Octobre - Nervure Journal de Psychiatrie

6
LIVRES
■ FMC
Introduction à la
psychopathologie
Alain Braconnier
Avec la collaboration d’Eric
Corbobesse, François
Deschamps, Nathalie Duriez,
Nelly Gaillard-Janin, Catherine
Joubert-Chain, Françoise Laugier,
Catherine Saint-Georges
Masson
Dans les deux premiers chapitres de
cet ouvrage, sont abordées les questions
soulevées par l’entretien clinique
et les théories qui peuvent le soustendre.
Dans les trois chapitres suivants,
sont présentées les grandes
entités psychopathologiques, en établissant
des ponts avec les classifications
multi-axiales contemporaines
et en résumant pour chaque trouble
les points de vue explicatifs théoriques
différents.
Au niveau clinique, la distinction entre
Névroses et Psychoses a constitué,
pendant de nombreuses années, la
base de la psychopathologie aussi
bien pour l’enfant que pour l’adulte.
Les Etats Limites, les Troubles Narcissiques
de la Personnalité, les Perversions,
les Organisations Psychosomatiques,
tous les états psychopathologiques
qui ne peuvent être
classés dans l’une ou l’autre structure,
névrotique ou psychotique, n’ont
vu la découverte de leurs caractéristiques
que dans la deuxième moitié
du XX e siècle. Plus récemment, les
classifications internationales multiaxiales
ont démembré ces entités
pour en extraire de multiples syndromes
relevant de l’une ou de l’autre
des grandes entités précédentes mais
voulant apparemment se détacher
de tout point de vue explicatif.
Esquisses de philosophie
morale
Dugald Stewart
Introduction de Serge Nicolas
L’Harmattan, 24,50 €
Face au scepticisme de David Hume,
les philosophes écossais, avec Thomas
Reid et Dugald Stewart, ont tenté
de s’appuyer sur le sens commun,
qui est dans la raison et qui doit fonder
la validité des convictions de
l’homme de la rue et donc aboutir au
bon sens raisonnable.
La philosophie du sens commun suppose
au départ une science de l’esprit.
Qu’il s’agisse du monde extérieur,
du moi, d’autrui, de la causalité
ou de la morale, il est nécessaire de
déterminer comment nous arrivons
à nos jugements et dans quelle mesure
ils sont fiables. C’est l’esprit qui
se retourne ici sur lui-même, se prend
comme objet pour étudier sa manière
de connaître. Il est donc important
d’adopter une méthode qui a fait ses
preuves : ce sera la méthode inductive.
Reid et Stewart l’utiliseront pour
développer la science ou philosophie
de l’esprit.
Cette psychologie eut un grand succès
en France au cours de la première
moitié du XIX e siècle après les leçons
de Pierre Pont Royer-Collard, puis de
Victor Cousin, qui ont vu dans cette
philosophie un moyen de combattre
le sensualisme condillacien représenté,
alors, à la Sorbonne par Pierre
Laromiguière. Les psychologues éclectiques
français se sont efforcés alors
de rendre accessibles au public les
écrits de cette école écossaise représentée
alors par la philosophie de
Dugald Stewart.
Théodore Jouffroy s’est engagé dans
cette voie en traduisant en 1826 les
Esquisses de philosophie morale de
Dugald Stewart, dont la première édition
date de 1793, et qui représentent
le résumé de son cours de philosophie
de l’esprit donné à l’Université
d’Edimbourg.
blement à la cause de leurs agresseurs.
Il peut apparaître à cette phase un syndrome
de stress aigu post-traumatique
qui constitue une complication fréquente
des prises d’otages. Le caractère
généralement réversible du syndrome
de Stockholm ne doit pas faire sous
estimer le risque de bouleversement
profond de la vie des familles et de
leur victime. Parmi ces bouleversements
on a pu noter un changement d’attitude
et même du sens moral de certains
otages dont le jugement devenait
permissif à l’égard de la délinquance
et critique à l’égard de la société. De
nombreuses hypothèses psychologiques
proposent des modes de compréhension
de ce phénomène paradoxal que
constitue le syndrome de Stockholm,
paradoxal au regard de la douloureuse
expérience de séquestration, d’humiliation
et de « chosification » infligée
par la situation d’otage. Ces modes
explicatifs reposent principalement sur
les apports de la psychanalyse, de la
psychologie des groupes et des théories
de la communication. Les manifestations
affectives et comportementales
observées chez les otages
procèdent de mécanismes de défense
complexes en particulier un mécanisme
décrit par Anna Freud isolé sous le
terme d’« identification à l’agresseur » (4).
