Liste de médicaments couverts au 1 juin 2013 1 - Postes Canada

Liste de médicaments couverts au 1 juin 2013
Une liste à jour est toujours disponible au postescanada.ca/médicaments. Vous pouvez également vous procurer la liste en téléphonant à la
Great West au 1 866 716-1313. L’employeur se réserve le droit de changer le contenu de la liste de médicaments sans préavis. (Nota : il est
possible que la formulation ou la concentration de certains produits figurant sur la liste ci-après ne soit pas couverte).L
Acné
benzaclin, benzamycin, benzoyl
peroxide >5%, clindamycin (dalacin t),
clindasol, clindets, clindoxyl, differin,
erysol, retin-a, stieva, stievamycin,
vitamine a acide
Acromégalies
somavert
Allergies
alomide, avamys, beclométhasone
pulvérisateur nasal, budésonide aq
pulvérisateur nasal, epipen/twinject,
flonase, flunisolide (rhinalar)
pulvérisateur, hydroxyzine, ipratropium
(atrovent) pulvérisateur, livostin,
nasacort, nasonex, omnaris, patanol,
pollinex r
Analgésiques narcotiques
codeine contin, codeine phosphate,
codeine phosphate/acetaminphen/
caffeine (tylenol #1,#2,#3,#4), codeine
phosphate/asa/caffeine,
hydromorphone (dilaudid), meperidine
(demerol), mersyndol, methadone,
morphine, oxycodone/ acetaminophen
(endocet/oxycocet)
Angine
diltiazem (cardizem/tiazac), felodipine
(plendil/renedil), isosorbide, nifedipine
(adalat) pa/xl, nitroglycérine patches
(nitrodur), nitroglycérine pulvérisateur,
nitroglycérine tablettes, nitrol ointment,
norvasc, verapamil
Anticoagulant
arixtra, fragmin, fraxiparine, innohep,
lovenox, plavix, sintrom, warfarin
(coumadin)
Anti-inflammatoires/ Analgésiques
arthrotec, diclofenac, diclofenac sr,
floctafenine, flurbiprofen, ibuprofen
(advil/motrin), indomethacin,
ketoprofen, ketorolac (toradol),
naproxen (naprosyn)/ naproxen sodium
(anaprox), piroxicam, sulindac,
tiaprofenic acid, tolmetin
Anti tabagisme
champix
Antibiotiques/Anti-infectieux
acyclovir (zovirax), amikacin, amoxicillin,
amoxicillin/potassium clavulanate
(clavulin), ampicillin, azithromycin
(zithromax), cefaclor (ceclor), cefadroxil
(duricef), cefazolin, cefzil, cephalexin
(keflex), clarithromycin (biaxin),
clindamycin (dalacin c), cloxacillin,
doxycycline (vibramycin), erythromycin
(erybid/eryc), etibi, famciclovir (famvir),
fucidin, isoniazid, metronidazole (flagyl),
nitrofurantoin (macrobid), pediazole,
penicillin g, penicillin v, pondocillin,
pyrazinamide, relenza, rifampin, rifater,
sulfamethoxazole, sulfamethoxazole/
trimethoprim (septra), sulfasalazine
(salazopyrin), tamiflu, tetracycline, tobi,
tobramycin, valtrex
Antifongiques
ketoconazole, nystatin, sporanox,
terbinafine (lamisil)
Asthme
advair, alvesco, aminophylline,
asmanex, berotec, bricanyl, duovent,
flovent, foradil, ipratropium (atrovent),
orciprenaline, oxeze, oxtriphylline,
pulmicort, qvar, salbutamol (ventolin),
serevent, symbicort, theophylline,
xolair, zenhale
Bronchopneumopathie chronique
obstructive
seebri, spiriva
Bursite
celestone soluspan
Cancer
abraxane, afinitor, alimta, alkeran,
androcur-depot, arimidex, avastin,
bicalutamide (casodex), bleomycin,
camptosar, caprelsa, ceenu,
cyclophosphamide, cyproterone,
cytarabine, efudex, eligard, eloxatin,
erbitux, etoposide, letrozole (femara),
firmagon, fludara, fluorouracil,
