PLACE ET INDICATIONS DE LA TOXINE BOTULIQUE DANS LE ...

PLACE ET INDICATIONS DE LA
TOXINE BOTULIQUE DANS LE
TRAITEMENT ET LA PREVENTION
ANTI-AGING DE BAS DU VISAGE ET
DU COU
Consensus Français
CENTRE DE CHIRURGIE ESTHETIQUE
DE LA FACE ET DU COU
VERSAILLES
Dr Gérard MENAGER

Méthodologie
• Aiguilles de 32 ou 30 G
• Prise en charge de la douleur ; utilisation de
packs glacés après les injections
• Aucune utilité des pommades anesthésiques
avant les séances
• Eviter les pressions ou les massages excessives
de la région injectés
• Inutile de recommander l’absence de
contraction de la région injectée

Règle d or
• LA FACE est divisée en territoires
anatomiques A BIEN CONNAÎTRE
• La partie inférieure du visage a un
fonctionnement complexe
• MAIS il est nécessaire d’envisager le
traitement du bas du visage et du cou
• Dans sa GLOBALITE

ANGLE NASO LABIAL
ET POINTE DU NEZ
• Un angle naso labial aigu peut évoluer vers une pointe de nez
abaissée
• Les muscles impliqués sont la partie paramédianes des
muscles :
• -compresseur contacteur des narines
• -dépresseur de la pointe du nez : raccourcit la hauteur de la
lèvre supérieure et tire la pointe vers la lèvre
• -élévateur de la lèvre sup : élève la lèvre sup et rétracte l‘angle
naso labial
• CONSENSUS : L injection de toxine dans le dépresseur nasi
peut apporter un petit bénéfice
• Indication à éviter si demande importante de changement ou
sur une pointe du nez trop dynamique

Narine dilatées
• Secondaires a la contraction du dilatateur narinaire
• La partie alaire du muscle nasal, dans des situations
d’émotion ou d angoisse augmente cet effet peu
esthétique
• -Rares indications de la toxine :
• Pas dans l’anti aging
• Hyperactivité du muscles dilatateurs
• Nez pinés pares rhinoplastie
• Traitement d’appui dans le maintien des greffes
cartilagineuses

CONSENSUS
POINTE DU NEZ / NEZ DILATE
POINTE DU NEZ :
Une injection mediane sur l’épine nasale
Injections de 2 – 4 U par point d’injection
Injection perpendiculaire à l’épine du nez
Souvent associé avec des fillers au niveau
des sillons naso labiaux
Contrôle à deux semaines
Efficacité très courte de 2 à 3 mois
NEZ DILATE :
Injection sous cutanée dans le muscle
dilatateur du nez de 1-2 U par coté
Si nez pincé, adjonction d’acide
hyaluronique
Contrôle à deux semaines
Peut entrainer une perte de débit aérien

Sillon naso labial
• Le consensus est unanime :
• Inutile et risqué

Lèvres et région péri orale
• Les muscles du contour de la bouche,
responsables des ridules péribuccales sont les
élévateurs et les dépresseurs avec une
interdépendance anatomique et d’importantes
fonctions :
• Le muscle orbiculaire de la bouche , muscle
circulaire entourant les lèvres , les ferment et les
joignent les lèvres, initiateurs des ridules péri
orales
• l’élévateur de la lèvre supérieure er le petit
zygomatique dilatent la bouche et rétracte et
éverse la lèvre supérieure et renforce la
commissure labiale.

Lèvres et région peri orale
• Au niveau de la commissure labiale, 6 muscles
entrecroisent leurs fibres :
• le grand zygomatique agit en dilatant la bouche, et élève
la commissure labiale symétriquement pour sourire et
unilatéralement pour se moquer
• L’élévateur de l’angle de la bouche dilate et élève la
commissure labiale
• le risorius dilate la bouche
• le dépresseur de l’angle dialte aussi la bouche et déprime
la commissure labiale
• le buccinateur tire en arrière la commissure
• le dépresseur de la lèvre inférieure, partiellement
responsable de la dilatation de la bouche ,et de la
dépression et de l éversion des lèvres

