Nouveautés dans la gestion de l'hémostase : le point sur les ... - ADIPh
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Le Le <strong>point</strong> <strong>point</strong> <strong>sur</strong> <strong>sur</strong> <strong>le</strong>s <strong>le</strong>s col<strong>le</strong>s col<strong>le</strong>s et et autres<br />
autres<br />
dispositifs<br />
dispositifs<br />
Pr Olivier TIFFET<br />
Service <strong>de</strong> Chirurgie Généra<strong>le</strong> et Thoracique<br />
CHU Saint Etienne<br />
29 mai 2008
Cas Clinique
L’hémostatique<br />
mostatique « idéal id al » doit être tre :<br />
disponib<strong>le</strong><br />
rapi<strong>de</strong>ment<br />
agir <strong>sur</strong> tous types<br />
d’hémorragie<br />
apporter une<br />
sécurité biologique<br />
faci<strong>le</strong> à appliquer<br />
rapi<strong>de</strong>ment<br />
efficace<br />
fonctionner aussi bien<br />
en milieu sec ou humi<strong>de</strong><br />
disponib<strong>le</strong> sous forme<br />
adaptée au saignement
L’HEMOSTASE HEMOSTASE EN CHIRURGIE<br />
Différents types <strong>de</strong> saignement<br />
Capil<strong>la</strong>ire<br />
Veineux<br />
Artériel Art riel<br />
Aspect<br />
en nappe<br />
peu intense<br />
mais<br />
continu<br />
intense et<br />
massif<br />
Hémostase mostase<br />
spontanée spontan<br />
Oui/non<br />
non<br />
non<br />
Risque <strong>de</strong><br />
récidive cidive<br />
oui<br />
oui<br />
oui
Enjeux du saignement<br />
Pancreatic head resection with segmental duo<strong>de</strong>nectomy: safety<br />
and long-term results. Nakao A, 2007.<br />
RESULTS: Mean operative time after PHRSD was 365 +/- 50 and<br />
mean <strong>sur</strong>gical blood loss was 615 +/- 251 mL.<br />
Influence of the route of reconstruction on morbidity, mortality and<br />
local recurrence after esophagectomy for cancer. Wong AC, 2003.<br />
There was no significant difference in postoperative complications<br />
except that the retrosternal group had more blood loss, median 800 ml<br />
compared with 700 ml (p = 0.04).<br />
Intra-operative blood loss predicts complications after a second<br />
hepatectomy for malignant neop<strong>la</strong>sms. Tanaka K, 2007.<br />
RESULTS: Using multivariate analysis, intraoperative blood loss<br />
(re<strong>la</strong>tive risk, 9.61; P = 0.02) affected the occurrence of postoperative<br />
complications after a second hepatectomy, in patients who lost more<br />
than 1.29 l blood intraoperatively at the second hepatectomy.
Age<br />
BMI 1<br />
Predictors for severe hepatic dysfunction<br />
and infection Schidl, Schidl,<br />
eLister Gut 2005<br />
%RLV 2<br />
Operating time<br />
(min)<br />
Blood loss<br />
(ml)<br />
Severe hepatic dysfunction Infection<br />
Yes<br />
59.5<br />
29.9<br />
23.1<br />
264.6<br />
2090.7<br />
No<br />
61.1<br />
24.6<br />
48.7<br />
211.3<br />
1059.5<br />
p Value<br />
0.681<br />
Contrô<strong>le</strong><br />
Contr <strong>le</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong> l’hémostase l mostase est<br />
est<br />
essentiel<br />
essentiel<br />
Pour diminuer <strong>la</strong> morbidité postopératoire<br />
Pour diminuer <strong>la</strong> durée <strong>de</strong> séjour<br />
Et donc pour <strong>le</strong>s <strong>sur</strong>coûts qu’el<strong>le</strong>s<br />
entraînent
Hémostase mostase en chirurgie hépatique h patique<br />
Compression manuel<strong>le</strong> douce avec un champ imbibé <strong>de</strong> sérum<br />
Sutures en masse ou é<strong>le</strong>ctives<br />
E<strong>le</strong>ctrocoagu<strong>la</strong>tion<br />
Directe en « fulguration »<br />
