B.Khemliche - Société Algérienne d'Evaluation et de Traitement de ...
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5 ème congrès <strong>de</strong> la SAETD<br />
Annaba 23 & 24 Avril 2009<br />
Enquête sur l’évaluation <strong>de</strong> la<br />
douleur post-operatoire chez<br />
l’enfant au CHU Oran<br />
Belarbi KHEMLICHE*<br />
A.BOUKLI‐HACENE**, Z.CHENTOUF‐MENTOURI*<br />
*Réanimation pédiatrique CHU Oran<br />
**Chirurgie infantile CHU Oran
Introduction<br />
L’évaluation <strong>de</strong> la douleur post‐opératoire (DPO)<br />
chez l’enfant reste très difficile à m<strong>et</strong>tre en<br />
œuvre<br />
• Spécificités <strong>de</strong> sa perception.<br />
• Contexte particulier <strong>de</strong> la pério<strong>de</strong> post‐<br />
opératoire.<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009
Spécificités <strong>de</strong> l'expérience douloureuse<br />
chez l'enfant<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Immaturité du système nerveux central<br />
Difficultés à la reconnaître cliniquement<br />
Souffrance <strong>de</strong> l’enfant<br />
ignorée / déniée<br />
Alastairj J. New England Journal of Medicine 2OO2<br />
Richard F. JAMA2003
Spécificités <strong>de</strong> l'expérience douloureuse<br />
chez l'enfant<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Les voies <strong>de</strong> la douleur sont en place<br />
dès le sta<strong>de</strong> fœtal<br />
DOULEUR<br />
Considérée<br />
Évaluée<br />
Traitée<br />
K.J.S. Anand. New England Journal of Medicine,1987
Spécificités <strong>de</strong> l'expérience douloureuse<br />
chez l'enfant<br />
• Impossibilité <strong>de</strong> communiquer sur les aspects sensori‐<br />
discriminatifs <strong>de</strong> sa douleur<br />
• Comportement non verbale (NN, Ptt Enft)<br />
• Absence <strong>de</strong>s mécanismes <strong>de</strong> défense psychique (envahi par<br />
la douleur, l'instant présent est le seul temps réel pour lui)<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009
La douleur postopératoire (DPO)<br />
Origine:<br />
Incisions, Etirements, Prothèses…<br />
Mobilisations<br />
Stress<br />
Prévisible:<br />
Anticipation<br />
Prévention<br />
Réversible:<br />
Durée 48 – 72h<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Golianu B. Curr Opin in Anaesthesiol 2005<br />
Kehl<strong>et</strong> H BJ Aneash. 1997
Conséquences <strong>de</strong> la DPO<br />
• Comportementales<br />
• Motrices<br />
• Neurovégétatives<br />
• Biologiques<br />
• Psychoaffectif ou psychosocial<br />
Morbidité post-opératoire !!!<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Kehl<strong>et</strong> H BJ Aneash. 1997<br />
Kehl<strong>et</strong> H. World J Surg 2000
1<br />
2<br />
.<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009
Autoévaluation<br />
adaptée à l'enfant<br />
• Echelle visuelle analogique (EVA)<br />
• Echelle numérique<br />
• Echelle verbale simple (EVS)<br />
• Planches <strong>de</strong> visages<br />
• Echelle <strong>de</strong>s j<strong>et</strong>ons ou «poker chip »<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009
E V A<br />
(Echelle visuelle analogique)<br />
• Age: 4 ‐ 6 ans<br />
• Seuil <strong>de</strong> traitement:<br />
3/10<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Face au mé<strong>de</strong>cin<br />
<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
☺<br />
Face au patient<br />
douleur<br />
maximale<br />
imaginable<br />
pas <strong>de</strong><br />
douleur
Echelle numérique<br />
• Age: ≥7 ans (âge scolaire)<br />
• Consigne: « donne une note à ta douleur entre 0<br />
<strong>et</strong> 10 »<br />
• Montre moi le visage qui a mal comme toi<br />
• Seuil <strong>de</strong> traitement: 3/10<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
H<strong>et</strong>eroévaluation<br />
Evaluation comportementale<br />
• Echelle CHEOPS<br />
• Echelle OPS<br />
• Echelle Amiel‐Tison<br />
• NFCS
Echelle CHEOPS<br />
(Children's Hospital of Eastern Ontario Postoperative Scale)<br />
• Age: 1 à 7 ans<br />
• Score: 4 à 13<br />
