 355 61,4
N global = 578
Afin de décrire les signes d’aggravation
de l’état clinique des patients, les symptômes
ont été classés en cinq dimensions
symptomatiques : la dimension
positive (hallucinations, idées délirantes),
N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
Critères de rechute et décision
thérapeutique dans les schizophrénies :
résultats de l’enquête SACRES
les troubles du comportement (comportement
impulsif et/ou agressivité
envers l’entourage, excitation psychomotrice,
conduites antisociales, tentatives
de suicide et/ou automutilation),
les signes déficitaires (tels que retrait
affectif, pauvreté de l’expression émotionnelle,
alogie, avolition, apathie,
anhédonie, retrait social), la dimension
cognitive (troubles de la pensée formelle,
discordance idéo-affective,
troubles de l’attention, de la mémoire,
difficultés d’apprentissage, bizarrerie du
comportement) et les signes non spécifiques
(anxiété, signes dépressifs,
troubles du sommeil, troubles de l’appétit).
L’évolution de chaque signe était
décrite selon 4 degrés : signe absent,
récemment apparu, récemment aggravé,
présent mais non modifié par rapport
à l’état antérieur ; les degrés
« récemment apparu » et « récemment
aggravé » étaient considérés comme
critères de déstabilisation.
On constate que la plupart des patients
entrés dans l’enquête, et ayant nécessité
une modification du traitement, présentent
des modifications symptomatiques
notables dans plusieurs des
champs syndromiques explorés (Figure
1).
Figure 1 : Modifications symptomatiques lors du diagnostic de
rechute : troubles récemment apparus ou aggravés (N global = 598)
Hallucinations, idées
délirantes
Troubles du
comportement
Signes déficitaires
Désorganisation de la
pensée, troubles cognitifs
Signes non spécifiques
475
438
411
497
551
79,4%
73,2%
68,7%
83,1%
92,1%
0 20 40 60 80 100
En effet, seuls 2,1% des patients présentent
une modification dans un seul
de ces domaines, tandis que 37% en
présentaient simultanément dans les 5
domaines étudiés. Le plus fréquent des
critères de déstabilisation est représenté
par des signes non spécifiques, au
premier rang desquels l’anxiété, décrite
comme récemment apparue ou
aggravée chez 79,3% des patients. La
survenue ou l’aggravation d’hallucinations
ou d’une activité délirante est
constatée chez 44% des patients, d’un
comportement impulsif (et/ou agressif)
chez 52,7% des patients, d’une excitation
psychomotrice chez 50,4% des
patients, d’un trouble de l’attention
chez 56,6% des patients. L’apparition
ou l’aggravation des signes déficitaires
est l’observation la moins fréquente et
concerne 2/3 des patients ; l’anhédonie
et le retrait social sont, dans cette
dimension, les manifestations les plus
souvent présentes (respectivement chez
44,9% et 47,8% des patients).
Dans la plupart des pathologies psychiatriques
d’évolution intermittente,
les praticiens repèrent chez leurs
patients des signes particuliers qui
reviennent à chaque décompensation
processuelle. Les plus intéressants de
ces signes, en clinique, sont ceux qui
surviennent au début de chaque épisode,
dans la phase prodromique ; ces
« signes de pré-alerte de rechute »
représentent de véritables « signal-symptômes
» : ils permettent en effet de
pressentir la rechute avant qu’elle ne
soit totalement installée, et donc de
mettre en œuvre de façon très précoce
les modifications thérapeutiques
nécessaires. Le patient sera d’ailleurs
d’autant plus disposé à renforcer de

N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
manière quasi « préventive » son traitement
qu’il aura été préalablement
sensibilisé par son médecin à la valeur
pronostique parfois considérable de
ces tout premiers signes.
Nous avons donc également cherché
dans cette enquête à préciser la place
de ces symptômes idiosyncrasiques,
propres à un patient donné, dans l’évaluation
de la déstabilisation clinique
des troubles psychotiques par le praticien.
Ceux-ci ont été retrouvés dans
plus de la moitié des cas (52,6%),
contribuant ainsi largement au diagnostic
de la rechute et à la décision
thérapeutique.
Facteurs déclenchants
potentiels
Sans qu’il soit possible d’affirmer leur
rôle causal éventuel sur la survenue de
la rechute, des facteurs potentiellement
déstabilisants sont souvent identifiés
par le médecin, le patient ou l’entourage,
durant les semaines ou les mois
précédant une rechute. Dans l’échantillon
étudié, pour seulement 13,9%
des patients il n’est retrouvé aucun facteur
déstabilisant. Pour les 86,1%
patients restants, un facteur déstabilisant
est clairement identifié en rapport
soit avec un facteur lié à l’environnement
(68,9% des patients) (Figure 2),
soit avec une mauvaise observance du
traitement (53% des patients de la
cohorte).
Les différentes raisons décrites par les
cliniciens pour expliquer la mauvaise
observance sont invoquées avec une
fréquence à peu près similaire : souhait
de changer de molécule, efficacité
ou tolérance insuffisante du traitement
ou sentiment du patient de ne plus en
avoir besoin (Figure 3). Cette mauvaise
observance du traitement est reconnue
spontanément par 62,6% des
patients classés non observants.
Ainsi, à l’issue de l’évaluation, près des
deux tiers de la population incluse
étaient considérés en état de rechute à
l’issue de l’évaluation (62,3%), le tiers
restant présentant des signes de préalerte
d’une rechute imminente.