Indirecte à l’Argon<br />
Par radiofréquence: Tissuelink<br />
Coagu<strong>la</strong>teur Infra-rouge<br />
Topiques :<br />
Cellulose oxydée<br />
Eponge <strong>de</strong> gé<strong>la</strong>tine résorbab<strong>le</strong><br />
Col<strong>la</strong>gène fibril<strong>la</strong>ire<br />
TachoSil : combinaison col<strong>la</strong>gène – col<strong>le</strong> biologique<br />
Application <strong>de</strong> col<strong>le</strong>s biologiques : à base <strong>de</strong> fibrinogène<br />
et <strong>de</strong> thrombine
Procédés <strong>de</strong> suture <strong>de</strong>s vaisseaux<br />
pendant <strong>la</strong> transsection parenchymateuse<br />
Fils<br />
E<strong>le</strong>ctro-Coagu<strong>la</strong>tion<br />
Clips / Agrafage<br />
Bistouri harmonique<br />
Bipo<strong>la</strong>ire à haute fréquence<br />
Radiofréquence : TISSULINK,<br />
HABIB (Rita), RF-R (Radionics)
Hémostase mostase en chirurgie hépatique h patique<br />
Compression manuel<strong>le</strong> douce avec un champ imbibé <strong>de</strong> sérum<br />
Sutures en masse ou é<strong>le</strong>ctives<br />
E<strong>le</strong>ctrocoagu<strong>la</strong>tion<br />
Directe en « fulguration »<br />
Indirecte à l’Argon<br />
Par radiofréquence: Tissuelink<br />
Coagu<strong>la</strong>teur Infra-rouge<br />
Topiques :<br />
Cellulose oxydée<br />
Eponge <strong>de</strong> gé<strong>la</strong>tine résorbab<strong>le</strong><br />
Col<strong>la</strong>gène fibril<strong>la</strong>ire<br />
TachoSil : combinaison col<strong>la</strong>gène – col<strong>le</strong> biologique<br />
Application <strong>de</strong> col<strong>le</strong>s biologiques : à base <strong>de</strong> fibrinogène<br />
et <strong>de</strong> thrombine
II<br />
III
L’HEMOSTASE HEMOSTASE EN CHIRURGIE<br />
AGENT HEMOSTATIQUE<br />
Arrêt du saignement per-opératoire<br />
Hémostatique mostatique<br />
mécanique canique<br />
Hémostatique mostatique<br />
biophysique<br />
AGENT D’ETANCHEITE<br />
Prévention du saignement post-opératoire<br />
Col<strong>le</strong> <strong>de</strong> fibrine<br />
Col<strong>le</strong><br />
synthétique<br />
synth tique<br />
Gel<br />
d’étanch tanchéit ité<br />
Agent Hémo mo-<br />
biologique
HISTORIQUE<br />
1. Egyptiens : col<strong>la</strong>ge <strong>de</strong>s tissus par résine<br />
végéta<strong>le</strong><br />
2. 1909 – Bergel : utilisation du caillot humain<br />
3. 1959 – Apparition <strong>de</strong>s col<strong>le</strong>s cyanoacry<strong>la</strong>tes<br />
4. 1972 – Matras : col<strong>le</strong> <strong>de</strong> fibrine…<br />
5. …..
« COLLES CHIRURGICALES »<br />
PRODUITS DE NATURE VARIEE<br />
Col<strong>le</strong>s synthétiques<br />
- cyanoacry<strong>la</strong>tes<br />
- polymères <strong>de</strong> polyéthylène glycol (PEG)<br />
Col<strong>le</strong>s semi-synthétiques<br />
- GRF (gé<strong>la</strong>tine résorcine formaldéhy<strong>de</strong>)<br />
- Bioglue (albumine, glutaraldéhy<strong>de</strong>)<br />
Col<strong>le</strong>s biologiques ou col<strong>le</strong>s <strong>de</strong> fibrine<br />
- Autologues : Vivostat - Magel<strong>la</strong>n<br />
- Issus <strong>de</strong> pools <strong>de</strong> p<strong>la</strong>sma : Tissucol, Bérip<strong>la</strong>st, Quixil
COLLES SYNTHETIQUES :<br />
Dermabond (Ethicon)<br />
In<strong>de</strong>rmyl (Tyco)<br />
Glubran 2 (Biocorp)<br />
Histoacryl (B. Braun)<br />
Omnex (Ethicon)<br />
1) CYANOACRYLATES<br />
Adhésion – indications limitées<br />
- embolisation porta<strong>le</strong> – brêche dura<strong>le</strong><br />
- anastomose vascu<strong>la</strong>ire ? chirurgie pulmonaire?