• Seuil <strong>de</strong> traitement: 9/13<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009
Echelle CHEOPS<br />
Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale<br />
Pleurs 1: absents<br />
2: gémissements ou pleurs<br />
3: cris perçants ou hurlements<br />
Visage 0: sourire<br />
1: visage calme, neutre<br />
2: grimace<br />
Plaintes verbales 0: parle <strong>de</strong> choses <strong>et</strong> d'autres sans se plaindre<br />
1: ne parle pas ou se plaint, mais pas <strong>de</strong> douleur<br />
2: se plaint <strong>de</strong> douleur<br />
Corps (torse) 1: corps (torse) calme, au repos<br />
2: change <strong>de</strong> position ou s'agite ou corps arqué ou rigi<strong>de</strong> ou tremblant ou<br />
corps redressé verticalement, corps attaché<br />
Mains 1: n'avance pas la main vers la plaie<br />
2: avance la main ou touche ou agrippe la plaie, ou mains attachées<br />
Jambes 1: relâchées ou mouvements doux<br />
2: se tor<strong>de</strong>nt, se tortillent, ou donnent <strong>de</strong>s coups, ou jambes redressées ou<br />
relevées sur le corps, ou se lève ou s'accroupit ou s'agenouille, ou jambes<br />
attachées<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009
• Age: 8 mois à 13 ans<br />
• Score: 0 à 10<br />
Echelle OPS<br />
(Objective Pain Scale)<br />
• Seuil <strong>de</strong> traitement: 3/10<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009
Echelle OPS<br />
Objective Pain Scale<br />
Pleurs 0: absents<br />
1: présents mais enfant consolable<br />
2: présents <strong>et</strong> enfant inconsolable<br />
Mouvements 0: enfant éveillé <strong>et</strong> calme ou endormi<br />
1: agitation modérée, ne tient pas en place, change <strong>de</strong> position sans cesse<br />
2: agitation désordonnée <strong>et</strong> intense, risque <strong>de</strong> se faire mal<br />
Comportement 0: enfant éveillé <strong>et</strong> calme ou endormi<br />
1: contracté, voix tremblante, mais accessible aux questions <strong>et</strong> aux tentatives<br />
<strong>de</strong> réconfort<br />
2: non accessible aux tentatives <strong>de</strong> réconfort, yeux écarquillés, accroché aux<br />
bras <strong>de</strong> ses parents ou d'un soignant<br />
Expression<br />
verbale<br />
ou corporelle 0: enfant éveillé <strong>et</strong> calme ou endormi, sans position antalgique<br />
1: se plaint d'une douleur faible, inconfort global, ou position<br />
jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps<br />
2: douleur moyenne, localisée verbalement ou désignée <strong>de</strong> la<br />
main, ou position jambes fléchies sur le tronc, poings serrés, <strong>et</strong> porte la<br />
main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger<br />
Variation<br />
<strong>de</strong> la<br />
PAS / valeur<br />
préopératoire<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
0: augmentation <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 10 %<br />
1: augmentation <strong>de</strong> 10 à 20 %<br />
2: augmentation <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 20 %
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
N F C S
Recommandations ANAES<br />
1. Analyse <strong>de</strong>s pratiques (documents, matériels<br />
existants, enquête sur l'inci<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> la douleur<br />
postopératoire)<br />
2. Rédaction <strong>de</strong> protocoles d'analgésie <strong>et</strong> <strong>de</strong><br />
surveillance<br />
3. Formation pour l'ensemble du personnel médical <strong>et</strong><br />
paramédical<br />
4. Mise en place d'outils d'évaluation <strong>de</strong> la DPO<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Conférence <strong>de</strong> consensus, ANAES 12 <strong>de</strong>c 1997
Objectif<br />
Évaluer les pratiques <strong>de</strong> la prise en charge<br />
<strong>de</strong> la douleur post-opératoire (DPO) dans<br />
un service <strong>de</strong> chirurgie pédiatrique<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009
Métho<strong>de</strong><br />
Enquête / Questionnaire<br />
Personnel médical <strong>et</strong> paramédical<br />