Par ce mécanisme inconscient, le sujet
confronté à un danger s’identifie à son
agresseur en reprenant à son compte
l’agression ou en imitant physiquement
ou moralement la personne de l’agresseur
ou en adoptant certains symboles
de puissance qui le désignent. Cette
identification constitue un mode de
réponse contre l’angoisse de mort. L’expérience
de totale dépendance de l’otage
vis-à-vis du ravisseur a été rapprochée
d’un autre type de dépendance,
celle concernant la dépendance de l’enfant
à l’égard de sa mère, stade précoce
de la période infantile. L’expérience
d’otage produirait, en quelque sorte,
une régression (c’est-à-dire un retour à
des modes de pensée et de conduite
ne correspondant ni à l’âge ni à la maturité
psychique du sujet) à un stade
préœdipien de la vie infantile.
Typologie prédictive
Des facteurs dits prédictifs augmentent
ou diminuent le risque de survenue
d’un syndrome de Stockholm, ils peuvent
concerner la victime, le mode opératoire
des ravisseurs ou les conditions
de détention des otages ainsi que le
rôle des médias. Une typologie des
prises d’otages a permis de repérer
quatre situations prenant en compte
les motivations et la personnalité des
ravisseurs (5) : il s’agit parfois de malfaiteurs
pris au piège en flagrant délit,
d’autres fois il s’agit de terroristes à
motivation politique, ou de prisonniers
en révolte ou encore de personnes présentant
une maladie mentale (dépression,
personnalité pathologique, état
délirant). Parmi ces quatre formes de
prises d’otages, celles étant réalisées sans
violence physique, de façon non préméditée
et dont les comportements des
ravisseurs peuvent être rationalisés,
constituent des situations favorisant la
survenue d’un syndrome de Stockholm.
Dans de rares cas, l’existence de sévices
corporels peut favoriser le syndrome
d’empathie des victimes à l’égard de
leurs auteurs en particulier lorsque les
victimes rationalisent ce type de comportement
(« il fait cela parce qu’il est obligé
») et se culpabilisent (« c’est à cause
de moi qu’il a fait ça »).
Concernant la victime (6) les facteurs
prédictifs sont : le jeune âge et l’immaturité
psycho-affective. Ils favorisent
l’apparition de relations de confiance.
Les femmes sembleraient plus vulnérables
que les hommes. La durée de
la prise d’otages favorise aussi l’apparition
de relations interpersonnelles
nécessaires à l’émergence d’une cohésion
du groupe otage/ravisseur. La personnalité
des victimes tient une place
importante dans la genèse du syndrome
: il paraît important qu’un système
de croyance bien établi (en particulier
sur le plan religieux) ainsi que l’existence
de valeurs morales stables et
d’une richesse imaginative (qui tient
un rôle de survie psychique de l’otage)
sont des conditions importantes
dans la survenue du syndrome de
Stockholm. De la même façon il
semble que la prédisposition individuelle
d’un otage à transgresser la loi
pour une cause facilite la reconnaissance
inconsciente de la victime envers
le « transgresseur ». La capacité de la
victime à gérer son angoisse grâce à
des mécanismes psychologiques de
défense (mécanismes inconscients) est
prise en compte. Côté ravisseurs, les
facteurs prédictifs sont liés aux traits
de personnalité. Par exemple, une personnalité
paranoïaque chez l’agresseur
aura plus d’emprise sur les otages avec
un important pouvoir de persuasion
permettant d’induire leur adhésion à
sa cause. L’existence de traits psychopathiques
(personnalité antisociale)
associant un égocentrisme, une capacité
de séduction et de manipulation, une
capacité à se mettre en valeur et la tendance
à projeter sur les autorités la
cause de ses problèmes sont des facteurs
favorisant l’émergence de sentiments
positifs de la part des otages.
D’autres facteurs prédictifs de la survenue
d’un syndrome de Stockholm
consistent dans le mode opératoire des
ravisseurs et les conditions de détention
des otages. L’existence d’une agressivité
physique des ravisseurs à l’égard
des otages compromet l’apparition des
sentiments positifs constitutifs du syndrome,
de la même façon l’existence
d’un antagonisme ethnique de type
raciste avec sentiment de haine des
ravisseurs vis-à-vis de leurs victimes
empêche la survenue du syndrome de
Stockholm. En revanche, le risque de
survenue du syndrome est augmenté
par une motivation reliée à une idéologie
« humanitaire » de la prise d’otage
(libération de détenus ou appel en
faveur de leurs conditions de détention,
lutte contre une oppression politique
etc). Dans ce cas, la légitimation
de leur propre séquestration est plus
rapide ainsi que leur adhésion à la
cause des ravisseurs. Certains terroristes
politiques redoutant l’apparition
chez eux de sentiments et de com-
La France a l’un des taux de suicide les plus élevés dans
l’Union Européenne pour les femmes de 20 à 44 ans
La France a l’un des taux de suicide les plus élevés parmi les 25 pays de
l’Union européenne pour les femmes âgées de 20 à 44 ans, selon une enquête
de l’Office statistique des communautés européennes Eurostat*.