COLLES SYNTHETIQUES<br />
2) PEG (polyéthyl (poly thylène ne glycol)<br />
COSEAL (Baxter ( Baxter), ), P<strong>le</strong>uraseal (Tyco Tyco)<br />
pouvoir hémostatique <strong>sur</strong> <strong>sur</strong>face<br />
«sèche»<br />
imperméabilité aux fuites liquidiennes<br />
gazeuses<br />
bonne é<strong>la</strong>sticité<br />
bonne tolérance avec tissus autologues<br />
et prothèses synthétiques<br />
Rô<strong>le</strong> anti-adhérence
Indications :<br />
+++ anastomose vascu<strong>la</strong>ire <strong>sur</strong> prothèse (PTFE)<br />
++ chirurgie cardiaque<br />
COLLES SYNTHETIQUES<br />
PEG (polyethylène<br />
( polyethylène glycol)<br />
COSEAL (Baxter)<br />
P<strong>le</strong>uraseal (Tyco Tyco)<br />
+++ chiurgie pulmonaire ouverte ou endoscopique : pneumothorax,<br />
réduction pulmonaire, scis<strong>sur</strong>e incomplète, wedge, lobectomie,<br />
décortication pulmonaire, redux
COLLES SYNTHETIQUES<br />
PEG (polyethylène<br />
( polyethylène glycol)<br />
Indications :<br />
+++ anastomose vascu<strong>la</strong>ire <strong>sur</strong> prothèse (PTFE)<br />
++ chirurgie cardiaque
COLLES SYNTHETIQUES<br />
PEG (polyethylène<br />
( polyethylène glycol)<br />
Indications :<br />
+++ chirurgie pulmonaire ouverte ou endoscopique : pneumothorax,<br />
réduction pulmonaire, scis<strong>sur</strong>e incomplète, wedge, lobectomie,<br />
décortication pulmonaire, redux
Fuites Aériennes A riennes Prolongées<br />
Prolong es<br />
Compliquent 25% <strong>de</strong>s LSD<br />
Seu<strong>le</strong> complication pour 81% <strong>de</strong>s<br />
Ma<strong>la</strong><strong>de</strong>s<br />
↑DMS après lobectomie: FAP et dou<strong>le</strong>ur<br />
non contrôlée<br />
Drainage prolongé ↑ risque d ’empyème<br />
p<strong>le</strong>ural<br />
Abolhoda A et coll. Chest 1998<br />
Mil<strong>le</strong>r Jr JI et coll. Ann Thorac Surg 2001
COLLES SEMI-SYNTHETIQUES<br />
SEMI SYNTHETIQUES<br />
GRF – Bioglue :<br />
adhérence soli<strong>de</strong><br />
renforcement <strong>de</strong>s tissus<br />
biodégradabilité longue<br />
90 jours<br />
Nécrose tissu<strong>la</strong>ire ?
COLLES SEMI-SYNTHETIQUES<br />
SEMI SYNTHETIQUES<br />
Indications :<br />
Dissection aortique<br />
Crosse aortique<br />
Tissus fragilisés
COLLES BIOLOGIQUES OU<br />
COLLES DE FIBRINE<br />
Autologue<br />
Vivostat (Vivolution)<br />
Magel<strong>la</strong>n (Medtronic) enrichi en p<strong>la</strong>quette<br />
Berip<strong>la</strong>st (Nycomed)<br />
Quixil (Ethicon)<br />
Tissucol (Baxter)
RESTING<br />
PLATELETS<br />
La Casca<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Coagu<strong>la</strong>tion<br />
CONTACT<br />
ACTIVATION<br />
Col<strong>la</strong>gen from damaged<br />
vascu<strong>la</strong>r endothelium<br />
INTRINSIC PATHWAY EXTRINSIC PATHWAY<br />
VIII<br />
vWFGP1b<br />
Pre-kallikrein Kallikrein<br />
Fibronectin HMW Kininogen<br />
TISSUE<br />
VII TISSUE DAMAGE<br />
VII Tissue Thrombop<strong>la</strong>stin<br />
XII<br />
XIIa a (Tissue<br />
a (Tissue Factor)<br />
PLATELET<br />
ACTIVATION<br />
XII XII a<br />
PLATELET GRANULE<br />
RELEASE FACTORS<br />
XI XI a<br />
Ca ++ Ca++<br />
IX IX a<br />
PF3<br />
Ca ++ Ca ++<br />
VIII<br />
X X a<br />
PF3<br />
Ca ++ Ca ++<br />
Ca ++ Ca ++<br />
V a<br />
VII<br />
Prothrombin Thrombin<br />
Fibrinogen<br />
V<br />
Fibrin<br />
monomer<br />
XIII a Ca ++ Ca++<br />
XIII<br />
Fibrin<br />
polymer<br />
BLOOD<br />
CLOT
COLLES DE FIBRINE<br />
Adjuvant <strong>de</strong> l’hémostase loca<strong>le</strong><br />
Adhésion<br />
saignement en nappe :<br />
redux – « spray »<br />
PAC - trajet <strong>de</strong>s greffons<br />
- intramyocardique
Gel hémostatique<br />
h mostatique - FLOSEAL<br />
Matrice <strong>de</strong> gé<strong>la</strong>tine et thrombine<br />
bovine<br />
Hémostase<br />
Efficace <strong>sur</strong> saignement « actif »
Bentall<br />
Intervention Ross<br />
