Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology

692 PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTÉROLOGIE
au début de mesurer le poids chaque jour et les électrolytes et la fonction
rénale deux fois par semaine, au moins. Pour que les patients perdent du
poids, l’excrétion urinaire de sodium doit être supérieure aux apports oraux de
sodium. On recommande de décourager tout perte > 0,5 kg/jour, parce que la
quantité de liquide ascitique qu’on peut mobiliser par jour est ≤ 700 mL. Par
conséquent, une perte pondérale > 0,5 kg/jour correspond aussi habituellement
à une perte de liquide par le système circulatoire, prédisposant le patient
à une insuffisance rénale.
On définit l’ascite réfractaire comme une ascite qui ne répond pas à 400 mg
de spironolactone ou à 30 mg d’amiloride, associés à 160 mg au maximum de
furosémide par jour pendant deux semaines, alors que le patient a fidèlement
observé la restriction sodique. La non-observance de la restriction sodique est
une cause majeure, et souvent ignorée, d’ascite dite « réfractaire ». Voici
d’autres causes d’ascite réfractaire : péritonite bactérienne spontanée, carcinome
hépatocellulaire et pathologie rénale intrinsèque. L’ascite réfractaire sans cause
sous-jacente s’accompagne habituellement d’un pronostic mauvais, avec
seulement 50 % de survie à six mois. La ponction évacuatrice est maintenant
reconnue comme un traitement sécuritaire et efficace de l’ascite réfractaire.
L’évacuation du liquide ascitique sans perfusion simultanée d’un succédané du
plasma est sécuritaire jusqu’à 5 litres chez les patients non œdémateux. Il est
possible d’évacuer un volume plus important chez les patients œdémateux.
Lors d’une étude randomisée et contrôlée de grande envergure, l’évacuation
d’un volume important de liquide ascitique était plus sécuritaire et efficace qu’un
traitement par des diurétiques, avec réduction de la durée d’hospitalisation. On
n’a noté cependant aucun avantage de la ponction évacuatrice en terme de
survie par rapport au traitement par les diurétiques. Pour les ponctions évacuatrices
répétées, on recommande la perfusion d’albumine à raison de 6 à 8 g par litre
de liquide ascitique évacué. En effet, le patient peut présenter un syndrome
post-ponction appelé « dysfonction circulatoire ». Cette dysfonction est
caractérisée par une nouvelle hausse de l’activité rénine-angiotensine et par
l’apparition d’une insuffisance rénale. On ignore quels sont les facteurs de
risque de dysfonction circulatoire après une ponction. Il existe une certaine
controverse quant à l’utilisation d’albumine après la ponction, du fait que le
taux de mortalité ne semble pas plus important chez les patients qui ne
reçoivent pas d’albumine. On a utilisé d’autres succédanés du plasma, tels que
Hemaccel, Dextran 70 et Pentaspan, qui se sont révélés aussi efficaces les uns
que les autres. Toutefois, un groupe de Barcelone suggère que l’albumine est
supérieure à tous les autres succédanés du plasma.
On peut envisager une dérivation péritonéo-veineuse chez des patients
sélectionnés bénéficiant d’une bonne réserve hépatique. Cette méthode peut