Untitled - The Canadian Association of Gastroenterology

688 PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTÉROLOGIE
Au plan clinique, le premier signe d’ascite est un gain de poids. Il est difficile
de déceler cliniquement le liquide péritonéal lorsque le volume est < 2 L
et l’échographie est utile de ce point de vue en permettant de déceler les
petites quantités d’ascite. L’abdomen est distendu, souvent avec gonflement
des flancs. Les flancs gonflés et leur matité à l’auscultation sont les signes
physiques les plus sensibles de la présence d’une ascite, alors que la production
d’une onde fluide ou la confirmation d’une matité variable sont les plus
spécifiques. L’ascite et l’augmentation de la pression intra-abdominale
peuvent se traduire par des complications, par exemple une hernie ombilicale.
On observe un œdème du scrotum et des jambes lorsque la rétention hydrique
est importante. Un épanchement pleural peut accompagner l’ascite,
habituellement du côté droit. Ce phénomène est dû à la présence d’un défaut
du diaphragme qui permet au liquide ascitique de passer dans la cavité pleurale.
Occasionnellement, seul l’épanchement pleural est présent, sans ascite. Certains
patients présentent également des signes et symptômes de circulation
hyperdynamique (hypotension générale, tachycardie au repos et chaleur
périphérique), ainsi que des signes d’hypertension portale, par exemple la
présence de veines distendues dans la paroi abdominale irradiant au nombril.
On peut observer d’autres complications de la cirrhose, tels l’ictère et la fonte
musculaire, qui peuvent être très importants.
L’examen du liquide ascitique par ponction exploratrice devrait avoir lieu
dès les premières manifestations ou en cas d’altération de l’état clinique du
patient, par exemple une augmentation soudaine de la quantité de liquide
ascitique, une aggravation de l’encéphalopathie, une douleur abdominale ou
une fièvre, pour écarter d’autres complications telles que la péritonite bactérienne
spontanée (PBS), le carcinome hépatocellulaire ou d’autres causes non
cirrhotiques d’ascite (tableau 43). L’analyse du liquide ascitique devrait comprendre
le nombre total des polymorphonucléaires (PMN) et les concentrations
de protéines et d’albumine, ainsi que des cultures. Ajouter exactement 10 mL
de liquide ascitique directement dans des flacons d’hémoculture au chevet du
malade. On peut de cette manière faire passer le rendement diagnostique de
50 % à plus de 80 % lorsque le nombre de PMN est > 250 cellules/µL, ce qui
permet d’établir le diagnostic de PBS. Le tableau 44 montre les variantes de PBS.
Un gradient d’albumine entre sérum et liquide ascitique (GASA) > 11 g/L
permet de prédire une ascite cirrhotique avec une exactitude > 97 %. De
même, un GASA < 11 g/L permet d’exclure l’hypertension portale comme
cause de l’ascite avec une exactitude > 97 %. Une forte concentration de
protéines peut indiquer une insuffisance cardiaque congestive ou un syndrome
de Budd-Chiari et on peut l’observer en cas d’ascite pancréatique. Une faible
concentration de protéines dans l’ascite (< 10 g/L) expose le patient cirrhotique
à un risque accru de PBS. Pour déceler l’ascite, on peut utiliser soit une