flutamide, gleevec, halaven, herceptin,
hydroxyurea, intron a, iressa,
irinotecan, jakavi, jevtana, kidrolase,
lanvis, lederle leucovorin, leukeran,
leustatin, lupron depot, lysodren,
mabcampath, matulane, megestrol,
mesna, methotrexate, myleran,
nexavar, purinethol, revlimid, rituxan,
sprycel, suprefact, sutent, tamoxifen,
tarceva, tasigna, taxotere, temodal,
tomudex, treanda, trelstar, tykerb,
vectibix, velcade, votrient, xalkori,
xeloda, zelboraf, zoladex depot,
zolinza, zytiga, yervoy
Cholestérolémie
advicor, bezafibrate (bezalip),
cholestyramine (questran), colestid,
crestor, fenofibrate (lipidil), gemfibrozil,
lescol, lipitor, lorelco, lovastatin
(mevacor), pravastatin (pravachol),
simvastatin (zocor)
Cholestérolémie/problèmes
cardiaques
caduet
Contraceptifs
alesse, brevicon 0.5/35, brevicon 1/35,
cyclen, demulen 30,
depo-provera, linessa, loestrin 1.5/30,
loette, marvelon, micronor, minestrin
1/20, min-ovral, norlevo, ortho 0.5/35,
ortho 1/35, ortho 7/7/7, ortho-cept,
ovral, plan b, select 1/35, synphasic, tricyclen/
tri-cyclen lo, triquilar, yasmin,
yaz, mirena 52 mg
Corticoïde
cortef, cortisone, dexamethasone,
hydrocortisone, medrol,
methylprednisolone, prednisolone
(pediapred), prednisone
Dentaire
triamcinolone paste (oracort)
Dépression
amitriptyline, bupropion (wellbutrin),
cipralex, citalopram (celexa),
clomipramine, desipramine, doxepin,
fluoxetine (prozac), fluvoxamine,
imipramine, maprotiline, mirtazapine
(remeron), moclobemide, nortriptyline,
paroxetine (paxil) 10mg/20mg/30mg,
sertraline (zoloft), trazodone,
trimipramine, venlafaxine (effexor)
Diabète
apidra, chlorpropamide, bandelettes de
test pour la glycémie, glucagen,
glucagon, glucobay, glyburide,
humalog, humulin, hypurin,
aiguilles/seringues pour insuline,
lancettes, lantus, levemir, metformin,
novolin ge, novomix, novorapid,
tolbutamide
Douleur
acetaminophen (tylenol), acetylsalicylic
acid (80mg/81mg/325mg/650mg),
diflunisal, disalcid
Douleur neuropathique
lyrica
Dysfonction sexuelle
Viagra
Enzymothérapie génétique de
remplacement
cerezyme,prolastin,vpriv, zavesca
Épilepsie
carbamazepine (tegretol), celontin,
clonazepam (rivotril), dilantin,
divalproex (epival), gabapentin
(neurontin), lamotrigine (lamictal),
levetiracetam (keppra), primidone,
Italique gras = requiert un formulaire d’autorisation préalable
sabril, topiramate (topamax), valproic
acid (depakene), zarontin
Fibrose kystique
pulmozyme
Glaucome
acetazolamide, betaxolol, carbachol,
cosopt, duo trav, iopidine, levobunolol
(betagan), lumigan RC, lumigan,
methazolamide, pilocarpine, probeta,
timolol, travatan, trusopt, xalacom,
xalatan
Hémoglobinurie paroxystique
nocturne
soliris
Hépatite
baraclude, heptovir, incivek, pegasys
rbv, pegetron, sebivo
Hormonothérapie
nutropin, somatropin
(humatrope/saizen/serostim/
protropin)
Hyperphénylalaninémie
dichlorhydrate de saproptérine
(kuvan)
Hypertension artérielle pulmonaire
adcirca, flolan, remodulin, revatio,
tracleer, volibris
Immunosuppresseurs
azathioprine (imuran), cellcept,
cyclosporine (neoral), myfortic,
penicillamine, prograf
Indicateurs otorhinolaryngologiques
dexamethasone otho/rhino, atropine
eye, chloramphenicol, ciprodex otic,
cortimyxin, cortisporin, cyclopentolate,
diophenyl-t, dipivefrin, epifrin,
erythromycin, fluorometholone,
