Règles de prescription des médicaments

Sophie LIABEUF
Pharmacologie Amiens
UE 6
INITIATION À LA CONNAISSANCE DU
MÉDICAMENT

Informations médicales
concernant le patient
(ATCD, âge, …) / situation
socio-économique /
situation psychologique
Rapport
bénéfices/risques
Règles de prescription
Réglementations
Accord du
patient
AMM
PRESCRIPTION
THERAPEUTIQUE = choix du
meilleur traitement
RMO
Examen
clinique du
patient
SMR

Règles de prescription
CADRE JURIDIQUE DE
LA PRESCRIPTION

Principes généraux autour de l’ordonnance
Qui peut prescrire des médicaments ?
• Docteurs en médecine habilités à exercer en
France = inscrits au Conseil de l’Ordre des
Médecins.
• Autorisations restreintes :
– Chirurgiens dentistes
– Sages femmes
– Pédicures, podologues
– vétérinaires
Médicaments relevant
de leur spécialité.

Principes généraux autour de l’ordonnance
Qui peut prescrire des médicaments ?
• Par dérogation :
- Internes en médecine des hôpitaux sous couvert
de leur chef de service.

Introduction

Principes généraux autour de l’ordonnance
Eléments devant figurer sur une ordonnance :
Date de rédaction de l’ordonnance.
Nom, adresse, qualité, référence sécurité sociale,
téléphone du prescripteur.
Nom, prénom, sexe (âge, poids) du malade.

Principes généraux autour de l’ordonnance
Eléments devant figurer sur une ordonnance
Pour chaque médicament :
Nom préférentiellement la DCI.
Dosage
Forme (gélule, cp, …).
Posologie
Durée pour chacun des médicaments prescrit
avec mention du renouvellement ou du nonrenouvellement.
Signature du prescripteur (sans laisser d’espace).

4 Types d’ordonnances

Ordonnance Sécurisée (version Hospitalière)
Éléments de sécurisation :
•Identification pré-imprimée
du prescripteur,
•N° d’identification du lot
d’ordonnances,
•Carré pré-imprimé où est
indiqué le nombre de
médicaments prescrits.

Ordonnance Bi zone

Ordonnance Médicaments d’Exception
3 zones
Exemple : médicament
restreint neurologue

Exemple de mauvaise ordonnance
Nom du malade mal
écrit.
Heures des prises
ambiguës
Durées de traitements
imprécises
Prescription n° 6
imprécise
Écriture mal lisible
Signature praticien
imitable
C. Funck-Brentano

3 Catégories réglementées de médicaments
Liste II « Médicaments ou produits vénéneux présentant
pour la santé des risques directs ou indirects » identifié par
cadre blanc entouré d’un filet vert. Stockage hors de portée
du public
Liste I « Présentant des risques élevés pour la santé »
identifié par cadre blanc entouré d’un filet rouge. Stockage
hors de portée du public
Stupéfiants « substances à risque toxicomanogène et
quelques psychotropes » identifié de façon identique à la
liste I . Stockage armoires fermées à clé et sécurisées
Et médicaments en vente libre

Liste II

Liste I

Prescriptions Liste II Prescriptions Liste I
Uniquement sur ordonnance,
ordonnance simple
Renouvelable
sauf mention contraire « A ne pas
renouveler »
Durée de prescription :
1 an max, 6 mois si remboursement
SS
Délivrance limitée à 3 mois
après rédaction ordonnance
Quantité délivrée : 28 j max
Uniquement sur ordonnance,
ordonnance simple
Non renouvelable
sauf mention contraire « A
renouveler n fois »
Durée de prescription :
1 an max, 6 mois si remboursement
SS
Délivrance limitée à 3 mois après
rédaction ordonnance
Quantité délivrée : 28 j max
(particularité contraception et
médicaments maladie chronique
3mois)

Les stupéfiants
• Ordonnances sécurisées.
• Identification prescripteur et patient ++++.
• Le patient dispose de 3j pour se présenter à la
pharmacie
• Exécution de l’ordonnance dans les jours qui
restent par rapport à la date de l’ordonnance ex
7j.
• Règles spécifiques de prescription

• 7 jours :
Les stupéfiants
– MORPHINE injectable sans système actif de
perfusion, fentanyl injectable, remifentanil,
sufentanil.
• 14 jours avec délivrance 7 jours :
– Pour flunitrazépam (ROHYPNOL ® ),
– Pour méthadone - prescription restreinte.

