TOXINE BOTULIQUE ET CYSTITE INTERSTITIELLE - Lazraq info
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MISE<br />
AU POINT<br />
INTRODUCTION<br />
La cystite interstitielle est une pathologie chronique<br />
caractérisée par un retentissement majeur sur la vie<br />
quotidienne. En l’absence d’une étiologie bien définie,<br />
la prise en charge diagnostique et thérapeutique reste<br />
difficile. Actuellement, de nouvelles modalités<br />
thérapeutiques sont en cours d’investigation, notamment<br />
la toxine botulique.<br />
Le but de notre travail est de déterminer, à travers une<br />
revue récente de la littérature, le rôle de la toxine<br />
botulique dans la prise en charge des cystites<br />
interstitielles.<br />
<strong>CYSTITE</strong> <strong>INTERSTITIELLE</strong><br />
La cystite interstitielle est une pathologie chronique,<br />
rare, très gênante, caractérisée par une cystalgie<br />
importante au remplissage vésical, une pollakiurie, une<br />
nycturie, des urgences mictionnelles et une hématurie.<br />
Aux Etats-Unis, un million de personnes sont atteintes<br />
-5-<br />
J Maroc Urol 2008 ; 11 : 5-7<br />
M. DRISSI, I. LAJI, T. KARMOUNI, K. TAZI, K. EL KHADER, A. KOUTANI, A. IBN ATTYA, M. HACHIMI<br />
RESUME<br />
<strong>TOXINE</strong> <strong>BOTULIQUE</strong> <strong>ET</strong> <strong>CYSTITE</strong> <strong>INTERSTITIELLE</strong><br />
La cystite interstitielle est une pathologie chronique, rare<br />
dont l’étiologie et le traitement ne sont pas complètement<br />
définis. De nouvelles modalités thérapeutiques sont en cours<br />
d’investigation, notamment la toxine botulique qui paraît<br />
prometteuse.<br />
Des essais cliniques non randomisés portant sur des femmes<br />
ayant une cystite interstitielle réfractaire aux traitements<br />
classiques et traitées par la toxine botulique intravésicale,<br />
ont montré une nette amélioration clinique (douleur et signes<br />
urinaires bas) allant de 50 à 70%, et urodynamique<br />
(augmentation de la capacité vésicale cystomanométrique<br />
et de la compliance vésicale) allant de 50 à 80%.<br />
La toxine botulique acquiert actuellement une place de plus<br />
en plus importante en urologie. Son rôle dans le traitement<br />
de la cystite interstitielle est prometteur mais reste à bien<br />
définir son mécanisme d’action, et à démontrer, par des<br />
essais cliniques randomisés, son efficacité.<br />
Mots clés : cystite interstitielle ; traitement ; toxine botulique<br />
Correspondance : Dr. M. DRISSI, Imm 22 bis, Appt 5,<br />
rue oukaimeden, Agdal, Rabat, Maroc. E-mail :<br />
mounirusdoc@yahoo.fr<br />
Service d’Urologie « B », CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc<br />
ABSTRACT<br />
BOTULINUM TOXIN AND INTERSTITIAL CYSTITIS<br />
The interstitial cystitis is a chronic and rare pathology among<br />
which the etiology and the treatment are not completely<br />
defined. New therapeutic modalities are in the course of<br />
investigation, notably the botulinum toxin which seems<br />
promising.<br />
Not randomized clinical trials concerning women having a<br />
fireproof interstitial cystitis in classic treatments and treated<br />
by the intravesical botulinum toxin, showed a net clinical<br />
improvement (pain and low urinary signs) going from 50 to<br />
70%, and urodynamic (increase of the capacity and the<br />
compliance of the bladder) going from 50 to 80%.<br />
The botulinum toxin acquires at present a more important<br />
place in urology. His role in the treatment of the interstitial<br />
cystitis is promising but remains to define well its mechanism<br />
of action, and to demonstrate, by randomized clinical trials,<br />
its efficiency.<br />
Key words : interstitial cystitis ; treatment ; botulinum toxin<br />
dont 90% des cas sont des femmes jeunes âgées de<br />
plus de 18 ans [1].<br />
Le mécanisme physiopathologique de la cystite<br />
interstitielle est toujours inconnu [1, 2, 3]. Plusieurs<br />
théories ont été avancées à savoir l’infection, l’allergie,<br />
les maladies auto-immunes, l’hérédité. Tous ces facteurs<br />
peuvent jouer un rôle dans la formation des lésions.<br />
Le déficit en glycosaminoglycanes va augmenter la<br />
perméabilité urothéliale, favorisant alors le passage<br />
dans le chorion et le détrusor de substances irritantes<br />
présentes dans les urines qui vont activer les mastocytes,<br />
provoquant leur dégranulation et la libération de<br />
cytokines, ce qui va déclencher une réaction<br />
inflammatoire et une irritation des terminaisons<br />
nerveuses afférentes (fibres C amyélinisées), générant<br />
ainsi la douleur et les signes urinaires [1]. Cette<br />
pathologie pose des problèmes de prise en charge<br />
thérapeutique en pratique. Les traitements disponibles<br />
sont symptomatiques, leurs taux de succès sont de 50%<br />
en moyenne [1, 2]. Actuellement, de nouveaux<br />
traitements sont proposés comme la neuromodulation,<br />
la Capsaïcine, la Résiniferatoxine (RTX) et les toxines<br />
botuliques [1].
