Octobre - Nervure Journal de Psychiatrie

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■ THÉRAPEUTIQUE
Ghettos américains,
banlieues françaises
Hérodote 2006 n°122
La Découverte, 19,50 €
Au travers d’études de cas précises -
New York, villes californiennes, banlieue
nord de Paris, région lyonnaise
et nord de la France -, les auteurs de
ce numéro d’Hérodote (qui reprend
les communications d’un colloque
franco-américain à l’université de
Cergy Pontoise en décembre 2005)
analysent les similarités et les différences
des processus de ségrégation
aux Etats-Unis et en France.
L’article de Renaud Le Goix, qui retrace
l’histoire des quartiers fermés,
y compris en France, corrige le discours
selon lequel ces quartiers pour
classes aisées seraient une importa-
avaient contacté le proviseur après
avoir trouvé des bouts de résine de
cannabis dans le cartable de leur progéniture…
Les intéressés ne « traînaient
» guère sur le trajet - effectué
en car – qui séparait le lycée de leur
domicile, ne fumaient jamais à la maison
et n’avaient pas la permission de
sortir après le dîner. Pères et mères en
avaient déduit que le cannabis était
consommé au sein même du lycée et
insisté pour que le chef d’établissement
prenne des mesures adéquates.
Julien et ses « comparses » n’ont rien vu
venir. L’absence totale de surveillants
pendant plusieurs jours d’affilée aurait
dû leur mettre la puce à l’oreille. Au
contraire, ils ont en ri et se sont dit : « Ils
se sont rendus compte qu’ils ne pouvaient
pas nous empêcher de faire du
business. On les a eu à l’usure. Ils doivent
être tous en arrêt maladie pour
dépression nerveuse ! ». Mauvaise explication
: aucun surveillant ne s’était fait
porter pâle. Se sachant repérés lorsqu’ils
suivaient les groupes de fumeurs
de cannabis et leurs vendeurs et ayant
constaté que le jeu du chat et de la
souris qui s’en ensuivait ne tournait
jamais à leur avantage, les surveillants
ont changé leur fusil d’épaule. Ils sont
arrivés au lycée bien avant l’ouverture
de l’établissement, puis se sont embusqués
dans les lieux de rencontre présumés
– en combinant les directions
précises par chacun des groupes et les
limites du parc – des « jointeurs pèlerins
»… Cette stratégie a été payante.
Les surveillants cachés ont distinctement
vu qui, au sein de chaque groupe,
vendait et qui consommait. Ils ont
aussi identifié plusieurs endroits où des
quantités assez importantes de résine de
cannabis étaient enterrées, enveloppées
dans des feuilles de plastique.
Une fois ces renseignements transmis à
qui de droit, le chef d’établissement a
fait illico presto « sonner la charge de la
cavalerie ». En substance, une dizaine
de voitures de police se sont garées
bruyamment devant le lycée, avec
sirènes et gyrophares. Leurs passagers se
sont ensuite rendus directement dans
différentes classes pour, en plein cours,
saisir, menotter et emmener les dealers,
parmi lesquels Julien. L’opération
a médusé par son caractère spectaculaire.
Le proviseur, exaspéré par l’intensité
du trafic de cannabis qui s’opérait
dans son établissement et par la
difficulté d’y mettre un terme, avait
donné carte blanche aux forces de
l’ordre au niveau du « style » de leur
intervention. Il souhaitait que cette
« visite » soit ostensible et intrusive, de
façon à ce qu’un message s’imprime
de manière durable et dissuasive dans
les jeunes esprits : la loi existe ici
comme sur le restant du territoire national
et nous avons les moyens de la
faire appliquer (en l’occurrence, d’en
sanctionner sévèrement la transgression).
Ce but a été pleinement atteint,
mais trop excessivement pour être
« assimilable » sur le plan psychologique.
Peu après, des parents d’élèves et
des personnels du lycée ont contesté
tion récente des Etats-Unis.
Les études précises sur les processus
conduisant à la ségrégation urbaine
par le départ des classes moyennes
et par la dynamique du marché immobilier,
commencent seulement en
France. On sait, bien sûr, comment
ça marche, mais il est utile de connaître
précisément les quartiers ou les zones
touchés par la ségrégation, choisie
ou subie selon la classe sociale à laquelle
on appartient, si l’on veut
contrôler sinon bloquer ce processus
(voir les articles de Didier Desponds
et de Martine Berger). Frédérick Douzet
montre, à travers l’exemple de la
Californie, comment l’aggravation de
la ségrégation conduit à une « balkanisation
» politique de l’Etat.
