Octobre - Nervure Journal de Psychiatrie

N°7 - TOME XIX - OCTOBRE 2006
prendre en otage signifiait « abriter,
loger ». L’ostage était la personne retenue
comme garantie de l’exécution
d’une promesse, d’un traité, d’un contrat
préalablement établi entre deux belligérants.
L’ostage était alors retenu captif
dans la demeure du souverain. Le
sens plus proche de l’actuel mot otage
apparaît en période révolutionnaire
(1753) désignant une personne que
l’on retient et que l’on utilise comme
moyen de pression, de chantage.
Au XX ème siècle, avec la mondialisation
de l’information, sa diffusion en
direct donnant ainsi la priorité à l’émotion,
l’impact des paroles et des images
véhiculées par les médias audiovisuels,
la presse écrite et l’internet, un nouveau
regard a été porté sur le phénomène
des prises d’otages. Le statut
d’otage a évolué avec le phénomène
de société que représente la place prise
par la médiatisation de l’actualité dans
le quotidien des citoyens. L’otage a
désormais un nouveau statut, il est au
centre d’un nouveau système de communication.
Il n’est plus le simple
« objet » de marchandage mais il est
utilisé comme moyen de pression sur
l’opinion publique et sur les gouvernements,
par l’intermédiaire des médias,
pour faire entendre une position politique,
une cause idéologique, une exigence
militaire etc. Pour les terroristes
la prise d’otage équivaut à un droit
d’entrée dans chaque foyer pour y faire
entendre sa cause (pendant toute la
durée de la prise d’otage) par le canal
de la télévision ou de la radio. Il devient
difficile de faire la part entre la revendication
immédiate et le but de l’impact
médiatique recherché.
Dans les situations de prise d’otage, le
mot média correspond à son véritable
sens étymologique du latin médium
« milieu ». Les médias, surtout radio et
télévision mais aussi la presse, prennent
la place d’un tiers situé entre le
milieu extérieur (négociateurs, police) et
le milieu intérieur (otages, ravisseurs), ils
influencent les comportements d’un
côté comme de l’autre. Ainsi, quatre
protagonistes jouent un rôle dans ces
nouvelles formes de prise d’otages : 1la
victime primaire ou victime active
est représentée par la personne ou les
instances politiques, administratives ou
financières visées par le chantage, 2-
Les réseaux de santé
en santé mentale
- la loi de financement de la sécurité
sociale pour 2002 a introduit une
dotation nationale de développement
des réseaux (DRDR) inscrite dans
l’objectif national de dépenses d’assurance
maladie (ONDAM) qui impute
les dépenses hospitalières, celle
d’actions sociales mais aussi de soins
de ville favorisant une fongibilité des
enveloppes.
Les réseaux se sont surtout développés
pour des pathologies demandant
un suivi dans la durée, de
nature médicale, médico-sociale et
médico-psychologique. Peu à peu de
nouveaux domaines cliniques ont
été concernés : au début des années
80 le VIH, au début des années 90
l’exclusion et les addictions, à la fin
des années 90 le diabète puis les cancers,
les personnes âgées, la périnatalité.
Si bien qu’on recense, actuellement,
plus de 500 réseaux concernant
les soins palliatifs, le cancer, le diabète,
les personnes âgées, le handicap,
la périnatalité, les addictions.
Viennent en bien moindre nombre
l’obésité, les pathologies dentaires et...
la santé mentale. Ceux qui se sont
engagés dans la mise en place de réseaux
dont la fonction est de dépasser
les logiques des institutions, de pallier
aux rigidités et aux cloisonnements
veulent « fonctionner ou cela
ne fonctionne pas », travailler autrement,
créer une dynamique. Attirés
par « le poly-exercice et le poly-situationnel
», ils acceptent « le parcours
Les conséquences des situations
de séquestration : sémiologie et
typologie
la victime secondaire ou victime passive
est représentée par l’otage, 3- le
ravisseur ou preneur d’otage, 4- l’opinion
publique informée par les médias.