homatropine, ketorolac, locacorten
vioform, lucentis, macugen, maxitrol,
ocufen, opticort eye/-ear, ozurdex,
phenylephrine, prednisolone,retisert,
sofracort, sulfacetamide,
sulfacetamide/prednisolone,
tobramycin, tobramycin/
dexamethasone, trifluridine (viroptic),
tropicamide, voltaren ophtha, vosol-hc
otic
Infection gynécologique
dalacin vaginal, gynazole vaginal,
metronidazole, nystatin, terconazole
Infertilité
clomid, menopur, ovidrel,
repronex,serophene
Insomnie
phenobarbital, temazepam
(restoril),triazolam
lupus érythémateux disséminé (LED)
benlysta
Maladie circulatoire
pentoxifylline
Maladie de Fabry
fabrazyme/replagal
Maladie de Pompé
myozyme
Maladie d’Alzheimer
aricept, exelon, reminyl
Maladies mentales
abilify, chlorpromazine, fluanxol,
fluphenazine, haloperidol (haldol),
invega, lithium (carbolith/lithane),
loxapine, majeptil, methotrimeprazine,
pericyazine (neuleptil), perphenazine,
pimozide, piportil l4, revia, risperidone
(risperdal), seroquel, thiothixene,
trifluoperazine
Ménopause
angeliq, clonidine (dixarit), estrace,
estradiol valerate, estrogens-conjugués,
fem hrt, medroxyprogesterone
(provera), neo-estrone, ogen, premplus,
prometrium, vagifem, visanne
Métabolisme osseux
aclasta, actonel/actonel plus calcium,
alendronate (fosamax), bonefos,
calcitonin, calcium/calcium avec
vitamine d, clasteon, forteo, fosavance,
ostac
Migraine
cafergot, dihydroergotamine,
sandomigran
Mucopolysaccharidose I
aldurazyme
Myasthénie grave
mestinon, prostigmin
Nausée
prochlorperazine, zofran, ondissolve
ODF
Obésité
xenical
Ostéoarthrite
synovial fluid supplements
(synvisc/neovisc/suplasyn/
monovisc)
Polyarthrite rhumatoïde
actemra, cimzia, enbrel, gold sodium
thiomalate (myochrysine), humira,
kineret, orencia, remicade, simponi
Problèmes cardiaques
amiodarone (cordarone), burinex,
digoxin (lanoxin), edecrin, furosemide
(lasix), mexiletine, procainamide,
propafenone, quinidine, rythmodan
Problèmes dermatologiques
amcinonide (cyclocort), betamethasone
(betnovate), clobetasol (dermovate),
cutivate, dermatop, desonide,
desoximetasone (topicort), diprosalic,
ecostatin, fluocinolone (synalar),
fluocinonide, fucidin/fucidin h, halog,
hydrocortisone (cortate), ketoconazole
(nizoral), lamisil crème/vaporisateur,
loprox, methoxsalen (oxsoralen),
metronidazole, mometasone (elocom),
mupirocin (bactroban),
neomycin/gramicidin/nystatin/triamcin
olone (viaderm kc), nerisone,
propaderm, silver sulfadiazine
(flamazine), stelara, tactuo,
triamcinolone, zovirax
Problèmes gastriques
5-asa (asacol), betnesol retention
enema, cortifoam, dicetel, dicyclomine,
dipentum, domperidone, entocort,
hydrocortisone enema,
metoclopramide, mezavant, modulon,
ursodiol (urso)
Problèmes hématologiques
dexiron, folic acid, infufer, mozobil,
nplate, revolade, vitamin b12 injection
Problèmes thyroïdien et glandulaire
andriol, bromocriptine, ddavp melt,
desmopressin, florinef, levothyroxine
(synthroid/eltroxin), liothyronine
(cytomel), norprolac, propylthiouracil,
tapazole, thyrogen
Problèmes vésico-rénaux
allopurinol, benuryl, bethanechol
(duvoid), carbachol, colchicine, exjade,
flavoxate, oxybutynin (ditropan),
phenazo, sensipar, sulfinpyrazone,
tamsulosin (flomax), trimethoprim,
neosporin bladder, urocit-K
Relaxants musculaires
