CHIRURGIE DU CANCER DU POUMON

CHIRURGIE DU CANCER DU POUMON
Jean-François REGNARD
Hôtel-Dieu - Paris

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CHIRURGIE DU CANCER DU POUMON
Exérèse Ex se pulmonaire : base du traitement curatif
Choix et étendue tendue de l’ex l exérèse se :
- topographie de la lésion l sion
- extension locorégionale
locor gionale
- réserves serves cardio-respiratoires
cardio respiratoires
Objectif :
résection section complète compl te
exérèse ex se large mais conservatrice

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PRINCIPES DE LA CHIRURGIE D’EXERESE
D EXERESE
Résection section parenchymateuse
Examens histologiques extemporanés
extemporan
- Section bronchique
± sections vasculaires
± relais ganglionnaires
± plèvre pl vre
Curage ganglionnaire
:
-
-
-
régl glée
large
conservatrice
pédiculaire diculaire et médiastinal diastinal
:

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CHOIX DE L’EXERESE
L EXERESE
(1)
Indications de principe
Systématiques Syst matiques si carcinologiquement
satisfaisante et fonctionnellement réalisable r alisable
Indication de nécessit n cessité
- nécessit cessité carcinologique
: élargissement
largissement
à un autre lobe ou aux structures
médiastinales diastinales
- nécessit cessité fonctionnelle
: état tat cardio-
respiratoire ne permettant pas une exérèse ex se
plus large

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Lobectomie :
Pneumonectomie
Segmentectomie
Élargissements
largissements
CHOIX DE L’EXERESE L EXERESE (2)
«
gold standard »
vasculaires
pariétaux pari taux
trachéo-bronchiques
trach bronchiques
Lobectomie élargie largie au carrefour bronchique
Segmentectomie
régl glée e (T ≤ 2 cm)
de nécessit n cessité
de
principe ?

LOBECTOMIE SUPERIEURE DROITE (1)

LOBECTOMIE
SUPERIEURE
DROITE (2)

SEGMENTECTOMIE DU NELSON

RESECTION ATYPIQUE

SLEEVE LOBECTOMIES

BONNES PRATIQUES CHIRURGICALES
DANS LE TRAITEMENT DU CANCER
BRONCHO-PULMONAIRE
BRONCHO PULMONAIRE
Société Soci de Chirurgie Thoracique
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Experts
Revue «
exhaustive »
de la littérature litt rature
es d’un un
Recommandations affectées affect d
niveau de preuve

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NIVEAUX DE PREUVE
Niveau 1 :
Preuve scientifique établie tablie
Essais randomisés randomis s de forte puissance
Méta ta-analyse analyse sur données donn es individuelles
Niveau 2 :
Pr Présomption somption scientifique
Essais randomisés randomis s de faible puissance
Études tudes comparatives bien menées men es
Niveau 3 :
Faible niveau de preuve
Études tudes cas témoin t moin
Niveau 4 :
Tr Très s faible niveau de preuve
Séries ries de cas

VOIES D’ABORD D ABORD
1°) ) Thoracotomie classique
Avantages :
- exérèse ex se en toute sécurit s curité (technique et
carcinologique)
- élargissement largissement possible
- curage ganglionnaire complet
- découverte couverte de nodules satellites
Mais :
- douleurs thoraciques
- syndrome restrictif postopératoire
postop ratoire
→ complications postopératoires
postop ratoires

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2°) ) Thoracotomie d’é d’épargne
pargne musculaire
Axillaire
Postéro Post ro-lat latérale rale sans section musculaire
→ Exposition plus étroite troite mais suffisante pour
la majorité majorit des exérèses ex ses (niv ( niv 2)
→ Élargissement largissement plus difficile à réaliser aliser
→ Diminution des douleurs postop. postop.
(niv ( niv 2)
→ Pas de modification en terme de
récup cupération ration fonctionnelle respiratoire ni de
récup cupération ration à moyen terme (niv ( niv 2)
→ Problème Probl me = gestion de la douleur postop. postop

