Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology

700 PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTÉROLOGIE
dans la pathogenèse de l’EH sont la dérivation du sang veineux porte à
l’extérieur du foie dans la circulation générale et la présence d’un dysfonctionnement
hépatocellulaire. L’encéphalopathie résulte probablement d’une
variété de mécanismes faisant intervenir, entre autres, un ou plusieurs produits
toxiques d’origine intestinale, normalement métabolisés par le foie, mais
passant dans la circulation générale et atteignant le cerveau. Les anomalies du
métabolisme de l’ammoniac sont très fréquemment impliquées dans la
physiopathologie de l’EH. La flore intestinale normale produit une enzyme,
l’uréase, qui sépare le groupe NH3 des protéines dans la lumière intestinale.
L’ammoniac extrait par les bactéries dans le côlon et provenant de la désamination
de la glutamine dans l’intestin grêle est absorbé dans la circulation
porte. Le foie intact élimine pratiquement tout l’ammoniac de la veine porte,
le transforme en glutamine et l’empêche de passer dans la circulation
générale. Lors d’une hépatopathie grave, l’ammoniac passe dans la circulation
générale en raison des shunts vasculaires spontanés établis dans les hépatocytes
et autour et du fait de l’incapacité du foie à le métaboliser. Une
augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique facilite
probablement le passage de l’ammoniac et d’autres métabolites toxiques dans
le cerveau. Il en résulte un gonflement des astrocytes et un œdème. Il y a
d’autres hypothèses relatives aux toxines produites par l’intestin, en particulier
celle de la production endogène de substances analogues aux benzodiazépines,
activant la transmission GABAergique et la production d’acides gras
neurotoxiques à courte chaîne, de phénols et de mercaptans pouvant
potentialiser la toxicité de l’ammoniac. Selon une autre hypothèse, une
augmentation des acides gras à courte chaîne et des acides aminés aromatiques,
associée à une diminution des acides aminés à chaîne ramifiée,
causerait la production de faux neurotransmetteurs. En outre, le taux du principal
neurotransmetteur neuro-inhibiteur, l’acide -aminobutyrique (GABA),
augmente dans l’encéphalopathie. La présence de faux neurotransmetteurs, en
particulier un modulateur endogène des récepteurs du GABA, suggère que le
complexe de récepteurs GABA-diazépam intervient dans la pathogenèse de
l’EH. Par conséquent, l’action synergique de l’ammoniac et d’autres toxines
explique les nombreuses anomalies de l’insuffisance hépatique, telles les
altérations dans le transport des précurseurs des neurotransmetteurs entre le
sang et le cerveau, dans le métabolisme des acides aminés neurotransmetteurs
et dans l’oxydation du glucose cérébral. Ces altérations peuvent se traduire
par l’activation des neurotransmetteurs inhibiteurs (GABA, sérotonine) et par
le blocage des neurotransmetteurs excitateurs (glutamate, catécholamines), se
traduisant par une inhibition neurale accrue et une encéphalopathie hépatique.
Il n’y a pas de test diagnostique spécifique pour l’encéphalopathie hépatique.
L’anamnèse et l’examen clinique, en particulier un examen de l’état mental et