TOXINE BOTULIQUE ET CYSTITE INTERSTITIELLE - Lazraq info

MISE
AU POINT
INTRODUCTION
La cystite interstitielle est une pathologie chronique
caractérisée par un retentissement majeur sur la vie
quotidienne. En l’absence d’une étiologie bien définie,
la prise en charge diagnostique et thérapeutique reste
difficile. Actuellement, de nouvelles modalités
thérapeutiques sont en cours d’investigation, notamment
la toxine botulique.
Le but de notre travail est de déterminer, à travers une
revue récente de la littérature, le rôle de la toxine
botulique dans la prise en charge des cystites
interstitielles.
CYSTITE INTERSTITIELLE
La cystite interstitielle est une pathologie chronique,
rare, très gênante, caractérisée par une cystalgie
importante au remplissage vésical, une pollakiurie, une
nycturie, des urgences mictionnelles et une hématurie.
Aux Etats-Unis, un million de personnes sont atteintes
-5-
J Maroc Urol 2008 ; 11 : 5-7
M. DRISSI, I. LAJI, T. KARMOUNI, K. TAZI, K. EL KHADER, A. KOUTANI, A. IBN ATTYA, M. HACHIMI
RESUME
TOXINE BOTULIQUE ET CYSTITE INTERSTITIELLE
La cystite interstitielle est une pathologie chronique, rare
dont l’étiologie et le traitement ne sont pas complètement
définis. De nouvelles modalités thérapeutiques sont en cours
d’investigation, notamment la toxine botulique qui paraît
prometteuse.
Des essais cliniques non randomisés portant sur des femmes
ayant une cystite interstitielle réfractaire aux traitements
classiques et traitées par la toxine botulique intravésicale,
ont montré une nette amélioration clinique (douleur et signes
urinaires bas) allant de 50 à 70%, et urodynamique
(augmentation de la capacité vésicale cystomanométrique
et de la compliance vésicale) allant de 50 à 80%.
La toxine botulique acquiert actuellement une place de plus
en plus importante en urologie. Son rôle dans le traitement
de la cystite interstitielle est prometteur mais reste à bien
définir son mécanisme d’action, et à démontrer, par des
essais cliniques randomisés, son efficacité.
Mots clés : cystite interstitielle ; traitement ; toxine botulique
Correspondance : Dr. M. DRISSI, Imm 22 bis, Appt 5,
rue oukaimeden, Agdal, Rabat, Maroc. E-mail :
mounirusdoc@yahoo.fr
Service d’Urologie « B », CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc
ABSTRACT
BOTULINUM TOXIN AND INTERSTITIAL CYSTITIS
The interstitial cystitis is a chronic and rare pathology among
which the etiology and the treatment are not completely
defined. New therapeutic modalities are in the course of
investigation, notably the botulinum toxin which seems
promising.
Not randomized clinical trials concerning women having a
fireproof interstitial cystitis in classic treatments and treated
by the intravesical botulinum toxin, showed a net clinical
improvement (pain and low urinary signs) going from 50 to
70%, and urodynamic (increase of the capacity and the
compliance of the bladder) going from 50 to 80%.
The botulinum toxin acquires at present a more important
place in urology. His role in the treatment of the interstitial
cystitis is promising but remains to define well its mechanism
of action, and to demonstrate, by randomized clinical trials,
its efficiency.
Key words : interstitial cystitis ; treatment ; botulinum toxin
dont 90% des cas sont des femmes jeunes âgées de
plus de 18 ans [1].
Le mécanisme physiopathologique de la cystite
interstitielle est toujours inconnu [1, 2, 3]. Plusieurs
théories ont été avancées à savoir l’infection, l’allergie,
les maladies auto-immunes, l’hérédité. Tous ces facteurs
peuvent jouer un rôle dans la formation des lésions.
Le déficit en glycosaminoglycanes va augmenter la
perméabilité urothéliale, favorisant alors le passage
dans le chorion et le détrusor de substances irritantes
présentes dans les urines qui vont activer les mastocytes,
provoquant leur dégranulation et la libération de
cytokines, ce qui va déclencher une réaction
inflammatoire et une irritation des terminaisons
nerveuses afférentes (fibres C amyélinisées), générant
ainsi la douleur et les signes urinaires [1]. Cette
pathologie pose des problèmes de prise en charge
thérapeutique en pratique. Les traitements disponibles
sont symptomatiques, leurs taux de succès sont de 50%
en moyenne [1, 2]. Actuellement, de nouveaux
traitements sont proposés comme la neuromodulation,
la Capsaïcine, la Résiniferatoxine (RTX) et les toxines
botuliques [1].