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3°) ) Vidéo-thoracoscopie
Vid thoracoscopie ou chirurgie
vidéo-assist
vid assistée
Utilisable que pour les petites tumeurs
périph riphériques riques (T 1)
Avantage esthétique esth tique
Pas d’avantage d avantage démontr d montré sur l’am l amélioration lioration
des suites opératoires op ratoires (niv ( niv 2)
Validité Validit
du curage ?
Bénéfice fice marginal par rapport à
l’enjeu enjeu

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CURAGE GANGLIONNAIRE
Partie intégrante int grante de l’ex l exérèse se
Curage pédiculaire p diculaire et médiastinal diastinal
Curage > sampling
- meilleur
« staging
»
survie
- morbidité morbidit - mortalité mortalit identiques
Éléments ments essentiels :
- thérapeutique
th rapeutique
- pronostique
- indication des traitements adjuvants
niv
2
niv
1
niv
1

PEUT-ON PEUT ON FAIRE MOINS QU’UNE QU UNE
LOBECTOMIE DANS LES T 1N0
?
En règle r gle NON
niv
Étude tude du LCSG 1995 (276 patients)
- T. périph p riphérique rique de moins de 3 cm, N 0
- Randomisation en perop. perop
- Lobectomie vs résection r section économique
conomique
→ segmentectomie
régl glée
→ résection section atypique
- Augmentation significative :
→ du risque de récidive r cidive locale après apr s résection r section
économique conomique (surtout si exérèse ex se atypique)
→ du risque de décès d s par cancer
1

LA SEGMENTECTOMIE AVEC CURAGE
EST UNE ALTERNATIVE A LA
LOBECTOMIE DANS LES T. ≤ 2 cm N 0 (niv niv 2)
Études tudes japonaises comparatives de grande échelle chelle
mais non randomisée
randomis
Origine : Depiscan
Objectif : préserver pr server la fonction respiratoire
→ traiter raiter 2 ème me voire 3 ème me cancer
Applicable à certaines topographies
Nécessit cessité de nombreux examens extemporanés
extemporan
Incidence des récidives r cidives locales identique dans les
deux groupes
Survies globale et sans récidive r cidive identiques

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LA RESECTION ATYPIQUE PARAIT
ACCEPTABLE POUR L’EXERESE
L EXERESE
Des opacités opacit s en verre dépoli d poli de moins
de 2 cm de diamètre diam tre (études ( tudes japonaises)
(niv niv 3)
Des cancers de moins de 3 cm de
diamètre diam tre chez les grands insuffisants
respiratoires (niv ( niv 4)

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LA LOBECTOMIE ELARGIE AU CARREFOUR
BRONCHIQUE (ET/OU A L’AXE L AXE ARTERIEL) DOIT
ÊTRE PRIVILEGIEE A LA PNEUMONECTOMIE
CHAQUE FOIS QUE POSSIBLE (niv ( niv 2)
T. qui envahissent l’origine l origine de la bronche lobaire
et/ou l’art l artère re scissurale
Mortalité Mortalit postop. postop.
inférieure inf rieure à la pneumonectomie
Résultats sultats carcinologiques proches de ceux des
lobectomies
Pas d’é d’étude
tude randomisée
randomis
Bien documenté
document pour les élargissements
largissements
bronchiques ou vasculaires isolés isol
Moins bien documenté
document pour les doubles
élargissements
largissements

L’ENVAHISSEMENT ENVAHISSEMENT DE CERTAINES
STRUCTURES MEDIASTINALES NE CONTRE- CONTRE
INDIQUE PAS L’EXERESE L EXERESE CHIRURGICALE (niv ( niv 4)
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Tumeurs T4 sélectionn s lectionnées es
- trachée trach e basse, carène car ne
- VCS
- OG
- syndrome de Pancoast
Exérèse Ex se monobloc radicale possible
Morbidité Morbidit – mortalité mortalit acceptable dans les
équipes quipes spécialis sp cialisées es
Survie appréciable
appr ciable