Yacoub – Tirone David<br />
Crosse aortique<br />
Gel hémostatique<br />
h mostatique - FLOSEAL<br />
Rupture myocardique …<br />
Assistance cardiaque – cœur<br />
artificiel
Berip<strong>la</strong>st<br />
Quixil<br />
Tissucol<br />
Tachosil<br />
Vivostat<br />
Magel<strong>la</strong>n<br />
Bioglue<br />
GRF<br />
Coseal<br />
Floseal<br />
Arista<br />
Omnex<br />
Dermabond<br />
Histoacryl<br />
In<strong>de</strong>rmil<br />
Statuts rég<strong>le</strong>mentaires r g<strong>le</strong>mentaires <strong>de</strong>s col<strong>le</strong>s<br />
chirurgica<strong>le</strong>s<br />
Traçabilité et<br />
pharmacovigi<strong>la</strong>nce<br />
Matériovigi<strong>la</strong>nce<br />
AFSSAPS<br />
Médicaments<br />
dérivés du sang<br />
AMM<br />
Dispositifs<br />
médicaux<br />
stéri<strong>le</strong>s<br />
Marquage CE<br />
c<strong>la</strong>sse III<br />
Dispositifs<br />
médicaux<br />
Marquage CE<br />
c<strong>la</strong>sse IIa
Quel<strong>le</strong> Quel<strong>le</strong> ai<strong>de</strong> ai<strong>de</strong> réel<strong>le</strong> r el<strong>le</strong> pour pour <strong>le</strong> <strong>le</strong> chirurgien?<br />
chirurgien?<br />
2 situations:<br />
Le saignement diffici<strong>le</strong>ment contrô<strong>la</strong>b<strong>le</strong><br />
par <strong>de</strong>s métho<strong>de</strong>s standards<br />
La situation <strong>de</strong> prévention <strong>de</strong>s<br />
hémorragies ou fuites (biliaires, gazeuses,<br />
lymphatiques…) post opératoires
Fibrin glue effectiveness and to<strong>le</strong>rance after<br />
e<strong>le</strong>ctive liver resection.<br />
Noun, Elias, Bal<strong>la</strong>dur, Bismuth, Parc, Lasser, Belghiti,<br />
Hepato-Gastroenterology 1996<br />
77 patients randomisés<br />
Col<strong>le</strong> 5mL<br />
cirrhotique 50%<br />
résection majeure 40%<br />
Pertes/j/3j = 242 vs 505mL (p=0.01)<br />
© although postoperative morbidity and mortality were not<br />
different between the 2 groups, the mean total fluid drainage<br />
during the three postoperative days and bilirubin concentration were<br />
significantly lower in the group with fibrin glue…!
Schwartz 2004<br />
New York<br />
Crosseal vs 0<br />
121pts<br />
Time to hemostasis<br />
282 vs 468s (p=0.06)<br />
Definitive hemostasis<br />
91% vs 70% (p=0.003 p=0.003)<br />
Blood loss<br />
p=ns<br />
complications 17.2 vs 36.5% (p=0.02 p=0.02)<br />
Frilling 2005<br />
Essen<br />
Tachosil vs Argon<br />
121pts<br />
3.9 vs 6.3mn (p=0.007 p=0.007)<br />
-<br />
1.1 vs 2.3µmol (p=0.01 p=0.01)<br />
p=ns<br />
« more effective, faster hemostasis, <strong>le</strong>ss complications »…
Scientific evi<strong>de</strong>nce for application of<br />
topical hemostats,tissue glues and sea<strong>la</strong>nt<br />
in liver <strong>sur</strong>gery<br />
Kraus, Buch<strong>le</strong>r J Am Coll Surg 2004<br />
2300 publications<br />
Méta-analyse<br />
12 essais contrôlés randomisés<br />
↓ pertes sanguines: 150 ml / patients<br />
↓ CG transfusés: 0.6 / patients<br />
Mais faib<strong>le</strong>s effectifs, indications<br />
et métho<strong>de</strong>s <strong>de</strong> suivi variab<strong>le</strong>s<br />
(seuil <strong>de</strong> transfusion?)
L’HEMOSTASE EN CHIRURGIE:<br />
Arbre décisionnel<br />
Existe-t-il un saignement<br />
actif ?<br />
Non !<br />
Oui !<br />
Pas<br />
attendu<br />
Anticipé<br />
diffus<br />
intense<br />
Fermeture du<br />
patient
Coût<br />
L’HEMOSTASE EN CHIRURGIE<br />
E<strong>le</strong>ctro-coag<br />
E<strong>le</strong>ctro coag<br />
Clips<br />
Sutures<br />
Ligatures<br />
Compression<br />
Compression<br />
Cell Saver<br />
P<strong>la</strong>quettes<br />
Sang total<br />
Facteurs <strong>de</strong> coagu<strong>la</strong>tion<br />
Autres<br />
me<strong>sur</strong>es<br />
5 minutes 30 minutes 45 minutes 75 minutes 90 minutes
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