Aux quatre coins du
monde
L’actualité des prises d’otages n’est plus
limitée aux actes de cambriolages ou de
pillages de banque, elle concerne aussi
les revendications politiques, militaires,
religieuses. De Colombie en Irak, en
passant par l’Autriche avec le cas atypique
de la séquestration de Natascha
Kampusch âgée de 18 ans enlevée à
l’âge de 10 ans et séquestrée par son
ravisseur jusqu’à son évasion récente
(septembre 2006). Ce cas est exceptionnel
et les réactions de la jeune fille
ne correspondent pas aux schémas
connus, mais les informations qu’elle
donnera et l’évolution du soutien psychothérapeutique
apporteront, probablement,
des éléments pour la connaissance
de l’adaptation psychologique
aux situations de séquestration.
En ce début du XXI ème siècle, l’importance
prise par le fléau du terrorisme est
à l’origine d’un regain d’intérêt pour
les questions cliniques et psychopathologiques
concernant les manifestations
psychologiques et les séquelles
psychotraumatiques décrites chez les
otages. Dans la perspective de cette
actualité il paraît important de préciser
le cadre sémiologique et diagnostique
dans lequel s’intègrent les observations
comportementales et psychologiques
des otages. Une revue de la
littérature permet de recenser bon
nombres d’observations et de repérer
des constantes cliniques telles que les
manifestations du stress post-traumatique,
le syndrome de répétition pathognomonique
de la névrose traumatique,
des comportements paradoxaux
manifestant des modes d’adaptation à
la situation traumatisante.
du combattant » des financements et
une fragilité sur une base militante.
C’est à ce prix qu’ils ont pu développer
une véritable ingénierie de
conception de réseaux. Si les réseaux
demeurent fragiles, il n’existe pas un
plan sans réseaux (cancer, périnatalité)
à commencer par le plan Psychiatrie
et Santé mentale 2005-2008
car, on le voit bien, les réseaux peuvent
aider à dépasser les problématiques
d’établissement, combiner médical,
social, médico-social et, au delà,
politique de la ville, coordonner les
réponses dans le temps et dans l’espace.
Ils peuvent, également, constituer
des laboratoires d’expérience
pour ce qui intéresse :
- les compétences professionnelles
dont on sait qu’elles sont sur le plan
organisationnel souvent paramédicales
et non soignantes,
- la division et l’organisation du travail,
- les possibilités d’échanges entre professionnels
mais aussi et surtout entre
ces derniers et les non professionnels,
- l’évaluation et la formation,
- l’ancrage territorial.
On peut attendre des réseaux qu’ils
explorent et favorisent des réponses
pour le basculement de l’intra vers
l’extrahospitalier, le maillage et remaillage
de solutions couvrant les
zones blanches sur le plan du soin,
l’articulation sanitaire, médico-social
et social, les complémentarités entre
public et privé, certains thèmes aussi
importants que les urgences, la réhabilitation
et la gérontopsychiatrie
et tout cela, dans l’esprit et la continuité
du secteur. ■
Le classique syndrome
de Stockholm
Certaines de ces manifestations sont
connues sous le nom de « syndrome
de Stockholm » dont les critères cliniques
ont été décrit en 1978 par le
psychiatre américain F. Ochberg (1, 2). Il
propose ce diagnostic à partir de l’observation
d’un phénomène d’empathie
paradoxale chez les victimes de la prise
d’otage du 23 août 1973 lors d’un holdup
au Crédit Suédois de Stockholm
pendant lequel, pour échapper à l’intervention
des forces de l’ordre, le malfaiteur
(un évadé de prison) prenait
quatre employés en otage et obtenait la
libération de son compagnon de cellule
qui est venu immédiatement le
rejoindre. Leur libération se produisit
après six jours de négociation. Cette
prise d’otages fut rendue célèbre en raison
d’une part du rôle joué par les
médias, lui donnant un retentissement
important, d’autre part en raison de la
place donnée à l’électronique permettant
de filmer les comportements des
différents protagonistes, en particulier
celui des victimes. Ces dernières prenaient
la défense des deux ravisseurs,
elles craignaient l’intervention de la police
contre leurs ravisseurs. Ce comportement
relève de sentiments paradoxaux,
associant une affection et une
compréhension à l’égard des ravisseurs
et une hostilité et une crainte à l’égard
des forces de l’ordre. Après la prise
d’otages le même type de sentiment et
de comportement des otages à l’égard
de leurs ravisseurs persistait : ainsi par
exemple, ils refusaient de témoigner
contre eux au procès, ils continuaient de
leur rendre visite en prison, et l’une des
otages divorça et épousa un des ravisseurs.
