Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology

Le foie 565
2.1.2 ICTÈRE
L’ictère, cette caractéristique cardinale des hépatopathies, est un signe
d’hyperbilirubinémie. La bilirubine provient essentiellement de la dégradation
physiologique des globules rouges sénescents, avec un apport mineur d’autres
sources de l’hème. Insoluble dans l’eau, elle doit être transportée dans le sang
liée à l’albumine. Cette forme du pigment, appelée « bilirubine non conjuguée
», est ensuite captée par les hépatocytes et conjuguée dans des microsomes
avec l’acide glucuronique. La réaction est catalysée par une enzyme, la
glycuronyl-transférase. D’autres conjugués mineurs, dont on ignore l’importance
clinique, sont également formés.
La bilirubine transformée est ensuite sécrétée dans le canalicule biliaire avec
les autres constituants de la bile. Une petite quantité passe normalement dans
le sang sous forme de bilirubine conjuguée. Contrairement à la nonconjuguée,
la bilirubine conjuguée est soluble dans l’eau et excrétée dans l’urine. Les
mesures standard de la bilirubine ne fournissent que la bilirubine totale, c’està-dire
les formes non conjuguée et conjuguée. La composante « directe » est la
bilirubine conjuguée. La différence représente la bilirubine non conjuguée.
Après avoir atteint l’intestin par l’arbre biliaire, la bilirubine est dégradée
par les bactéries intestinales en produits pigmentés appelés collectivement
urobilinogènes. Ces produits confèrent aux matières fécales leur couleur
brune normale. Par conséquent, lorsque la sécrétion biliaire diminue
(cholestase), les matière fécales deviennent souvent pâles, mais il s’agit d’une
observation peu précise, à laquelle on ne peut guère se fier. Une partie des
urobilinogènes est absorbée par l’intestin et recyclée dans le foie (le cycle
entéro-hépatique) et le reste est excrété dans l’urine.
Diverses perturbations des étapes métaboliques ci-dessus peuvent
produire un ictère. Une augmentation de la charge de bilirubine due à une
hémolyse peut déborder la capacité de conjugaison du foie et produire une
hyperbilirubinémie non conjuguée. Cette affection est légère, à moins
qu’elle ne soit associée à des anomalies hépatiques fonctionnelles. On
observe également une forme isolée d’hyperbilirubinémie non conjuguée en
présence de certaines anomalies spécifiques du métabolisme de la bilirubine,
bien que ces troubles soient rares, à l’exception de la cholémie simple familiale
ou maladie de Gilbert (voir section 5).
Dans l’immense majorité des cas, l’ictère est dû à une maladie hépatocellulaire
ou à une obstruction biliaire. Dans les deux maladies, on observe
des anomalies multiples dans la voie du métabolisme de la bilirubine, en
particulier : diminution du captage et du transport hépatocellulaires, conjugaison
défectueuse, diminution de la sécrétion canaliculaire et « fuite » de bilirubine
conjuguée dans la circulation. L’hyperbilirubinémie résultante est un mélange
de pigments non conjugués et conjugués. En général, les pigments conjugués