Les cliniciens considèrent dans 60,5%
des cas que le patient est fragilisé par la
présence d’un facteur lié à l’environnement,
mais ce critère est relativement
peu pris en compte dans la décision
thérapeutique. La stratégie
thérapeutique reste au final, pour
82,5% d’entre eux, principalement
basée sur la clinique, c’est-à-dire sur la
symptomatologie de déstabilisation
constatée.
Modifications
thérapeutiques mises en
œuvre
La constatation d’une déstabilisation
de l’état clinique conduit les praticiens
à proposer une modification du traitement
antipsychotique de type arrêt,
substitution ou association thérapeutique
chez plus de 9 patients sur 10.
La conduite thérapeutique est très différente
selon que le patient présente
une déstabilisation clinique avec le traitement
antipsychotique prescrit ou qu’il
l’ait interrompu :
• Chez les patients non observants
ayant déclaré avoir interrompu leur
traitement (68,6% des patients ;
n=409), les praticiens optent souvent
pour une non reconduction du traitement
antérieur. Dans ce cas de figure,
les neuroleptiques conventionnels sont
en premier lieu arrêtés par les praticiens
(57% des cas), surtout l’halopéridol
(27,7%). Le traitement antipsychotique
est alors essentiellement
substitué par un médicament de même
classe prescrit en monothérapie (65,8%
des cas) ; le choix des cliniciens se porte
volontiers vers un antipsychotique atypique
(95,1% des cas), le plus souvent
la rispéridone orale (81,4%) à la posologie
moyenne de 6 mg/jour (± 3
mg/j).
Chez 13,4% des patients non observants,
le traitement antérieur est recon-
Figure 2 : Facteurs déstabilisants liés à l’environnement
(N global = 594)
Aucun
Stress psychosocial ou
professionnel
Stress familial ou
professionnel
Stress somatique
(maladie intercurrente)
185
244
288
37
6,2%
31,1%
41,1%
48,5%
0 20 40 60 80 100
duit et associé à un autre antipsychotique,
le plus fréquemment de seconde
génération (66% des cas), en particulier
la rispéridone orale (46,4%).
Une continuité du traitement antipsychotique
antérieur avec une augmentation
de la posologie est préconisée
chez un tiers des patients non observants.
Cette adaptation posologique,
lorsqu’elle concerne les traitements antipsychotiques
atypiques, consiste en
Figure 3 : Principaux motifs de mauvaise observance thérapeutique
(N global = 316)
Volonté du patient de
changer de traitement
Stabilisation clinique
prolongée
Efficacité insuffisante
Intolérance au
traitement
122
85
87
102
26,8%
27,5%
38,6%
32,3%
0 20 40 60 80 100
une augmentation en moyenne de
50% des doses.
• Lorsque les patients présentent une
déstabilisation de leur état clinique alors
qu’ils observent correctement le traitement
antipsychotique prescrit par le
praticien (n=156), celui-ci propose :
- dans la majorité des cas (65,4%) de
substituer le traitement antipsychotique
antérieur par un autre (un atypique
dans 79% des cas),
- la poursuite du traitement antipsychotique
antérieur avec une adaptation
posologique à 26,3% de ces
patients,
- enfin la conservation de leur traitement
antipsychotique en cours en asso-
ciation à un second dans 8,3% des cas.
La modification (arrêt ou adaptation
posologique) de médicaments psychotropes
concomitants au traitement
antipsychotique a été observée pour
seulement un tiers des patients ; cela
concerne les antidépresseurs (30%),
les benzodiazépines (23%), et les thymorégulateurs
14%).
La modification de la prise en charge
intervient en moyenne durant la seconde
semaine (moyenne : 1,4 semaines ±
2,5) ayant suivi la perception des premiers
indices de déstabilisation clinique.
Dans la majorité des cas, elle répond
plus aux attentes du patient (57%)
et/ou du médecin (61%) qu’à celles
de la famille ou des soignants. Il faut
souligner que, dans la moitié des cas,
une décision d’hospitalisation est alors
prise.
Sur l’ensemble de la population étudiée,
les objectifs prioritaires que le
médecin assigne à sa nouvelle prescription
concernent au premier chef
l’amendement de la symptomatologie
positive. L’observance, les signes négatifs
et la tolérance sont cités, chacun,
dans plus de 40% des cas ; l’amélioration
des signes cognitifs et des signes
non spécifiques étaient des objectifs
moins fréquemment cités (Tableau II).
Concernant la tolérance, les préoccupations
essentielles des praticiens sont
d’obtenir une diminution des effets
neurologiques pour 68% d’entre eux,
des effets sédatifs (46%) et de la prise
de poids (37%).
Tableau II : Objectifs prioritaires
de la prescription
Objectifs
thérapeutiques N %
Améliorer les
signes positifs 470 79,3
Améliorer
l’observance 281 47,4
Améliorer les
signes négatifs 261 44,0
Améliorer la
tolérance 257 43,3
Améliorer les
troubles cognitifs 228 38,4
Améliorer les signes
non spécifiques 172 29,0
Autres objectifs 21 3,5
Conclusion
N global = 593
Les résultats de cette enquête, et l’intérêt
qu’y ont porté les praticiens interrogés,
soulignent l’importance de la
question des rechutes dans la prise en
charge au long cours des troubles schizophréniques
et schizo-affectifs.
Sur les plans sémiologique et diagnostique,
la place des symptômes non spécifiques
au début d’une rechute est
essentielle. La littérature relève la fréquence
de ces signes (tension anxieuse,
insomnie, signes dépressifs) dans les
jours précédant la rechute (7, 14) ; les
résultats de l’enquête le confirment,
puisque l’existence de signes non spécifiques
constitue le plus fréquent des
critères de rechutes.