C’est là tout l’enjeu des établissements
scolaires et de leur réputation.
l’aspect cowboy ou « Starsky et Hutch
» de l’intervention policière, même si les
faits, sur le fond, la justifiaient. Ils ont
estimé que les jeunes fautifs ont été
« cueillis » comme des terroristes détenant
des otages ou s’apprêtant à faire
sauter une bombe et ont critiqué fortement
cette « pédagogie » de l’humiliation
(vis-à-vis des élèves interpellés) et
de la terreur (vis-à-vis des leurs condisciples).
Ils auraient préféré que chaque
élève arrêté ne le soit pas en public,
mais après avoir été préalablement et
discrètement convoqué dans le bureau
du proviseur.
Julien et ses camarades interpellés ont
reconnu les faits. Vus les témoignages
des surveillants et le cannabis ensuite
saisi dans diverses caches, il aurait été
vain et même dangereux de nier. Ces
jeunes ont tous fait l’objet d’une comparution
immédiate devant le juge et,
dans le même temps, ont été exclus
définitivement du lycée. Le fait qu’ils
soient tous mineurs, leur franchise et
leur absence d’antécédents judiciaires
ont joué en leur faveur au tribunal.
Aucune peine de prison ferme n’a été
prononcée contre eux. Les sanctions
ont consisté en des peines de Travail
d’Intérêt Général (TIG) (4), assorties de
mesures d’obligation de soins (sous la
forme d’un suivi psychologique ou /
et éducatif). C’est dans le cadre de
celles-ci que j’ai rencontré Julien, deux
mois environ après son arrestation.
L’adolescent oscillait entre le chagrin
et la colère. Il se tenait la tête à deux
mains et ressassait plaintivement : « Les
« flics » n’auraient pas dû nous choper
et nous attacher devant les autres »,
tout en admettant qu’être interpellé
faisait partie des « risques du métier »
de vendeur de drogue. Julien ne savait
pas que la police avait le droit d’intervenir
à l’intérieur d’un lycée.
Plusieurs entretiens ont été nécessaires
pour que ce jeune puisse s’exprimer
et prendre un peu de distance avec
l’impact émotionnel des circonstances
de son arrestation. Au début de cette
prise en charge, nous avons bien sûr
dit clairement à l’adolescent que le
contenu de nos entretiens serait
étanche en termes de secret professionnel,
que nos rencontres étaient la
conséquence d’un partenariat bien
compris et non d’une collusion ou d’un
mandat – sur le mode d’une sous-traitance
- avec les services de justice. Parallèlement
à cela, l’association des parents
d’élèves du lycée et une partie des
enseignants ont obtenu du chef d’établissement
la tenue d’une réunion destinée,
à la lueur de ce qui venait de se
passer, à convenir de modalités plus
subtiles en cas de nécessité de recourir
aux forces de l’ordre. Judicieusement,
l’assistante sociale et l’infirmière scolaires
ont profité de cette rencontre
pour lancer l’idée - dans une optique
d’action sanitaire et non d’ « innocentation
» des élèves interpellés et de
leurs acheteurs (5) - d’une réflexion avec
les élèves (intéressés) sur les effets du
cannabis et les « motivations » des
jeunes qui en consomment. Ces per-
sonnes ont sollicité notre équipe et la
pâte a pris. Une dizaine de jeunes sont
venus dans nos locaux, à plusieurs
reprises. Nous leur avons fourni des
informations et de la documentation. A
la fin de l’année scolaire, ces élèves ont
installé une exposition dans le hall du
lycée, assortie d’un débat où nous
avons répondu à des questions d’élèves,
de parents et de professionnels au sujet
des usages et des usagers de « joints ».
L’existence de cette action de prévention
et le fait que l’association où nous
travaillons y soit partie prenante ont
eu des incidences positives sur le devenir
psychologique de Julien. L’adolescent
a peu à peu « digéré » la honte
intense qui, selon ses mots, l’avait
« détruit » lorsque les policiers l’ont
menotté en classe. En effet, « on » pouvait
désormais associer le nom de son
lycée et le mot « cannabis » sans penser
automatiquement à l’intervention policière
dont il avait, avec quelques autres,
fait les frais. Julien a pu dès lors avancer
dans la compréhension de sa consommation
régulière de « joints ». S’il en
fumait tous les jours – et depuis plus
d’un an -, c’est précisément parce qu’il
souffrait d’une hypersensibilité au
regard (au sens large : oculaire, mais
surtout verbal) que les autres portaient
sur lui. Il redoutait par-dessus tout qu’on
se moque de lui, en particulier de sa silhouette
chétive, de son maniement
médiocre du langage et de la situation
sociale modeste et problématique dans
laquelle se trouvaient ses parents,
ouvriers au chômage. L’idée qu’on puisse
l’humilier – camouflée sous une réelle
facilité à entrer en contact - l’angoissait
en permanence. Il recherchait
les effets calmants du cannabis pour
« gérer » cette crainte, que les conditions
de son interpellation par la police
avaient décuplée ! Nous avons suivi
Julien pendant près d’un an, à raison
d’un entretien toutes les deux semaines.