• 28 jours :
Les stupéfiants
– Morphine injectable avec système actif de perfusion
(SAP)
– Morphines per os : MOSCONTIN ® et SKENAN ® (12h)
SEVREDOL ® et ACTISKENAN® (imméd.),
KAPANOL ® (24h), Morphine buvable
– DUROGESIC ® (Fentanyl) /28 jours, mais à délivrance
tous les 14 jours
– RITALINE ® (prescription restreinte)
– SUBUTEX ® , (Buprénorphine) délivrance hebdomadaire
ordonnance sécurisée mais liste 1 – max 30 j
– TEMGESIC ® cps, sur ordonnance sécurisée et liste 1

Ordonnance sécurisée (production entreprise
certifiée)
• Date.
Les stupéfiants
• Identification du prescripteur pré imprimée en bleu,
adresse + n°ADELI prescripteur + n°tel.
• Nom, prénom et âge du patient.
• Numérotation permettant d’identifier le lot
d’ordonnances.
• Carré pré imprimé en micro lettres pour indiquer le
nombre de médicaments prescrits.

Ordonnance sécurisée (production entreprise
certifiée)
• Date.
Les stupéfiants
• Identification du prescripteur pré imprimée en bleu,
adresse + n°ADELI prescripteur + n°tel.
• Nom, prénom et âge du patient.
• Numérotation permettant d’identifier le lot
d’ordonnances.
• Carré pré imprimé en micro lettres pour indiquer le
nombre de médicaments prescrits.

Ordonnance sécurisée
• Nom de la spécialité.
• Indiquer en toutes lettres : le nombre d’unité par
prise, nombre de prises et dosage.
• Durée de traitement.
• Signature.
Les stupéfiants

Les stupéfiants
Règles de chevauchement
• L'interdiction du chevauchement concerne le
médecin qui « ne peut établir » et le pharmacien
qui « ne peut exécuter » une ordonnance
pendant une période déjà couverte par une
précédente prescription.
• La dérogation est possible, à condition que le
médecin précise « ordonnance établie en
complément de…».

Médicaments à prescription restreinte
• Médicaments réservés à l’usage hospitalier
(notion de réserve hospitalière, nombreuses sorties
récentes de cette réserve).
• Médicaments à prescription initiale hospitalière.
• Prescription réservée à certains spécialistes ou à
des médecins titulaires de certaines qualifications
ou DESC. pharmaceutique.

Les médicaments génériques
= copie du produit de référence dont le brevet est tombé
dans le domaine public.
• Même composition qualitative et quantitative en PA.
• Même forme pharmaceutique.
• Bioéquivalence avec le produit de référence.
• Mêmes garanties de fabrication, contrôle, sécurité,
efficacité.
• C’est l’AFSSAPS qui accorde le label « générique » ,
produit inscrit sur le répertoire des génériques de
l’AFSSAPS.

Les médicaments génériques
• AVANTAGE : moins cher.
• INCONVÉNIENT : pas forcément exactement le même
produit :
– Excipient peut différer – excipient à « effet notoire ».
– Galénique pas toujours vraiment identique ex:
gélule=comprimé.
– Pharmacovigilance pas toujours bien faite par les
génériqueurs (mais les CRPV sont toujours là !).
• Identification :
– DCI + nom du laboratoire
– Nom de fantaisie suivi de « Gé »

Les médicaments génériques
Nom de spécialité
DCI :
dénomination
commune
internationale

Les médicaments génériques

Les médicaments génériques
• Droit de substitution permet au pharmacien de
substituer un générique au produit princeps
prescrit sauf s’il est inscrit sur l’ordonnance « non
substituable ».
• Nécessité d’information du patient en cas de
passage d’une spécialité à un générique.