Toxine botulique et cystite interstitielle<br />
<strong>TOXINE</strong> <strong>BOTULIQUE</strong><br />
Découverte en 1897 par Von Ermengem, la toxine<br />
botulique est une neurotoxine produite par une bactérie<br />
Gram négatif, sporulée, anaérobie stricte : le Clostridium<br />
botulinium [2, 3, 4]. Il existe plusieurs sérotypes selon<br />
leurs propriétés antigéniques : A, B, C1, E, F et G. Les<br />
toxines A, B et E sont des botulismes humains [2]. Ces<br />
neurotoxines agissent au niveau des terminaisons<br />
nerveuses cholinergiques où elles bloquent l’exocytose<br />
des vésicules d’acétylcholine, au niveau des<br />
terminaisons nerveuses pré-synaptiques [2, 3, 4, 5]<br />
(fig. 1). Cet effet va induire une paralysie du détrusor<br />
vésical. Or, des études récentes ont montré un certain<br />
effet analgésique de ces neurotoxines, qui peuvent être<br />
utilisées dans le traitement de plusieurs pathologies<br />
douloureuses et inflammatoires, notamment la cystite<br />
interstitielle. Les applications urologiques sont variées,<br />
mais les toxines botuliques n’ont pas encore ni le FDA,<br />
ni l’AMM dans ce domaine. Deux sérotypes sont<br />
actuellement commercialisés : A (Botox, Vistabel,<br />
Dysport), et B (Myobloc, Neurobloc) [2, 3, 4].<br />
Fig. 1. Mécanisme d’action de la toxine botulique. Blocage par<br />
la toxine de la transmission neuromusculaire par inhibition de la<br />
libération quantique d’acétylcholine. Action de la toxine au niveau<br />
des peptides de la couche sous-épithéliale du détrusor.<br />
ATP : adénosine triphosphate ; CGRP : calcitonin gene-related<br />
peptide ; NGF : nerve growth factor [5].<br />
RESULTATS DES <strong>ET</strong>UDES UTILISANT LA<br />
<strong>TOXINE</strong> <strong>BOTULIQUE</strong> DANS LE TRAITEMENT<br />
DES <strong>CYSTITE</strong>S <strong>INTERSTITIELLE</strong>S<br />
Plusieurs essais cliniques, sans groupe contrôle,<br />
comportant des instillations intravésicales de toxine<br />
botulique pour traiter des cystites interstitielles<br />
réfractaires, étaient publiés.<br />
La première étude de Smith et al. en 2004 [6] a porté<br />
sur 13 patientes. Les résultats ont montré une<br />
-6-<br />
M. DRISSI et coll.<br />
amélioration subjective des symptômes chez 69% des<br />
femmes, une amélioration du “interstitial cystitis<br />
symptom index” de 71%, Une amélioration du<br />
“Interstitial problem index” de 69%, une diminution<br />
de la pollakiurie diurne, de la nycturie et de la douleur<br />
selon l’échelle visuelle analogue (EVA), de 44%, 45%<br />
et 79% respectivement et une augmentation de la<br />
capacité vésicale cystomanométrique de 58%. Les<br />
effets bénéfiques ont apparu 5 à 7 jours après l’instillation<br />
et ont duré 3,72 mois en moyenne (1 à 8 mois), sans<br />
rétention urinaire ni reflux vésico-urétéral.<br />
L’étude de Carl et al. [7] a été faite chez 29 patientes<br />
dont les résultats étaient une amélioration subjective<br />
de leurs symptômes (83%), une diminution de la<br />
pollakiurie diurne, de la nycturie, des urgences<br />
mictionnelles et de la douleur selon l’EVA de 50%,<br />
75%, 43% et 81% respectivement, 6 semaines après<br />
le traitement, une augmentation de la capacité vésicale<br />
cystomanométrique de 282 à 360 ml (64%) et une<br />
augmentation de la compliance vésicale de 13 ml/cm<br />
d’eau à 23 ml/cm d’eau (88%). A 6 mois, une réinjection<br />
était faite dans 7 cas (24%) suite à une récidive. Des<br />
effets secondaires étaient observés chez 6 patients<br />
(20%), à type d’hématurie (2 patients), de résidu postmictionnel<br />