A la fin de nos rencontres, il s’était
réinscrit en Seconde dans un autre
lycée, où il travaillait correctement. Il
était surtout parvenu à faire face à ses
difficultés psychologiques sans se ruer
sur le shit, dont il faisait à présent un
usage très ponctuel. Conjuguée aux
sanctions judiciaires, cette forte dimi-
Du traitement de la crise
au long terme
Les présentations lors du 19e Collège
Européen de Neuropsychopharmacologie
qui a été organisé du
16 au 20 septembre 2006 à Paris,
ont été centrées sur la qualité de vie
des patients, leur santé physique et
l’observance du traitement.
Plus de 70% des patients atteints de
schizophrénie sont au chômage. Ils
sont significativement moins satisfaits
de leur qualité de vie dans le domaine
de la santé, de la situation financière,
de l’emploi, des activités quotidiennes
et des relations sociales. Dans
des études récentes, les patients sous
antipsychotiques atypiques ont de
meilleurs revenus. Selon une autre
étude, les patients sous olanzapine
ont plus souvent un emploi que ceux
qui prennent de l’halopéridol.
Pour Fernando Cañas, chef d’un
Département de psychiatrie à Madrid,
les éléments principaux de la gestion
de l’épisode psychotique aigu comprennent
: l’alliance thérapeutique
(attitude empathique, non critique,
prévisible, parole rassurante, etc), l’évaluation
du risque et la sécurité des
patients et du personnel. La sédation
a été longtemps utilisée comme une
camisole chimique pour maîtriser le
patient agité. Cette approche est
déconseillée dans les recommandations
actuelles. Les effets secondaires,
lors du traitement de l’épisode aigu,
peuvent altérer le fonctionnement
cognitif, s’accompagner d’un vécu
subjectif assez négatif et, de ce fait,
nuire à l’observance du traitement.
C’est pour ces raisons qu’il est nécessaire
de tenir compte des préférences
du patient et de son état somatique.
Le traitement utlisé en urgence doit
être rapidement efficace, avoir une
bonne diffusion et peu d’effets secondaires.
Il doit permettre un switch
facile au traitement à long cours.
Actuellement, il est admis qu’il vaudrait
mieux calmer le patient que de
le sédater. Dans le cas de patients
présentant des troubles majeurs du
comportement ou sujets à des crises
d’angoisses importantes, on peut associer
ponctuellement une benzodiazépine.
F. Cañas rappelle que l’association
de l’olanzapine IM et de
benzodiazépine est déconseillée. Il
précise que le passage de l’halopéridol
vers l’olanzapine ou l’aripiprazole est
simple et peut se faire 24 heures
après l’administration de l’halopéridol.
Andrezina et al. (Psychopharmacology,
in press) ont démontré que dans le
traitement de l’épisode aigu l’aripiprazole
9,75 mg en IM (cette forme
n’a pas encore obtenu l’AMM en
Europe) est aussi efficace que l’haldol
6,50 mg en IM. Comme les
autres antipsychotiques, l’aripiprazole
est un antagoniste des récepteurs
dopaminergiques D2, mais son originalité
consiste en son activité d’agoniste
partiel des récepteurs dopaminergiques.
L’aripiprazole serait aussi
efficace que l’olanzapine mais moins
sédatif. Il a moins d’effets secondaires
que l’halopéridol, à l’exception de
nausées et d’insomnies plus fréquentes.
Le Pr. Fagiolini de l’Université de Pittsburg
a rappelé que les antipsychotiques
provoquent une up-regulation
(une augmentation du nombre des
récepteurs dopaminergiques suite à
leur blocage par les antipsychotiques).
L’aripiprazole pourrait stimuler ces
récepteurs, mais l’effet d’agoniste partiel
paraît significativement moins puissant
que le blocage des récepteurs
dopaminergiques. Lors du switch rapide
d’un antipsychotique vers l’aripiprazole,
il faudrait tenir compte du
risque d’effet de rebond de certains
antipsychotiques à effets anticholinergiques
ou antihistaminergiques.
Cet effet de rebond peut être interprété
par le thérapeute comme une
rechute et pousser ce dernier à arrêter
l’aripiprazole. Dans ce cas, un chevauchement
de l’ancien traitement et
de l’aripiprazole serait préférable.
