La sténose infranchissable - SFAV

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
DES STÉNOSES
Thierry POURCHEZ
BETHUNE
SOCIETE FRANÇAISE DE L’ABORD VASCULAIRE
AJACCIO 19 juin 2009

L’EVOLUTION DES FISTULES
• Après création d’une communication artérioveineuse
calibrée, il y a une augmentation de calibre
• Le débit dépend du calibre selon la
8 h L
Loi de Poiseuille : R =
p r
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• En théorie, entre un segment de vaisseau de 3 mm et un autre de 4
mm, il y aurait un rapport de débit de 81 à 256, soit un facteur de
multiplication de 3,16.
• Le calibre dépend du débit, par adaptation physiologique,
en particulier lors de la période de maturation de la fistule.
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LA STÉNOSE
Sténose en gicleur sur valvule sclérosée
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CONSEQUENCES DES STÉNOSES
Les sténoses sont responsables de :
-difficultés de ponction,
-débits insuffisants,
-mauvaise épuration,
-“anévrysmes”,
-THROMBOSES
Elles doivent être traitées dès qu'il existe un
retentissement significatif. Toute sténose diagnostiquée
n’est pas à traiter.
Elles sont plus ou moins évolutives.
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LES CONDITIONS DU TRAITEMENT
• Etre économe de veine, d'artère et de longueurs d'incision.
• Eviter de transformer une fistule en pontage.
• Pas d'incision en regard des veines.
• Clampage atraumatique ou par garrot.
• Garder, si possible, la possibilité de dialyser le patient sur
l'abord en post-opératoire, car il ne faut pas ponctionner
les zones récemment disséquées.
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FISTULE
RADIALE FISTULE CUBITALE
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LES STÉNOSES A PROXIMITE DE
L'ANASTOMOSE
DES FISTULES DE L'AVANT-BRAS
• Débit faible, difficultés de ponction.
• Thrill faible, diffusant peu.
• Réimplantation artérioveineuse plus proximale.
• Anastomose entre des vaisseaux dilatés, après artériotomie
courte, de 5 à 7 mm, voire 4 mm si très gros vaisseaux.
• Dissection difficile si hématomes, sclérose ou ponctions
récentes -> garrot si difficulté.
• Très bons résultats.
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REIMPLANTATION ARTERIOVEINEUSE
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EXEMPLE DE STENOSE SUR FISTULE
ARTERIOVEINEUSE RADIALE
Veine radiale qui se remplit bien sous garrot
Sténose un peu longue
Vérification du pouls
radial d’amont
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EXEMPLE DE STENOSE SUR FISTULE
ARTERIOVEINEUSE RADIALE
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Localisation post-opératoire des points de ponction
(autre patiente)
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LES CAS PARTICULIERS
• Artère pathologique :
– transposition sur l'artère humérale ou sur l’autre
artère de l’avant-bras,
– est en concurrence avec la dilatation artérielle
• Fistules transpalmaires :
– réimplantation artérioveineuse avec anastomose
latéro-latérale sur une petite artère saine.
– transposition sur l'autre artère de l'avant-bras ou
sur l'artère humérale si l'artère est pathologique.
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Transposition de la veine cubitale sur l’artère radiale
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Transposition de la veine radiale sur l’artère humérale
Il n’y a JAMAIS
d’anastomose
veinoveineuse
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FISTULE
HUMERO-CEPHALIQUE
FISTULE
HUMERO-BASILIQUE
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LES STÉNOSES PRÉS DE
L'ANASTOMOSE
DES FISTULES AU BRAS
• Fistules huméro-céphaliques :
– réimplantation artérioveineuse peu utilisable, du fait de
l’éloignement rapide de la veine par rapport à l’artère
– transposition de la veine radiale externe accessoire
– court pontage ou patch.
• Fistules huméro-basiliques :
superficialisation de la veine.
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SUPERFICIALISATION
DE LA VEINE
BASILIQUE
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LES STÉNOSES VEINEUSES A
DISTANCE
DE L'ANASTOMOSE DES FISTULES
• Deuxième foyer de thrill faible, veine sous
pression, BATTANTE COMME UNE ARTERE.
• La DILATATION est le traitement de choix.
• Mais elle peut être contre-indiquée, ou impossible
àréaliser, ou la récidive de la sténose trop rapide.
• Résultats moyens, car il y a une anastomose
veino-veineuse, ou un court pontage.
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Avec syndrome
d’hyperpression
veineuse distale
Sténose sur la veine
humérale
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LES INDICATIONS
• La sténose infranchissable
• La thrombose courte
• L’association à une dilatation
«anévrysmale »ou à une
indication opératoire
• La sténose très résistante ?
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LES INDICATIONS
• La sténose infranchissable
• La thrombose courte
• L’association à une dilatation
«anévrysmale »ou à une
indication opératoire
• La sténose très résistante ?
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UTILISATION D’UNE BALLON TRES HAUTE PRESSION : CONQUEST
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Alternative : ballon coupant de Boston Scientific :
«cutting balloon »
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LES DIFFÉRENTS PROCÉDÉS
• La résection-suture
• Le patch
• Le court greffon
• La réimplantation veino-veineuse
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RÉSECTION-SUTURE SUR VEINE RADIALE - THROMBOSE PARTIELLE
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LES
DIFFERENTS
PROCÉDÉS
• La résection-suture
• Le patch
• Le court greffon
• La réimplantation veino-veineuse
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LES CAS PARTICULIERS
• La veine radiale suspendue :
anastomose de la veine radiale terminale sur la
veine humérale
• Les sténoses de la crosse de la veine céphalique :
réimplantation dans la veine humérale, et pas
dans la veine axillaire ou la basilique, qui serait
détruite à moyen terme
• Les sténoses de la veine sous-clavière :
pontage, bascule de la veine jugulaire interne ou
abandon du membre
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TRANSPOSITION DE LA VEINE CÉPHALIQUE SUR
LA VEINE HUMÉRALE
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EXEMPLE DE RÉIMPLANTATION VEINO-VEINEUSE
TRANSPOSITION DE LA VEINE CÉPHALIQUE SUR LA VEINE HUMÉRALE