Qu’ils soient spécifiques ou non, la
connaissance par le praticien et par le
patient de « signal-symptômes » (ou
signes de pré-alerte), permet de percevoir
de la façon la plus précoce possible
la survenue d’une rechute, et donc
de mettre en place plus rapidement
les mesures thérapeutiques appropriées.
Leur intérêt est largement souligné par
l’enquête, qui montre dans plus de la
moitié des cas que leur prise en compte
a contribué à guider la décision thérapeutique.
Un point essentiel dans l’apparition des
rechutes chez les patients schizophrènes
ou schizo-affectifs est l’interruption
intempestive de leur traitement : celleci
est invoquée pour plus de la moitié
de l’échantillon étudié. Il faut noter que
cette mauvaise observance est évoquée
spontanément par les 2/3 des patients
inobservants : les patients schizophrènes
ne cherchent donc généralement pas à
« masquer » le fait qu’ils ont interrompu
le traitement. Il s’agit là d’une
marque de confiance envers leur médecin,
confiance renforcée sans doute par
la longueur du suivi nécessité par des
pathologies aussi chroniques et invalidantes
que les troubles psychotiques.
L’apparition de signes précurseurs d’une
rechute est un signal important pour
le praticien : dans la majorité des cas,
une décision de modification thérapeutique
est prise avant la fin de la
deuxième semaine qui suit. Il n’existe
donc en général pas « d’attentisme » :
les praticiens croient peu à la possibilité
d’une résolution spontanée de la
rechute.
La rechute est d’ailleurs perçue comme
un événement sérieux, puisqu’elle
conduit le praticien dans plus de la
moitié des cas à proposer une hospitalisation.
MOREAU-MALLET V.*,
SPADONE C.**
*Janssen-Cilag France, Issy-Les-Moulineaux
**Hôpital Saint-Louis, Paris
Bibliographie
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SELLA F, SALVADORI D, MUNDO E,
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first episode of schizophrenia. A follow-up
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troubles schizophréniques. Vivre et comprendre,
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ALVIR JM, BILDER R, GOLDMAN R,
GEISLER S, KOREEN A, SHEITMAN B,
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from a first episode of schizophrenia or
schizoaffective disorder, Arch Gen Psychiatry
1999, 56(3) : 241-277.
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patients with Schizophrenia, Am J Psy 1997,
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(15) WIEDEMANN G, RAYKI O, FEIN-
STEIN E, HAHLWEG K, The Family Questionnaire:
Development and validation of a
new self-report scale for assessing expressed
emotion, Psychiatry Res 2002, 15, 109 (3) :
265-279.
THÉRAPEUTIQUE 19
LIVRES
L’anxiété généralisée
Coordonné par Patrice Boyer
Éditions John Libbey Eurotext
Ce recueil se situe dans une optique
physiopathologique en essayant d’expliquer
la genèse des comportements
anxieux par des modifications, entre
autres, des mécanismes d’intégration
sensorielle, en essayant dans cette
même logique de valider des modèles
animaux qui ne soient pas seulement
des « équivalents » d’anxiété
chez l’homme mais qui correspondent
à des perturbations de tels mécanismes
intégratifs. Un modèle plus
général de continuité - à partir d’une
dimension de « vulnérabilité » - peut
alors être proposé, l’interaction entre
prédisposition génétique et facteurs
environnementaux pouvant aboutir
à des tableaux psychopathologiques
plus complexes comme ceux des états
dépressifs.
Outre l’idée de continuum anxiétédépression
(validé en clinique pour
certaines catégories de dépression),
la notion de modèle plurifactoriel intégrant
des composantes psychologiques
(traits et dimensions), physiologiques,
neurobiologiques (dont
génétiques) et sociales a été le fil
conducteur de cet ouvrage. Chacune
de ces composantes fait l’objet d’un
chapitre, certains chapitres étant plus
« synthétiques » (comme ceux concernant
les aperçus historiques ou épidémiologiques).
Enfin, dans l’idée de
ce même continuum, des propositions
thérapeutiques novatrices peuvent
être présentées qui doivent être
mises à l’épreuve de la pratique.
Ont participé à la rédaction de cet ouvrage : S.
Arbabzadeh-Bouchez, P. Boyer, Ch. Cohen-Salmon,
S. Dubal, F. Rouillon, R. Jouvent, Y. Lecrubier,
J.-P. Lépine.
Les chronopathies, maladies
du temps
Jean- Paul Valabrega
Dunod, 23 €
Les chronopathies (néologisme de
formation simple, au point qu’on peut
s’étonner qu’il n’ait pas été forgé plus
tôt) méritent d’entrer dans la nosographie
et la nosologie, au même titre
que la chronobiologie est maintenant
incluse dans la science du vivant. Elles
désignent toutes les formes - bénignes,
aiguës et chroniques - de pathologies
en rapport de causalité directe ou
sous-jacente avec le facteur temporel.
On peut donc affirmer qu’aucune
pathologie, ni aucune normalité non
plus, n’y échappent complètement.
Au cours de cet ouvrage Jean-Paul
Valabrega discute plusieurs points.
Notamment, le domaine psychosomatique
et somatopsychique qui
conduit à une théorie de la conversion
généralisée, c’est-à-dire à situer
en deçà de l’hystérie proprement dite,
mais non sans rapport avec elle. La
question d’une nouvelle théorie des
pulsions, regroupe les deux conceptions
successives de Freud, par l’introduction
de la pulsion de régression.
