sexualité et lésions médullaires - Centre de réadaptation Lucie ...

SEXUALITÉ SEXUALIT ET LÉSIONS L SIONS MÉDULLAIRES
M DULLAIRES
Frédérique Fr rique Courtois, Ph.D. Ph.D
Université Universit du Québec Qu bec à Montréal Montr al
Institut de réadaptation r adaptation de Montréal Montr al
Institut de réadaptation r adaptation en déficiences d ficiences physiques de Québec Qu bec
Dany Bélanger, B langer, MA
Institut de réadaptation r adaptation en déficiences d ficiences physiques de Québec Qu bec
Jean-Guy Vézina, MD Isabelle Côté, MD Mélanie Boulet, MD
Institut de réadaptation en déficience physique de Québec
Serge Carrier, MD Géraldine Jacquemin, MD
Institut de réadaptation Gingras Lindsay de Montréal
Kathleen Charvier, MD Nicolas Morel Journel, MD
Hôpital Henry Gabrielle, Hospices Civils de Lyon

INTRODUCTION
Dans la pratique clinique, clinique,
les hommes et les femmes
blessés bless médullaires dullaires (BM) consultent de façon fa on différente diff rente
Les hommes consultent au sujet de
– Fonction érectile rectile (même même si érection rection, , souvent instable)
– Fonction éjaculatoire jaculatoire souvent absente par stimulation
naturelle (requiert requiert aides techniques ou traitements)
traitements
– Orgasme ou absence de sensations paroxystiques
Ces questions pourront être répondues pondues
– En expliquant l’innervation innervation de l’appareil appareil génital nital (indices sur la
fonction sexuelle post lésionnelle sionnelle – se connaître conna tre encourager
les expl, expl,
prise prise
en charge naturelle, biofeedback)
biofeedback
– Par des traitements pharmacologiques (IPDE 5, , IIC,
midodrine/Gutron)
midodrine/Gutron
– Par des approches mécaniques caniques (vibromasseur
vibromasseur, , vacuum,
anneaux péniens niens, , EEJ)

Chez les femmes BM, les questions sont présentes pr sentes, , mais
Mécanique canique (passive) possible
– Se connaissent peu (d’où sensibilité sensibilit périn rinéale ale)
– Se sentent/voient peu (lubrification
lubrification, , biofeedback nécessaire cessaire)
– Anorgasmie ou absence de sensations paroxystiques
Menstruations
– Régularit gularité, , douleur menstruelles,
menstruelles,
spasticité, spasticit , incontinence
Grossesse
– Fertilité, Fertilit , suivi, suivi,
accouchement, soins nouveau-né
nouveau
Ces questions pourront être abordées abord es
– En expliquant l’innervation innervation de l’appareil appareil génital nital
– En s’assurant assurant une connaissance de leur anatomie
– En offrant des traitements pharmacologiques (IPDE 5, ,
midodrine) midodrine
– Et des approches mécaniques caniques (vibromasseur
vibromasseur, , vacuum)

APPROCHE CLINIQUE
Évaluer valuer potentiel sexuel post lésionnel sionnel (innervation innervation)
– Mécanique canique sexuelle (érection rection, , lubrification)
lubrification
– Fertilit ertilité
Encourager les explorations
– Meilleure connaissance du corps post lésion sion
– Greffer les traitements sur la capacité capacit naturelle
Offrir des traitements et encourager les essais
– Palliatifs mécaniques m caniques +/- +/ pharmacologiques
Recherche de sensations
– Perception des réactions actions physiologiques
– Recadrage cognitif des sensations associées associ es

BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES DE L’É L’ÉRECTION
RECTION
ÉRECTION/LUBRIF RECTION/LUBRIF RÉFLEXE R FLEXE
– Stimulation génitale nitale (mast,
pénétration tration, , relations orales) orales
– N dorsal verge à S2-S4 S2 S4
– N pelvien (parasym parasym) ) pour la
tumescence
– N périn rinéal al (somatique somatique) ) pour la
rigidité rigidit
ÉRECTION/LUB RECTION/LUB PSYCHOGÈNE
PSYCHOG NE
– Film, fantasmes, fantasmes,
désir sir, , mémoire moire
– Cerveau à T11-L2 T11 L2
– N sphanchniques au N
Hypogastrique
– Chaîne Cha ne symp au plexus pelvien
– Principalement tumescence

BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES DE L’É L’ÉJACULATION
JACULATION
PROCESSUS ÉJACULATOIRE
JACULATOIRE
–Émission mission: : contraction des
organes reproducteurs internes
– Stim psychogéne
psychog ne &/or génitale nitale à
T11-L2 T11 L2 au N Hypogastrique
– Formation du sperme - Fertilité Fertilit
–Éjaculation jaculation: : contraction contraction
des
muscles périn rinéaux aux
– Urètre Ur tre à S2-S4 S2 S4 au N Périn rinéal al
– Explusion sperme, sperme,
sensations
orgasmiques

MODÈLE MOD LE NEUROPHYSIOLOGIQUE DE L’ORGASME
L ORGASME
ORGASME
– Hyperréflexie
Hyperr flexie Autonome (HRA HRA) )
sous contrôle supra-spinal
supra spinal
Lorsque émission mission, , tout le système syst me
sympathique est activé activ
Stimule d’autres autres viscères visc res
– coeur, coeur,
poumons, poumons,
vaisseaux
Provoque des spasmes ou
contractions musculaires
D’où les réponses ponses
cardiovasculaires,
cardiovasculaires,
musculaires,
musculaires,
autonomiques perçues per ues

MODÈLE MOD LE NEUROPHYSIOLOGIQUE DE L’ORGASME
L ORGASME
Ces réponses ponses peuvent être transmises transmises
– Par les nerfs sus-lésionnels
sus sionnels
– En remontant la chaîne cha e sympathique
– En remontant le N vague des
organes génitaux nitaux
Sensations viscérales visc rales sont possibles
Sensations orgasmiques fonction de
l’HRA HRA
– Pas HRA = pas d’orgasme orgasme
– HRA modérée mod = orgasme
– HRA sévère re = sensations aversives
– Non-BM, Non BM, Orgasme = HRA sous
contrôle (inh inh) ) supra-spinale
supra spinale

ÉVALUATION VALUATION DE LA FONCTION ÉRECTILE RECTILE
POST LÉSIONNELLE
L SIONNELLE
Encourager les auto-explorations
auto explorations
Évaluer valuer capacité capacit naturelle selon niveau lésion sion, , si possible en
milieu hospitalier
– Stimulation réflexe r flexe (génitale) (g nitale)
masturbation
– Stimulation psychogène
psychog ne
Film, Film,
audio, désir sir, , fantasmes
Enregistrement
nregistrement des réponses ponses
– Jauge pénienne p nienne
Pléthysmographie
Pl thysmographie diurne avec des jauges au mercure
ou Rigiscan Rigiscan

LE PLÉTHYSMOGRAPHE PL THYSMOGRAPHE : RIGISCAN
RIGISCAN

TRAITEMENTS COMPORTEMENTAUX ET
MÉCANIQUES CANIQUES DES DYSFONCTIONS ÉRECTILES RECTILES
Réé ééducation ducation du muscle bulbocaverneux
Anneaux péniens niens
– Seul ou avec d’autres autres traitements (IPDE 5, , IIC)
Vacuum (Erect Aid)
– Dysfonctions sévères res
Prosthèses Prosth ses
– Dysfonctions sévères res, , échecs checs des autres traitements
– Chirurgie, Chirurgie,
destruction des corps caverneux
Érosion rosion possible pour les prothèses proth ses semi-rigides
semi rigides
Dextérit Dext rité requise pour les prothèses proth ses gonflables

RÉÉ ÉÉDUCATION DUCATION DU MUSCLE BULBO-CAVERNEUX
BULBO CAVERNEUX
Apprentissage du réflexe r flexe
bulbocaverneux
Biofeedback pour
optimiser la technique
Pratique 100 réflexes r flexes/jour jour