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SELECTION DES INDICATIONS
OPERATOIRES
Difficile
Envahissement médiastinal diastinal (T4) souvent
diagnostiqué
diagnostiqu formellement qu’en qu en
peropératoire
perop ratoire
Patients à l’é ’état tat général g ral et cardio-respiratoire
cardio respiratoire
très tr s satisfaisant
Éliminer liminer les patients N 2 confirmés confirm s
histologiquement (exérèse (ex se après apr s
chimiothérapie chimioth rapie d’induction d induction ?)
Chirurgie réserv r servée e à des équipes quipes spécialis sp cialisées es

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ELARGISSEMENTS A LA CARENE
874 patients publiés publi s dans la littérature litt rature
Mortalité Mortalit
Survie moyenne à
postopératoire postop ratoire moyenne
5 ans
absence de
10%
25%
Résultats sultats obtenus en l’absence l de
chimiothérapie chimioth rapie adjuvante
Équipes quipes très tr s spécialis sp cialisées es (> 60 patients
opérés) op s)
Mortalité Mortalit
7%
Survies à 5 ans
46% dans les N 0N1

SYNDROME DE PANCOAST ET TOBIAS
807 patients publiés publi
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Exérèse Ex se monobloc par voie thoracique
ou cervico-thoracique
cervico thoracique
Mortalité Mortalit postopératoire
postop ratoire 5,6%
Survie à 5 ans
35%
Probable impact sur la survie d’une d une
radio-chimioth
radio chimiothérapie rapie pré-op pr opératoire ratoire

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EXERESES ELARGIES A LA PAROI
THORACIQUE
Envahissement par contiguïté contigu
Exérèse Ex se monobloc de la tumeur et de la
paroi thoracique
Nécessit cessité parfois de reconstruction pariétale pari tale
Mortalité Mortalit postopératoire postop ratoire :
5%
Survie à 5 ans :
30 à 40%
Résultat sultat obtenu en l’absence l absence de
chimiothérapie chimioth rapie adjuvante
Pronostic fonction du statut ganglionnaire
et degré degr d’envahissement envahissement pariétal pari tal

LIMITES FONCTIONNELLES POUR
PROPOSER UNE EXERESE CHIRURGICALE
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Classique :
Algorythme
OUI mais ?...
:
VEMS pop ≥
théorique th orique
30% de la valeur
VEMS pop
DLCO
DLCO pop
VO2max ≥ 10 (15?) ml/kg/min
Test de marche
Désaturation saturation

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EN FAIT PROBLEME BEAUCOUP PLUS
COMPLEXE
Valeur fonctionnelle du poumon opéré op
Topographie de la lésion l sion
lobe supérieur, sup rieur, lobe inférieur, inf rieur, lobe moyen
lésion sion périph p riphérique, rique, centrale
Possibilité Possibilit au nom d’une d une segmentectomie
régl glée e
ou atypique
Etat du parenchyme adjacent
Existence d’un d un emphysème emphys me avec distension
thoracique
Comorbidités
Comorbidit associées associ es (fonction VG)
Age, tonicité, tonicit , surpoids
Antécédent Ant dent chirurgie thoracique

CAS CLINIQUE (1)
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Femme de 63 ans
VEMS = 36%
Tiffeneau
= 36%
CPT = 98%
PaO 2 = 74 mmHg
PaCO 2 = 47 mmHg
Perfusion Dte
= 51%
DLCO/VA = 30%
Comorbidité
Comorbidit : BMI = 33
Oxygéno Oxyg no-dépendante pendante
Test de marche (O 2)
) = 200 m
désaturation saturation de 6%
Segmentectomie
régl glée e
apicale + curage

CAS CLINIQUE (2)
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Homme de 77 ans
VEMS = 57%
Tiffeneau
= 60%
CPT = 81%
PaO2 = 55 mmHg
PaCO2 = 37,5 mmHg
Perfusion Dte
= 42%
DLCO/VA = 35%
Comorbidité
Comorbidit : 0
Oxygéno Oxyg no-dépendant pendant
Test de marche (O 2)
) = 300 m
désaturation saturation de 6%
Segmentectomie
régl glée e du
Nelson + curage