La définition du syndrome de
Stockholm proposée par Ochberg repose
sur le développement de trois types
de sentiments : 1- sentiments positifs
de confiance et de sympathie des otages
à l’égard de leurs ravisseurs ; 2- sentiments
positifs des ravisseurs à l’égard
de leurs otages ; 3- sentiments négatifs,
d’hostilité, des otages à l’égard des forces
de l’ordre. A ces trois éléments de définition
plusieurs auteurs ont ajouté des
critères ou conditions concernant le
mode opératoire des ravisseurs, la personnalité
des victimes, les phases du
déroulement de la prise d’otages. Ces
ajouts visent à mieux cerner l’évolution
de la situation de l’otage (notions de
séquelles post-traumatiques, investissements
dans des activités à caractère
social après la prise d’otage) et les différentes
approches psychopathologiques
proposées pour expliquer les phénomènes
comportementaux et affectifs
observés ainsi que les mécanismes
d’adaptation physio-psychologiques.
Schémas
psychologiques des
situations de
séquestration
L. Crocq (3) a systématisé le déroulement
d’une prise d’otage selon une
procédure en quatre phases afin d’aider
la compréhension de la psychopathogénie
du syndrome de Stockholm.
La phase de capture est à l’origine d’un
stress aigu ou « réaction d’effroi » au
cours de laquelle la victime est confrontée
brutalement au sentiment d’une
mort proche avec effondrement des
mécanismes de défense contre l’angoisse
de mort. Cet effondrement du
fantasme d’immortalité représente une
perte de protection et un véritable
« basculement de la réalité » exprimé
par de nombreuses victimes. Cette
réaction douloureuse peut se traduire
par des symptômes neurovégétatifs
(évanouissements, diarrhées) ou des
troubles psychosomatiques (infarctus,
crise d’asthme), des symptômes d’angoisse
(attaque de panique, cris, pleurs),
une inhibition motrice majeure à type
de sidération voire une torpeur, parfois
une agitation anxieuse ou plus rarement
un état confusionnel. Pendant
cette situation de stress aigu, l’otage
peut tenter de résister à ses ravisseurs
ou de s’enfuir mais, passer ce premier
temps, sa résistance s’épuise et il s’oriente
vers l’idée d’une collaboration.
La phase de séquestration est une
phase de stabilisation qui suit le temps
de frustration et de tension. En même
temps qu’il prend conscience de la
situation le sujet accepte progressivement
son statut d’otage. Si pour certains
sujets le maintien d’un déni se
traduit par une hypersomnie à valeur
de refuge, pour la plupart des victimes
l’acceptation se déroule en trois temps :
premièrement le déni de la situation,
deuxièmement l’espoir pendant lequel
le sujet pense que tout ceci est temporaire,
et troisièmement la perte d’espoir
qui correspond à l’acceptation de
la situation d’otage dans tous ses
aspects. Cette reconnaissance du statut
d’otage peut s’accompagner de
manifestations de lutte contre l’angoisse
sous la forme de symptômes obsessionnels
comme une arithmomanie
(compter les lames du parquet, compter
les fissures dans le mur, compter
ses doigts « en boucle », etc.), des rituels
(balayer du regard de façon stéréotypée
le même coin de la pièce), des ruminations
(sur son passé, sur sa façon
d’être). Une thymie dépressive associant
un sentiment de culpabilité d’avoir
été pris en otage peut apparaître. La
séquestration est la phase pendant
laquelle se constitue le syndrome de
Stockholm, phase pendant laquelle sont
présentes des situations de dépendance
à l’égard des ravisseurs : dépendance
pour les besoins vitaux (se mobiliser,
boire, manger, uriner, déféquer, menstruations).
Un sentiment de déshumanisation
accompagne ces conditions
souvent dégradantes. Mais, en même
temps, un sentiment de sympathie
émerge de cette proximité et promiscuité
entre les otages et leurs ravisseurs.