GARROTS PÉNIENS

VACUUM

TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
DES DYSFONCTIONS ÉRECTILES RECTILES
Inhibiteurs de la phosphodiesterase (IPDE 5 )
– Viagra® Viagra (sildenafil sildenafil), ), Cialis® Cialis (tadalafil tadalafil), ), Levitra® Levitra (vardenafil vardenafil)
– Si fonction résiduelle siduelle présente pr sente (ex. érection rection réflexe flexe, , mais instable chez
tétrapl traplégique gique ou paragique haut)
Injections intracaverneuses (IIC)
– Caverject® Caverject (alprostadil alprostadil), ), papavérine papav rine ou Trimix® Trimix (papav papavérine rine, ,
prostaglandines,
prostaglandines,
phentolamine)
phentolamine)
– Surtout pour les dysfonctions sévères res (ex. lésions sions CM, QC)
Dispositifs intraurétraux
intraur traux
– Muse® Muse (alprostadil alprostadil) )
– Très Tr peu efficace chez l’homme homme blessé bless médullaire dullaire

INHIBITEURS
PHOSPHODIESTÉRASE
(IPDE 5 )

Injections
Intracaverneuses
(IIC)

ÉVALUATION VALUATION DE LA FONCTION SEXUELLE
POST LÉSIONNELLE L SIONNELLE DE LA FEMME BM
Encourager les auto-explorations
auto explorations
Évaluer valuer sensibilité sensibilit périn rinéale ale
– Vérifier rifier connaissances anatomiques
Évaluer valuer capacité capacit naturelle selon niveau de lésion l sion, , si possible
en milieu hospitalier
– Lubrification vaginale
– Érection rection du clitoris
– Engorgement de la vulve
Enregistrement
nregistrement des réponses ponses
– Photopléthysmographie
Photopl thysmographie (feedback)
Pince labiale, labiale,
sonde vaginale
– Miroir incliné inclin

TRAITEMENTS DES DYSFONCTIONS SEXUELLES
Palliatifs mécaniques
m caniques
– Vibromassage Ferticare Ferticare
– Vacuum Eros ctd ctd (pré-vibromassage (pr vibromassage ?)
Palliatifs pharmacologiques
– Intérêt Int rêt du Viagra ®, , Cialis ® , Lévitra vitra ® (IPDE5 )
– Intérêt Int rêt du midodrine ?
Recadrage cognitif
– Questionnaire sur les sensations perçues per ues

VACUUM - EROS ctd

TRAITEMENTS DES DYSFONCTIONS ÉJACULATOIRES
JACULATOIRES
Cheminement
heminement progressif qui débute bute avec
– Stimulation naturelle (masturbation et/ou film)
Si négatif gatif
– Vibromasseur (Ferticare)
Si négatif gatif
– Vibromasseur + médicaments dicaments (midodrine, IPDE 5, , IIC)
Si négatif gatif
– Électrostimulation
lectrostimulation (+ médicaments dicaments)
En dernière derni re instance
Si sensibilité sensibilit périn rinéale ale absente
Exclus à domicile
Nuit à l’autonom autonomie ie
Ne favorise pas explorations personnelles
Spermogramme, Spermogramme,
recherche spermatozoïdes spermatozo des dans urines

VIBRATEUR
FERTICARE ® PERSONEL

TRAITEMENT DES DYSFONCTIONS ÉJACULATOIRES
JACULATOIRES
(1) Vibrostimulation
– Ferticare ® plus efficace que vibromasseurs commerciaux
– 110Hz 110Hz
et 3.5 .5mm, mm, sur le glan land ou froenulum
– 3 min stim/1min stim 1min repos, maximum 6 à 8 essais
– Vidange vésicale sicale
avant le test pour réduire duire risques HRA sévères res
après apr s le test pour vérifier rifier si éjaculation jaculation rétrograde trograde
(recherche recherche spz dans urines)
– Surveillance de la tension artérielle art rielle
– Si HRA sévère re (>180mmHg, >10min)
Adalat ® (Nifédipine (Nif dipine) ) Nitrol ® (pâte nitroglycérine
nitroglyc rine) ) Cataprès Catapr ®
(clonidine clonidine -pr préventif ventif), ), Captopril
– Surveiller hypotension orthostatique retour au fauteuil