Il s’agit d’une enquête sur les causes de mortalité dans l’Union européenne,
avec des chiffres donnés en moyenne pour les trois années de 2001 à 2003.
Elle montre que la France arrive en quatrième position en ce qui concerne
les taux de suicide pour les femmes de 20 à 44 ans, derrière la Lituanie, la
Finlande et la région flamande de la Belgique, avec un taux de 8,6 pour
100 000 femmes de cette classe d’âge, la moyenne des 25 pays de l’Union
européenne se situant à 4,9. En revanche, l’Hexagone présente le taux le plus
faible de mortalité des suites de cardiopathies ischémiques chez les personnes
âgées de 65 à 84 ans, avec 402 hommes de cet âge décédant de cette cause
sur 100 000 et 169 femmes, contre une moyenne respective de 788 et 450
pour les 25 pays de l’Union européenne.
B.L.
*Les causes de mortalité dans l’Union européenne, statistiques Eurostat.
portements d’empathie paradoxale à
l’égard des otages (sentiments décrits
par Ochberg) qui rendraient difficile
l’exécution d’un otage, maintiennent
les victimes dans un isolement visuel
(pièce sombre, bandeau sur les yeux) et
auditif (changements régulier des
« gardes » sans contact verbal). Cet isolement
retarde ou compromet l’apparition
de sentiments positifs. Les facteurs
de groupe jouent un rôle
important dans la genèse du syndrome
Stockholm : l’homogénéité et la cohésion
du groupe diminuent le risque de
sa survenue ; à l’inverse l’existence de
tensions au sein du groupe favorise le
risque. Les conditions de vie du groupe,
l’exiguïté des lieux et la promiscuité
font naître l’idée d’une incapacité du
milieu extérieur à protéger ses membres
et confortent le sentiment d’être abandonné.
Parallèlement l’établissement de
relations avec les ravisseurs participe
d’une ré-humanisation des otages ; le
milieu extérieur devient menaçant et
le nouveau groupe otages-ravisseurs est
investi comme un milieu protecteur.
Etat de stress posttraumatique
Le syndrome de Stockholm n’est pas la
seule modalité évolutive de l’expérience
douloureuse de la prise d’otage, parmi
les autres modalités une place particulière
peut être faite au diagnostic
d’ « état de stress post-traumatique » (7),
dénomination moderne correspondant
à la classique « névrose traumatique »
décrite par H. Openheim dans les
années 1880-1890 et étudiée attentivement
en France par L. Crocq (8). La
riche symptomatologie de ce syndrome
est caractérisée par un ordre d’apparition
des symptômes (un temps de
latence -de quelques heures ou jours ou
semaines- sépare l’événement traumatisant
de l’apparition des premiers
symptômes) : le syndrome de répétition
N°7 - TOME XIX - OCTOBRE 2006
Les jeunes médecins généralistes aimeraient
recevoir plus d’informations sur la dépression au
cours de leurs études de médecine
Selon les résultats d’une enquête internationale, neuf jeunes médecins généralistes
(MG) sur dix estiment que la formation donnée en faculté de
médecine sur la dépression - et en particulier sur les douleurs corporelles associées
- devrait être plus approfondie. Sur les 500 MG interrogés dans cinq
pays - le Brésil, la France, l’Allemagne, le Mexique et le Royaume-Uni - moins
d’un tiers estiment que leurs études de médecine les a préparés à diagnostiquer
une dépression lors de la première visite d’un patient (30%) ou à traiter
l’ensemble des symptômes de la dépression, aussi bien psychiques que
physiques, pour atteindre la rémission (32%). Les MG interrogés avaient tous
une pratique clinique de la médecine depuis trois à cinq ans et les résultats
étaient relativement similaires d’un pays à l’autre. « Il est important que les médecins
reconnaissent rapidement et envisagent certains symptômes physiques -
tels que la fatigue, les douleurs diffuses et des troubles du sommeil comme des
signes possibles de dépression » pour Preston Garrison, Secrétaire Général et
Directeur Général de la Fédération mondiale pour la santé mentale (WFMH),