Le Temps-Chronos est partout
et toujours éludé ou nié, même par
Freud dans la théorie de l’Inconscient.
En revanche, il ne l’élimine pas avec
la notion de régression temporelle.
La réintégration métapsychologique
de la temporalité aboutit ainsi à d’importantes
conséquences dans l’analyse
de la phobie (hystérie d’angoisse),
de l’obsession, des troubles psychonévrotiques
périodiques, cycliques
(maintenant appelés « bipolaires »),
dont le prototype est la manie-mélancolie,
ou psychose maniaco-dépressive,
de la paranoïa, bref dans le
champ quasi entier de la psychopathologie,
y compris celle de la « vie
quotidienne ».

20
LIVRES
ANNONCES PROFESSIONNELLES
Enfants en soins palliatifs
Des leçons de vie
Alain de Broca
L’Harmattan, 13 €
Qu’y a-t-il de plus douloureux que de
voir son enfant atteint d’une maladie
inexorablement fatale ?
Les désordres induits dans la dynamique
familiale sont majeurs. Les difficultés
à vivre, au jour le jour et dans
la durée, les souffrances de l’enfant
et les questions éthiques que chaque
aggravation de la maladie suscitent
sont des préoccupations majeures
des soignants qui sont appelés à vivre
avec et pour ces familles.
Toutes les situations rencontrées imposent
d’être dans une disposition
d’écoute permanente pour envisager
la singularité de chaque instant et
accompagner chaque désordre produit
par ces mêmes instants.
Le soignant est convoqué à dépasser
ses propres appréhensions et
questions existentielles et à beaucoup
d’humilité. En parlant de « soins
palliatifs » face à un enfant atteint
d’une maladie inexorablement fatale,
on doit accepter sa « non toute puissance
» et accepter de prendre du
temps pour réaliser un geste, accompagner
l’ambivalence parentale.
On doit désirer également que l’enfant
malade et son parent deviennent
des partenaires à part entière
de la démarche thérapeutique. La
première partie du livre ouvre, à partir
de situations singulières d’enfant
et de leur famille, sur quelques grandes
notions générales voire universelles.
La seconde partie reprend un certain
nombre de notions plus particulières
à la pédiatrie afin d’essayer de souligner
les spécificités des soins palliatifs
s’il en existe.
Parents, professionnels
comment éduquer
ensemble un petit enfant ?
Sous la direction de Marie-Paule
Tholion-Behar
Erès, 10 €
Cet ouvrage interroge, à partir d’une
perspective historique et sociologique,
les différents rnodèles éducatifs et situe
la place de chacun, parents et
professionnels, dans le processus éducatif.
La première partie, « Réflexions
plurielles » montre la place de chacun
dans l’éducation du tout-petit, rassemble
les présentations de chercheurs
qui, à partir de différentes positions
(psychologique, sociale, venant
des sciences de l’éducation), conceptualisent
la question de la rencontre
entre parents et professionnels autour
de l’accueil de l’enfant et de son
éducation.
A la suite de Denis Mellier, présentant
les enjeux psychiques de la relation
parents-professionnels, Catherine
Bouve, à travers une recherche
auprès des parents, leur donne la parole
sur la question des attentes par
rapport aux modes d’accueil. Luce
Dupraz insiste davantage sur les difficultés
de l’éducation, à l’heure actuelIe,
en reprenant une histoire documentée
des différents modèles
éducatifs qui influencent les pratiques
actuelles. Marie-Paule Thollon-Behar
aborde les questions éducatives en
se situant du point de vue de l’enfant
et de son développement, de ses besoins,
afin de tenter de délimiter la
place de chacun dans cette coéducation.
La deuxième partie, « Dans les pratiques
», offre la possibilité de découvrir
le cheminement de groupes de
travail, d’équipes autour de projets
concrets, impliquant parents et professionnels,
en structure d’accueil du
jeune enfant ou à l’école maternelle.
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02 98 62 69 11, ou des chefs de services de psychiatrie par
l’intermédiaire du standard : 02 98 62 61 60.
N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
SECTEUR PSYCHIATRIE ADULTE
92G14 (Boulogne Nord et Ouest)
Chef de Service Dr M. Goutal
CH Paul Guiraud (Villejuif)
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PH temps plein provisoire
A dater du 01/09/2005
Tél. : 01 42 11 71 10
Le Centre Hospitalier
Edouard TOULOUSE
(MARSEILLE 13)
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pour compléter l’équipe médicale
d’un secteur de Psychiatrie Générale Adultes
Poste à pourvoir dès maintenant
***
Le secteur comporte : Unité d’hospitalisation –
Appartements thérapeutiques – CMP – Hôpital de Jour –
CATTP – Atelier thérapeutique
Renseignements :
Docteur Alain ABRIEU, Chef de Service
Tél. 04 91 96 99 93 (de 8h30 à 16h30)
@mail : alain.abrieu@ch-edouard-toulouse.fr
Candidatures et CV :
Monsieur le Directeur - Centre Hospitalier Edouard TOULOUSE
118 chemin de Mimet - 13917 MARSEILLE Cedex 15

22
LIVRES
Fonction de direction et
gouvernance dans les
associations d’action sociale
Francis Batifoulier François Noble
Dunod
La Loi du 2 janvier 2002, en confirmant
les droits des usagers et en introduisant
dans le secteur social une logique de
projet et d’évaluation de la qualité, participe
à une nouvelle donne qui va
conduire nécessairement à repenser le
management associatif.