Les rides verticales dues à l âge ou au tabac sont une des demandes
les plus fréquentes des patients à ce niveau
L’hypertonicité du muscle orbiculaire est grandement responsable ,
associé à l’action de muscles plus accessoires.
Ce traitement obtient le consensus thérapeutique
• En cas de traitement de la lèvre supérieure, il est conseille
de traiter simultanément la lèvre inférieure pour équilibrer
la diminution de la force de contraction musculaire
• Attention à ne pas altérer la fonction du muscle
• NE PAS TRAITER les professionnels de la voix :
Chanteurs, musiciens, enseignants
C’est une zone délicate à traiter car les muscles font partie
intégrante des fonctions essentielles(mastication,
déglutition, articulation, et mimiques)
Les injections doivent être symétriques , bien dosées et très
précises afin d’éviter un affaissement excessif du
dépresseur médian

consensus
• Le traitement de la partie inférieure de la bouche
est un élément essentiel dans la recherche
d’équilibre du 1/3 inférieur du visage mais il
suppose une approche prudente
L’injection dans cette région et plus
particulièrement dans la région sous labiale
inférieure est plus efficace mais plus risquée car
près de l’orbiculaire et du dépresseur inférieur
• Il est plus prudent d’injecter superficiellement ,
plus externe et plus bas pour eviter un effect
indésirable .

Site d injection
peri oral
• CONSENSUS : lèvre sup 4 sites
• lèvre inférieure 2 – 4
Sites
• Max 1U/site
• Total de 4U pour la lèvre supérieure
au premier essai
• Injection hypodermique
• Traitement associé avec fillers ,
peeling , lasers, chirurgie dans un
deuxième temps .

Les lignes marionnette et de dépresseur de
l’angle de la bouche
• Elles correspondent aux rides obliques
irradiant vers la commissure
• Elles sont dues à l’hyperactivité du m/
dépresseur de l angle de la bouche
• Le point d’injection idéal se situe à 1/3 de la
ligne verticale de la région inférieure buccale
sous le foramen mental
• Souvent associé à des fillers dont l’efficacité
est prolongé par la l’effet de la toxine

Consensus
1 injection par région sous orale
1-2 U par coté pour l’injection la plus haute
2 U pour l’injection la plus basse
Injection la plus haute : injection superficielle hypodermique à 1cm du coin de
la bouche et à 2 cm d’une ligne verticale passant par ce point
Injection basse : 1 cm au dessus du bord de la mandibule à l’intersection de la
ligne tracée entre le bord externe de l alaire et le coin e la bouche
Prendre en considération le traitement du platysma
Envisager un traitement complémentaire par fillers 2 semaines après
Eventuellement réinjection si nécessaire 2 semaines après

CONSENSUS : traitement du sourire et de la grimace
Injection 2 cm sur une ligne horizontale passant par le coin de la bouche
2U par injection
Injection sous cutanée (3-4mm)
Injection avec un angle externe de 30° de la peau
Injection complémentaire d’acide Hyaluronique haute densité plus tard
Révision 2 semaine après si besoin

SOURIRE GINGIVAL
l’excès visible de la muqueuse gingivale lors du sourire est inesthétique. Il est
dû à l’hypertonicité u muscle élévateur de la lèvre supérieure. Il existe des
interactions musculaires à ce niveau qui suppose un traitement conservateur
Le traitement par la Toxine est une BONNE ALTERNATIVE moins invasive que
la chirurgie et donnant de bons résultats
• Consensus
• 1cm au dessus de l’insertion nasal
• 1 – 2 U par coté
• Injection profonde

Indications spéciales sur les Muscles péribuccaux
Traitement des rides para commissurales
• LE RISORIUS est responsable du sourire et de la grimace
• LE ZYGOMATIQUE agit en conjonction aves les muscles
élévateurs de l’angle de la bouche et dilate celle ci et élève la
commissure labiale .
• La correction de l’asymétrie peut apparaître comme une
application miraculeuse et particulièrement chez les patients
refusant la chirurgie: - traitement du spasme de l’hémiface
• - section du nerf facial
• - anomalie congénitale …
• DANS LES ASYMETRIES FACIALES, possibilité d’un nouvel
équilibre de la face grâce au traitement à la TOXINE
• MAIS PRUDENCE REQUISE ET DOSES
ADAPTEES POINTS PAR POINTS

CONSENSUS
injection du
ZYGOMATIQUE
• Injection à l’intersection de
la ligne passant par la ligne
du cantus externe et la
commissure et l’horizontale
passant par la racine de la
columelle
-Injection de 1 – 2 U , sous
cutanée(2- 3mm) vers un
angle de 30° vers le haut et
à l'extérieur à côté de l'axe
de muscle
-Eventuellement
réinjection 2 semaines
après