Progressivement s’installe chez l’otage
une tendance à la légitimation de cette
situation. La victime peut même entreprendre
des attitudes de séduction
envers ses ravisseurs, une affinité s’installe
à l’occasion de petits gestes, de
paroles, lors du passage de la nourriture,
d’une demande de couverture ou d’eau
ou d’autres échanges. Cette nouvelle
homéostasie dans le milieu intérieur
que représente le groupe constitué des
otages et de leurs ravisseurs génère un
nouveau rapport avec le milieu extérieur
constitué des négociateurs et des
médias. Ce milieu extérieur est alors
perçu comme plus dangereux que le
milieu intérieur. Petit à petit les ravisseurs
prennent aussi le statut d’otage,
étant empêchés d’agir et de sortir.
La phase de dénouement correspondant
à la libération est caractérisée par
la recrudescence d’une angoisse liée
au risque d’une issue dramatique et
une nouvelle proximité avec la mort. A
cette phase, les comportements paradoxaux
des otages peuvent les amener
à protéger leurs ravisseurs contre
l’assaut des forces de l’ordre.
La phase séquellaire dans les jours qui
suivent la libération peut se manifester
dans les jours ou les semaines par
des troubles thymiques, euphoriques
ou dépressifs, associés à des idées de
culpabilité. Les victimes adhèrent dura-
LIVRES
FMC ■ 5
100 mots pour comprendre
la psychiatrie
Jean Garrabé
Les Empêcheurs de penser en rond,
18 €
La psychiatrie est concernée par des
troubles psychiatriques graves (psychoses,
schizophrénie) mais aussi par
des troubles rencontrés en médecine
de ville (différentes formes de dépression,
troubles obsessionnels,
anxiété, troubles des conduites des
enfants et des adolescents, troubles
du comportement alimentaire). Elle
procède avant tout d’une démarche
clinique et empirique et s’élabore à
la croisée de différents courants théoriques
(psychanalyse, psychologie,
neurosciences, pharmacologie biologique...).
Jean Garrabé dresse un tableau de
la discipline et montre comment l’ensemble
de ces notions confluentes
qui structurent son champ sont en
cohérence mais font aussi l’objet de
débats et de controverses. Le langage
psychiatrique s’enrichit de mots
provenant d’autres branches de la
médecine, de la psychanalyse, des
sciences de la nature et des sciences
humaines, de la philosophie, voire
de la religion.
Devant choisir dans cet ensemble
une centaine de mots, Jean Garrabé
a retenu ceux que l’on peut, quelle
que soit leur provenance, relier entre
eux pour tisser un réseau, un filet permettant
d’en pêcher d’autres dans
différents courants de pensée.
Les phobies
Paul Denis
Coll. « Que sais-je »
PUF
Paul Denis est psychanalyste, membre
titulaire de la Société Psychanalytique
de Paris. On retrouve dans son ouvrage,
très complet, les qualités de
synthèse et de documentation qui
constituent l’attrait de la collection
« Que sais-je ». Il traite ainsi des différentes
manifestations phobiques chez
l’adulte, symptômes ou maladie, et
des phobies infantiles. Des cas cliniques
illustrent cet exposé.
Après s’être interrogé sur le statut du
trouble dans la psychopathologie, il
développe le lien entre phobie et dépression.
L’originalité de l’éreutophobie
est mise en valeur. Si on
relève une grande diversité des approches
théoriques, on peut remarquer
que l’auteur privilégie l’abord
psychanalytique et ne cite que brièvement
les thérapies cognitives et
comportementales. A travers sa rédaction
et sa réflexion sur le thème
des phobies, l’auteur réussit un livre
qui s’adresse aux professionnels et à
ceux qui s’intéressent à « leur propre
vie psychique ».
A. Cossin
Sein de femme, sein de
mère
Hélène Parat
Presses Universitaires de France,
11 €
Par cette approche anthropologique,
Hélène Parat montre le chemin qui
parcourt les sinuosités de la fantasmatique
du lait et rencontre les multiplicités
du sein se confronte au passage
à la nécessité du partage, un
impossible et nécessaire partage, qui
d’emblée a inscrit les dualités préœdipiennes
dans les négociations œdipiennes.
Une femme peut être apparemment
mère sans s’être sentie
femme, et pourtant, comme les enjeux
de sa féminité passent par les
multiples facettes de son désir d’enfant,
les enjeux de la maternité passent
par cette difficile voie qui la détermine
femme pour un autre.