La première partie ce cet ouvrage prend
acte des bouleversements intervenus
dans l’environnement des associations,
repère les effets que ces mutations ont
sur les fonctionnements associatifs et
dessine les contours des enjeux que les
associations ont à relever.
La deuxième partie resitue le projet politique
des associés au cœur de l’organisation
associative et propose de problématiser
les pratiques dirigeantes
associatives en fonction du concept de
gouvernance.
La troisième partie s’intéresse à la manière
dont le management peut risquer
des pratiques originales de direction ;
des pratiques fondées sur un diagnostic
de l’identité de l’entreprise associative,
sur la prise en compte de conceptions
et méthodes renouvelées dans le
domaine du management, de l’organisation,
de la stratégie, sans renoncer
aux fondamentaux éthiques du secteur
associatif.
Cette présentation, en trois parties, peut
être complétée par une lecture plus
transversale des thématiques présentées.
Cinq thèmes, repris selon des angles
différents, constituent la trame de la réflexion
proposée.
Guide de l’assistante sociale
Chantal Le Bouffant et Faiza
Guélamine
Dunod, 32 €
Depuis 24 ans, la formation initiale des
assistantes sociales n’avait pas changé.
Depuis une centaine d’année la profession
s’est construite et adaptée aux
politiques sociales et aux grands problèmes
de société. De cette double
contrainte résulte la richesse d’un métier
dont l’accès est maintenant réglementé
par le décret de juin 2004 relatif
au diplôme d’Etat et à l’exercice de
la profession d’assistant de service social.
Cet ouvrage décrit et explicite les missions
et le modes d’intervention des services
sociaux ; les cadres institutionnels
dans lesquels exercent les assistantes
sociales ; les enjeux de la profession.
La première partie de l’ouvrage appréhende
les fondements de la profession
et les principales étapes de son évolution.
La deuxième partie explore l’exercice
concret du métier, en détaillant les
missions menées auprès des populations
en difficultés, des mineurs en danger,
des personnes fragilisées par la maladie,
le handicap, l’âge ou le statut
d’étranger... La troisième partie traite
des modalités d’intervention utilisées
en référence aux principes éthiques et
déontologiques : entretien, visite à domicile,
enquête sociale, signalement,
contrat, travail avec les groupes et développement
social. La dernière est
consacrée à la formation, aux modalités
de préparation à cette profession
depuis la rentrée 2004 et aux perspectives
de carrières.
Comment penser la
complémentarité des
pratiques et des métiers en
santé mentale
Actes du Réseau de Promotion pour la
Santé Mentale dans les Yvelines Sud
Deauville, 6 et 7 juin
Doin éd. 21 €
Situé à l’ouest de Paris, le département
des Yvelines comprend une moitié nord
et sud délimitées par la vallée de la
Seine. La population du sud représente
environ 600 000 habitants. Ce
territoire est traversé d’est en ouest
par la N 12 et l’A12. Il comprend, au
nord-est, une zone urbanisée dense
et ancienne, Versailles et ses environs,
au centre une zone d’urbanisation
récente représentée par la ville
nouvelle de Saint-Quentin en Yvelines
et une vaste partie sud ouest rurale
scandée par de petites agglomérations,
dont le centre est la ville
de Rambouillet. Le Sud Yvelines correspond
au secteur sanitaire MCO
n°9.
Le réseau de santé mentale, né d’une
histoire et d’une géographie spécifiques,
s’est constitué en juin 1999
autour de l’EPS Charcot, l’IM de la verrière
(MGEN), le centre hospitalier de
Versailles, de la clinique privée d’Yveline
et de deux associations de psychiatres
(PSYLib) et de généralistes
(GYPsy), soit près de 200 praticiens.
Un groupement de psychologues libéraux
participe également à ce réseau
qui a été financé, à l’origine, par
l’ARHIF et la DDASS des Yvelines pour
moitié, le complément étant apporté
par la contribution financière des établissements
y participant.
Le point de départ de l’initiative, émanant
du Pr. Marie-Christine Hardy-
Baylé, au CHV, reposait sur le constat
du cloisonnement entre les acteurs
locaux du champ de la psychiatrie et
l’espoir qu’une meilleure lisibilité de
l’offre, apportée par une coordination
accrue permettant de meilleures
complémentarités, serait davantage
de nature à convaincre les pouvoirs
publics des besoins dans le domaine.
Dés son origine, le réseau se proposait
plusieurs objectifs : missions de
concertation et de proposition,
d’information et d’observatoire des
connaissances, de formation des acteurs,
d’évaluation, d’interface avec
les tutelles, de partenariat dans le
champ social.
Le présent ouvrage relate, après cinq
années de fonctionnement expérimental,
les deux journées de travail
des acteurs du réseau autour de l’intervention
introductive de M-C Hardy-
Baylé (complémentarité des pratiques,
complexité, clinique pathogénique et
évaluation comparative) à laquelle
répondaient C. Margerit (médecine
générale et réseau), E. Brunella (pratique
infirmière et réseau), P. Krzakowski
(le point de vue psychanalytique
sur la rupture des pratiques
partenariales) et R. Rechtman (pourquoi
une refonte de la psychiatrie).
Un compte rendu de discussion générale,
une riche bibliographie et la
restitution de cinq ateliers complètent
l’ouvrage.