TRAITEMENT DES DYSFONCTIONS ÉJACULATOIRES
JACULATOIRES
(2) Midodrine oral (Amatine Amatine ® )
– Début buté à 5 mg
– Augmenté Augment par paliers de 5 mg
– Jusqu’à Jusqu’à
25-30 25 30 mg
– 30 à 45 min avant vibrostimulation
– Alpha stimulant
Surveiller risques d’hypertension
hypertension (HRA)
Peut avoir des effets négatifs gatifs sur l’é ’érection rection
– Associer IIC pour améliorer am liorer l’é ’érection rection avant
l’é ’éjaculation jaculation
– Associer à des IPDE 5, , vasodilateurs qui réduisent duisent
la tension artérielle art rielle (et peut être l’HRA HRA)

LORSQUE LE MODE DE STIMULATION APPROPRIÉ APPROPRI EST UTILISÉ, UTILIS
95% HOMMES BM ONT DES ÉJACULATIONS
JACULATIONS
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
84%
100% 100% 100%
86%
C2-T6 T7-T10 T11-L2 L3-S1 S2-S5
PVS+Mido
PVS
Nat

TYPES D’É D’ÉJACULATION
JACULATION
Si 95% hommes BM peuvent éjaculer quand stimulation
appropriée pour la lésion
L’é ’éjaculation jaculation n’est pas toujours antérograde
– Antérograde
Ant rograde : sphincter urinaire relâché, col vésical
fermé, éjaculation vers l’avant
– Rétrograde trograde : spasmes du sphincter urinaire
(dyssynergie vésico-sphinctérienne) provoquent un
reflux dans la vessie
– Partiellement antérograde
ant rograde - partiellement rétrograde trograde :
flot initial suivi d’un spasme avec reflux partiel dans la
vessie

ÉVALUATION VALUATION DE LA CAPACITÉ CAPACIT ORGASMIQUE
Lorsque l’é l’éjaculation
jaculation est retrouvée, retrouv e, le trouble de l’orgasme l orgasme
devient la priorité priorit
En termes terme cliniques, clinique revient à
– Rechercher HRA légère re à modérée mod
Hausse de la tension artérielle art rielle systolique >20mmHg 20mmHg
Signe ignes d’excitabilit excitabilité autonome
Contractions
Contractions
musculaires, musculaires,
spasmes spasmes
– Amener mener le patient à
Identifier dentifier ces es sensations
Recadrer Recadrer
ces sensations en expérience exp rience orgasmique
Évaluation valuation en n laboratoire d’exploration d exploration fonctionnelle
– Questionnaire des es sensations sensations
associées associ es à l’é ’éjaculation jaculation
(Courtois et al, al,
2007; 2008) 2008

DISCUSSION
Encourager l’auto l auto-exploration exploration qui permettent l’autonomi l autonomie
– Connaître Conna tre son corps et son potentiel naturel post lésionnel sionnel
Potentiel sexuel post-lésionnel
post sionnel
– S’aider aider du modèle mod le neurophysiologique
– Rechercher mode de stimulation efficace pour la lésion sion
– Encourager les explorations
– Favoriser retour sur les explorations
Encourager les essais de palliatifs
– Mécaniques caniques: : garrot garrot,
, Vibromass Vibromasseur
eur, , Vacuum
– Pharmacologiques
harmacologiques: : IPDE IPDE5,
, IIC, midodrine

Répéter ter essais dans un cadre hospitalier si possible
– Associ ssocier er palliatifs mécaniques m caniques et/ou pharmacologiques
– Considérer Consid rer la chirurgie (proth prothèses ses péniennes p niennes) ) comme
dernière derni re option viable
Favoriser recadrage ecadrage cognitif
– Recherche echercher sensations (questionnaires
questionnaires)
– Rechercher Recherche zones érog rogènes nes secondaires
– Recad ecadrer en sensations de plaisir ou paroxysme sexuel
– Stimule timuler HRA légère l re à modérée mod
– Réduire duire HRA sévère s re
S’inform nformer er, , s’édu duquer quer, , exp expériment
rimenter er permet recadrage comme
être sexué
sexu

Merci
courtois.frederique@uqam.ca
dany.belanger@irdpq.qc.ca