2 services CHU d’Oran:<br />
Chirurgie pédiatrique<br />
Réanimation pédiatrique<br />
Février 2007<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009
Formulaire<br />
anonyme du<br />
Questionnaire<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Questionnaire auprès du personnel médical <strong>et</strong> paramédical <strong>de</strong> chirurgie <strong>et</strong> <strong>de</strong> réanimation<br />
pédiatrique du CHU d’Oran<br />
EVALUATION DE LA DOULEUR POST‐OPERATOIRE CHEZ L’ENFANT<br />
N° ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐<br />
1/‐ FONCTION : /_/ INTERNE /_/ RESIDENT /_/ SPECIALISTE<br />
/_/ CHIRURGIE /_/ ANESTHESIE<br />
/_/ IDE /_/ PIERICULTRICE /_/ IDE ANESTHESIE<br />
2/‐ SITE : /_/ REANIMATION PEDIATRIQUE /_/ CCI<br />
3/‐ UNITE : /_/ HOSPITALISATION /_/ POST‐OPERATOIRE<br />
/_/ REANIMATION /_/ BLOC OPERATOIRE<br />
/_/ URGENCES<br />
4/‐ Avez‐vous <strong>de</strong>s notions sur la douleur chez l’enfant ?<br />
/_/ OUI /_/ NON<br />
5/‐ Lorsqu'un enfant pleure comment savez‐vous s'il a mal ou qu'il a faim?<br />
…………………………………………………………………………………………………<br />
6/‐ Quelle est votre attitu<strong>de</strong> ?<br />
/_/ Vous le consoler /_/ Vous lui donner à manger<br />
/_/ Vous lui donner un antalgique /_/ Vous <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r un avis<br />
/_/ Vous ne faites rien<br />
7/‐ Avez‐vous eu une formation particulière concernant la douleur chez l’enfant ?<br />
/_/ OUI /_/ NON<br />
8/‐ Comment évaluez‐vous la douleur chez l’enfant ?<br />
* Par improvisation : /_/ OUI<br />
/_/ NON<br />
* Grâce a <strong>de</strong>s échelles spécifiques : /_/ OUI /_/NON<br />
Si oui lesquelles :<br />
1/…………………………………………2/……………………………………………………<br />
3/…………………………………………4/……………………………………………………<br />
5/…………………………………………6/……………………………………………………<br />
9/‐ Quel sont les médicaments que vous utiliser pour traiter la douleur chez l’enfant ?<br />
1/…………………………………………2/……………………………………………………<br />
3/…………………………………………4/……………………………………………………<br />
5/…………………………………………6/……………………………………………………<br />
10/‐ Pensez vous que ces médicaments sont suffisants ?<br />
/_/ OUI /_/ NON<br />
11/‐ Connaissez vous d’autres médicaments plus efficaces ?<br />
/_/ OUI /_/ NON<br />
Si oui lesquels ?<br />
1/……………………………………………2/…………………………………………………<br />
3/…………………………………………...4/…………………………………………………<br />
5/……………………………………………6/…………………………………………………
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Résultats
Service <strong>de</strong> chirurgie pédiatrique<br />
CHU Oran<br />
• 115 interventions programmées / mois<br />
• 65 chirurgies lour<strong>de</strong>s<br />
– Chx Thoracique (Oesophagoplastie, lobectomie…)<br />
– Chx Abdominale (Hepatique, digestive…)<br />
– Chx Orthopedique (scoliose, LCH…)<br />
• 50 chirurgie ambulatoire<br />
• 70 chirurgie d’urgence / mois<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009
Répartition du personnel par lieu <strong>de</strong> travail<br />
Lieu <strong>de</strong> travail n= 78<br />
Service <strong>de</strong> réanimation pédiatrique 36<br />
Service <strong>de</strong> chirurgie pédiatrique « CCI » 42<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Unité d’hospitalisation 15<br />
Unité <strong>de</strong> Post‐opératoire 17<br />
Unité <strong>de</strong> Réanimation 21<br />
Bloc opératoire 15<br />
Urgences 10
Répartition du personnel par fonction<br />
Fonction n = 78<br />
Spécialistes en anesth‐réa. pédiatrique 03<br />
Spécialistes en chirurgie pédiatrique 02<br />
Rési<strong>de</strong>nts en réanimation 16<br />
Rési<strong>de</strong>nts en chirurgie 12<br />
Internes 12<br />
IDE 17<br />
IDE en anesthesie 03<br />
Piericultrice 05<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Avez-vous <strong>de</strong>s notions sur la<br />
douleur chez l'enfant?<br />
61<br />
78%<br />
13<br />
OUI NON PAS DE REPONSE<br />
4
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Avez-vous eu une formation<br />
particulière concernant la<br />
douleur chez l'enfant?<br />
19<br />
24%<br />
55<br />
OUI NON PAS DE REPONSE<br />
4