Ces journées, qui sont un point d’arrêt
provisoire, reflètent assez fidèlement
les questionnement épistémologiques,
cliniques, éthiques et
organisationnels que pose l’exercice
45 €*
pour un an
75 €*
pour 2 ans
Tarif
étudiant et internes
30 €*
*supplément étranger
et DOM/TOM =30 €/an
ANNONCES EN BREF
18 octobre 2005. Paris. 14 ème Confrontation
Médecine-Psychiatrie sur le thème :
Le Délire, la Mythomanie et l’Onirisme. Renseignements
et inscriptions : Secrétariat
du 37 ème secteur de Paris, 11 ème
section, Secteur de Ménilmontant, CH
de Maison Blanche, 3 avenue Jean Jaurès,
93300 Neuilly-sur-Marne.
25 et 26 octobre 2005. Paris. 3 ème Conférence
internationale sur l’homoparentalité.
Inscriptions : Association des Parents
et futurs parents Gays et Lesbiens,
BP 255, 3 rue Keller, 75524 Paris Cédex
11. Tél. : 01 47 97 69 15. E-mail :
contacts@conference-apgl.org. Site internet
: http://www.conference-apgl.org.
4 novembre 2005. Bordeaux. Colloque
organisé par Asais Recherche sur le
thème : Psychiatrie et exclusion sociale :
comment intervenir sans (trop) souffrir ?
Inscriptions : Association Asais, Monique
Ferrand, Correspondante Formation,
121 rue de la Béchade, 33076 Bordeaux.
Pré-inscriptions par téléphone, contacter
: Mme Hélène Bielle, 05 56 52 60 59.
5 et 6 novembre 2005. Journées d’Etudes
de Paris organisées par Euro-Psy sur le
thème : Le transfert : de la cure à l’institution.
Renseignements : Euro-Psy,
45 bis rue Pernety, 75014 Paris.
Tél. : 01 45 42 00 10. Fax : 01 45 45 45 45.
E-mail : secretariat@euro-psy.org. Site :
www.euro-psy.org.
18 novembre 2005. Paris. Colloque de
l’Association Française de Psychiatrie
sur le thème : L’inquiétude de la société
face aux malades mentaux « difficiles ». Inscriptions
: Association Française de Psychiatrie,
147 rue Saint Martin, 75003
Paris.
23 novembre 2005. Rennes. Journée
nationale sur le thème : Enfants surdoués
en difficulté : de l’identification à une prise
en charge adaptée, oganisée par le Service
Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie
de l’Enfant et de l’Adolescent
de Rennes. Renseignements : Secrétariat
du Pr Sylvie Tordjman. Tél. :
02 99 51 06 04. Fax : 02 99 32 46 98.
E-mail : pedopsy@ch-guillaumeregnier.fr.
Site : www.sante-enfant-societe.com.
de la psychiatrie contemporaine, à partir
de points de vue différents. Avec l’espoir
que la pratique du réseau créerait
un espace local où pourraient s’atténuer,
sinon se réduire, les contradictions
ou conflictualisations des épistémologies
partielles, où apparaîtrait une
authentique complémentarité, sans disqualification
subreptice ni œcuménisme
de façade, tandis que le service rendu
et l’efficience s’amélioreraient. Sans surprise,
les débats ne tranchent pas mais
permettent à des acteurs qui échangent
peu sur ces questions de le faire. En
même temps l’impression prévaut, au
delà des débats théoriques, qu’émerge
Nom :
Prénom :
Adresse :
24 et 25 novembre 2005. Paris. Journée
d’Etude de l’Association Nationale
des équipes contribuant à l’action médico-sociale
précoce (ANECAMSP) sur le
thème : Annonces du diagnostic et accompagnement
du handicap. Renseignements
: Association Nationale Et
Centres d’Action Médico-Sociale Précoce
(ANECAMSP), 10 rue Erard, 75012 Paris.
Tél. : 01 43 42 09 10. Fax : 01 43 44 73 11.
E-mail : anecamsp@wanadoo.fr.
24 et 25 novembre 2005. Strasbourg.
3 ème Congrès Européen de Médecine
en Milieu Pénitentiaire sur le thème : Pathologies.
Risques. Droit et usages des soins.
Points de vue Européens. 1 ères Rencontres
Européennes de Psychiatrie Pénitentiaire
sur le thème : Prise en charge des victimes.
Le déni du crime. Quel avenir pour les criminels
psychopathes en fin de peine. Inscriptions
: Evenys, 17 rue de Seine, 92100
Boulogne. Tél. : 01 55 200 504. Fax :
01 55 200 509. E-mail : evenys@evenys.com.
24 et 26 novembre 2005. Lyon. 20 e
Congrès de la Société Française de Recherche
sur le Sommeil (SFRS). Renseignements
: Package Organisation, 140
cours Charlemagne, 69002 Lyon. Tél. :
04 72 77 45 50. Fax : 04 72 77 45 77.
E-mail : z.adam@package.fr.
3 décembre 2005. Aix-en-Provence.
Journée scientifique organisée par le
Centre de Pratiques Familiales d’Aix-en-
Provence sur le thème : Adolescents et
parents. Centre de Pratiques Familiales
d’Aix-en-Provence, 6 rue Charloun
Rieu, 13090 Aix-en-Provence. Tél. :
04 42 59 64 53. Fax : 04 42 59 64 57.
8 et 9 décembre 2005. Dax. 9 èmes Journées
de Psychiatrie de Dax sur le thème :
Autour de la notion de modernité en psychiatrie.