EXEMPLE DE RÉIMPLANTATION VEINO-VEINEUSE
TRANSPOSITION DE LA VEINE CÉPHALIQUE SUR LA VEINE HUMERALE

TRANSPOSITION DE LA VEINE RADIALE SUR LA
VEINE HUMÉRALE (1)
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TRANSPOSITION DE LA VEINE RADIALE SUR LA
VEINE HUMÉRALE (2)
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LES STÉNOSES PRÈS DE
L'ANASTOMOSE DES FISTULES,
ASSOCIÉES
A UNE STÉNOSE A DISTANCE
• Réimplantation artérioveineuse et dilatation per-
opératoire (ou éventuellement différée)
• Fistule plus proximale, par exemple au coude.
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RÉIMPLANTATION ARTERIO-VEINEUSE ET
DILATATION PEROPÉRATOIRE
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LES STÉNOSES DES PONTAGES
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LES STÉNOSES DES PONTAGES
• Les sténoses au niveau de l'anastomose veineuse :
court greffon, patch.
• Les sténoses du greffon :
-PTFE : utilisation de curettes, ou changement
-veine saphène conservée : changement partiel.
• Les sténoses au niveau de l'anastomose artérielle :
anastomose plus proximale.
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Construction interne enlevée d’un pontage en PTFE
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TRAITEMENT DES STÉNOSES DE L’ANASTOMOSE VEINEUSE
patch
court pontage
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CONCLUSION
• La dilatation endo-luminale est d'un apport considérable
dans le traitement des sténoses, mais elle ne peut
résoudre tous les problèmes.
• La chirurgie s'adresse surtout aux sténoses péri-
anastomotiques des fistules de l’avant-bras, aux
récidives précoces, et à un moindre degré, aux contreindications
relatives des dilatations.
• Les indications dépendent aussi de l’historique des
abords vasculaires de chaque patient, et de la patience
…du patient et de l’équipe soignante !
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