Les médicaments génériques
• Équivalence Pharmaceutique (requise)
- Même quantité du ou des principes actifs.
- Même forme galénique ou équivalente (voie
orale).
- Normes de qualité identiques ou proches.
• Bio-Équivalence (requise)
- Les valeurs pharmacocinétiques (AUC, C max,
T max) ne diffèrent pas de plus de 20 % par rapport
à la spécialité copiée.
• Équivalence Thérapeutique (non requise !!)
- Efficacité thérapeutique et sécurité présumées
comparable.

Règles de prescription
AUTOMEDICATION

Automédication
• Extrêmement fréquente.
• Médicaments en vente sans ordonnance, sous
différents noms :
OTC = over the counter,
médicaments grands publics,
médicaments à prescription médicale facultative.

Accès direct dans les pharmacies.
3 critères :
Automédication

Automédication - Indication
• Traitement préventif ou curatif des maladies
bénignes.
• Affections de courtes durées, avec des
symptômes bénins.

Automédication - Danger
• Effets indésirables.
• Interactions médicamenteuses.
• Qualité des Médicaments (ex : commandés par
Internet).

Règles de prescription
RAPPORT
BENEFICE/RISQUE

Rapport bénéfice risque
La prescription repose sur une probabilité de
réponse et d’effets indésirables :
• établie sur la population des essais cliniques,
• aucun traitement n’a 100% des patients «
répondeurs »,
• il n’existe pas de traitement sans effets
indésirables.
Toute prescription est donc une prise de risque
de réussite ou d’échec thérapeutique et de
survenue d’effets indésirables, qui peuvent être
légers, modérés ou graves.

Effet
Rapport bénéfice risque
« Tout est poison, rien n’est sans poison, ce
qui fait le poison c’est la dose » Paracelse
Effet clinique
Effets toxiques
Bénéfice/risque
Dose

Rapport bénéfice risque
La prescription nécessite une analyse individuelle
initiale du rapport bénéfices attendus et risques
d’effets indésirables.
Analyse continue du bénéfice risque à chaque
prescription et chaque renouvellement +++

Rapport bénéfice risque
Prescription en fonction des sources de variabilité de la
réponse
• Etat physiologique : sexe, poids, âge…
• Maladies associées : insuffisance rénale, hépatique,
cardiaque, état inflammatoire…
•Médicaments autres : interactions médicamenteuses.
•Habitudes : plantes (millepertuis…), jus pamplemousse.
• Facteurs génétiques.
• Compréhension du malade : (anticoagulants,
antidiabétiques…).

Reflexes indispensables lors de toute prescription (II)
Lors de toute prescription de médicaments, il faut :
• Prévoir et expliquer la durée du traitement et les
modalités d’arrêt
• Tenir compte :
– de la (ou des) pathologie(s) : fonction
rénale, hépatique, ...
– de l’âge : adaptation posologique ?

Reflexes indispensables lors de toute prescription (II)
• Se demander s’il faut envisager une surveillance
spécifique ?
• Se demander si le médicament peut compromettre
la vigilance au volant ?
Si oui, INFORMATION DU PATIENT
• Se demander si le traitement nécessite une
éducation du patient ?
PRESCRIRE EST UNE DEMARCHE
COMPLEXE → NE JAMAIS HESITER A
CONSULTER LE VIDAL

Remarque
Attention à la rédaction d’ordonnance, les noms
de spécialités pouvant être source de confusion.
Exemple : Previscan vs Preservision.

Variabilité de la réponse pharmacologique
Pathologies associées :
Insuffisance hépatique, rénale,
cardiaque, respiratoire…..
Génétique
Intéractions
médicamenteuses
Réponse au
médicament
Etat physiologique : sexe,
poids, âge……
Adhésion au
traitement
Etat nutritionnel
Alimentation

Les règles d’or de la prescription
La prescription est toujours une prise de risque :
Ne prescrire que si cela est absolument nécessaire.
Prescrire le moins possible.
Prescrire une posologie adaptée.
Prescrire de préférence des médicaments éprouvés.
Expliquer au patient l’ordonnance.
Réévaluer régulièrement la pertinence de la prescription.
S’informer et se former continuellement.
Garder son esprit critique face aux pressions
marketing.