Toxine botulique et cystite interstitielle
TOXINE BOTULIQUE
Découverte en 1897 par Von Ermengem, la toxine
botulique est une neurotoxine produite par une bactérie
Gram négatif, sporulée, anaérobie stricte : le Clostridium
botulinium [2, 3, 4]. Il existe plusieurs sérotypes selon
leurs propriétés antigéniques : A, B, C1, E, F et G. Les
toxines A, B et E sont des botulismes humains [2]. Ces
neurotoxines agissent au niveau des terminaisons
nerveuses cholinergiques où elles bloquent l’exocytose
des vésicules d’acétylcholine, au niveau des
terminaisons nerveuses pré-synaptiques [2, 3, 4, 5]
(fig. 1). Cet effet va induire une paralysie du détrusor
vésical. Or, des études récentes ont montré un certain
effet analgésique de ces neurotoxines, qui peuvent être
utilisées dans le traitement de plusieurs pathologies
douloureuses et inflammatoires, notamment la cystite
interstitielle. Les applications urologiques sont variées,
mais les toxines botuliques n’ont pas encore ni le FDA,
ni l’AMM dans ce domaine. Deux sérotypes sont
actuellement commercialisés : A (Botox, Vistabel,
Dysport), et B (Myobloc, Neurobloc) [2, 3, 4].
Fig. 1. Mécanisme d’action de la toxine botulique. Blocage par
la toxine de la transmission neuromusculaire par inhibition de la
libération quantique d’acétylcholine. Action de la toxine au niveau
des peptides de la couche sous-épithéliale du détrusor.
ATP : adénosine triphosphate ; CGRP : calcitonin gene-related
peptide ; NGF : nerve growth factor [5].
RESULTATS DES ETUDES UTILISANT LA
TOXINE BOTULIQUE DANS LE TRAITEMENT
DES CYSTITES INTERSTITIELLES
Plusieurs essais cliniques, sans groupe contrôle,
comportant des instillations intravésicales de toxine
botulique pour traiter des cystites interstitielles
réfractaires, étaient publiés.
La première étude de Smith et al. en 2004 [6] a porté
sur 13 patientes. Les résultats ont montré une
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M. DRISSI et coll.
amélioration subjective des symptômes chez 69% des
femmes, une amélioration du “interstitial cystitis
symptom index” de 71%, Une amélioration du
“Interstitial problem index” de 69%, une diminution
de la pollakiurie diurne, de la nycturie et de la douleur
selon l’échelle visuelle analogue (EVA), de 44%, 45%
et 79% respectivement et une augmentation de la
capacité vésicale cystomanométrique de 58%. Les
effets bénéfiques ont apparu 5 à 7 jours après l’instillation
et ont duré 3,72 mois en moyenne (1 à 8 mois), sans
rétention urinaire ni reflux vésico-urétéral.
L’étude de Carl et al. [7] a été faite chez 29 patientes
dont les résultats étaient une amélioration subjective
de leurs symptômes (83%), une diminution de la
pollakiurie diurne, de la nycturie, des urgences
mictionnelles et de la douleur selon l’EVA de 50%,
75%, 43% et 81% respectivement, 6 semaines après
le traitement, une augmentation de la capacité vésicale
cystomanométrique de 282 à 360 ml (64%) et une
augmentation de la compliance vésicale de 13 ml/cm
d’eau à 23 ml/cm d’eau (88%). A 6 mois, une réinjection
était faite dans 7 cas (24%) suite à une récidive. Des
effets secondaires étaient observés chez 6 patients
(20%), à type d’hématurie (2 patients), de résidu postmictionnel
supérieur à 100 ml (3 patients), et de rétention
aiguë d’urine nécessitant un sondage intermittent (1
patient).
Enfin, dans l’étude de Ramsay et al. [8], il y avait aussi
une diminution significative de la douleur et des signes
urinaires bas avec un effet maximal entre 10 et 14
semaines.
DISCUSSION ET PERSPECTIVES D’AVENIR
La toxine botulique est une des nouvelles modalités
thérapeutiques de la cystite interstitielle, elle est en
cours d’évaluation, mais plusieurs problèmes restent
à résoudre.
• Effet de la toxine botulique sur la douleur
Cet effet analgésique a été démontré chez les rats [9,
10, 11, 12]. Cependant, chez l’homme une question
est toujours posée : est-ce qu’il s’agit d’un effet antiinflammatoire
avec ou sans relaxation du détrusor,
ou plutôt d’un blocage de la libération de
neurotransmetteurs de la douleur (CGRP, substance P,
glutamate… etc) ? Des études sont nécessaires pour
bien comprendre le mécanisme d’action de la toxine
botulique à ce niveau.
• Efficacité de la toxine botulique dans le traitement
de la cystite interstitielle
Les trois études qui étaient faites pour démontrer
l’efficacité de la toxine botulique dans le traitement de
la cystite interstitielle [6, 7, 8], sont des essais cliniques
non randomisés. Certes, elles ont montré une

amélioration clinique (douleur, symptômes urinaires)
et urodynamique (augmentation de la compliance et
de la capacité vésicales), mais des études comparatives
contre placebo sont nécessaires.
• Posologie et sites d’injection (fig. 2)
La posologie n’est pas bien définie, on recommande
actuellement 100 à 200 unités de botox pour les cystites
interstitielles. Pour les sites d’injection, le trigone est
épargné dans le traitement des vessies neurogènes
(risque de reflux vésico-urétéral), mais dans le cadre
de la cystite interstitielle, toute la vessie est malade,
donc faut-il injecter la toxine botulique dans le trigone
[9] ? En plus, dans le traitement de la cystite interstitielle,
l’objectif est de bloquer le système nociceptif (fibres C
présentes notamment dans le chorion), sans induire
nécessairement une paralysie du détrusor, donc peutêtre
des injections sous-muqueuses sont à faire au lieu
des injections détrusoriennes comme dans les
pathologies neurologiques [5, 13, 14].
Fig. 2. Technique d’injection de la toxine botulique.
Une cystoscopie permet de repérer successivement les points
d’injections dans la musculeuse superficielle. Les sites sont :
les faces latérales, la face supérieure et la face postérieure
rétrotrigonale. L’aiguille est insérée sous contrôle visuel.
La tubulure de l’aiguille est reliée à une seringue
de 1 ml remplie de toxine botulique diluée [5].
CONCLUSION
La toxine botulique acquiert actuellement une place
de plus en plus importante en urologie, notamment
dans le traitement de certaines pathologies vésicosphinctériennes.
Son rôle, comme un des traitements
proposés de la cystite interstitielle, est prometteur mais
reste à bien définir son mécanisme d’action et à
démontrer, par des essais cliniques randomisés, son
efficacité sur le plan clinique et urodynamique afin
d’optimiser son utilisation.
-7-
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