Renseignements et inscriptions
: Centre de Santé Mentale, 1 rue
Labadie, BP 323, 40107 Dax. Tél. :
05 58 91 48 38/05 58 91 46 26. Fax :
05 58 91 46 843. E-mail : csm@ch-dax.fr.
8 et 9 décembre 2005. Lille. XXII e Congrès
de la Société Française de Psycho-Oncologie
(SFPO). Renseignements : Jenny
Trupin, Comm Santé, 51 rue du Port de
l’Homme, BP 33, 33360 Latresne. Tél. :
05 57 97 19 19. Fax : 05 57 91 19 15.Email
: info@comm-sante.com.
un projet médical de territoire qui s’impose
(dans les deux sens du terme) aux
pouvoirs publics, avec le confort et les
limites d’une construction médicale de
projet au sein d’une psychiatrie de moins
en moins séparée de son contexte social.
Il s’agit donc d’un ouvrage très
recommandable pour alimenter et poursuivre
la réflexion, à partir d’une expérience
originale, voire unique.
S. Kannas
Le lecteur intéressé à poursuivre pourra lire utilement,
entre autres, le n° spécial de Carnet Psy consacré
au RPSMYS (4 articles) ainsi que l’ouvrage de
Hardy Baylé, MC & Bronnec, C. (2003) : Jusqu’où
la psychiatrie peut-elle soigner, Odile Jacob éd.,
Paris.
Je m’abonne pour : 1 an 2 ans
N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
9 décembre 2005. Paris. Réunion d’hiver
de la Société de Neuropsychologie
de Langue Française (SNPLF). Renseignements
: Dr Alain Agniel, Hôpital Purpan,
CHU de Toulouse, Service de neurologie,
Société de Neuropsychologie
de Langue Française, Pavillon Riser,
Place du Dr Baylac, TSA 40031, 31059
Toulouse Cédex. Tél. : 05 61 77 76 86.
Fax : 05 61 49 95 24. E-mail : alain.agniel@
toulouse.inserm.fr.
9 et 10 décembre 2005. Paris. 4 ème
Congrès International d’Haptonomie.
Renseignements et inscriptions : Euro
RSCG Life, 2 allée de Longchamp, 92281
Suresnes Cédex. Tél. : 01 58 47 87 49.
Fax : 01 58 47 87 18. contact@congreshaptonomie.com.
Site : www.congreshaptonomie.com.
9 et 10 décembre 2005. Dijon. 16 ème
Congrès de l’Association Ancre-Psy sur
le thème : La Psychose en question : premières
alertes, quels recours, quelles réponses ?
Renseignements : Centre Médico-Psychologique
Marco Cavallo, 2 bis route de
Dijon, 21600 Longvic. Tél. : 03 80 66 73 65.
Ou Résacor, 1 bd Chanoine Kir, 21000
Dijon. Tél. : 03 80 42 48 07. E-mail : gerard.milleret@caramail.com
ou secretariat.resacor@chs-chartreuse.fr.
26 janvier 2006. Paris. Séminaire sur
le thème : Stratégies pour l’emploi des personnes
handicapées physiques dans
les fonctions publiques. Inscriptions :
CTNERHI, 236 bis rue de Tolbiac,
75013 Paris. Tél. : 01 45 65 59 40. Fax :
01 45 65 44 94. E-mail : r.martinez@ctnerhi.com.fr.
Site : www.ctnerhi.com.fr.
20 et 22 janvier 2006. Bordeaux. Congrès
International de Gestalt Thérapie de
Langue Française sur le thème : La psychothérapie
comme esthétique. Renseignements
: Annie Faure, Comm Santé,
51 rue du Port de l’Homme, BP 33,
33360 Latresne. Tél. : 05 57 97 19 19.
Fax : 05 57 97 19 15. E-mail : congresGT
@wanadoo.fr.
27 et 28 janvier 2006. Paris. Journées
nationales de l’Association Française
de Psychiatrie (AFP) sur le thème :
Clinique des limites, limites de la clinique.
Renseignements : Association Française
de Psychiatrie (AFP), 147 rue St Martin,
75003 Paris. Tél. : 01 42 71 41 11.
Fax : 01 42 71 36 60. E-mail : psy-
spfafp@wanadoo.fr.
Chère Mamie
Collectif (Alzheimer Europe)
CHÈQUE À L’ORDRE DE MAXMED à envoyer avec ce bulletin,
54, boulevard de la Tour Maubourg, 75007 Paris
Téléphone : 01 45 50 23 08
Je souhaite recevoir une facture acquittée justifiant de mon abonnement.
Ce livre sur la maladie d’Alzheimer est
destiné aux enfants de 8 à 12 ans. Renaud
et sa soeur Zoé racontent les histoires
vécues avec leur Mamie, qui a la
maladie d’Alzheimer. Renaud et Zoé expriment
la frustration, la tristesse, voire
la rage qu’ils ressentent face aux comportements
étranges de leur grand-mère,
à ses trous de mémoire, à ses réactions
inattendues. Tout en vivant des épisodes
difficiles et parfois drôles, les deux enfants
apprennent comment, avec patience
et tendresse, l’ensemble de la famille peut
entourer leur grand-mère malade.
Bulletin d’abonnement
Le Journal de Nervure + La Revue

N°7 - TOME XVIII - OCTOBRE 2005
LIVRES
La dépendance des personnes
âgées
Quelles politiques en Europe ?