CAS CLINIQUE (3)
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Femme de 75 ans
VEMS = 42%
Tiffeneau
= 42%
CPT = 112%
PaO2 = 67 mmHg
PaCO2 = 41 mmHg
Perfusion Dte
= 57%
DLCO/VA =63%
Comorbidité
Comorbidit : 0
Test de marche = 400 m
désaturation saturation de 6%
Lobectomie moyenne

CAS CLINIQUE (4)
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Homme de 62 ans
2ème me récidive cidive sur poumon
unique
VEMS = 62%
Tiffeneau
= 81%
CPT = 64%
PaO2 = 74 mmHg
PaCO2 = 38 mmHg
VO2max > 20 ml/kg/min
Comorbidité
Comorbidit : 0
Résection section atypique itérative it rative

LUNG CANCER RESECTION COMBINED WITH LVRS
IN PATIENTS WITH SEVERE EMPHYSEMA
Choong
OK, Cooper JD (JTCS 2003;127:1323)
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21 patients :
Pas de décès d
18 lobectomies
3 wedge-résections wedge sections + LVR
Préop Pr op. à
1 an
VEMS (%) 29 43
VR (%) 217 161
DLCO (%) 34 36
6 min walk
(feet feet) 854 1292
PaO2 (mmHg ( mmHg) 67 73
PaCO2 (mmHg ( mmHg) 42 39
O2 (%) 86 47

LIMITES FONCTIONNELLES DES EXERESES
PULMONAIRES
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Discussion au cas par cas
Staffs multidisciplinaires expériment
exp rimentés
Importance
- de la clinique
- des tests dynamiques
- de la préparation
pr paration pré-op pr opératoire ratoire
- de la prise en charge postop. postop
- de l’appr l appréciation ciation de la perte fonctionnelle
liée li e à l’ex exérèse se
- du choix de l’ex l exérèse se
Moindre problème probl me postopératoire
postop ratoire
→ conséquences cons quences considérables
consid rables

SUITES OPERATOIRES
Chirurgie thoracique = chirurgie «
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Mortalité Mortalit postopératoire
postop ratoire
- lobectomie
- pneumonectomie
- exérèses ex ses élargies largies
lourde »
2 à
5 à
7 à
Facteurs de risque
- fonction respiratoire – tabac
- co-morbidit
co morbidité (cardiovasculaire)
- exérèses ex ses élargies largies
- traitement d’induction d induction ?
- qualification du service
3%
10%
15%

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PRINCIPALES COMPLICATIONS
POSTOPERATOIRES
Pneumopathies :
BPCO, tabac, colonisation
ARDS (post-pneumonectomie) (post pneumonectomie) :
Complications cardiovasculaires
AC/FA :
embolie pulmonaire
ischémie isch mie coronaire
Complications chirurgicales
fistule :
empyème empy me
15%
5 à
20%
1 à
10%
2%

CHIRURGIE THORACIQUE =
CHIRURGIE SPECIALISEE
La qualification du chirurgien, la spécialisation sp cialisation de
l’é ’établissement tablissement et les volumes d’activit d activité
influencent les résultats r sultats de la chirurgie des
cancers du poumon (niv ( niv 2)
Études tudes Nord-am Nord américaines ricaines
→ corrélation corr lation linéaire lin aire
- niveau de spécialisation sp cialisation et mortalité mortalit postop. postop
- volume d’activit d activité et mortalité mortalit postop. postop.
(lobectomie = 3 à 5% ; pneumonectomie = 11 à 22%)
- volume d’activit d activité et résultat r sultat carcinologique à
long terme

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CONCLUSIONS
L’ex exérèse se pulmonaire reste la base du
traitement du cancer pulmonaire non
métastatique tastatique
Elle doit être envisagée envisag e systématiquement syst matiquement et
discutée discut e lors de RCP
Les exérèses ex ses élargies largies et les exérèses ex ses chez les
patients à haut risque doivent être réalis r alisées es
dans des centres référents r rents
Les progrès progr s à moyen terme résulteront r sulteront d’une d une
meilleure sélection s lection des indications
opératoires op ratoires et d’une d une meilleure efficacité efficacit des
traitements adjuvants