Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology
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Le foie 697<br />
ces patients. Toutefois, l’étude n’a pas été refaite et, par conséquent, l’utilisation<br />
systématique d’albumine dans ce contexte ne peut être recommandée.<br />
La réponse au traitement devrait être évaluée, d’une part en examinant les<br />
symptômes et signes d’infection et d’autre part en exécutant au moins une<br />
ponction de contrôle après 48 heures de traitement antibiotique. L’amélioration<br />
clinique devrait suivre la chute du nombre de PMN dans le liquide ascitique.<br />
Bien qu’on n’ait pas fixé de seuil de réduction pour le nombre de PMN, une<br />
réduction inférieure à 25 % par rapport à la valeur avant traitement est<br />
souvent considérée comme un échec de l’antibiothérapie. Une péritonite<br />
bactérienne secondaire devrait être envisagée dans les conditions suivantes :<br />
i) réponse clinique médiocre à l’antibiothérapie; ii) multiples micro-organismes<br />
présents dans le liquide ascitique; iii) concentration de protéines dans le<br />
liquide ascitique supérieure à 10 g/L ou concentration de glucose dans le<br />
liquide < 3 mmol/L; iv) nombre de PMN restant élevé malgré l’antibiothérapie.<br />
La couverture antibiotique devrait être élargie par l’addition de métronidazole et<br />
d’ampicilline. Les examens radiographiques sont nécessaires pour exclure<br />
une perforation du tube digestif, avec chirurgie d’urgence uniquement si la<br />
perforation est confirmée.<br />
Malgré le traitement réussi de la PBS, le pronostic pour ces patients reste<br />
mauvais. La probabilité de récidive de PBS à un an est de 40 à 70 % chez les<br />
patients qui ont eu des épisodes antérieurs de PBS. La décontamination<br />
intestinale sélective, systématique, par des antibiotiques oraux non<br />
absorbables s’est montrée efficace pour réduire les récidives. La norfloxacine<br />
à 400 mg par jour est le médicament de choix, ayant également l’avantage de<br />
causer rarement de résistance bactérienne et de s’accompagner d’une faible<br />
incidence d’effets secondaires lorsqu’il est administré chroniquement. La<br />
cipr<strong>of</strong>loxacine à 750 mg par semaine est également efficace. On peut utiliser<br />
en remplacement l’association triméthoprim/sulfaméthoxazole aux doses de<br />
160 mg/800 mg par jour, qui peut en outre conférer une meilleure couverture<br />
des Gram positifs. Les patients cirrhotiques avec hémorragie digestive haute<br />
sont exposés à un risque élevé d’infection bactérienne grave, y compris de<br />
PBS, au cours des premiers jours de l’épisode hémorragique. Une étude<br />
randomisée et contrôlée utilisant 400 mg de norfloxacine deux fois par jour,<br />
pendant sept jours, a montré une réduction notable, tant de la bactériémie que<br />
de la PBS. Une méta-analyse signale également que la prophylaxie antibiotique<br />
s’est montrée efficace pour améliorer la survie des patients cirrhotiques<br />
présentant une hémorragie digestive. Par conséquent, la prophylaxie à court<br />
terme en hôpital est recommandée. Toutefois, la dose optimale et la durée du<br />
traitement dans ce contexte n’ont pas été déterminées. Rien ne vient appuyer<br />
la prophylaxie primaire systématique contre la PBS chez les patients ascitiques<br />
et l’utilisation indiscriminée des antibiotiques dans les cas de cirrhose