Sous la direction de Claude Martin
Presses Universitaires de Rennes
Editions ENSP, 24 €
Cet ouvrage commence par une analyse
du cas français, en abordant la genèse
de la politique dépendance (Robert
Lafore), le processus et les acteurs
qui ont contribué à sa définition, que
ce soit au plan local (François-Xavier
Schweyer) ou national (Thomas Frinault) ;
puis la construction des catégories, celle
de dépendance (Bernard Ennuyer), mais
aussi celle de handicap et d’incapacité,
avec le rôle des enquêtes statistiques
(Alain Jourdain et Pierre Mormiche). Enfin,
sont évoquées l’évolution des interventions
sociales et des métiers (François
Bigot et Thierry Rivard), mais aussi
l’histoire du métier d’aide-ménagère et
son évolution sous l’effet de la politique
adoptée avec la prestation dépendance
(Henri Nogues).
Dans une deuxième partie, sont présentées
plusieurs configurations nationales
qui appartiennent à différents régimes
de protection sociale : le régime
assurantiel obligatoire, avec le cas de
l’Allemagne (Gerhard Igl) ; le régime libéral,
avec le Royaume-Uni (Jane Lewis
et Clare Ungerson) ; le régime socialdémocrate,
avec la Finlande (Annelli
Antonnen et Jorma Sipilä) et l’Europe
du sud, avec l’Italie (Cristiano Gori). Dans
chacune de ces configurations, certaines
questions sont abordées : celles des
conditions et conséquences du choix
assurantiel (Igl) ; celle des inégalités sociales
et de genre (Ungerson) ; celle de
la place du marché et de la régulation
de près par les care manager (Lewis) ;
celle des disparités ou inégalités territoriales
(Gori).
Dans une troisième partie sont regroupés
plusieurs textes comparatifs portant
presque exclusivement sur l’Europe,
qui abordent les différentes modalités
de rémunération des soins dans les pays
développés (Jane Jenson) ; la place occupée
par la prise en charge de la dépendance
en fonction des différents régimes
de protection sociale (Denis
Bouget) ; les enjeux économiques soulevés
par la dépendance en Europe (Marie-Eve
Joël) ; le rôle des institutions européennes
et les différentes législations
nationales au sein de l’Union pour dessiner
les contours de cette politique
(Francis Kessler) et enfin les différents
23
paniers de service offerts dans quelques
pays européens, en partant de l’analyse
de cas-type uniformisés (Blanche
Le Bihan et Claude Martin).
Cet ensemble de contributions retrace
l’évolution dans chaque pays, mais propose
aussi un bilan comparatif des choix
déjà opérés à l’échelle européenne.
Des formations pour quels
emplois ?
Sous la direction de Jean-François
Giret, Alberto Lopez et José Rose
La Découverte, 29 €
Cet ouvrage propose une analyse des
liens entre formations et emplois. Il s’appuie,
essentieIIement, sur les résultats
de l’enquête Génération 98 du Céreq
(Centre d’études et de recherches sur
les qualifications), qui permettent de repérer
les caractéristiques des emplois
occupés au cours des premières années
de vie active. La première partie montre
comment les acteurs - système éducatif,
responsables d’entreprises, décideurs
nationaux et régionaux - se positionnent
par rapport à cette question. La
deuxième montre qu’une « bonne correspondance
» entre formation initiale
et emplois occupés, tant en termes de
niveaux que de spécialités, n’est pas aujourd’hui
la règle en France, même pour
les formations professionnelles. La
troisième analyse montre comment la
volonté d’ajuster les formations aux
emplois se heurte aux stratégies des
différents acteurs. Enfin, la dernière partie
met l’accent sur les phénomènes de
« déclassement ».
Directeur de la rédaction :
Gérard Massé
Rédacteur en chef : François Caroli
Comité de rédaction : Centre Hospitalier
Sainte-Anne, 1 rue Cabanis, 75014 Paris.
Tél. 01 45 65 83 09.
Botbol M., Carrière Ph., Dalle B., Goutal M.,
Guedj M.-J., Jonas C., Lascar Ph., Martin A.,
Paradas Ch., Sarfati Y., Spadone C.,
Tribolet S., Weill M.
Comité scientifique : Bailly-Salin P.
(Paris), Besançon G. (Nantes), Bourgeois
M. (Bordeaux), Buisson G. (Paris), Caillard
V. (Caen), Chabannes J.-P. (Grenoble),
Chaigneau H. (Paris), Christoforov B.
(Paris), Colonna L. (Rouen), Cornillot P.
(Paris), Dufour H. (Genève), Dugas M.
(Paris), Féline A. (Paris), Ginestet D.
(Paris), Guelfi J.-D. (Paris), Guyotat J.
(Lyon), Hochmann J. (Lyon), Koupernik
C. (Paris), Lambert P. (Chambéry), Loo H.
(Paris), Marcelli D. (Poitiers), Marie-
Cardine M. (Lyon), Mises R. (Paris),
Pequignot H. (Paris), Plantade A. (Paris),
Ropert R. (Paris), Samuel-Lajeunesse B.
(Paris), Scotto J.-C. (Marseille), Sechter D.
(Lille), Singer L. (Strasbourg), Viallard A.
(Paris), Zarifian E. (Caen).
Comité francophone : Anseau M.
(Belgique), Aubut J. (Canada), Bakiri M.-A.
(Algérie), Cassan Ph. (Canada), Douki S.
(Tunis), Held T. (Allemagne), Lalonde P.
(Canada), Moussaoui D. (Maroc), Romila A.
(Roumanie), Simon Y.-F. (Belgique), Stip E.
(Canada), Touari M. (Algérie).
Publicité
médical