supérieur à 100 ml (3 patients), et de rétention<br />
aiguë d’urine nécessitant un sondage intermittent (1<br />
patient).<br />
Enfin, dans l’étude de Ramsay et al. [8], il y avait aussi<br />
une diminution significative de la douleur et des signes<br />
urinaires bas avec un effet maximal entre 10 et 14<br />
semaines.<br />
DISCUSSION <strong>ET</strong> PERSPECTIVES D’AVENIR<br />
La toxine botulique est une des nouvelles modalités<br />
thérapeutiques de la cystite interstitielle, elle est en<br />
cours d’évaluation, mais plusieurs problèmes restent<br />
à résoudre.<br />
• Effet de la toxine botulique sur la douleur<br />
Cet effet analgésique a été démontré chez les rats [9,<br />
10, 11, 12]. Cependant, chez l’homme une question<br />
est toujours posée : est-ce qu’il s’agit d’un effet antiinflammatoire<br />
avec ou sans relaxation du détrusor,<br />
ou plutôt d’un blocage de la libération de<br />
neurotransmetteurs de la douleur (CGRP, substance P,<br />
glutamate… etc) ? Des études sont nécessaires pour<br />
bien comprendre le mécanisme d’action de la toxine<br />
botulique à ce niveau.<br />
• Efficacité de la toxine botulique dans le traitement<br />
de la cystite interstitielle<br />
Les trois études qui étaient faites pour démontrer<br />
l’efficacité de la toxine botulique dans le traitement de<br />
la cystite interstitielle [6, 7, 8], sont des essais cliniques<br />
non randomisés. Certes, elles ont montré une
amélioration clinique (douleur, symptômes urinaires)<br />
et urodynamique (augmentation de la compliance et<br />
de la capacité vésicales), mais des études comparatives<br />
contre placebo sont nécessaires.<br />
• Posologie et sites d’injection (fig. 2)<br />
La posologie n’est pas bien définie, on recommande<br />
actuellement 100 à 200 unités de botox pour les cystites<br />
interstitielles. Pour les sites d’injection, le trigone est<br />
épargné dans le traitement des vessies neurogènes<br />
(risque de reflux vésico-urétéral), mais dans le cadre<br />
de la cystite interstitielle, toute la vessie est malade,<br />
donc faut-il injecter la toxine botulique dans le trigone<br />
[9] ? En plus, dans le traitement de la cystite interstitielle,<br />
l’objectif est de bloquer le système nociceptif (fibres C<br />
présentes notamment dans le chorion), sans induire<br />
nécessairement une paralysie du détrusor, donc peutêtre<br />
des injections sous-muqueuses sont à faire au lieu<br />
des injections détrusoriennes comme dans les<br />
pathologies neurologiques [5, 13, 14].<br />
Fig. 2. Technique d’injection de la toxine botulique.<br />
Une cystoscopie permet de repérer successivement les points<br />
d’injections dans la musculeuse superficielle. Les sites sont :<br />
les faces latérales, la face supérieure et la face postérieure<br />
rétrotrigonale. L’aiguille est insérée sous contrôle visuel.<br />
La tubulure de l’aiguille est reliée à une seringue<br />
de 1 ml remplie de toxine botulique diluée [5].<br />
CONCLUSION<br />
La toxine botulique acquiert actuellement une place<br />
de plus en plus importante en urologie, notamment<br />
dans le traitement de certaines pathologies vésicosphinctériennes.<br />
Son rôle, comme un des traitements<br />
proposés de la cystite interstitielle, est prometteur mais<br />
reste à bien définir son mécanisme d’action et à<br />
démontrer, par des essais cliniques randomisés, son<br />
efficacité sur le plan clinique et urodynamique afin<br />
d’optimiser son utilisation.<br />
-7-<br />
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