Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology
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Le foie 693<br />
être spectaculairement efficace pour résoudre l’ascite, diminuer la fréquence<br />
d’hospitalisation et réduire les besoins de diurétiques. Toutefois, en raison de<br />
ses nombreuses complications (en particulier, thrombose de la veine cave<br />
supérieure, infection et blocage ou détachement de la dérivation), on n’utilise<br />
guère cette techniques de nos jours. En outre, il existe de meilleures options<br />
de traitement pour l’ascite et le nombre de chirurgiens actuellement capables<br />
d’effectuer cette dérivation a diminué.<br />
On a montré que la dérivation intrahépatique porto-systémique transjugulaire<br />
ou DIPT était efficace dans le traitement de l’ascite réfractaire. Elle consiste<br />
à établir entre une branche de la veine porte et une branche de la veine sushépatique<br />
une communication que l’on maintient ouverte au moyen d’un<br />
extenseur métallique. On réduit ainsi la pression portale sinusoïdale et on<br />
permet l’élimination lente mais efficace de l’ascite. Les résultats publiés de<br />
quatre études randomisées et contrôlées montrent que la DIPT est supérieure<br />
à la ponction évacuatrice dans le contrôle de l’ascite. Cependant, on ne sait<br />
pas si la DIPT a un avantage sur la ponction évacuatrice en matière de survie.<br />
Sans diurétique, l’excrétion de sodium commence après le premier mois et<br />
augmente lentement par la suite. La résolution de l’ascite est totale chez les<br />
deux tiers environ des patients et la réponse est partielle chez le reste. On<br />
reconnaît maintenant que les patients atteints d’une hépatopathie très avancée<br />
sont exposés à une morbidité et une mortalité accrues après une DIPT. Cette<br />
technique est donc déconseillée chez les patients dont le score de Child-Pugh<br />
est supérieur à 12. Les résultats sont également moins bons chez les patients<br />
âgés. Les prédicteurs de mortalité précoce sont : hémorragie active au moment<br />
de la DIPT pour l’évacuation d’ascite, antécédents d’encéphalopathie, ictère<br />
important (bilirubine > 51 mmol/L) et élévation des transaminases (ALAT ><br />
1 000 UI/L). Les contre-indications absolues de la DIPT sont, entre autres, la<br />
présence d’une encéphalopathie de haut grade, d’une cardiopathie ou d’une<br />
néphropathie intrinsèque, la non-observance de la restriction hydro-sodique et<br />
un âge avancé (> 70 ans). Les complications principales sont la sténose de la<br />
dérivation et l’encéphalopathie hépatique. Il convient donc de procéder à une<br />
évaluation régulière de la perméabilité de la dérivation par échographie<br />
Doppler et/ou par angiographie. L’utilisation prophylactique de lactulose peut<br />
réduire l’incidence d’encéphalopathie. Outre l’aggravation de la fonction<br />
hépatique, il convient d’envisager une hémolyse à la dérivation si la bilirubine<br />
sérique augmente après la DIPT. Le résultat de l’intervention peut être très<br />
gratifiant chez des patients sélectionnés, avec une amélioration de l’état nutritionnel<br />
une fois l’ascite éliminée. La greffe de foie doit toujours rester une<br />
option de traitement chez ces patients. La figure 36 présente un algorithme de<br />
traitement de l’ascite.