baclofen (lioresal), cyclobenzaprine
Sclérose en plaques
avonex, betaseron, copaxone, extavia,
fampyra, rebif, sativex, tysabri,
gilenya
Stress/Sédation
alprazolam (xanax), bromazepam,
buspirone (buspar), chlordiazepoxide,
clobazam, diazepam (valium),
lorazepam (ativan), nitrazepam
(mogadon), oxazepam (serax)
Substitution électrolytique
apo-k, k-dur, k-lyte/k-lyte cl, k-med,
micro-k, samsca, slow-k
Syndrome de Hunter
elaprase
Syndrome parkinsonien
amantadine, benztropine,
carbidopa/levodopa (sinemet),
procyclidine, prolopa, selegiline,
trihexyphenidyl
TDAH/Narcolepsie
dexedrine, methylphenidate (ritalin),
modafinil (alertec), xyrem
Tension artérielle
accupril, accuretic, acebutolol, altace
hct,altace plus felodipine, amiloride
(midamor), atacand/atacand plus,
atenolol (tenormin), atenolol/
chlorthalidone, avalide, avapro,
benazepril (lotensin), bisoprolol
(monocor), captopril, carvedilol (coreg),
chlorthalidone, cilazapril (inhibace),
cilazapril/hctz (inhibace plus), clonidine,
coversyl, cozaar, diovan/diovan hct,
doxazosin (cardura), fosinopril
(monopril),
hctz/-spironolactone (aldactazide),
hctz/triamterene, hydralazine,
hydrochlorothiazide,
hydrochlorothiazide/amiloride, hyzaar,
labetalol, lisinopril (prinivil/zestril),
lisinopril/hctz, mavik, methyldopa,
methyldopa/ hydrochlorothiazide,
metoprolol, micardis/micardis plus,
nadolol, olmetec/olmetec plus,
pindolol, prazosin, propranolol, ramipril
(altace), rasilez, rasilez hct, reserpine,
sotalol, spironolactone, tarka, terazosin
(hytrin), teveten/teveten plus,
timolol,trasicor, twynsta, vaseretic,
vasotec, viskazide, zaroxolyn
Toxine botulinique du type A
botox, xeomin
Toxine botulinique du type B
myobloc
Traitement antiparasitaire
chloroquine, daraprim, diodoquin,
hydroxychloroquine (plaquenil),
mefloquine, mepron, primaquine
Ulcères
cimetidine (tagamet), famotidine
(pepcid), misoprostol (cytotec),
nizatidine (axid), pariet, ranitidine
(zantac), sucralfate (sulcrate)
Vaccins préventifs
act hib, adacel, avaxim, bcg, boostrix, dt
ipv – polio absorbed, dukoral oral,
engerix b ped, engerix-b, gardasil,
havrix-a, imovax polio, imovax rage,
influenza, ixiaro, menactra, mencevax
ac, meningitec, menjugate, menomune,
m-m-r ii, moru-viraten berna, mutacol
berna, neisvac-c, pedvaxhib, pentacel,
pneumococcal 23-valent, prevnar,
priorix, quadracel, rabavert, recombivax,
rotateq, td polio adsorbed adult, tet
and diph toxoid adult, tetanus toxoid
adsorbed, tripacel, twinrix, typherix,
typhim vi, vaqta, varilrix, varivax iii,
vivaxim, vivotif berna, yellow fever
VIH
3tc, agenerase, atripla, combivir,
complera, crixivan, edurant, fuzeon,
hivid, intelence, kaletra, kivexa, norvir,
prezista, rescriptor, reyataz, saquinavir,
sebivo, stribild, sustiva, telzir, trizivir,
truvada, videx, viracept, viramune,
viread, zerit, ziagen, zidovudine (azt)
Vitamines et minéraux
ergocalciferol (d forte), neo-bex, onealpha,
pregvit & pregvit folic 5,
pyridoxine injection, thiamine injection,
vitamin
1

Demande pour un médicament d’exception
(Consultez la liste des médicaments couverts - page 1)
Afin que votre exception soit considérée, vous devez avoir essayé un médicament de la liste et ce médicament ne
s’est pas avéré efficace ou vous avez eu une contre-indication au médicament.