RE TENSION DU BAS DU VISAGE ET MASSETER
• Le muscle masséter est essentiellement impliqué dans la
mastication et dans la fermeture de la bouche.
• Une hypertrophie de ce muscle peut entrainer un aspect
carré de la mâchoire.
• La Toxine à ce niveau permets de :
• -réorganiser le bas du visage en diminuant l hypertrophie de
ce muscle
• - et mets en relief le menton améliorant ainsi l’éclat du
visage.
• En outre, il améliore le placement des dents et la fermeture
buccale.
• Une indication privilégiée est le bruxisme .
• Une autre indication esthétique en vue d’améliorer l’ovale du
visage

CONSENSUS
INJECTIONS : 1 à 5 SITES
DOSES : 18 à 30 U dans le masséter de chaque coté
Injectons dans la moitié inferieur du masséter avec une aiguille de 30 G
Injection au moins à 1 cm des limites du muscles et sous une ligne passant par le bord inf du méat auditif
externe et la partie moyenne de la lèvre supérieure
Injection intramusculaire profonde au contact de l’os et perpendiculaire à la peau
Traitement complémentaire de l’étage moyen par des filaires pour obtenir une bonne triangulation
Eventuel revisite par une réinjection de 10 à 20 UI de chaque coté
Prévenir de difficulté à mâcher.
Attention a la parotide

LE MENTON
Le muscle du menton élève le menton
Il augmente la dépression entre le menton
et la lèvre inférieure donnant une
impression de tristesse, de doute ou
d’angoisse.
C’est une bonne indication d’injection
BASSE pour éviter la diffusion au niveau
du dépresseur de la lèvre inférieure.
CONSENSUS
2 Points d’injection de chaque coté à 5
mm de la protubérance
Injection perpendiculaire et profonde
Trt complémentaire par filer

Le Platysma
• Sa contraction entraine un plissement de la
peau du cou, déprime le bas des joues,
légèrement la lèvre inférieure et tire les
commissures labiales en dehors et en bas.
• En vieillissant les lignes du cou et les plis
plastysmales deviennent plus proéminentes.
• La Toxine agit de façon VARIABLE sur ces
lignes en fonction des patients qui doivent
être sélectionnés : bonne élasticité cutanée
et minime ptose graisseuse sous mentale
• : jeunes patients ou ayant déjà
subi une chirurgie de re tension.

Le PLatysma
• Penser au moment de l’injection à
• -épargner les gros vaisseaux et les nerfs
• - prendre garde au pharynx et au SCM
• Les injections sont superficielles car risques
de dysphagie et dysphonie
• Aucun EFFET sur le lifting du contour du
visage, et sur les lignes horizontales du cou
• En aucun cas, substitut de la Chirurgie, mais
complémentaires pour le traitement des
bandes platysmales résiduelles après lifting

CONSENSUS PLATYSMA
• Dessiner le bord postérieur du platysma en position dynamique et
injecter tous les deux cm le long de cette marque.
• 2 à 4 injection par corde
• 2U par point d’injection tenant compte du degré de tonicité
• Max de 50 u pour l’ensemble du cou
• Injection intramusculaire superficielles
• Révision après deux semaines

DISCUSSION
• Du point de vue esthétique, on a pu constater
que le vieillissement de la face et du cou consiste
en - une perte de volume et un affaissement par
perte de la graisse sous cutanée, perte de
l’élasticité de la peau et distension du platysma.
•
Ceci entraine un ptosis et une perte de l ovale.
Nécessité d’une correction multi dimensionnelle,
dynamique et volumétrique.
• La toxine, en immobilisant les muscles aide à
changer la dynamique musculaire
• La chirurgie et les fillers aidant plus au niveau
volumétrique

Discussion
• On a remarque aussi :
- l’amélioration et la prolongation de l’effet des fillers
par injection de la toxine.
- la possibilité d’utilisation d’autres procédés (laser,
chimie, chirurgie…) pour parfaire les résultats.
Force est de constater que le traitement du
vieillissement du bas du visage est plus complexe que
le haut. (complexité des muscles agonistes et
antagonistes)
Importance de la compréhension préalable de la
physiologie et du fonctionnement des muscles à traiter
Nécessité d’adapter à chaque patient un protocole en
fonction de son ethnie, de son type de peau et de la
demande du patient.

CONCLUSION
• L’association de la toxine Botulique et des fillers bien
indiquée se révèle comme étant une alternative au
traitement chirurgical dans le cadre du traitement
Anti aging.
• Elle prend désormais une vraie place dans les
protocoles thérapeutiques.
• Elle suppose des mains entrainées , ayant une bonne
connaissance et compréhension du fonctionnement
des muscles de la face et du cou ainsi qu’une
parfaite connaissance de la pharmacocinétique des
produits injectés
• Ainsi qu’un bon discernement des indications en
fonction des patients.