23<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Lorsqu'un enfant pleure en postopératoire<br />
comment savez-vous s'il<br />
a mal ou qu'il a faim?<br />
19<br />
8 7<br />
Biberon/manger Examen clinique<br />
Cris Post-op<br />
Agitation Avis<br />
Pas <strong>de</strong> reponse<br />
4<br />
5<br />
9
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Quelle est votre attitu<strong>de</strong>?<br />
36<br />
32<br />
33<br />
20<br />
Avis Consoler<br />
Antalgique Manger<br />
Pas <strong>de</strong> reponse Rien<br />
1 0
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Comment évaluez-vous la DPO<br />
chez l'enfant?<br />
Par improvisation<br />
49<br />
60%<br />
16 13<br />
OUI NON PAS DE REPONSE
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Comment évaluez-vous la DPO<br />
chez l'enfant?<br />
Grace à <strong>de</strong>s ECHELLES<br />
specifiques<br />
27<br />
16<br />
35<br />
OUI NON PAS DE REPONSE
Quelles sont les échelles<br />
d'évaluation <strong>de</strong> la douleur chez<br />
l'enfant?<br />
3 4 5<br />
2<br />
OPS CHEOPS<br />
PLANCHE DU VISAGE EN<br />
EVA EVS<br />
AGITATIONS CRIS<br />
GRIMACES AUTRES<br />
PAS DE REPONSE<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
5<br />
2<br />
6<br />
1<br />
7 5<br />
48<br />
61%
Quel sont les médicaments que<br />
vous utiliser pour traiter la<br />
douleur chez l’enfant ?<br />
Paracétamol 64<br />
(82%)<br />
AINS 45<br />
Aci<strong>de</strong><br />
ac<strong>et</strong>ylac<strong>et</strong>ique<br />
06<br />
Antispasmodique 18<br />
Codéine 05<br />
Valium 01<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Morphine 03<br />
Temgesic 11<br />
Fentanyl 04<br />
Nubain 02<br />
Tisane 02<br />
Pas <strong>de</strong> réponse 04
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Pensez-vous que ses médicaments<br />
sont suffisants?<br />
32<br />
42<br />
OUI NON PAS DE REPONSE<br />
8
Discussion (1)<br />
Absence <strong>de</strong> Formation particulière concernant la<br />
douleur chez l’enfant: 24%<br />
Le 1/3 <strong>de</strong>s infirmières pensent encore que le pleure<br />
<strong>de</strong> l’enfant en post‐opératoire est du à la faim <strong>et</strong><br />
donnent systématiquement le BIBERON (29%)<br />
Les 2/3 du personnel soignant improvise pour évaluer<br />
la DPO<br />
Seulement 10% connaissent les échelles d’évaluation<br />
<strong>de</strong> la DPO<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009
Discussion (2)<br />
• Utilisation d’outils spécifiques d’évaluation <strong>de</strong><br />
la DPO: Absence quasi totale<br />
• Formation: Très insuffisante<br />
– 01 topo par an pour les infirmières<br />
– 01 cours pour les rési<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> 4 ème année<br />
chirurgie pédiatrique<br />
– 01 cours pour les rési<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> 2 ème année<br />
anesthésie‐réanimation
Organisation <strong>de</strong> la prise en charge <strong>de</strong> la DPO<br />
dans les services <strong>de</strong> chirurgie<br />
• Intégration d'un schéma organisationnel<br />
• Engagement <strong>de</strong> l'équipe <strong>de</strong> direction <strong>et</strong> <strong>de</strong>s responsables<br />
médicaux <strong>et</strong> paramédicaux.<br />
• Participation <strong>de</strong> l'ensemble <strong>de</strong>s acteurs impliqués à<br />
l'élaboration du programme<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Conclusion (1)<br />
Conférence <strong>de</strong> consensus, ANAES 12 <strong>de</strong>c 1997
Conclusion (2)<br />
Culture douleur…<br />
• Sensibilisation<br />
• Motivation…!<br />
• Formation Module Douleur !?<br />
• Intégration <strong>de</strong> l’EVALUATION <strong>de</strong> la douleur dans la<br />
surveillance habituelle <strong>de</strong>s patients en post‐<br />
opératoire<br />
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009
©B.<strong>Khemliche</strong> SAETD2009<br />
Le traitement <strong>de</strong> la douleur n’a-t-il pas<br />
commencé <strong>de</strong>puis déjà très longtemps !!!
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