Le ziprazidone 10 mg per os (cette
molécule n’a pas encore l’AMM en
France) a montré dans le traitement
de l’épisode aigu, une efficacité équivalente
à celle de l’halopéridol 2,5-
10 mg et moins d’effets extrapyramidaux.
Le ziprazidone a une grande
affinité pour les récepteurs D2,
5HT1A et 5HT2A.
La schizophrénie est souvent associée
à une comorbidité et une mortalité
plus fréquentes. Les maladies
cardiovasculaires sont la cause principale
de la mortalité élevée chez les
patients chroniques. Le Pr. Cañas met
en avant comme facteurs de risque
pour les troubles cardiovasculaires le
tabagisme, l’alcool, la sédentarité, ainsi
que la surcharge pondérale, les
troubles métaboliques, l’allongement
du QT provoqués par certains antipsychotiques.
Le Pr. Thomas (Université de Lille)
explique que l’efficacité du traitement
N°7 - TOME XIX - OCTOBRE 2006
nution de sa consommation (et donc
du coût correspondant) avait supprimé
en lui toute envie de vendre du
cannabis. ■
Pascal Hachet
Psychologue , Point Ecoute « Le Tamarin » 1bis,
rue Léon Blum, 60100 Creil. Tél. 03 44 64 12 53
Références
(1) HACHET P., Ces ados qui fument des
joints, Paris 2000, Fleurus, 188 p.
(2) HACHET P., Histoires de fumeurs de
joints, Paris 2005, In Press, 164 p.
(3) Il s’agit d’un néologisme.
(4) Ainsi, Julien a dû effectuer huit semaines
de travaux d’entretien (peinture, jardinage,
etc.) dans plusieurs associations locales.
(5) Ces derniers, « simples » consommateurs
de cannabis, n’ont pas fait l’objet de
poursuites pénales mais d’orientations éducatives
en alternative à une condamnation
(et non en plus de cette dernière comme
dans le cas de Julien). Notre équipe a reçu
plusieurs dizaines de ces jeunes, souvent
accompagnés par leurs parents. Sur le plan
scolaire, ils furent temporairement exclus,
pendant trois jours, du lycée.
se traduit par la diminution du
nombre des hospitalisations. Il résume
les résultats d’études récentes selon
lesquelles les rechutes sous olanzapine
et risperdal sont significativement
moins fréquentes que celles sous halopéridol.
Dans l’étude naturalistique
STAR (Schizophrenia Trial of Aripiprazole,
Kerwin et al. Schizophrenia
Res., submitted) les patients sous aripiprazole
gardent leur traitement significativement
plus longtemps que ceux
sous olanzapine, risperdal ou quétiapine.
L’aripiprazole améliore significativement
leur qualité de vie (Corey-
Lisle et al., 14 e Congrès de l’Association
Européenne de Psychiatrie, Nice, 4-8
mars, 2006).
Plus de la moitié des patients abandonnent
leur traitement. Les raisons
en sont différents : effets secondaires
du traitement (50%), absence de critique
(30%) et absence d’efficacité
(15%).
L’étude CATIE (Clinical Antipsychotic
Trials of Intervention Effectiveness)
est indépendante, sponsorisée par la
NIMH (National Institut of Mental
Health). Elle compare, dans des conditions
réelles et sur une période de
dix-huit mois, l’efficience et la tolérance
de certains antipsychotiques
(olanzapine, quétiapine, risperidone,
ziprazidone) et de la perphénazine
(neuroleptique classique de référence
aux Etats-Unis) dans la schizophrénie.
A 18 mois, 36% des patients
demeuraient sous olanzapine. Ce
pourcentage est respectivement de
26 pour la rispéridone, de 25 pour
le perphénazine, de 21 pour le ziprazidone
et de 18 pour la quétiapine.
En même temps, l’olanzapine a été
associé à significativement plus de
prise de poids et à des problèmes
métaboliques (hyperglycémie, hypertriglycéridémie
et hypercholestérolémie).
L’aripiprazole n’a pas été inclus à ce
stade de l’étude, mais l’étude STAR a
observé non seulement son efficacité
mais aussi une réduction rapide et
significative des triglycérides et du
LDL-C, une augmentation du HDL-
C (facteur protecteur contre les accidents
cardiovasculaires) et une perte
de poids (de 1,3kg,). 47% des patients
l’ont préféré à leur traitement antérieur.
■
Vesselin Petkov
Symposium Bristol-Myers Squibb/Otsuka -
ECNP du 18/09/2006.