l’un des initiateurs de l’enquête. Les trois quarts (74%) des MG ont déclaré
que leur formation leur avait appris l’importance de prendre en compte à la
fois les symptômes psychiques et les douleurs corporelles de la dépression
et plus de la moitié (58%) qu’on leur avait enseigné que les patients dépressifs
consultaient souvent d’abord pour des douleurs corporelles. Toutefois, une
fois mis à l’épreuve, les MG ont montré un certain nombre de lacunes dans
leurs connaissances et de perceptions erronées sur le rôle des douleurs corporelles
dans le diagnostic et le traitement de la dépression. Lorsqu’ils ont
été invités à citer cinq symptômes de la dépression leur venant à l’esprit, par
exemple, seuls un tiers des MG, ou moins, ont pensé aux douleurs corporelles,
et moins d’un tiers (27%) ont reconnu que les douleurs corporelles
faisaient, la plupart du temps, partie des symptômes de la dépression. De
plus, si les MG pensent que les patients dépressifs peuvent parvenir à la rémission
(résolution complète des symptômes), une grande majorité pensent
à tort que le traitement des symptômes psychiques entraînera aussi la résolution
des douleurs corporelles. les recherches cliniques montrent que ceuxci
restent souvent non résolus, même après que les symptômes psychiques
se sont atténués*. Les jeunes MG sont d’accord (48%) ou tout à fait d’accord
(39%) pour dire que la formation reçue pendant leurs études de médecine
sur la dépression doit être améliorée et une majorité est d’accord (52%) ou
tout à fait d’accord (34%) pour dire que ces améliorations doivent spécifiquement
porter sur les douleurs corporelles de la dépression.
L’enquête Testing the Medics s’inscrit dans le cadre de la campagne de sensibilisation
sur la dépression de la WFMH, Breaking through Barriers, une initiative
de sensibilisation publique visant à diminuer la stigmatisation de la dépression
et à améliorer la qualité de la prise en charge de la maladie à l’échelle
mondiale. Cette campagne est soutenue conjointement par la WFMH, Eli
Lilly and Company et Boehringer Ingelheim. ■
G.M.
*Greco T. et al., J Gen Intern. M 2004; 19, 813-818
(considéré comme étant pathognomonique)
apparaît comme la répétition
d’un cauchemar dans lequel la
personne revit de façon quasi hallucinatoire
la scène traumatisante. Dans
ce syndrome l’angoisse est massive avec
grande douleur psychique, sueurs, palpitations
etc. Une tendance à la somatisation
avec apparition de troubles psychosomatiques
(douleurs abdominales
ou autres localisations algiques ou douleurs
diffuses) apparaît dans le décours
du syndrome de répétition. Peuvent
aussi apparaîtrent des troubles psychiques
multiples à type de phobies,
de réactions de sursaut exagéré, de
symptômes comparables aux symptômes
de conversion (troubles somatoformes)
des troubles du sommeil etc..
L’installation d’un syndrome dépressif
conditionne le pronostic en raison de sa
chronicité, sa résistance aux thérapeutiques
et le risque suicidaire. ■
Serge Tribolet
Psychiatre des hôpitaux, 6ème secteur de Paris.
Bibliographie
(1) OCHBERG F., The victim of terrorism, Practioner,
1978, 220.
(2) OCHBERG F., Victim of Terrorism: Psychiatric
Considerations, Terrorism, 1978, 1,2,
147-168.
(3) CROCQ L., SAILHAN M., BARROIS C.,
Névroses traumatiques (névrose d’effroi, névrose
de guerre), Encyclopédie Médico Chirurgicale,
2.1983, 37329, AIO, 12p.
(4) LAPLANCHE J., PONTALIS J.-B., Vocabulaire
de la psychanalyse, Ed. PUF, Paris, 1988,
pp 190-192.
(5) BIGOT T., BORNSTEIN S.J., Schème paradoxal
de comportement lors de prises d’otages
(syndrome de Stockholm), Ann Psychiatr, 1988,
3, 3, 196-206.
(6) BIGOT T., Approche victimologique de la
prise d’otages : schèmes paradoxaux de comportement
de comportement, Synapse, 1989,
55, 47.
(7) American Psychiatric Association, DSM-
IV, Manuel diagnostique et statistique des
troubles mentaux, 4ème édition, Ed. Masson,
Paris, 1996, pp. 498-504.
(8) CROCQ L., SAILHAN M., BARROIS C.,
Névroses traumatiques, op. cit.