Veuillez remplir ce formulaire pour demander la couverture d’un médicament qui n’est pas automatiquement couvert en vertu de votre régime
d’assurance médicaments. Veuillez fournir tous les renseignements demandés afin de permettre une évaluation rapide de votre
demande.
Veuillez ne pas utiliser ce formulaire pour un médicament qui nécessite une AUTORISATION PRÉALABLE. Veuillez vous référer à la page 1 pour la
liste des médicaments. Ces médicaments sont indiqués en italique gras. Le formulaire d’autorisation préalable est disponible sur le site
postescanada.ca/medicaments, ou en appellant la Great-West au 1 866 716-1313.
INFORMATION AU SUJET DU PARTICIPANT
S’il-vous-plaît indiquer votre numéro de régime :
□ 51391 ou
□ 162954 (employés cadres et exempts qui ont pris leur leur retraite
(à compter du 2 janvier 2011)
Nom: Adresse:
INFORMATION AU SUJET DU PATIENT
Numéro d’employé/retraité:
Nom: Lien de parenté: Date de naissance :
Aimeriez-vous que la Great-West communique avec vous par téléphone lorsque la révision de votre formulaire sera complétée? Oui □ Non □
Si oui, veuillez inscrire le numéro de téléphone où l’on peut vous joindre ou auquel on peut laisser un message: (____)__________________
À la Great-West, nous reconnaissons et nous respectons l’importance de la protection de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis
serviront à l’évaluation de l’admissibilité à ce médicament et à l’administration du régime collectif. J’autorise la Great-West, mon médecin ou mon
fournisseur de soins, TELUS Solutions en santé à échanger les renseignements nécessaires, au besoin, aux fins précitées.
Signature du patient/tuteur: __________________________________________________ Date: ______________________________
À REMPLIR PAR LE MÉDECIN TRAITANT
Nom du médecin traitant: Numéro du membre:
Adresse:
Numéro de téléphone: Numéro de télécopieur:
Information requise
Pour que le médicament soit admissible, une autre pharmacothérapie doit avoir déjà été essayée, à moins qu’il y ait
contre-indication.
Quel est le problème de santé à traiter avec ce médicament?
Est-ce que ce médicament est prescrit pour traiter un problème de santé pour lequel ce médicament est approuvé par Santé Canada? Oui □ Non □
Est-ce que le patient ou la patiente a déjà utilisé un médicament (pharmacothérapie) pour traiter ce problème de santé? Oui □ Non □
Si oui, inscrivez le nom spécifique des autres médicaments (pharmacothérapies) qui ont été utilisés pour traiter ce problème de santé?
Si aucun autre médicament (pharmacothérapie) n’a été essayé, veuillez expliquer pourquoi ce médicament doit être prescrit (p. ex.
contre-indication à la suite d’une réaction allergique):
Information relative au médicament demandé
Nom du médicament: Dose prescrite:
Signature du médecin: __________________________________ Date: ______________________________
Une fois rempli, ce formulaire de Demande pour un médicament d’exception doit être retourné à La Great-West, à l’adresse ou au numéro
de télécopieur mentionné ci-après.
Télécopiez à : La Great-West, compagnie d’assurance-vie Postez à : La Great-West, compagnie d’assurance-vie
No de télécopieur : 1 866 239-7140 Services administratifs-médicaments CP 6000
À l’attention des Services administratifs-médicaments Winnipeg MB R3C 0E6
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